Bilaga
Landstingsstyrelsens förvaltning
Beställare Vård Vårdgrenssamordning
FÖRSLAG TILL RIKTLINJER FÖR
FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
Kerstin Olsson Magnus Liljegren
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ... 3
INLEDNING ... 4
Uppdraget ... 4
SYFTE... 4
BAKGRUND ... 4
Folkhälsoinstitutets roll och arbete... 4
Begreppsdefinitioner av FYSS och FaR... 4
Hälso- och sjukvårdens roll ... 5
Metoder som används vid hälsoarbete ... 5
Landstingens erfarenheter ... 6
Erfarenheter inom SLL ... 7
Hälsoenheten i Södertälje ... 8
Organisatoriska och ekonomiska synpunkter ... 8
Samordning av remissinstanser ... 9
Metod och kunskapsstöd ... 9
FÖRSLAG... 11
Riktlinjerna ... 11
Riktlinjer och genomförande ... 12
REFERENSLISTA ... 14
BILAGA 1 ... 15
SAMMANFATTNING
Det finns ett starkt samband mellan graden av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. Fysisk inaktivitet är således en mycket stark medicinsk riskfaktor. Ett arbetssätt, som under de senaste åren såväl nationellt som internationellt vunnit uppmärksamhet, är Fysisk aktivitet på recept (FaR). Förskrivning av fysisk aktivitet till patienter med hjärt- och kärlproblem har redan för 20 år sedan bedrivits i Sollentuna. Sollentunaprojektet har visat att ett samtal mellan läkare och patient kring motion är hälsoekonomiskt lönsamt i primärvården.
En anledning till att SLL har behov av riktlinjer för FaR är att vårdpersonalens möjligheter att möta patientens behov av att diskutera livsstilsfrågor som t ex. fysisk inaktivitet behöver öka.
En annan anledning är att riktlinjer behövs för att säkerställa att befolkningen i hela länet erbjuds en likvärdig hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade den 2005- 06-14 att ”uppdra åt beställardirektören att återkomma med förslag till riktlinjer för arbete med fysisk aktivitet på recept i Stockholms läns landsting”. Mot denna bakgrund har förslag till riktlinjer formulerats utifrån inhämtade kunskaper och synpunkter från sakkunniga inom följande verksamheter, Centrum för Allmänmedicin, Centrum för Folkhälsa, Stockholms läns sjukvårdsområde och SISU idrottsutbildarna.
Riktlinjerna föreslås vara styrande och slår fast att FaR ska erbjudas i hela länet. Vid införande av FaR i SLL behöver förutom utbildnings- och informationsinsatser även möjligheter till ersättning utredas. Målgruppen för FaR är patienter inom hälso- och sjukvården där fysisk aktivitet kan användas för att förebygga eller behandla sjukdom.
Erfarenheter talar för att det i första hand torde vara patienter med smärttillstånd, metabola syndromet, depression och övervikt. Nedan följer förslag på riktlinjer för arbete med fysisk aktivitet på recept .
Riktlinjer
• Fysisk aktivitet på recept (FaR) ska användas som behandlingsalternativ av vårdgivare inom SLL för att förebygga och behandla sjukdom.
• Målgruppen för FaR är de patienter som är i kontakt med hälso- och sjukvården.
• FaR ska förskrivas i enlighet med Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention & sjukdomsbehandling.
(FYSS)*
• Alla vårdgivare kan med fördel informera om fysisk aktivitet men själva ordinationen ska samordnas och utföras av legitimerad vårdpersonal.
• Den som förskriver FaR ska ha kunskap om motivationssamtalets betydelse och om hur fysisk aktivitet kan användas i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.
• Den som remitterar en patient till en friskvårdsaktör ska ha god kännedom om dennas verksamhet.
• Varje verksamhet väljer själv hur den vill samverka med friskvården. Samverkan mellan sjukvårdens verksamheter och friskvården ska utvecklas utifrån lokala förutsättningar.
• Förskrivning av FaR och rådgivning om fysisk aktivitet ska dokumenteras i patientjournal.
• Vårdgivare ska tydliggöra rutiner/program för arbetet med FaR (Fysisk aktivitet på recept) och vid arbete med patientuppföljning kring FaR. Vårdcentralen ska utse ansvarig person för att bevaka frågan.
• Vårdgivare ska tillhandahålla information om FaR och fysisk aktivitet och kunna rådgiva och hänvisa patienter till friskvårdsaktörer och hälsoinformation
Medicinskt ansvarig/verksamhetschef vid varje verksamhet ansvarar för att arbete med FaR utförs i enlighet med ovan gällande riktlinjer.
* Statens Folkhälsoinstitut, Rapport nr 2003:44.
INLEDNING
UppdragetHälso- och sjukvårdsutskottet beslutade den 2005-06-14 att ”uppdra åt beställardirektören att återkomma med förslag till riktlinjer för arbete med fysisk aktivitet på recept i Stockholms läns landsting”. FaR är arbetsmetoden för fysisk aktivitet på recept och används inom hälso- och sjukvården för att främja fysisk aktivitet och en positiv livsstil. Intresset för att ordinera fysisk aktivitet har ökat kraftigt inom hälso- och sjukvården de senaste åren, vilket medför att SLL behöver upparbeta riktlinjer för fysisk aktivitet på recept (FaR). Det moderna samhället ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning i de dagliga aktiviteterna. Detta avspeglas bland annat i en stadigt ökande förekomst av övervikt hos befolkningen. Fysisk inaktivitet är en mycket stor medicinsk riskfaktor. Den vetenskapliga rekommendationen för fysisk aktivitet innebär att alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 min.
Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, såsom en rask promenad. Enligt WHO är felaktig kost och för lite fysisk aktivitet den viktigaste orsaken till sjukdom i EU- länderna (1).
SYFTE
Med utgångspunkt från landstingets uppdrag att arbeta mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård är syftet att samordna arbetet med fysisk aktivitet i sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandling i Stockholms län.
BAKGRUND
Folkhälsoinstitutets roll och arbetePå regeringens uppdrag gjorde Folkhälsoinstitutet, i brett samråd och i samverkan med andra myndigheter och organisationer, 2001 till ett fysiskt aktivitetsår; ”Sätt Sverige i rörelse 2001”.
Syftet var att inleda en förändring i individers, gruppers, organisationers och hela samhällets inställning till fysisk aktivitet och ett långsiktigt arbete mot en beteendeförändring i
befolkningen. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, YFA har på uppdrag av Folkhälsoinstitutet tagit fram rekommendationer för fysisk aktivitet. Handledningen FYSS, fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, och FaR har tagits fram i samarbete mellan Folkhälsoinstitutet och YFA (2).
Begreppsdefinitioner av FYSS och FaR Förskrivning av fysisk aktivitet grundas på FYSS- Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och
Sjukdomsbehandling. FYSS är ett hjälpmedel för den som ordinerar fysisk aktivitet på recept och en manual om betydelsen av fysisk aktivitet för att förebygga och behandla olika
sjukdomstillstånd. FYSS belyser de sjukdomsgrupper där tillräcklig mängd vetenskapliga belägg finns för att fysisk aktivitet är lämplig som behandlingsform. FYSS innehåller också förslag till olika motionsaktiviteter, liksom råd om hur man kan ordinera fysisk aktivitet på recept med hänsyn tagen till aktuellt hälsotillstånd, ålder, kön, kroppskonstitution med mera.
Speciella risker med fysisk aktivitet för olika patientkategorier belyses också (2).
Fysisk aktivitet på recept innebär en för individen anpassad ordination på motsvarande sätt som konventionell behandling. FaR används till såväl friska som sjuka personer, för att förebygga och behandla vissa sjukdomstillstånd. Den som förskriver recept på fysisk aktivitet ska ha god kompetens om samtalsmetodik och kunskap om den aktuella patientens
hälsostatus. Receptet ska vara individuellt anpassat vad gäller dosering (intensitet, behandlingsperiodens längd och frekvens)(2).
Hälso- och sjukvårdens roll
I regeringens proposition Mål för folkhälsan betonas särskilt hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. För ett framgångsrikt förebyggande och hälsofrämjande arbete har ledning, styrning och uppföljning en strategisk betydelse i den svenska hälso– och sjukvården (1).
I SLL:s handlingsprogram mot övervikt och fetma-2004 nämns FaR som en strategi i det överviktsförebyggande arbetet. Verktygen finns också omnämnda som strategier i utkastet till den fokusrapport om preventionsarbete inom hälso- och sjukvården som Centrum för
folkhälsa har i uppdrag att ta fram.
Stockholms läns landstings Folkhälsopolicys övergripande mål är en god och jämlik hälsa för alla i länet. Policyn fastslår att landstingets olika aktörer har ett ansvar för att i sina
verksamheter ha ett hälsofrämjande perspektiv och att de har en nyckelställning i folkhälsoarbetet. Arbete med levnadsvanor är ett av fem utpekade mål och en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård en nyckelstrategi.
Metoder som används vid hälsoarbete
Egenvård definieras som åtgärder som en person själv utför för att upprätthålla hälsa och välbefinnande. I egenvården innefattas åtgärder som en person utför på rekommendation av hälso- och sjukvårdspersonal och i så fall inte initierar själv. Det är utförandet och inte initierandet som är kännetecken på egenvård (13).
Hälsosamtal och hälsovägledning för ökad fysisk aktivitet bör vara ett långsiktigt mål för att patienten ska klara av att upprätthålla regelbunden fysisk aktivitet på egen hand. Det finns dock begränsad kunskap om vilka effekter som rådgivning om fysisk aktivitet inom primärvården har på ökad fysisk aktivitet i det långa loppet, studie pågår (1).
Det motiverande samtalet syftar till att öka patientens motivation till beteendeförändring.
Genom att ta upp frågan markerar man dess betydelse. Därefter handlar det om att på ett lugnt, sakligt och värderingsfritt sätt hjälpa patienten att utforska sina tankar, farhågor och erfarenheter kring till exempel motion (1). MI-metoden (motivational interviewing) används ofta vid livsstilsförändringsarbete som vid t ex missbruk av alkohol, droger, rökning, mat och vid fysisk inaktivitet.
Stockholms diabetespreventiva program SDPP
Stockholms diabetespreventiva program är ett arbete som har pågått i ca 10 år och vars upp- drag har varit att reducera nyinsjuknandet i typ 2 diabetes under en 10-årsperiod med 25% (3).
Inom SDPP har en hälsoremiss utvecklats. Hälsoremissen har ett bredare anslag än FaR och
kan användas för ordination till exempelvis rökslut och stresshantering. Grundläggande för hälsoremissen är att stärka patientens egenmakt, empowerment. Med hälsoremissen som stöd i ett livsstilssamtal formulerar patienten tillsammans med vårdgivaren mål för beteendeför- ändring och de diskuterar tillsammans olika aktiviteter som patienten sedan remitteras till (4).
FaR –Fysisk aktivitet på recept
Varumärket FaR är skyddat av Folkhälsoinstitutet. Innan användning måste FHI bevilja användning av namnet.
Att utfärda fysisk aktivitet på recept innebär att vårdgivaren ordinerar fysisk aktivitet på motsvarande sätt som läkemedel, d v s tar upp anamnes, ger ordination på en receptblankett samt följer upp behandlingsresultat. Vid förskrivningen av fysisk aktivitet inom
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling används boken FYSS ( www.fyss.se). I denna finns exempel på vilka aktiviteter som är indicerade/kontraindicerade vid respektive
sjukdomstillstånd (2).
Det förekommer olika modeller av remisser och recept och olika metoder för genomförandet av fysisk aktivitet på recept. Stockholmsprojekten ”Rörelse är receptet” har exempelvis en blankett som är mer öppen vilken även kan användas för andra livsstilsåtgärder som rökning.
Landstingens erfarenheter
Hösten och våren 2005 genomförde Socialstyrelsen en granskning av samtliga landstings hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Kartläggningen visade att 48% av 761 vårdcentraler hade rutiner/program för hur enhetens personal skulle ta upp frågan om fysisk aktivitet med patienterna (5). Vårdbarometern intervjuade år 2005 ett slumpmässigt urval personer från Stockholms län, om hur de tyckte att läkare/sköterska skulle diskutera
livsstilsfrågor som påverkar hälsan. Resultatet av intervjuerna visade att 90% av de tillfrågade var positiva. På frågan om läkare/sköterska tagit upp dessa livsstilsfrågor under det senaste året, visade resultatet att 31% hade tagit upp frågan. På frågan om recept på fysisk aktivitet blivit utskrivet svarade 28% ja (6).
Pilotprojekt Erfarenheter kommer också från Lena Kallings och Matti Le ijons m.fl. arbete
med Statens folkhälsoinstituts nationella pilotstudie som påbörjades hösten 2001 och slutade hösten 2003. Syftet med studien var att utveckla och beskriva arbetsmetoder och struktur för att i förebyggande och behandlande syfte förskriva FaR. I pilotprojektet ingick nio
vårdcentraler och fyra företagshälsovårdscentraler i fyra landsting. Patienter som sökt i primärvården under en 12- månadersperiod och där fysisk aktivitet bedömts vara lämplig förebyggande eller behandlande åtgärd, fick efter ett motiverande samtal en ordination av FaR. Resultatet visade att den självrapporterade fysiska aktiviteten ökade samtidigt som patienterna uppgav att de var mer förändringsbenägna till en mer fysisk aktiv livsstil (7 ).
Diagnoser kring smärta och det metabola syndromet var den vanligaste anledningen till FaR, vilket också stämmer med erfarenheter från andra försök (2). Erfarenheter visar vidare att en kombination av råd och skriftliga recept ger bättre resultat än bara muntliga råd (1).
Landstinget i Västra Götalands län har utarbetat riktlinjer för FaR där målgruppen är patienter i kontakt med hälso- och sjukvården. I början beslutades att varje behandlande läkare i
primärvård och på sjukhus med fördel skulle kunna ta initiativ till att förskriva FaR. Andra vårdgivare skulle med fördel kunna ta initiativ till FaR men själva ordinationen borde
samordnas av läkare. Omprövning av ordinationsbefogenheterna har nu skett och i dag kan all legitimerad vårdpersonal förskriva FaR.
Landstinget i Uppsala län har tagit fram en arbetsmodell för FaR en s.k lots-funktion med lokal förankring i friskvården. Uppdraget är främst att vara samordnare för aktivitetsutbudet, planera och administrera utbildningsinsatser för friskvårdsaktörerna samt vara stöd för patienterna vid uppföljningsarbetet. I samband med förskrivning av FaR står hälso- och sjukvården för insatserna kring det motiverande samtalet vid livsstilsförändring.
Örebro läns landsting har arbetat med FaR under 1½ år och lyckats introducera metoden på alla vårdcentraler. Landstinget finansierar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete i primärvården med 1% av primärvårdsbudgeten. För utbildningsinsatser inom primärvården är
kostnaden 1½ milj kronor. Uppföljningen av FaR-patient er sker hos ansvarig distriktsläkare endast som ett ordinarie återbesök som är kopplat till patientens sjukdom.
Östergötlands läns landsting 35 av 41 vårdcentraler förskriver FaR. Det finns kontaktpersoner på varje vårdcentral och nätverk i respektive länsdel. Nätverk har också byggts upp
tillsammans med friskvården. Här finns ett utarbetat system för struktur, volym och
uppföljning kopplat till kvalitetsbonus till vårdcentraler som förskriver FaR.
Ekonomisk ersättning kan betalas ut om följande mål är uppfyllda: Struktur: Utse en samordnare, medverkan i förskrivarnätverk och samverkan utanför hälso- och sjukvården.
Volym: Antal förskrivna FaR/år kopplat till antalet listade patienter med specifika
diagnoser/besöksorsaker. Uppföljning: Andelen patienter som fått recept/remiss som följs upp av Vårdcentralen 3-4 månader efter förskrivningen.
Sätt Sydvästra Skåne i rörelse. Läkare eller annan sjukvårdspersonal skall, vid vissa patienters symtom/sjukdomar, skriva ett recept på fysisk aktivitet. När patienterna kommer till de s.k.
Fysioteken får de hjälp med att få anpassad fysisk aktivitet. Personalen har fått utbildning för att lära sig motivationssamtal för att bättre kunna motivera patienten. Därefter ges förslag på motion som finns inom ramen för idrottsrörelsen. Patienten betalar 50-300 kronor och får då tre månader fysisk aktivitet. Delar av Skåne har subventionerat pris. I dag finns det fem Fysiotek och fler planeras, en del Fysiotek finns inom apotekets lokaler.
Utifrån Sveriges arbete med FaR har våra nordiska grannländer startat och implementerat förskrivning av fysisk aktivitet, skillnader och likheter finns samlade i en nyligen publicerad artikel (8).
Erfarenheter inom SLL
I Sollentuna började Mai- Lis Hellénius och medarbetare 1988 med remiss till motion eller remiss till friskvårdgrupper. Man erbjöd besökare en frivillig riskfaktorundersökning. För att reducera identifierade riskfaktorer gavs råd och behandling. Exempel på aktiviteter var individuell rådgivning av läkare eller sjuksköterska, föreläsningsserie, matlagningskurs hos dietist samt separata gruppbehandlingar för vissa grupper; överviktiga, stressade samt rökare.
Remiss till motion innebär att läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster kan remittera till speciellt anpassade motionsgrupper ”friskvårdsgrupper” som sköts av en lokal idrottsförening.
Arbetsmodellen används fortfarande i Sollentuna och står även som modell för många andra aktörer i primärvården i Sverige och inom Stockholms län. Arbetet har resulterat i flera vetenskapliga artiklar (1).
Centrum för allmänmedicin CeFAM
LUCD numera en del av Livsstilsenheten vid CeFAM har under 25 års tid verkat som stöd för primärvården i frågor som rör diabetes och livsstilsförändring. Enheten driver kurser inom livsstilsförändringsarbete, ”Lära för livet-Empowerment”. Livsstilsenheten har utfört en kartläggning över förskrivning av FaR inom primärvården. Den visar att 38% av 157 (totalt finns 170 vårdcentraler) vårdcentraler förskriver FaR.
FaR projekt inom Stockholms läns landsting
Inom Stockholms läns landsting finns i dagsläget fyra projekt, finansierade av SLL:s folkhälsoanslag, som bedriver verksamhet med FaR.
SISU Idrottsutbildarna driver ett projekt vars syft e är att bygga upp en plattform som består av en hemsida, en databas och information via telefon för att kunna ta emot patienter som har
fått fysisk aktivitet på recept (FaR). Inom ramen för projektet har ”Stockholm FaR Nätverk”
bildats med representanter som har erfarenheter och kunskaper inom FaR. Förutom SISU Idrottsutbildarna ingår Stockholms idrottsförbund SIF, Stockholms stads idrottsförvaltning, Korpen Stockholm och Svenska Gymnastikförbundet.
Projektet ”Rörelse är receptet på Södermalm och i Gamla stan” har syftet att öka den fysiska aktiviteten hos befolkningen och förbättra deras hälsa. Verksamheten finns inom
primärvårdsrehabilitering i Stockholms produktionsområde. Förskrivaren som är leg
vårdpersonal utfö r det motiverande samtalet. De ”sätter” igång processen för att få patienten motiverad, därefter skickas patienten vid behov vidare till FYSS- rådgivaren. FYSS-
rådgivaren är leg sjukgymnast och finns på Apotek eller sjukgymnastmottagning där de erbjuder kostnadsfri rådgivning. För sjukvårdande behandling/träning initialt hos
sjukgymnast, kan remiss skrivas, sjukgymnasten har också möjlighet att fortsätta med det motiverande samtalet. I friskvården finns det ledare som har kompetensen att fortsätta motivationsarbetet.
Folkhälsoenheten i Nacka bildades 1997 och arbetar genom stöd till primärvården i Nacka med att utveckla primärvårdens roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.
Inom enheten finns ett projekt som arbetar med att finna metoder och struktur för utveckling av systematiskt arbete kring fysisk aktivitet inom det ordinära arbetet på vårdcentralen.
”Rörelse är receptet på Lidingö”, är ett projekt som bedrivs av Lidingö Primärvårds- rehabilitering. Syftet med projektet är att inventera möjligheterna att utveckla och
implementera en metod för att i förebyggande och behandlande syfte förskriva fysisk aktivitet på recept. I samarbete med Apoteket Tärnan vid Lidingö centrum arbetar nu en sjukgymnast som FYSS-rådgivare, 2 dagar/vecka. Hon lotsar patienten med FaR vidare till lämplig FaR- mottagare eller friskvårdsaktör. De arbetar också aktivt med rådgivning om motion till befolkningen.
Hälsoenheten i Södertälje
Hälsoenheten består av tre mottagningar: tobaksmottagning, överviktsmottagning och fysisk aktivitetsmottagning. Här finns mångårig erfarenhet och fördjupad kompetens inom området.
Arbetstidens omfattning består till 50% av hälsoarbete för grupp/individ/par utifrån en praktisk beteendeinriktad metod. Den övriga tiden ägnas åt utbildning och handledning till hälso- och sjukvårdpersonal samt föreläsningar/information till förskolor, skolor,
studieförbund, högskolor och allmänhet.
Organisatoriska och ekonomiska synpunkter
Utvärdering av landstingens arbete med FaR visar att ett strukturellt problem som hindrar ett positivt införande av FaR är allmän tidsbrist. Andra faktorer som försvårat införande var bristande förankring, otydlighet, dålig kommunikation samt otydliga och vaga mandat.
Samtidigt upplevde personalen att arbetet ledde till förbättrad samverkan med aktörer utanför sjukvården. Såväl personal som patientreaktionerna har också överlag varit positiva. Arbetet med FaR upplevdes också som en möjlighet att på ett strukturerat sätt förbättra kvaliteten i det förebyggande arbetet. (1)
Det finns inga rapporter om att arbete med FaR genererar nya patientströmmar och/eller fler antal besök inom hälso- och sjukvården. I den utvärdering som finns tillgänglig av arbete med FaR i Sverige saknas denna typ av data helt. Pågående projekt inom SLL (sjukgymnastik) rapporterar efter införande av FaR ett ökat antal patienter i nya diagnosgrupper, företrädesvis det metabola syndromet. Å andra sidan upplever man sig ha kortat behandlingstiden och kan
slussa de färdigbehandlade patienterna vidare till friskvårdsverksamhet. I korthet innebär detta fler patienter till sjukgymnastiken men högre genomströmningstakt.
Sollentunaprojektet har visat att ett samtal mellan läkare och patient kring motion är
hälsoekonomiskt lönsamt i primärvården (9). Arbetet med FaR bygger på samverkan mellan förskrivare och friskvårdsorganisationer och tar oftast utgångspunkt i lokala förutsättningar, vilket gör varje modell i sig unik. En patient kan få ett recept till aktiviteter som görs i egen regi, men också som hänvisning till någon friskvårdsaktör (1). Priset hos friskvårdsaktören är
inte subventionerat av SLL, däremot kan priset vara subventionerat av friskvårdens aktörer.
Det finns i landet olika modeller och organisationsformer för arbete med FaR men det finns få utvärderingar av dess effekter. Lars A Hagberg vid Örebro läns landsting har granskat 26 vetenskapliga artiklar utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv med fokus på hälso- och sjukvårdens kostnadseffektivitet. Interventionen avsåg i samtliga fall att förbättra den fysiska aktiviteten och baserades på rådgivning om fysisk aktivitet, beteendeförändring och/eller erbjuda aktiviteter. Slutsatsen av granskningen är att generellt verkar främjande av fysisk aktivitet vara kostnadseffektivt. Kunskap saknas dock om vilka specifika metoder och interventioner riktade till specifika målgrupper som är kostnadseffektiva. Gruppen äldre visade sig vara den grupp där positiva effekter av arbete med fysisk aktivitet var bäst belagt
(10).
Samordning av remissinstanser
Utvärderingar av tidigare arbete på området har visat att för att kunna ta vara på erfarenheter och kunskaper inom området FaR behövs en samordnande funktion, som kan stödja och hjälpa till i det inre arbetet på vårdcentralen. Samordnarna behöver också träffa varandra via ett gemensamt nätverk för att få arbetet FaR att fungera långsiktigt.
Ett sätt att organisera arbete är att låta förskrivarna skicka recepten till en FaR-rådgivare vid en särskild FYSS- mottagning. Vid mottagningen kan patienten vid behov få hjälp och stöd med sin livsstilsförändring utifrån motivationshöjande samtal. Rådgivaren hjälper också patienten att hitta rätt fysisk aktivitet via det lokala utbudet. FYSS-rådgivaren kan finnas lokalt på apotek eller på sjukgymnastmottagning i närsjukvården. FYSS-rådgivare kan vara legitimerad vårdpersonal eller hälsopedagog. För att utveckla det lokala nära samarbetet och ta vara på varandras kunskaper och erfarenheter behöver Hälso- och sjukvården möta friskvården, där FYSS-rådgivarna och FaR- ledarna kan vara en viktig samarbetspartner.
Denna organisationsform provas bl a i de försöksverksamheter som pågår inom SLL. Det är en resurskrävande organisationsform som kräver omfattande planering och organisation vid
ett generellt införande.
Metod och kunskapsstöd
FaR-ledare – kallas ledare inom friskvården som genomgått FaR- ledarkurs eller motsvarande och som har kunskap om vad det innebär att få ett recept på fysisk aktivitet. De känner till
”receptets väg” och var information finns att hämta om detta. FaR- ledare har vetskap om motivationsarbetets betydelse och att fysisk aktivitet används i sjukdomsförebyggande och behandlande syfte (12). SISU, idrottsutbildarnas utbildningsorga n, tog på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut 2003 fram ett utbildningsprogram för hur föreningsaktiva kan ta emot personer med som fått fysisk aktivitet på recept. FaR- ledarutbildning kan erbjudas inom olika friskvårdsorganisationer. Efter genomgången kurs hos SISU Stockholm får deltagaren en FaRledarlicens. SISU Stockholm arbetar nu med att bygga upp en plattform för
friskvårdsledare i samverkan med övriga friskvårdsaktörer inom länet. På sikt kommer det att
bli lättare för förskrivarna av FaR att hitta rätt friskvårdsaktör via SISU:s hemsida och eller via en telefonlinje.
CeFAM
Livsstilsenheten vid Centrum för allmän medicin arbetar aktivt för att FoUU- verksamheten ska täcka hela länet och rikta sig både till privata och offentliga vårdgivare inom
primärvården. De bedriver kurser i livsstils- och beteendeförändring samt FaR-kurser för vårdpersonal. Vårdenheterna ute i primärvården får själva lägga fram sina önskemål på innehållet i önskad utbildning och stå för kostnaderna. CeFAM verkställer sedan deras önskemål. CeFAM har lång erfarenhet ino m området och god vetenskaplig förankring.
Vårdutvecklingsavdelningen arbetar med vårdutveckling och fortbildning för yrkesgrupperna, distriktssköterskor, sjuksköterskor, undersköterskor, ambulanspersonal och arbetsterapeuter.
Verksamheten har fokus på vård- omvårdnad, yrkesroll- samverkan. Vid avdelningen finns vårdutvecklingsledare inom olika vårdområden som t ex allergi, diabetes, övervikt och hjärtsvikt vilka leder arbetet med långsiktig kompetensutveckling och forskning inom primärvården.
Allmänmedicinska kunskapscentra (AKC) vid CeFAM
AKC fungerar som ett tvärprofessionellt och flervetenskapligt nätverk för att ta tillvara vårdpersonalens erfarenheter och idéer och förbättra möjligheterna för forskning och utvecklingsarbete på fältet. Det finns 16 AKC som samordnande vårdcentraler och med särskilda koordinatorer utsedda.
FÖRSLAG
Försök med hälsoremisser och ordination av fysisk aktivitet är ingen ny företeelse i
Stockholms läns landsting. Många försök och varianter har med varierande resultat provats.
Gemensamt har varit att ingen modell eller något försök lyckats omfatta länet som helhet.
Idag finns flera exempel inom primärvården på arbete med FaR som är vitalt och väl
organiserat utifrån lokala förutsättningar. Finns då något beho v av övergripande riktlinjer för arbete med FaR i SLL? Svaret på den frågan måste bli ja, och det finns flera anledningar till detta:
• Idag finns en modell, FaR, som tagits fram och sanktionerats på nationell nivå. Andra landsting använder den och metoden används redan av vårdgivare i vårt landsting.
• Samarbete är av stor vikt för utvecklande av metoder, arbetssätt och kvalitetssäkrade insatser för FaR.
• Det finns stora frågetecken kring vilka spelregler som gäller vid arbete med FaR, exempelvis avseende ansvars- och ersättningsfrågor.
• Hälso- och sjukvården ska vara jämlik och på lika villkor. Därför ska förutsättningarna vara tydliga och gemensamma.
• Dagens sjukdomspanorama med livsstilssjukdomar i ökande takt kräver nya angreppssätt.
• Arbetet med att ta upp livsstilsfrågor som påverkar hälsan behöver uppmärksammas och samordnas.
Riktlinjerna
Utifrån de erfarenheter som sammanställts i denna rapport har ett antal förslag på riktlinjer för arbete med FaR i SLL formulerats. Riktlinjerna är styrande och slår fast att FaR ska erbjudas i hela länet. Den huvudsakliga målgruppen är patienter inom hälso- och sjukvården där fysisk aktivitet kan användas för att förebygga eller behandla sjukdom i form av komplement eller alternativ till reguljär behandling. Erfarenheter talar för att det i första hand handla t om patienter med smärttillstånd, metabola syndromet, depression och övervikt.
Det är framförallt inom närsjukvården som FaR ska användas och därför bör varje vårdcentral ha en ansvarig person utsedd. Metoden FaR och motiverande samtal ska dock användas överallt i hälso- och sjukvården där så är påkallat. Varje vårdgivare ska ha tydliga rutiner för förskrivningsprocessen av FaR och över uppföljning av patienter som ordinerats FaR.
Även om FaR är en metod specifik för att motverka inaktivitet bör den ses som en del i hälso- och sjukvårdens totala arbete med livsstilsförändringar. Patienten bör ses ur ett
helhetsperspektiv där motiverande samtal och bedömning av hur förändringsbenägen patienten är utgör viktiga delar.
Tidigare erfarenheter är talande när det gäller svårigheter att introducera länsövergripande förebyggande satsningar. Riktlinjerna slår därför fast att tillämpningen av FaR ska organiseras utifrån lokala förutsättningar. SLL har för avsikt att i samverkan med länets friskvårdsaktörer tillhandahålla ett länsövergripande nätverk av FaR- mottagare som ska vara tillgängligt för alla vårdgivare via internet och telefon. Varje vårdgivare som utfärdar fysisk aktivitet på recept ska dock ha god kännedom om FaR- mottagarens verksamhet.
En gemensam blankett ska användas. Denna kommer att finnas i elektronisk form i
patientjournalsystem. Förskrivning av FaR och ordination av fysisk aktivitet ska journalföras via särskild åtgärdskod så att uppföljning möjliggörs.
Riktlinjer och genomförande
Hälsovägledning och receptets gång
Tidigare erfarenheter talar om vikten av att ha en lots eller FaR-rådgivare som koordinerar FaR-recept från vårdgivare till friskvårdens FaR- mottagare. Denna lösning är tilltalande men inte praktiskt genomförbar i SLL i dagens läge. Därtill är den alltför resurs- och
kostnadskrävande. Istället måste beställare, vårdgivare och friskvårdsaktörer lokalt hjälpas åt att organisera FaR-arbetet.
Nedan ges fyra exempel på hur intervention i syfte att motverka inaktivitet och uppnå livsstilsförändring kan se ut. Pilarnas tjocklek ska indikera flödet av befolkning/patienter. Ju kraftigare pilen är desto större förväntas flödet vara.
1. På nivå ett ges information om fysisk aktivitet riktad till befolkningen. Detta kan vara kampanjer genom landstingets kommunikationskanaler. Denna information kan stimulera enskilda motiverade individer till livsstilsförändring. Dessa tar i modellen direkt kontakt med friskvårdsaktörer. Få hamnar på denna nivå hos FaR- mottagare, den egna aktiviteten är i fokus.
2. På nivå två söker medborgare aktivt information för att öka sin egenvårdskapacitet. Denna kan eventuellt ges av hälso- och sjukvårdspersonal och/eller via Vårdguiden i form av muntlig information via telefon eller skriftlig info på webben. Exempelvis kan kontakter till lokala
Riktlinjer
• Fysisk aktivitet på recept (FaR) ska användas som behandlingsalternativ av vårdgivare inom SLL för att förebygga och behandla sjukdom.
• Målgruppen för FaR är de patienter som är i kontakt med hälso- och sjukvården.
• FaR ska förskrivas i enlighet med Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention & sjukdomsbehandling.
(FYSS)*
• Alla vårdgivare kan med fördel informera om fysisk aktivitet men själva ordinationen bör samordnas och utföras av legitimerad vårdpersonal.
• Den som förskriver FaR ska ha kunskap om motivationssamtalets betydelse och om hur fysisk aktivitet kan användas i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.
• Den som remitterar en patient till en friskvårdsaktör ska ha god kännedom om dennas verksamhet.
• Varje verksamhet väljer själv hur den vill samverka med friskvården. Samverkan mellan sjukvårdens verksamheter och friskvården ska utvecklas utifrån lokala förutsättningar.
• Förskrivning av FaR och rådgivning om fysisk aktivitet ska dokumenteras i patientjournal.
• Vårdgivare ska tydliggöra rutiner/program för arbetet med FaR (Fysisk aktivitet på recept) och vid arbete med patientuppföljning kring FaR. Vårdcentralen ska utse ansvarig person för att bevaka frågan.
• Vårdgivare ska tillhandahålla information om FaR och fysisk aktivitet och kunna rådgiva och hänvisa patienter till friskvårdsaktörer och hälsoinformation
Medicinskt ansvarig/verksamhetschef vid varje verksamhet ansvarar för att arbete med FaR utförs i enlighet med ovan gällande riktlinjer.
* Statens Folkhälsoinstitut, Rapport nr 2003:44.
FaR-mottagare förmedlas. Även på denna nivå sker livsstilsförändring på eget initiativ och den egna aktiviteten dominerande.
3. På nivå tre är patient en i kontakt med vårdgivare. Patienten diagnostiseras vara i risk för sjukdom som kan behandlas med fysisk aktivitet och får motiverande samtal och livsstilsråd.
Livsstilsråden kan ges genom metoden FaR. Friskvårdens aktörer agerar FaR- mottagare men patienten kan även vända sig direkt till friskvården. På nivå tre slussas en stor andel till FaR- mottagare men många går också till egen aktivitet.
4. På nivå fyra är patienten i kontakt med vårdgivare och har diagnostiserats som sjuk.
Patienten remitteras till annan vårdgivare för behandling. Patienten behandlas och bedöms som färdigbehandlad men i behov av livsstilsförändring. Patienten slussas via FaR till friskvården och FaR-mottagare.
Ordination av fysisk aktivitet ska organiseras utifrån lokala förutsättningar. Muntlig
ordination kan stödja och uppmuntra patienterna till egen aktivitet som promenader, cykling etc. En skriftlig ordination av fysisk aktivitet skrivs inom hälso- och sjukvården på
receptblankett eller via remiss. Denna beskriver orsaken till ordinationen samt åtgärd i form av typ av aktivitet, intensitet, frekvens och duration samt eventuella försiktighetsåtgärder. Den som ordinerar har ett ansvar för att ordinationen är adekvat.
Den fysiska aktiviteten bedrivs av patienten på eget ansvar och oftast utanför sjukvården.
Recept på fysisk aktivitet är därmed inte nödvändigtvis rätt behandling för en sjuk patient
FaR i SLL
B E F O L K N I N G
P A T I E N T
Hälsoinfo / Vårdguiden
Vårdgivare
FaR
Vårdgivare 1 Vårdgivare 2
Remiss FaR
Rådgivning FA
Frisk - Vård FaR - mottagare
Egenvård Egen aktivitet 1
2
3
4
med låg grad av motivation. Remiss till specialistsjukgymnast kan vara ett alternativ i ett sådant fall.
För att samverkansmodeller kring FaR ska fungera visar erfarenheten att det krävs ett ömsesidigt förtroende mellan hälso- och sjukvården och frivillig- och idrottsorganisationer.
Hälso- och sjukvårdspersonal som förskriver fysisk aktivitet på recept (FaR) bär själv ansvaret för åtgärden i enlighet med 2 kap 5 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Ansvaret består i att bedömningen av fysisk aktivitet för patienten i fråga är adekvat i förhållande till patientens sjukdoms historia och aktuella status. Ansvaret omfattar dock inte oförutsedda skador som uppstår under den fysiska aktiviteten (11). Förskrivaren ansvarar för uppföljningen av fysisk aktivitet och dokumentation i patientjournalen.
Fysisk aktivitet som ordineras inom ramen för hälso- och sjukvården ersätts på samma sätt som motsvarande behandling. När det gäller deltagande i aktiviteter utanför hälso- och
sjukvården men som sker på ordination av hälso- och sjukvårdsrepresentant är grundprincipen att denna inte subventioneras av landstinget. Patienten betalar samma avgifter som andra deltagare i friskvårdsaktiviteten.
FaR ska användas av sjukvården i Stockholms läns landsting där så är tillämpligt. För att åstadkomma detta behöver ett långsiktigt implementeringsarbete påbörjas snarast. I ett första skede bör fokus ligga på närsjukvården. Förutom informations- och utbildningsinsatser krävs ersättningssystem som stimulerar hälsofrämjande arbete som FaR.
REFERENSLISTA
1. Kallings LV, Leijon. Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept-FaR. Statens Folkhälsoinstitut 2003:53
2. FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens Folkhälsoinstitut 2003:44.
3. Bo J A Haglund, Leif Svanström. Samhällsmedicin-en introduktion, 2:a upplagan.
Studentlitteratur; 1995
4. Sydhoff J. Hälsoremissen. Att remittera till hälsofrämjande aktiviteter – ett verktyg för primärvården ? SLL, Diabetespreventiva programmet och Samhällsmedicin, 2004.
5. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, en kartläggning av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Socialstyrelsen 2005
6. www. webrapport.com/vardbarometern
7. Lena V. Kallings, Matti Leijon, Agneta Ståhle, Mai-Lis Hellénius. 2005. Physical activity on prescription increase physical activity in routine primary health care.
14th NordicCongress of General Practice. Stockholm, 15-18 June 2005.
Lena V. Kallings, Matti Leijon, Agneta Ståhle, Mai-Lis Hellénius. 2005. Physical activity on prescription increase physical activity in routine primary health care. The International
XVIII Puijo Symposium, Finland June 29 - July 2, 2005.
Kallings, L. V., Leijon, M, Hellénius, M-L, Ståhle, A. Fysisk aktivitet på recept (FaR) ökar den fysiska aktivitetsnivån hos patienter inom primärvården. Svenska
Läkaresällskapets Riksstämma, Stockholm, nov-dec 2005.
8. Kallings.L, Ståhle A. Motion på recept i de nordiska länderna. Idrottsmedicin 2005 (3):
32-35.
9. Lindgren P, Fahlstadius P, Hellénius M-L, Jönsson B, de Faire U. Costeffectiveness of primary prevention of coronary heart disease through risk factor intervention in 60-year- old men from the county of Stockholm –a stochastic model of exercise and dietary advice.
Preventive Medicin 2003;36:403-409.
10. Lars A Hagberg, Cost-effectiveness of health care based interventions aimed at improving physical activity. Örebro County Council, Department of Public Health, Sweden and
Public Health and Clinical Medicine, Umeå University, Sweden.
11. Kay Wilow. Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvård. Liber 2005.
12. Jan Henriksson. FYSS för alla. En bok om att röra på sig för att må bättre.
Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet 2004.
13. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Gemensamma begrepp och termer/Klassifikationer och terminologi.
BILAGA 1
FaR Recept sida 1 och 2
