Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse

Västra Götalandsregionen avseende 2020

2021-03-01

Karin Möller Regionchefläkare Koncernkontoret

Fastställd av Regionstyrelsen 2021-XX-XXVästra Götalandsregionen

Fastställd av Regionstyrelsen 2020-XX-XXVästra Götalandsregionen Fastställd av Regionstyrelsen 2020-XX-XXVästra Götalandsregionen

Västra

Götalandsregionen

Patientsäkerhetsberättelse 2020

Förord

Denna berättelse speglar huvudsakligen det regionövergripande

patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren Västra Götalandsregionen bedrivit under året inom de olika områden som Patientsäkerhetsplan 2019 definierar, Bilaga 1

Berättelsens är skriven enligt mall framtagen av Sveriges Kommuner och landsting och de författningsmässigt reglerade kraven uppfylls.

Initialt beskrivs patientsäkerhetsarbetets struktur och processer. Därefter redovisas resultaten och analys av dessa. Till sist kort om mål och strategier för kommande år

Patientsäkerhetsberättelsen har sammanställts vid Enhet Patientsäkerhet, Koncernkontoret, Västra Götalandsregionen.

Följande medarbetare har bidragit till innehållet:

Marga Brisman, biträdande regionchefläkare

Fredrika Holm, regionutvecklare, informationssäkerhet Elisabet Johannesson, regionutvecklare patientsäkerhet

Karin Möller, regionchefläkare, biträdande Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingemar Qvarfordt, regionläkare vårdrelaterade

infektioner/Infektionsverktyget

Agneta Resare, regionutvecklare patientsäkerhet Eva Wallström, strateg, vårdsamordning, strålsäkerhet Per Wiger, regionläkare

Christina Åhrén, regionläkare, ordförande Strama Västra Götaland

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning ... 4

2 Struktur ... 7

2.1 Övergripande mål och strategier ... 7

2.2 Organisation och ansvar ... 7

2.3 Samverkan för att förebygga vårdskador ... 8

2.4 Patienters och närståendes delaktighet ... 10

2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 12

2.6 Klagomål och synpunkter... 12

2.7 Egenkontroll ... 13

3 Process - Åtgärder för att öka patientsäkerheten ... 18

3.1 Riskanalys ... 18

3.2 Utredning av händelser - vårdskador ... 18

3.3 Informationssäkerhet ... 19

4 Resultat och analys ... 20

4.1 Egenkontroll ... 20

4.2 Avvikelser ... 36

4.3 Klagomål och synpunkter... 36

4.4 Händelser och vårdskador ... 36

4.5 Riskanalys ... 39

5 Mål och strategier för kommande år ... 41

1 Sammanfattning

Mål

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. En vårdskada är när en patient drabbas av en skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Inga vårdskador kan därför anses acceptabla och arbetet för en gemensam och stark patientsäkerhetskultur med målet att minska vårdskador behöver fortsatt prioriteras på alla nivåer. God och säker vård överallt, alltid.

Det politiskt övergripande målet är att minska förekomsten av vårdskador och vårdrelaterade infektioner samt bromsa

antibiotikaresistensutvecklingen. Som grund för arbetet ligger

Patientsäkerhetsriktlinjer 2020 och Patientsäkerhetsplan 2020 (Bilaga 1 och 2) med mål och aktiviteter.

Enhet patientsäkerhet utgör ett stöd för förvaltningarna i deras patientsäkerhetsarbete och åtgärderna är ägnade att stötta i patientsäkerhetsarbetet.

Målet att säkerställa patientsäkerheten i samband med den stora

omställningen av vården som skett för att möta covid-19 pandemin har utgjort en stor del av det övergripande patientsäkerhetsarbetet

I förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser framgår att det trots pandemin arbetats brett med patientsäkerhet på våra förvaltningar.

Följande förkortningar för förvaltningarna används i dokumentet: NH, Närhälsan; SU, Sahlgrenska universitetssjukhuset; NU, Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus; SkaS, Skaraborgs sjukhus; SÄS, Södra Älvsborgs sjukhus; SW, Sjukhusen i Väster, som inkluderar KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås lasarett; FSS, Frölunda specialistsjukhus; ANS, Angereds

närsjukhus; FTV, Folktandvården; HH, Hälsa och habilitering; HSM, Hälsan och stressmedicin. RH, Regionhälsan

De viktigaste åtgärderna som vidtagits

Covid-19 pandemin har helt präglat det övergripande patientsäkerhetsarbetet i regionen. En stor del av patientsäkerhetsarbetet på förvaltningarna har haft en koppling till pandemin. Samverkan och samarbete har präglat arbetet och ökat i regionen.

Standardiserade arbetssätt och samordning är en förutsättning för ett patientsäkert arbete under en pandemi. Regionövergripande rutiner för utarbetades för:

 Vårdhygien, Covid-19

 Stöd till chefer, patientsäkerhetsaspekter under Covid-19 pandemin

 Intensivvårdsmaterial

 Skyddsutrustning

 Stöd till vård- och omsorg i kommuner

Under året öppnades regionens avvikelsehanteringssystems Med Control

Pro för användning för kommunerna i VGR.

Det pågående arbete med införandet av FVM har även inneburit deltagande i FVM programmet och olika patientsäkerhetsaspekter kopplat till detta, ex.

riskanalyser för olika delar av FVM och koppling till patientdatalagen.

Digitala Strama-utbildningar riktade mot olika personalkategorier främst inom primärvården samt en ny serie av korta lunch webbinarium.

I samverkan med vårdhygien genomförde Strama flera återkommande webbinarier om skydd mot smitta vid covid-19 samt klinisk handläggning av misstänkta fall inom primärvård och kommunal vård. Närmare 3000 vård-och omsorgsanställda i hela regionen nåddes med dessa

utbildningsinsatser

Stramas självdeklaration där varje vårdcentral beskriver och reflekterar över Strama-arbetet under året utgör ett viktigt underlag för det fortsatta Strama- arbetet i primärvården.

Under året har VGR:s chefläkare trots pandemin fortsatt deltagit aktivt nationellt i utvecklandet av Markörbaserad Journalgranskning, NITHA kunskapsstöd och Klagomålshantering. Därtill medverkar Strama VG sedan länge i flera nationella samverkansgrupper som fortsatt sitt arbete under pandemin.

De viktigaste resultaten som uppnåtts

På regional nivå har största delen av arbete fokuserat på olika patientsäkerhetsaspekter av pandemin. Såväl patientsäkerhet som

vårdhygien har fått större plats i det dagliga arbetet och på så sätt blivit mera kända. Efterfrågan på patientsäkerhets- och vårdhygieniskkompetens har därmed ökat.

Fallskadeindikatorn färdigställdes och kan användas from januari 2021 För vårdrelaterade infektioner var regionens mål att incidensen skulle understiga 5,0 % för regionen som helhet. Detta mål uppnåddes ej (5,4 %) men en kontinuerlig årlig minskning under hela femårsperioden ses. För trycksår var målet 5,0% och resultatet 6,3%, är en minskning från föregående år, 7,8 %

De smittskyddsåtgärder som vidtagits med fysisk distansering och förbättrade hygienrutiner under pandemin har inneburit att antal

luftvägsinfektioner minskat påtagligt och med det antibiotikaförskrivning på recept i hela landet, särskilt till yngre barn. I Västra Götaland har

förskrivningen minskat med 16% till 229 recept/1000 invånare och år och målet om mindre än 250 recept/1000 invånare och år har uppnåtts i ett flertal kommuner även om stora skillnader kvarstår i regionen. Pandemin till trots, så har 87 % av regionens drygt 200 vårdcentraler genomfört stramas självdeklarations-arbete. Strama-arbete inom sjukhusvården har i stora delar fått pausa till följd av pandemin och den tidigare positiva trenden med minskad användning av bredspektrumantibiotika har brutits. Man har försökt bibehålla antibiotikaronder eftersom utfallet av dessa varit mycket

gott, men på vissa sjukhus har de inte kunnat genomföras.

Olämpliga läkemedel till äldre fortsätter att minska men ligger fortsatt högt i jämförelse med riket

En blick framåt

Covid-19 pandemin har visat att samarbete och omställning är möjlig i snabbare takt än vi trott. Detta ger oss bättre förutsättningar för omställning av vården mot mera Nära Vård, digitalisering och införandet av FVM.

Dessa utgör stora utmaningar ur ett patientsäkerhetsperspektiv men pandemin har visat på nya möjligheter i förändringsarbetet.

Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet, Agera för säker vård, gäller från 200201. Ett verktyg för gapanalys kopplat till den nationella handlingsplanen finns nu tillgängligt och målet är att under hösten 2021 att stötta våra förvaltningar i användandet av verktyget. Utfallet av gapanalysen kommer att påverka innehållet, strukturen och framtagandet av Riktlinjer för patientsäkerhet och Patientsäkerhetsplan 2022 såväl på regional som på förvaltningsnivå

Det patientsäkerhetsarbete som VGR bedriver behöver inkludera fler aspekter på säker vård med målet att minska undvikbara vårdskador i kongruens med den Nationella handlingsplanen

Integrering av patientsäkerhet i systemet för kunskapsstyrning och i de regionala programområdena fortsätter. Enhet patientsäkerhet deltar som stödfunktion i regionens kunskapsstyrning för att säkerställa

patientsäkerhetsperspektivet.

Vården av allt flera och därtill sjukare invånare i deras hemmiljö innebär nya ännu okända patientsäkerhetsrisker som måste adresseras och tas om hand. Omhändertagandet av patientsäkerhetsaspekterna innebär ett utökat behov av samverkan och samarbete med fler verksamheter på

koncernkontoret, i regionen och med kommunerna. Inte minst den granskning som IVO genomförde av äldrevården och dess resultat understryker behovet av samarbete och samverkan mellan alla aktörer i hälso- och sjukvården.

I efterförloppet av pandemin kommer Strama-arbetet behöva intensifieras på sjukhusen för att åter öka följsamheten till behandlingsriktlinjerna. Insatser behövs även inom primärvården. Besök av Strama på vårdcentralerna, har pausats under pandemin och efterfrågan är nu stor. Det blir en utmaning att bibehålla nuvarande låga förskrivningsnivå när luftvägsinfektionerna ökar igen.

Arbetet med att öka användningen av det nationella kvalitetsregistret, Primärvårds Kvalitet i Strama-arbetet kommer att intensifieras.

.

2 Struktur

2.1 Övergripande mål och strategier 2.2 Organisation och ansvar

Regionstyrelsen är vårdgivare för vården i egen regi och har fördelat uppgifter inom patientsäkerhetsarbetet enligt patientsäkerhetslagen.

Styrningen av regionens hälso- och sjukvård baseras på en beställar- utförarmodell där Hälso- och sjukvårdsstyrelsen är systemägare för den samlade offentligt finansierade Hälso-och sjukvården och tandvården. De fem hälso- och sjukvårdsnämnderna är beställare och har ett

befolkningsansvar inom sina geografiska områden. Utförare är såväl utförarstyrelser i egen regi som externa vårdgivare. Regionstyrelsen

ansvarar för styrmodellen och har en uppsiktsplikt gentemot utförarna men är inte formellt överordnad utförarstyrelserna som utses av

regionfullmäktige. Regionstyrelsen ansvarar för att utveckla och

upprätthålla ledningssystem för Västra Götalandsregionens samlade hälso- och sjukvård och företräder Västra Götalandsregionen i egenskap av vårdgivare för hälso- och sjukvårdsverksamheter i egen regi. Respektive styrelse ansvarar inom ramen för sin beslutsräckvidd. Detta innebär att respektive utförarstyrelse har det operativa ansvaret för verksamheten och att händelser utreds, rapporteras och åtgärder vidtas i den verksamhet där händelsen sker och att riskbedömningar görs.

Enhet patientsäkerhet

Enhet patientsäkerhet är en del av Koncernstab Hälso- och Sjukvård.

Enheten arbetar med utveckling av patientsäkerhet genom kontinuerligt och strategiskt arbete. Enheten stöttar förvaltningarna i deras

patientsäkerhetsarbete. Enheten samverkar såväl med aktörer på nationell som regional nivå. Enheten ansvarar för kontakter med tillsynsmyndigheten (IVO) inom ramen för Västra Götalandsregionens roll som vårdgivare. I enheten ingår Strama Västra Götaland som verkar för möjligheten till effektiv antibiotikaanvändning

Funktionsgrupp Chefläkare

Funktionsgrupp chefläkare en koncernövergripande nivå 2 grupp med regionens chefläkare, med regiondirektörens uppdrag att bidra till att Västra Götalandsregionens övergripande mål inom patientsäkerhet uppnås.

Funktionsgruppen leds av Biträdande regionchefläkare. Samarbete sker också med privata vårdgivare som regionen har vårdavtal med utifrån ett systemperspektiv. Alla förvaltningar har en chefläkare som deltar i Funktionsgrupp Chefläkare med möte en gång per månad. Genom erfarenhetsutbyte och samverkan bidrar funktionsgruppen till ett framgångsrikt arbete för en säker vård. Nätverk Patientsäkerhet och Omvårdnad deltar i funktionsgruppens möten.

Patientnämnderna

Såväl Enhet Patientsäkerhet som förvaltningarna har ett samarbete och

informationsutbyte med Patientnämnderna under året. En sammanställning av inkomna ärenden till Patientnämnderna redovisas en gång per år

Strama Västra Götaland

Tilltagande antibiotikaresistens utgör ett hot mot vår hälsa och påverkar alla invånare. Antibiotika används inom alla verksamheter och är en

fundamental byggsten i modern sjukvård. Således krävs åtgärder för att minska smittspridning, minska infektionsbördan, optimera den

mikrobiologiska diagnostiken samt öka kunskapen om hur antibiotika används rationellt inom alla nivåer i vården.

Strama Västra Götaland (Strama VG) har, en övergripande och samordnade funktion av Strama-arbetet i regionen. Huvudansvaret för arbetet inom sluten vård vilar på sjukhusens egna sjukhusstramagrupper. Kontakt- /verktygsläkare till Strama ska finnas på varje verksamhet med uppdrag att medverka i strama-arbetet på enheten. Därtill ansvarar Infektionsklinikerna för genomförande av antibiotikaronder på högförskrivande enheter. På de mindre sjukhusen, inklusive närsjukhusvården, stöttar Strama VG lokala kontaktpersoner. Inom tandvården bistår Strama tandvård. Huvudansvaret för Strama-arbetet inom primärvården vilar på Strama VG. Varje

vårdcentral med avtal med Västra Götalandsregionen ska utse en kontaktläkare till Strama med uppdrag att befrämja Strama-arbetet på enheten. Vårdcentralchefen med stöd av kontaktläkaren ansvarar för att reflekterande möte(n) genomförs samt att ”Stramas självdeklaration”

inkommer till Strama VG.

Strama VG medverkar även i nationella samverkansgrupper vid

Folkhälsomyndigheten, i Nationell arbetsgrupp (NAG) Strama, SKR och i arbetet med Primärvårds Kvalitet och Infektionsverktyget på nationell nivå.

Smittskydd och Vårdhygien

Patientsäkerhet har gemensamma arbetsområden med såväl Smittskydd som Vårdhygien och samarbete sker i många frågor. Vårdhygienkompetens är därför inkluderat i enhet patientsäkerhet. De gemensamma frågorna har varit tydliga under i pandemiarbetet.

2.3 Samverkan för att förebygga vårdskador

Vårdens övergångar (t ex inom och mellan slutenvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård) utgör en risk för uppkomst av vårdskador om inte rätt och fullständig information överförs i vårdkedjan. Övergripande samverkans forum för kommunerna i Västra Götaland och Västra

Götalandsregionen som huvudmännen är Vårdsamverkan Västra Götaland (VVG) med uppdraget att utveckla stödstrukturer för gemensamt

kunskapsstöd och samverkanslösningar för bästa möjliga utnyttjandet av gemensamma resurser till nytta för regionens invånare.

Revidering av Hälso- och sjukvårdavtalet har påbörjats och utökad samverkan framförallt när det gäller äldrevården diskuteras.

Samtliga förvaltningar har väl utvecklade lokala strukturer för

vårdsamverkan med kommunerna för att åstadkomma en sammanhållen

vård och underlätta processen för en samordnad vårdplanering. På så vis motverkas att utskrivningsklara patienter stannar kvar onödigt länge i slutenvården.

Avvikelsehantering mellan kommuner och VGR har under året förenklats då de flesta kommuner nu kan avvända VGR:s avvikelsehanteringssystem för avvikelser mellan kommun och VGR.

På förvaltningarna ses slutenvårdsplatser som en sjukhusgemensam resurs för att säkerställa att varje patient får den vård hen behöver och att vården av varje patient är ett gemensamt uppdrag. Covid-19 pandemin har tydliggjort behovet av att samarbeta och samverkan om regionens resurser. Förutom att förvaltningar har regelbundna möten där ledningsfunktioner samt chefläkare deltar för att samordna vårdplatser och vårdpersonal har detta även skett på regionövergripande nivå, via RSSL, framförallt för Intensivvårdsplatser.

Syftet är att få till en jämnare vårdtyngd och beläggning samt förbättra möjligheten att dela på resurserna. Ojämn arbetstyngd med många överbeläggningar på en enhet påverkar patientsäkerheten negativt.

Möten mellan patientnämnderna och förvaltningarna/verksamheterna hålls 2-3 gånger per halvår, samt återkommande på regionnivå för att ta tillvara patientnämndernas iakttagelser och utveckla processerna för samverkan så att hantering av klagomål blir ändamålsenlig för patienten.

Regional samordning och erfarenhetsutbyte

I bildandet av systemet för kunskapsstyrning i Västra Sjukvårdsregionen är patientsäkerhet en av stödfunktionerna till de regionala programområdena och ansvarar för att:

 på strategisk nivå leda och stödja utvecklingen av patientsäkerhet genom samverkan i den regionala kunskapsorganisationen i nära samverkan med funktionsgrupp chefläkare och grupp för omvårdnad och patientsäkerhet

 stödja det regionala utvecklingsarbetet inom patientsäkerhet kopplat till regionala kunskapsorganisationen, såväl gentemot

programområden som inom generella riskområden

 stimulera redovisning av resultat och jämförelser ut till enhetsnivå

 skapa mötesplatser och bidra i plattformen för gemensamt lärande och erfarenhetsutbyte

För ökad förståelse och ökat lärande sker regional samordning och erfarenhetsutbyte i flera olika forum där erfarenheter utnyttjas över förvaltningsgränser. Målsättningen är att skapa ett gemensamt

förhållningssätt och aktiviteter inom ramen för i första hand den regionala patientsäkerhetsplan som fastställts.

Funktionsgrupp chefläkare har uppdraget att bidra till en gemensam styrning inom patientsäkerhet och att bidra till att regionens övergripande mål inom patientsäkerhetsområdet uppnås. Gemensamma möten tillsammans med funktionsgrupp utvecklingschefer för hälso- och sjukvård har genomförts under året. Denna grupp ska bidra till en regionalt sammanhållen

patientdriven vård och kvalitetsutveckling relaterade till beslutade

utvecklingsriktlinjer. Samordningsgruppen prehospital verksamhet ska på en övergripande strategisk nivå samordna, styra och leda det

regiongemensamma arbetet inom den prehospitala verksamheten (larmbehandling och ambulanssjukvård).

Regionala nätverk finns även för Omvårdnad & Patientsäkerhetmedarbetare som har i uppdrag att samordna arbetet med omvårdnadsfrågor och

patientsäkerhet och att bidra till utveckling och förbättring. I denna ingår chefsjuksköterskor och andra av förvaltningarna utsedda personer med liknade uppdrag.

Ytterligare regionala nätverk finns för markörbaserad journalgranskning, trycksår- och sårbehandling och det regionala STRAMA nätverket med kontaktläkare inom såväl primär- som sjukhusvården för att stärka kunskapen kring antibiotikabehandling.

Förvaltningarna är representerade i regionala samverkansprocesser för en bättre vård, så som framtidens vårdinformationssystem, koncentration av vård, den nära vården, digitalisering samt arbete med cancerprocesser med stöd av Regionalt cancercentrum.

HH medverkar i de regionala programområdena för rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin, barn och ungas hälsa samt sällsynta sjukdomar.

Samverkan sker i flera områden genom framtagandet av regionala medicinska riktlinjer (RMR).

Identifierade avvikelser införs i det regionala avvikelsehanteringssystemet (MedControlPRO; MCP) som säkerställer att de utreds och utgör underlag för gemensamt lärande och det systematiska patientsäkerhetsarbetet.

Vid behov skapas även händelseanalysgrupp över förvaltningsgränser för att kunna följa patientens väg genom vården, då allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada har inträffat. Utredningarna är oftast komplicerade och samverkan i detta område behöver utvecklas vidare.

[1] Följande förkortningar för förvaltningarna används: NH, Närhälsan; SU, Sahlgrenska universitetssjukhuset; NU, Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus; SkaS, Skaraborgs sjukhus; SÄS, Södra Älvsborgs sjukhus; KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås lasarett; FSS, Frölunda specialistsjukhus;

ANS, Angereds närsjukhus; FTV, Folktandvården; HH, Hälsa och habilitering; HSM, Hälsan och stressmedicin.

2.4 Patienters och närståendes delaktighet

Patienter och deras närstående är viktiga resurser i vården och deras involvering är central för en god och säker vård. Den nationella

handlingsplanen för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2020-2024 lyfter fram fyra grundläggande förutsättningar för säker vård. En av dessa förutsättningar benämns ”patienten som medskapare”, vilket bland annat innebär att patienten blir inbjuden till att vara delaktig på varje nivå i vårdsystemet. Exempelvis vid planering av hälso- och sjukvård, i

utbildningen av vårdpersonal, i forskningen och i utformning av policys och reglering av hälso- och sjukvård. Formerna för och graden av patientens delaktighet bör utgå från patientens behov och önskemål.

Aktivt arbete pågår i våra hälso- och sjukvårdsförvaltningar kring

personcentrerat arbetssätt (PCA) med fokus på patientens unika kunskap om sig själv, patientens berättelse och att relationen patient och personal präglas

av ömsesidig respekt och förståelse. Arbetssättet utvecklas och sprids i verksamheterna av lokala förändringsledare och via regional resurs från enhet Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling.

Levande bibliotek hjälper vårdverksamheter att få kontakt med patienter eller närstående, som kan vara med i utvecklingsarbeten av olika slag.

Genom detta synsätt framhålls personen bakom sjukdomen och vikten av att se hens behov och styrkor.

Nedan ges exempel på aktiviteter som görs inom regionens hälso- och sjukvårdsförvaltningar för att öka patienters och deras närståendes delaktighet.

 Utbildningsinsatser för vårdprofessioner med syfte att stärka medvetenheten om vikten av att involvera patienter samt hur

patienternas kunskaper och resurser kan tillvaratas i utvecklingen av vården.

 Informationsfilm till patienter om hela processen kring proteskirurgi, från nybesök på ortopedmottagningen till uppföljande besök hos fysioterapeut efter operation.

 Kulturtolkar inom kvinnosjukvården.

 Användning av digitala bildstöd för att underlätta kommunikation.

 Partnerskap vid journaldokumentation.

 Patientenkäter som bland annat berör bemötande, patientnöjdhet och information om vård och behandling.

 Start av Patientforum med syfte att öka dialogen mellan patientföreträdare och sjukhusledning.

 Strukturerad uppföljning via telefon av patienter som vårdats för covid-19.

 Patienter och deras närstående har möjlighet att påverka vården genom att skriftligt eller muntligt lämna synpunkter och klagomål på vård och behandling. För att aktivt efterfråga synpunkter används bland annat informationsbladet Är det något vi behöver veta.

 Information ges till patienter och närstående för ökad delaktighet via broschyrmaterial t.ex. Förstå mig rätt (VGR), Min guide till säker vård (Socialstyrelsen), Patientens bästa knep mot trycksår,

undernäring och fall (VGR) samt Vad du kan göra själv för att minska riskerna i vården (SKL).

 På förvaltningarnas APT använts patientberättelser för reflektion och lärande.

 Patienter och närstående involveras i händelseanalyser avseende vårdskador och risk för vårdskador samt tillfrågas om att delta i riskanalyser.

 En variant av markörbaserad journalgranskning, Patientsäkerhet i Realtid (PiR) görs exempelvis inom område 2, SU och inom psykiatrin, SV med fortsatt spridning till flera verksamheter och förvaltningar. I PiR ingår bland annat att intervjua patienten om sina upplevelser av vården under aktuellt vårdtillfälle. Resultaten

sammanställs och återkopplas samma dag till den berörda avdelningen.

 Checklista vid utskrivning ges till patienter inom vissa verksamheter.

Ett av syftena är att göra patienten mera delaktig i utskrivningsprocessen med målet en tryggare hemgång.

2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Varje medarbetare informeras om sin skyldighet att rapportera händelser som har medfört eller kunnat medföra vårdskada i

avvikelsehanteringssystemet MedControlPRO, MCP. Rapportören får via MCP en personlig återkoppling av ärendet under handläggningsprocessen.

Chefer uppmuntrar medarbetare att även göra avvikelserapporter i samband med att avvikelser identifieras vid dagliga avstämningar/reflektioner typ Gröna korset, arbetsplatsträffar och vid patientsäkerhetsronder/-dialoger m.m.

Genom att rapporterade avvikelser med åtföljande utredningar återkopplas vid möten på samtliga nivåer inom förvaltningarna (från arbetsplatsträffar till sjukhusledningens sammanträden) får rapporterna en allt större betydelse i patientsäkerhetsarbetet. Utdata från avvikelserapporter följs på regional och lokal nivå bland annat utifrån antal händelser, om händelsen gäller patientklagomål eller vårdskada samt händelsetyp.

Ökad benägenhet att rapportera oönskade händelser och ökad riskmedvetenheten är viktiga bidrag för att stärka säkerhetskulturen.

Under år 2020 har breddinförande skett kring användning av MCP avseende rapportering av avvikelser i samverkan VGR – kommun. Endast ett fåtal kommuner återstår att anslutas till MCP.

Objektägaren MCP har regelbundet möten med förvaltningarnas systemförvaltare av MCP, där även regionutvecklare från enhet

patientsäkerhet deltar. Vid dessa möten diskuteras behov av uppdateringar av MCP och praktiska frågor kring användningen av MCP m.m. Önskemål om behov av utbildning i MCP för chefer har framförts av

systemförvaltarna. Med anledning av detta önskemål har regionutvecklare från enhet patientsäkerhet under hösten deltagit i en grupp på totalt fyra personer, vilka aktivt arbetar med att ta fram en utbildning i Lärportalen Totara.

2.6 Klagomål och synpunkter

Från och med år 2018 har lagstiftningen kring enskildas klagomål

förändrats. Detta innebär att vårdgivarens skyldighet att ta emot och utreda klagomål har förtydligats. Patienten eller en närstående kan först efter att hen haft kontakt med vårdgivaren anmäla klagomålet till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO utreder endast vissa typer av händelser, exempelvis sådana som inneburit att patienten fått en bestående skada, ett väsentligt ökat behov av vård eller avlidit. IVO utreder även klagomål som gäller tvångsvård och händelser som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat självbestämmande, integritet eller rättslig ställning.

Klagomål och synpunkter på vården från patienter och deras närstående tas emot muntligt eller skriftligt på alla nivåer inom hälso- och

sjukvårdsförvaltningarna. Den som tar emot ett klagomål har ansvaret för att det blir registrerat i avvikelsehanteringssystemet MCP. MCP säkerställer en

korrekt hantering utifrån kraven på hur klagomål ska besvaras och utredas.

Samtliga klagomål utreds och de flesta besvaras av den verksamhet som klagomålet berör. Genom att hantera klagomål i

avvikelsehanteringssystemet blir de underlag för lärande och utveckling av verksamheterna. Ett klagomål som innebär att en allvarlig vårdskada inträffat eller hade kunnat inträffa leder via verksamhetschef vidare till chefläkare inom respektive förvaltning, för beslut om lex Maria-anmälan.

I MCP anges om klagomålet kommit via patient, närstående, IVO,

patientnämnden, Löf eller annan. Det är möjligt att kategorisera klagomålet utifrån händelsetyp enligt följande: bemötande/kommunikation,

organisation/regler/rutiner, vård och behandling med tillhörande

underkategorier. Utfallet följs och analyseras på lokal och regional nivå.

För att informera patienter och närstående om deras möjligheter att klaga använder förvaltningarna broschyrer med upplysning om till vilka instanser man kan vända sig (vårdgivaren/verksamheten, IVO, Patientnämnden och Löf) och kontaktuppgifter till dessa. För att underlätta för invånarna att framföra synpunkter och klagomål har vissa enheter öppnat för möjligheten att lämna klagomål och synpunkter på vård och behandling via 1177

vårdguidens e-tjänster.

Regionalt stöd erbjuds förvaltningarna kring att skapa en ändamålsenlig klagomålshantering. Bland annat genom att regelbundet delta i regionala förvaltningsmöten avseende MCP. Sedan år 2017 har enhet

patientsäkerheten årligen anordnat en temadag för chefer, chefläkare och verksamhetsutvecklare kring vårdgivarens skyldighet att hantera klagomål från patienter och deras närstående. Under hösten 2020 har temadagen inte varit möjlig att anordna på grund av en mängd arbetsuppgifter för enheten relaterat till pandemin.

2.7 Egenkontroll

Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården

Koncernkontorets uppdrag att ge stöd till förvaltningarnas arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning i vården har under 2020 helt fokuserat på åtgärder föranledda av Covid-19 pandemin.

På uppdrag av Regional Särskild Sjukvårdsledning och under ledning av Enhet patientsäkerhet har från pandemins start i mars ett intensivt arbete med att utarbeta och upprepade gånger revidera regionövergripande rutiner för sjukvårdens handläggning av patienter med misstänkt och konstaterad covid-19 genomförts. Det har innefattat patientsäkerhets- men även smittskydds- och arbetsmiljöaspekter. Sjukhusförvaltningarnas vårdhygieniska enheter där den vårdhygieniska resursen finns har involverats i detta arbete.

Undvikbara vårdrelaterade infektioner, som kan uppskattas till cirka en tredjedel av alla, utgör en betydande del av vårdskadorna, framför allt inom somatisk slutenvård. Data om incidens av antibiotikabehandlade

vårdrelaterade infektioner hämtas från det nationella IT-stödet Infektionsverktyget. Mål i patientsäkerhetsplanen för 2020 var att incidensen i somatisk slutenvård skulle understiga 5,0 %, medan varje

förvaltning med denna utgångspunkt kunde ta fram egna verksamhetsberoende mål.

Infektionsverktyget

En standardiserad regionövergripande och sjukhusspecifik

resultatredovisning av incidens antibiotikabehandlade vårdrelaterade respektive samhällsförvärvade infektioner i somatisk vård tas kvartalsvis fram av Enhet patientsäkerhet vid Koncernkontoret. Rapporterna

distribueras till koncernkontorets avdelning Data och analys, sjukhuschefläkargruppen, respektive sjukhusstrama och till de

vårdhygieniska enheterna. Incidensmåttet är en kvalitetsindikator och redovisas sedan hösten 2016 i Kvartalen, framgent istället i det nya systemet Kvis.

För förvaltningarna utgör kvartalsrapporterna ett stöd och en stimulans i den lokala användningen av Infektionsverktyget.

En regionalt utvecklad interaktiv webbutbildning som beskriver när en infektion ska betraktas som vårdrelaterad med ett tillhörande kunskapstest finns på den nya lärplattformen Totara och har alla förskrivare som målgrupp. Utbildningen är obligatorisk för alla läkare på

sjukhusförvaltningarna och har även gjorts tillgänglig för

sjuksköterskekollektivet. Syftet är att genom ett generellt kunskapslyft nå högre kvalitet på registrerade data i Infektionsverktyget. På sjukhusen använder både respektive sjukhusstrama, de vårdhygieniska enheterna och enskilda verksamheter data från Infektionsverktyget i sitt kontinuerliga arbete att återkoppla uppgifter om antibiotikaanvändning och vårdrelaterade infektioner till chefer och medarbetare som stöd i förbättringsarbetet.

Validering av verktyget

Systematisk kvalitativ validering i hela VGR har inte genomförts sedan 2015 då träffsäkerheten att identifiera vårdrelaterade infektioner var 60 %.

Mycket begränsad validering på flera sjukhusförvaltningar 2018 antydde fortsatt otillräcklig träffsäkerhet. En regionövergripande validering planerades våren 2020 men har pga. Covid-19 pandemin endast delvis kunnat genomföras, men kommer under 2021 slutföras.

Basala hygienrutiner och klädregler

God följsamhet har framför allt betydelse för att förhindra smittspridning inom vården, mindre betydelse för att minska antalet bakterieorsakade vårdrelaterade infektioner. För vårdrelaterade virusinfektioner, t.ex.

influensa, vinterkräksjuka och covid-19 har smittspridning stor betydelse.

All smittspridning kan i princip förhindras. Om detta ska lyckas beror inte bara av god följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler utan också på vilka strukturella förutsättningar som finns; tillgång till enkelrum,

isoleringsrum, tillräcklig bemanning, vårdplatstillgång mm.

Arbetet med följsamhetsmätningar utgör en integrerad del av

patientsäkerhetsarbetet och egenkontrollen på alla verksamheter i alla förvaltningar och följs inte längre överallt upp förvaltningsövergripande eller på regional nivå.

Ett axplock av förvaltningsspecifika aktiviteter

En ny applikation för inrapportering av följsamhet till basala hygienrutiner

och klädregler har tagit fram av Sahlgrenska Universitetssjukhuset och NU- sjukvården i samarbete med VGR-IT och gjorts tillgänglig för alla

förvaltningar.

En särskild smittspårningsprocess har tagits fram av NU-sjukvården till stöd för verksamheterna under Covid-19 pandemin.

På Södra Älvsborgs sjukhus har projekt för att minska infartsrelaterad sepsis av s. aureus samt kateterrelaterad urinvägsinfektion fortsatt.

Habilitering och Hälsa har, stimulerat av Covid-19 pandemin, bedrivit ett fokuserat arbete med implementering och egenkontroll av basala

hygienrutiner.

Trycksår

Regionutvecklare på patientsäkerhetsenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande trycksår. Inom regionen finns ett nätverk för patientsäkerhet och omvårdnad. Nätverket består av förvaltningarnas chefsjuksköterskor och personer med liknande funktion, vilka bevakar området trycksår.

Förvaltningar med inneliggande patienter arbetar intensivt med flera olika insatser för att minska uppkomst av trycksår. Fokus är att tidigt identifiera de patienter som är i riskzonen, för att kunna vidta adekvata förebyggande åtgärder för de patienter som har ökad risk för trycksår alternativt

behandlande åtgärder för patienter som har trycksår. Vårdhandboken är stöd för detta arbete. Journaldokumentation av trycksårsprocessen är viktig och avvikelserapportering vid uppkomst av trycksår är väsentlig för ökat lärande kring riskpatienter och för intensifierade insatser.

Ett flertal lokala utbildningstillfällen genomförs varje år inom förvaltningarna.

SÄS utgör en god förebild inom regionen avseende aktivt trycksårsarbete.

SÄS bidrar med lärande och goda exempel till andra förvaltningar som behöver stöd i förbättringsarbetet kring att förebygga trycksår.

Under hösten 2018 påbörjades dokumentation i Melior avseende regionalt beslutad trycksårsindikator. SÄS har använt liknande dokumentation sedan flera år och ser att detta bidrar till ett aktivt förbättringsarbete. Indikatorn möjliggör mätning och jämförelser av uppkomsten av trycksår i somatisk slutenvård genom enhetlig regional dokumentation av ev. trycksår vid in- respektive utskrivning.

Fallskador

Sjukhusen inom regionen genomför riskbedömningar och dokumenterar inträffade fallhändelser i vårt avvikelsehanteringssystem Medcontrol Pro (MCP). Vårdhandbokens rutiner för att förebygga fallskador används. Till följd av pandemin genomfördes begränsade aktiviteter relaterat till

Socialstyrelsens årliga kampanj ”Balansera mera” vecka 40 som fokuserar på fallolyckor. Flera förvaltningar la ut länkar till Socialstyrelsens

webbmaterial på sina externa hemsidor.

Antibiotikaresistens

En rationell antibiotikaanvändning kräver kunskap om aktuellt

antibiotikaresistensläge, aktuell förskrivning av antibiotika och att nya behandlingsriktlinjer implementeras samt att följsamheten till dessa granskas. Det är basen för allt Strama-arbete i regionen.

Övervakning av antibiotikaresistens

Övervakning av antibiotikaresistens sker i samarbete med regionens mikrobiologiska laboratorier. Sammanställning av data sedan 2015 är inkompletta p.g.a. bristande personella resurser på de lokala laboratorierna.

Laboratorienätverket som leds av Strama VG möts dock fortsatt regelbundet för kunskaps- och metodutbyte.

Övervakning av antibiotikaförskrivning

Strama VG ansvarar för att övervaka och kvartalsvis sammanställa och återkoppla förskrivning av antibiotika för regionen som helhet samt den samlade förskrivningen för respektive större förvaltning vilket möjliggör jämförelse på förvaltningsnivå utifrån överenskomna måltal i

patientsäkerhetsplanen. Data omfattar diagnoskopplade förskrivardata ur infektionsverktyget samt aggregerade förbrukningsdata. Inom respektive större sjukhusförvaltning ansvarar respektive sjukhusstramagrupp för att lokala data genereras.

Till primärvården tar Strama VG fram kvartalsrapporter över förskrivna antibiotikarecept. Data distribueras till samtliga vårdcentraler så att man kan jämföra sig med varandra. Under året har även jämförande förskrivning kopplad till de vanligaste infektionsdiagnoserna hämtats från ”Primärvårds Kvalitet” och distribuerats på ett överskådligt vis.

Följsamhet till behandlingsriktlinjer för infektioner

En rationell antibiotikaanvändning kräver att nya behandlingsriktlinjer implementeras och att följsamheten till dessa granskas. Således genomför Strama VG en rad utbildningar för sjuksköterskor och läkare inom

primärvården och kommunal vård inklusive för skolsköterskor och omsorgspersonal. Behovet ter sig outtömligt på grund av en hög

personalomsättning. Under pandemins början genomförde Strama VG i samarbete med vårdhygien veckovis återkommande digitala webbinarier för att öka kunskapen om smittbegränsande vårdhygienrutiner samt

handläggning av patienter med covid-19 för personal inom primärvård och kommunal vård. Långt över 1000 personer nåddes på kort tid. Inspirerade av detta genomförde Strama även övriga utbildningar digitalt och en serie korta digitala lunchwebbinarier startades. De har rönt mycket positivt mottagande med över 100 deltagare/gång. Medverkan i ordinarie utbildningsaktiviteter för vårdpersonal inklusive de med utländsk utbildning sker kontinuerligt.

Vanligtvis besöker Stramas allmänläkare regelbundet vårdcentraler och informerar personal om uppdaterade behandlingsriktlinjer men denna verksamhet har i mångt och mycket pausats under pandemin. En del av dem har genomförts som digitala möten.

Inom primärvården genomför kontaktläkaren minst ett reflekterande möte per år där vårdcentralens läkare tillsammans granskar och diskuterar sina individuella och enhetens samlade förskrivning i relation till aktuella

behandlingsriktlinjer och fiktiva samt verkliga patientfall. Strama VG bidrar med förskrivarstatistik samt utbildningsmaterial med utförliga

handledarmanualer. Efter det reflekterande mötet ansvarar vårdcentralchefen med stöd av kontaktläkaren för att ”Stramas

självdeklaration” inkommer till Strama. Den ska innehålla en analys av enhetens följsamhet till behandlingsriktlinjerna och beskriva fortsatta förbättringsåtgärder för att öka följsamheten, involverande samtliga

personalkategorier. Strama VG sammanställer och återkopplar på de slutsatser som inkommit i självdeklarationerna. De utgör en mycket bra grund för det fortsatta Strama-arbetet.

Stramaarbete på sjukhusen leds av respektive sjukhusstramagrupp som på flertalet förvaltningar samverkar med vårdhygien. Aktiviteten i Strama- arbetet på verksamhetsnivå varierar stort och behöver med enstaka undantag intensifieras likt det som tidigare utförts på Södra Älvsborgs sjukhus vilket kräver att tid avsätts för kontaktläkarna. Ett årligt dialogmöte mellan sjukhusstrama och ansvariga för respektive verksamhet inom de olika förvaltningarna genomförs i mycket begränsad omfattning undantaget enstaka förvaltningar.

Infektionsklinikerna genomför antibiotikaronder 1-2 gånger/vecka på högförskrivande enheter (främst på medicinavdelningar) på fem av de större sjukhusen. Ronderna har mottagits mycket positivt och genomförs nu i stora delar av landet som del i ett intensifierat Strama-arbete på sjukhusen.

Erfarenhetsutbyte om utfall och genomförande sker mellan sjukhusens Stramagrupper via Strama VG och via NAG Strama.

Undernäring

Bedömning av risken för undernäring ingår i den riskbedömning som görs när även risk för Fall och trycksår bedöms. Regionutvecklare på

patientsäkerhetsenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande undernäring. Inom regionen finns ett nätverk för patientsäkerhet och omvårdnad. Nätverket består av förvaltningarnas chefsjuksköterskor och personer med liknande funktion, vilka bevakar området undernäring. Flera förvaltningar har även egna samordnare för utveckling och uppföljning av nutritionsarbete.

Patientsäkerhetsutbildning

Enhet patientsäkerhet utbildar i risk- och händelseanalys och anordnar temadagar. En del av förvaltningarnas interna utbildningar är öppna för hela regionen.

3 Process - Åtgärder för att öka patientsäkerheten

3.1 Riskanalys

Inom varje förvaltning finns rutiner och system för att identifiera och utreda patientsäkerhetsrisker i verksamheterna. Gemensamt är att regelbundna analyser av sammanställningar i avvikelsehanteringssystemet utgör en viktig grund för att identifiera risker när liknande typ av händelser upprepas.

Risker identifieras också i samband med återkommande

patientsäkerhetsronder på avdelnings- och verksamhetsnivå. Fortsatt arbete med arbetssätt och verktyg såsom patientsäkerhetsronder/-dialoger, Gröna Korset och förbättringstavlor innebär att fler risker kan identifieras och kan åtgärdas omgående. Arbetssätten har ökat medvetenheten hos medarbetare om risker och om betydelsen av ett proaktivt arbete. Samtliga förvaltningar gör riskanalyser vid större förändringar i verksamheterna samt vid införande av nya metoder och ny teknik. Fortlöpande riskanalyser görs också i

befintliga processer.

Metoden som används för riskanalys följer huvudsakligen SKRs handbok

”Riskanalys och händelseanalys”. Teamen som utför riskanalyserna finns såväl på förvaltningsövergripande som på verksamhetsnivå. Resultaten av genomförda analyser leder till att en handlingsplan upprättas som fastställs av berörd verksamhetschef. Olika system finns för att på ett systematiskt sätt följa upp att åtgärderna vidtagits. Uppföljning är ett ständigt

utvecklingsområde i de flesta verksamheter.

Processen med att göra övergripande riskanalyser har tidigare fastställts i det regionövergripande ledningssystemet (RS 02755-2014).

Vid riskanalyser bör erfarenheter från tidigare kända och utredda avvikelser i berörda processer inkluderas. Erfarenheter finns sökbara i Nitha

Kunskapsbank vars innehållet är tillgängligt för alla.

3.2 Utredning av händelser - vårdskador

Vid oönskade händelser där en allvarlig vårdskada har inträffat eller kunde ha inträffat ska alltid en anmälan enligt lex Maria upprättas. Till anmälan bifogas en internutredning vilken i VGR görs enligt metoden

händelseanalys. En händelseanalys genomförs för att klarlägga ett händelseförlopp och identifiera händelser som kan ha bidragit till att vårdskada uppkom. Därefter analyseras de bakomliggande orsakerna och förslag till åtgärder för att förhindra att samma händelse upprepas ges. Om en skada uppkommit och bedöms ha varit undvikbar om adekvata åtgärder hade vidtagits utgör skadan en vårdskada. Ibland initieras en händelseanalys för att utreda om en uppkommen skada är en vårdskada eller en skada.

Alla förvaltningar har rutiner för när och hur händelseanalyser ska göras.

Händelseanalys görs strukturerat enligt SKRs handbok ”Riskanalys och händelseanalys”. Nitha (Nationellt it-stöd för händelseanalys, Inera) ger stöd för att genomföra internutredningar enligt metoden händelseanalys. Nitha finns tillgängligt för alla förvaltningar men används i olika utsträckning.

Enhet patientsäkerhet arbetar för att stödja förvaltningarna i att använda Nitha i enlighet med den regionala Patientsäkerhetsplanen.

Det är vanligtvis verksamhetschefen som är uppdragsgivare och även ansvarig för att implementera åtgärdsförslagen från en händelseanalys i verksamheten. Händelseanalyser bör återföras i berörda verksamheter men även spridas till andra där liknande händelser kan uppkomma. Resultaten av händelseanalyser utgör underlag för återföringar främst på arbetsplatsträffar och för information till patient/närstående, samt för verksamhetsutveckling, enligt en handlingsplan som fastställs av verksamhetschefen.

Händelseanalyser görs av team med särskilt tränade analysledare.

Verksamheterna har också rutiner för hur återföringen till medarbetare och information till patient/närstående ska genomföras. Flera förvaltningar har beslutat om riktlinjer för uppföljning av beslutade åtgärder efter 6 månader.

Avvikelsehanteringssystemet ger stöd för alla moment i processen och utgör också systemet där all dokumentation med anledning av en avvikelse

samlas.

Inom samtliga förvaltningar görs regelbundet systematiska

sammanställningar på basen av systemen för egenkontroll och resultaten av utredningar vid oönskade händelser. I de verksamheter som använder Gröna Korset görs månatliga sammanställningar och analyser, vilket ingår i

metoden. Analyser avseende mönster, trender och riskområden görs på verksamhetsnivå och förvaltningsnivå och ligger till grund för riskanalyser och förbättringsprojekt. Resultaten används vid patientsäkerhetsronder, möten med patienter, medarbetare och ledning, vid utvecklings- och temadagar, och framställs i en mångfald olika former, bl.a. på webbsidor samt på styr- och förbättringstavlor.

Enhet patientsäkerhet kvalitetsgranskar händelseanalyser i Nitha vid behov.

Det gäller händelseanalyser som sträcker sig över flera förvaltningar eller händelseanalyser inom de mindre förvaltningar utan egen möjlighet till kvalitetsgranskning.

Lista över de händelseanalyser som överförts i Nitha publiceras månadsvis på VGRs vårdgivarwebb på denna webbsida ”vårdgivarwebben”.

3.3 Informationssäkerhet

Information är en av regionens viktigaste tillgångar och en förutsättning för att bedriva verksamhet. En säker och strukturerad hantering av regionens information genom hela dess livscykel är således en förutsättning för att regionen ska kunna fullfölja sitt uppdrag. Avbrott i tillgången till

information kan vara kritiskt och felaktig information kan ge allvarliga konsekvenser.

Ett bra informationssäkerhetsarbete skapar förtroende både inom och utom organisationen. En god informationssäkerhet innebärande att informationen är korrekt, ordnad och spårbar, tillgänglig när vi behöver den och att endast behöriga personer får ta del av den är därigenom en förutsättning för säkerställandet av en god patientsäkerhet.

4 Resultat och analys

4.1 Egenkontroll

Egenkontroll av regionala insatsområden

Måluppfyllelse av patientsäkerhetsmålen redovisas både i text och tabellformat

Informationssäkerhet

Uppföljningar av informationssäkerheten som har gjorts som är av större betydelse

Inom regionen följs informationssäkerhetsarbetet upp bl.a. inom ramen för den interna kontrollen. I takt med ökad outsourcing blir

efterlevnadskontroller och uppföljningsarbete än mer centralt för en god informationssäkerhet.

Revisionsenheten har under 2020 genomfört granskning av arbetet med personuppgiftsbiträdesavtal för några utvalda förvaltningar inom VGR.

Granskningen har också tangerat GDPR-arbetet i stort i vissa delar. Detta tillsammans med uppföljning av GDPR-arbetet inom ramen för

internkontrollen har bidragit till det fortsatta utvecklingsarbetet inom informationssäkerhet och dataskydd.

Datainspektionen, numera Integritetsskyddsmyndigheten, har genomfört tillsyn av en förvaltning inom VGR avseende hur styrning och begränsning av personalens åtkomst till huvudjournalsystemet hanteras. Resultatet av tillsynen utgör viktiga inspel för att utveckla och förbättra

informationssäkerhetsarbetet inom regionen.

Riskanalyser som har gjorts

Under 2020 har VGR kontinuerligt arbetat enligt ett riskbaserat arbetssätt som följer av ledningssystemet för informationssäkerhet. Med anledning av den ökade digitaliseringen har en mängd riskanalyser gjorts vid etablerande eller förändring av IS/IT-stöd. Riskanalyser som varit av mer omfattande karaktär har varit kopplade till införande av tjänster inom Office 365 samt riskanalysarbetet kopplat till införandet av Framtidens

vårdinformationsmiljö. VGR har också fortsatt arbetat med säkerhetsskyddsanalyser.

Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården

Incidens bakteriella vårdrelaterade infektioner i somatisk sjukhusvård (vårdtillfällen med minst en vårdrelaterad infektion som andel av alla vårdtillfällen) helårsvis under perioden 2016-2020 i hela VGR och på respektive sjukhus ses nedan. Data för Sjukhusen i Väster utgörs till 95% av vårdtillfällen på Alingsås lasarett och Kungälvs sjukhus.

Regionens mål 2020 var att incidensen skulle understiga 5,0 % för regionen som helhet. Detta mål uppnåddes ej (5,3 %) men en kontinuerlig årlig minskning under hela femårsperioden ses. Denna utveckling är mest markant på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Osäker registreringskvalitet gör dock slutsatsen osäker.

Ökad träffsäkerhet i att identifiera vårdrelaterade infektioner har varit ett ansvar för förvaltningarna i 2020 års riktlinjer för patientsäkerhet. Att uppnå detta mål förutsatte utbildningsinsatser. Som ett stöd togs webbutbildningen som beskrivits ovan fram. Migrationen till den nya lärplattformen Totara gör att det inte har gått att få fram data över andelen förskrivare som genomfört utbildningen i år. Inget tyder dock på annat än att det fortsatt endast är en minoritet av alla förskrivare på sjukhusen genomgått utbildningen.

En regional vårdhygienisk rutin för covid-19 togs fram i en första version 200210. Denna har sedan reviderats och utökats sammanlagt 12 gånger.

Dessutom har särskilda rutiner för covid-19 och kirurgi, vård av covid-19 i kommunal vård och omsorg samt screening och smittspårning i kommunal vård och omsorg utarbetats och flera gånger reviderats. Arbetet har skett i samverkan med Smittskydd Västra Götaland.

Därutöver har massiva utbildningsinsatser riktade till primärvård och kommunal vård och omsorg genomförts. Genom dessa har sammanlagt uppskattningsvis mellan 3500 och 5000 medarbetare i både region och kommun direkt nåtts av information om smittsamhet, skyddsutrustning och vårdrutiner för covid-19.

Vårdrelaterad covid-19 såväl som andra virusinfektioner registreras inte i

Infektionsverktyget vilket betyder att tillförlitlig statistik över förekomst saknas. Vad som följer är uppskattningar.

En markant minskning av vårdrelaterad spridning och infektion av

vinterkräksjuka och influensa har observerats på våra sjukhus, också detta delvis relaterat till åtgärder för att förhindra spridning av covid-19 i vården.

Trots omfattande insatser både i förvaltningarna och från Koncernkontorets sida med att stödja förvaltningarna i arbetet mot spridning av covid-19, så har vårdrelaterade utbrott av covid-19 både bland patienter och personal varit vanliga på alla sjukhusförvaltningar och i den kommunala vården och omsorgen. Antalet fall av vårdrelaterad covid-19 är svårt att uppskatta, men den har troligen varit den vanligaste vårdrelaterade infektionen under 2020.

Smittspridning av resistenta bakterier (MRSA, ESBL, ESBL-carba, VRE) har förekommit i betydligt mindre utsträckning än under flera tidigare år, men detaljerad information om omfattning 2020 saknas ännu. Orsak till både brist på data och minskad omfattning är Covid-19 pandemin med det fokus på hygienåtgärder som präglat året och den brist på tid för arbete med datainsamling pandemin lett till.

Basala hygienrutiner och klädregler

Se respektive förvaltnings patientsäkerhetsberättelser.

Läkemedelsrelaterade skador

Andelen äldre som får olämpliga läkemedel fortsätter att minska och behöver minska ytterligare. Olämpliga läkemedel är bidragande till fallskador och inläggningar på sjukhus.

Antibiotikaresistens Resistensläget

Resistensläget i Västra Götaland skiljer sig inte nämnvärt från Sverige som helhet. Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset ses en högre resistens än i primärvården och på övriga större sjukhus. Högst andel resistens ses för bakterier som orsakar urinvägsinfektion, främst E. coli. De multiresistenta E. coli med ESBL var ca 5,7 % i blod och ca 5 % i urin för 2020.

Ökningstakten för multiresistenta E. coli överstiger vida den för MRSA vars

andel varit väsentligen oförändrad på ca 2 % i odlingsprov tagna på misstanke om infektion.

Förskrivning av antibiotika på recept

Förskrivningen av antibiotika på recept har minskat påtagligt under året, d.v.s. med 16% till 229 recept/1000 invånare och år i Västra Götaland under 2020. Den ligger nu under det nationella målet på 250

antibiotikarecept/1000 invånare och år i 41 av regionens 49 kommuner.

Spridningen (268–195) i regionen är fortfarande påtagligt stor vilket visar på behovet av fortsatta insatser. Den högsta förskrivningen sker för närvarande till invånarna i Mariestad kommun (se bild nedan).

Antal antibiotikarecept/1000 invånare och år september 2012 jämfört december 2020 förskrivet till personer bosatta i respektive kommun i Västra Götaland.

En motsvarande minskning av förskrivningen ses i hela Sverige under 2020.

Minskningen omfattar främst antibiotika för behandling av

luftvägsinfektioner och är med stor sannolikhet en effekt av den pågående pandemin. Fysisk distans, minskade sociala kontakter och förbättrad hygien för att minska spridning av covid-19 är sannolikt en starkt bidragande faktor till att spridning av och insjuknandet i andra luftvägsinfektioner har minskat och därmed behovet av antibiotika. Förändrade sökmönster och arbete i hemmet under pandemin kan ha bidragit till en ökad acceptans för att infektioner får självläka. En rapport från Socialstyrelsen och

Folkhälsomyndigheten visar på att allvarliga bakteriella infektioner samt komplikationer till dessa som behöver specialistvård eller inläggning på sjukhus inte har ökat under 2020 trots den minskade förskrivningen.

Störst minskning ses hos de yngsta barnen. Förskrivningen till äldre är fortsatt jämförelsevis hög även om den minskar, se diagram nedan.

Antal antibiotikarecept per 1000 invånare och år, för de senaste fem åren förskrivet

till olika åldersgrupper av patienter i Västra Götaland

Samtliga vårdgivarkategorier i Västra Götaland har minskat eller har en oförändrad receptförskrivning under året, se tabell nedan. Störst minskning ses som tidigare i primärvården. En viss ökning har däremot skett till personer bosatta i Västra Götaland från vårdgivare utanför Västra Götaland (övriga riket). Förskrivningen från de större privata helt digitala vårdgivarna ökar kontinuerligt, i nuläget står de för ca 5 % av de förskrivna recepten.

Antal antibiotikarecept/1000 invånare och år till personer bosatta I Västra Götaland,

totalt och uppdelat på förskrivare utifrån arbetsplats inom respektive utanför Västra Götaland, 2019–2020. Måltalet om 250 recept/1000 invånare och år i Västra Götaland har uppnåtts.

Förskrivning av antibiotika inom sjukhusvården

Pandemin med covid-19 har påverkat antibiotikaanvändningen på regionens sjukhus såväl kvantitativt som kvalitativt. Användningen, mätt med måttet

DDD (Daily Defined Doses)/1000 invånare och dag, har minskat med 9 % i regionen jämfört med Sverige i stort där minskningen var 4 %. Det finns flera orsaker till denna minskning. Antalet vårdtillfällen för flera

infektionsdiagnoser har minskat beroende på en incidensnedgång av samhällsförvärvade infektioner, i sin tur beroende på företagna

smittskyddsåtgärder på grund av pandemin. Antal vårdtillfällen och besök har också minskat generellt beroende på omprioriteringar och konsekvenser av pandemin. Användning av antibiotika för profylax har minskat på grund av mindre elektiv kirurgi. Om antibiotikaanvändningen mäts med måttet DDD/per vårddygn har förbrukningen ökat något på grund av minskat antal vårddygn, se diagram nedan.

Användning av antibiotika på de större sjukhusen i Västra Götaland

(rekvirerade DDD/100 vårddygn och år, rullande 12). En minskning jämfört med föregående år eftersträvas.

Därtill har användningen av bredspektrumantibiotika ökat; förbrukningen av karbapenemer och piperacillin/tazobaktam har ökat mer än 10 %, se

diagram nedan, vilket är oroande.

I början av pandemin ökade användningen av cefalosporiner kortvarigt, men ersattes av en minskning under senare delen av året. Jämfört med 2019 minskade rekvisitionen av cefalosporiner med 7 %.

Användning av Piperacillin/Tazobactam vid de större sjukhusen i Västra Götaland

(rekvirerade DDD/100 vårddygn och år, rullande 12, tom kvartal 3 2020).

En minskning jämfört med föregående år eftersträvas.

Följsamhet till behandlingsriktlinjer för infektioner på sjukhus

Pandemin har påtagligt påverkat möjligheterna för aktivt Strama-arbete på våra sjukhus som i mångt och mycket fått pausas. Det återspeglas också i försämrad följsamhet till behandlingsriktlinjerna. Tidigt under pandemin användes antibiotika i hög grad vid covid-19 infektion. Kunskap och erfarenheter har därefter tillkommit som visat att det är ovanligt med bakteriella sekundärinfektioner vid covid-19 och antibiotikaanvändningen har minskat till dessa patienter.

Antalet patienter som vårdas för samhällsförvärvad lunginflammation har minskat i regionen under 2020. Tyvärr har antibiotikavalet kännetecknats av bredspektrumantibiotika även vid denna diagnos, och andel patienter som erhållit penicillin för samhällsförvärvad lunginflammation har minskat på alla regionens sjukhus, se diagram nedan. Endast Södra Älvsborgs sjukhus uppnår fortfarande målet. Den positiva trend som setts på flera sjukhus sedan 2015 med minskad användningen av ciprofloxacin vid afebril urinvägsinfektion, där målet är högst 10 %, har brutits under året, se diagram nedan.

Andel patienter som initialt behandlats med smalspektrumpenicilliner på grund av misstänkt samhällsförvärvad lunginflammation på respektive sjukhus i Västra Götaland senaste fem åren. Ett måltal på 55 % eftersträvas. Data från Infektionsverktyget.

Andel patienter som initialt behandlats med en kinolon (ciprofloxacin) på grund av misstänkt afebril urinvägsinfektion på respektive sjukhus i Västra Götaland (VGR) senaste fem åren. Data från Infektionsverktyget. Ett måltal på 10 % eftersträvas.

Ett viktigt verktyg för att kunna påverka antibiotikaanvändningen och följsamhet till riktlinjer är så kallade antibiotikaronder. De genomförs numera på samtliga större sjukhus i regionen undantaget på Alingsås

sjukhus. Avtal med någon av regionens Infektionskliniker saknas fortsatt för

Alingsås sjukhus. Infektionsklinikerna har så långt det varit möjligt försökt upprätthålla antibiotikaronderna, men under pandemin har dock färre ronder kunnat genomföras.

Följsamhet till behandlingsriktlinjer för infektioner inom primärvården Det arbete som bedrivs lokalt på vårdcentralerna, med stöd av Strama VG, och som vårdcentralerna beskriver i sina självdeklarationer till Strama är en viktig faktor till att följsamheten till riktlinjerna ökar inom primärvården.

Trots den belastning som pandemin medfört inkom flertalet vårdcentraler (180 av 206, 87%) med en godkänd självdeklaration även i år. Drygt 1000 läkare har granskat förskrivningen ihop med kollegorna vid minst ett reflekterande möte och ett stort antal (ca 1100) journalanteckningar för infektionsbesök har gemensamt granskats utifrån följsamhet till riktlinjerna.

Det talar för att Strama-arbete upplevs som viktigt och givande även om majoriteten kontaktläkare har mycket begränsad tid för uppdraget.

Reflekterande möten på arbetsplatsen med kollegial diskussion visar på behovet av en gemensam syn på handläggning, diagnossättning och dokumentation. Strama VG måste dock bistå med underlag för att mötena ska komma till stånd. Vikten av samsyn på enheten och ett samstämmigt budskap till patienterna från alla personalkategorier betonas och att all personal måste vidareutbildas och inkluderas i Strama-arbetet. Dålig kontinuitet i bemanningen och hög andel tillfälliga vikarier poängteras ofta som bidragande faktor till låg följsamhet. Flera vårdcentraler har dragit lärdom av pandemin, effekter av vidtagna smittskyddsåtgärder och de möjligheter som nya arbetssätt medger även för fortsättningen. Man upplever en ökad medvetenhet hos patienterna om kroppens förmåga att självläka vanliga luftvägsinfektioner. Självdeklarationerna utgör ett viktigt underlag för det fortsatta Strama-arbetet inom primärvården i Västra Götaland. Se även Stramas rapport: ”Strama-insatser inom primärvården 2020” på Strama VG:s webbsida (www.vgregion.se/strama). Arbetssättet har utvärderats av Strama VG och två vetenskapliga rapporter är publicerade under året i internationella vetenskapliga tidskrifter.

Tillgång till förskrivardata kopplad till de vanligaste infektionsdiagnoserna, så kallade diagnoskopplade data, för den enskilde förskrivaren saknas fortsatt men via primärvården och SKR:s kvalitetsregister ”Primärvårds Kvalitet” är data nu tillgängliga på vårdcentralsnivå. Strama har under året aktivt förespråkat att de används. Spridningen mellan vårdcentralerna är påtagligt stor, t.ex. uppnår många vårdcentraler inte målet om att färre än 10 % av patienter med akut luftrörskatarr (bronkit) skall behandlas med antibiotika. Däremot är andelen kvinnor som får behandling med rekommenderade förstahandsantibiotika vid urinvägsinfektion (och inte kinoloner) generellt hög i hela primärvården.

Följsamhet till behandlingsriktlinjer för infektioner inom tandvården.

Förskrivningen av antibiotika inom tandvården fortsätter att minska (se tabellen ovan). Folktandvården Västra Götaland har inom ramen för ett kvalitetsprojekt kartlagt förskrivning av antibiotika inom allmäntandvården vid tre tillfällen; 2012, 2015 och 2018. Under projektperioden minskade förskrivningen från 21 till 12 recept per 1 000 behandlade individer i alla åldrar. Andelen antibiotikarecept utskriva på korrekta indikationer har

nästan dubblerats. Resultaten är publicerade under året. Det finns fortsatt ett utrymme för förbättringar och ordination av antibiotika på indikationen smärta har endast minskat marginellt trots genomförda utbildningsinsatser.

Medicinsktekniska produkter

Samverkan mellan enhet patientsäkerhet och enheter som arbetar md medicintekniska produkter i VGR har fördjupats under året. Leveranserna av medicintekniska produkter påverkades av pandemin. I nära samarbete togs då fram riktlinjer för förlängd användning och återanvändning av engångsprodukter inom intensivvård för att kunna bedriva vården.

Nya riktlinjer för medicinteknisk utrustning i hemmet togs fram för att underlätta teknikarbetet i hemmiljö.

Införandet av MDR 2017/745 EU direktivet sköts upp av EU och kommer att gälla from 210501. Arbete fortsatte under året och en struktur är för införandet är framtagen.

Överbeläggningar och utlokaliseringar

Antalet disponibla vårdplatser har fortsatt att minska men på grund av pandemin är det svårt att dra långtgående slutsatser. Antalet disponibla vårdplatser har sedan 2015 minskat med 15%

Beläggningen har varierat stort under året med låg beläggning under vissa månader. den planerade vården minskade på grund av pandemin framförallt under våren och påverkade då beläggningen. Årets beläggningsgrad

redovisas denna gång även per månad per förvaltning.

Beläggning somatik per månad per förvaltning 2020

Beläggning psykiatri per månad per förvaltning 2020

Överbeläggningarna var färre än tidigare år i genomsnitt men även här spelar pandemin en stor roll. Det finns en variation mellan regionen sjukhus men i år har alla haft färre överbeläggningar än tidigare år

Trycksår

Under 2020 har förekomst av trycksår som vanligt följts upp vecka 10 via den nationella punktprevalensmätningen (PPM) som SKR bjuder in till.

Resultatet av mätningen blir ett underlag till det lokala förbättringsarbetet.

PPM ger en ögonblicksbild av förekomst av trycksår hos inneliggande patienter under ett och samma dygn, där flera lika faktorer kan påverka utfallet.

Nedanstående graf visar resultat från PPM trycksår vecka 10 2020 avseende andel patienter (%) inom sluten somatisk vård med trycksår kategori 2-4 (inkl. icke klassificerbart trycksår och icke klassificerbart trycksår med misstänkt djup hudskada). Regionalt målvärde 5%.

I 2020-års PPM trycksår vecka 10 deltog drygt 2700 patienter inom berörda förvaltningar i VGR. Att jämföra med drygt 2100 året innan. För förekomst av trycksår, kategori 2-4 inom vuxen somatisk sluten vård är regionens målvärde 5% av andel patienter. Resultatet för VGR 2020 är 6,3%. År 2019 var resultatet 7,8%. Förvaltningarnas resultat för 2020 visar en spridning från 4,3% till 11,4%. VGR närmar sig målet men når inte riktigt ända fram.

Sjukhusförvaltningarna har möjlighet att kontinuerligt registrera trycksår som uppkommit på inneliggande patienter inom somatisk vård under vårdförloppet d.v.s. sjukhusförvärvade trycksår via den s.k.

trycksårsindikatorn. Registreringen sker i Melior genom att besvara frågorna trycksår vid inskrivning ja eller nej respektive trycksår vid utskrivning ja eller nej. För att vårdtillfället ska vara mätbart måste svaret på frågan om trycksår vid inskrivning varit dokumenterat senast inom 24 h efter

inskrivning och svaret på frågan avseende trycksår vid utskrivning ska vara dokumenterat tidigast 8 h före utskrivningen. Brister finns i

dokumentationen av data och aktiviteter pågår inom förvaltningarna för att öka dokumentationskvaliteten. Målet är att öka andelen mätbara

vårdtillfällen.

Nedan visas regionala resultat avseende trycksårsindikatorn jan-dec 2020 hämtad från dokumentation i Melior. Regionalt målvärde 3%.

VGR2020 Andel mätbara vtf (%) Andel trycksår (%)

jan 25,1 2,7

febr 33,5 1,6

mars 33,9 1,2

april 34 1,4

maj 28,3 1,3

juni 32,4 1,2

juli 32,4 1,5

aug 32,6 1,4

sep 39 1,7

okt 34 1,8

nov 32,7 1,2

dec 32 1,6

Målvärdet för andelen sjukhusförvärvade trycksår 3% uppnåddes varje månad under året för den tredjedelen av samtliga vårdtillfällen som är inkluderade i mätningen. Pga låg andel korrekt registrerade vårdtillfällen bör tolkning av data göras med försiktighet och resultat varierar mycket såväl