Symtomlindring för patienter i palliativ vård
Ursula Scheibling
Vanligast förekommande symtom
• Smärta
• Illamående, nutrition
• Oro/ ångest
• Andnöd
• Trötthet
Smärta
Smärtmekanism
• Nociceptiv smärta
”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i vävnaden som vidarebefordrar smärtstimuli via nerverna till thalamus
• Nervsmärta
Smärtpåverkan genom retning av perifer eller central
nerv. Korrelation neuro-anatomiskt och går ihop med
känselförändringar .
Evidens
• Consensus Statement Opioid and the management of Chronic Severe Pain in the Elderly (international Expert Panel Pain Practice 2008)
• Läkemedelsverket: Smärtlindring i livets slutskede 2010
• EAPC guidelines: use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain 2012
• Cochrane review
– Oral morphine for cancer pain (review) 2010, (update European Palliative Care Research Collaborative guideline project 2011)
– Antidepressants for neuropathic pain (review) 2011
– Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain (review) 2012 – Methadone for cancer pain (review) 2008
– Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (review)
Orsaksinriktat behandling
• Cytostatika, hormonbehandling
• Operation
• Strålbehandling
• Ortopedisk fixering av fraktur
• Antibiotikabehandling av sår, abscess
Multimodal smärtbehandling
Opioider
(Tramadol)
Morfin/Ketobemidon
Oxycodon
Hydromorfon
Fentanyl
Metadon, Ketamin
• Glöm ej laxantia och antiemetika (Methylnaltrexon)
• Opioidrotation vid oacceptabla biverkningar
• Glöm ej ordinera vid behovs dos (även parenteralt) även
Behandling av nervsmärta
Vanligt förekommande i palliativ vård
( mer än 60 %)
Dermatom
Antidepressiva
Indikation: nervsmärta
• Amitriptylin (t ex Saroten startdos 10 mg t kvällen)
• Klomipramin (t ex Anafranil 10-25 mg till kvällen)
• Venlaflaxin (NNT 3 vs 3,6) (37,5 – 75 mg startdos) Låg startdos, gradvis upptitrering till ”muntorrhet”
Effektutvärdering efter 10-20 dagar
Antiepileptika
Nervsmärta med ”akut” komponent
• Gabapentin (100-300 mg x 3)
• (Pregabalin = Lyrica 25-75 mg x 2)
Låg startdos, långsam upptitrering
Lägre dos vid nedsatt njurfunktion
Övriga läkemedel vid nervsmärta
• Kortikosteroider
• NSAID
• NMDA blockerare t ex Ketamin, Metadon
• TENS
• Nerv- och plexusblockad
Adjuvant behandling
GOD OMVÅRDNAD OCH TRYGG RELATION
• Antikolinergika (t ex Buscopan)
• Lokal behandling ( t ex Morfingel vid sårsmärta)
• Muskelrelaxans
• Rehabilitering (funktionell viloställning, kompensatorisk rörelse, avslappning)
• Kompl hjälpmedel (avlastande dynor, madrassar, specialanp.lösningar för sittställning i rullstol..)
• Taktil massage
• Bisfosfonatbehandling, strålbehandling
Avancerad smärtbehandling
10-20% av patienter är i behov av avancerad smärtlindring (då konventionella analgetika och opioider ej lindrar smärtan
tillräckligt)
• perifera nerv- och plexusblockader
• Regional anestesi (epidural , intratekal smärtlindring)
• Neurokirurgi
• sedering
Uppföljning
• Sätt delmål
• Kontinuerlig utvärdering
• Smärtskattning, dagbok
• God tillgänglighet
• Bra dokumentation vid medicinändring, in-
och utsättning
Illamående
Illamående
• Vanligt förekommande 60 – 70 %
• Analys avseende orsak till illamående:
– Toxisk (hepatisk encefalopati, njursvikt, hypercalcemi ...)
– GI-obstruktion, ventrikelretention – Ökad hjärntryck
– Infektion (candida etc)…
• oftast multifaktoriell
Metoklopramid laxantia
Postafen
Utredning av bakomliggande orsak prio 3 / 6 Farmakologisk behandling prio 3 / 3
Farmakologisk behandling
(sub-) ileus
Morfin Kortison Haloperidol Octreotid Buscopan
Nutrition
Evidens…
• American society of Gastrotintestinal Endoscopy Task Force on Enteral nutrition
• Socialstyrelsen: näring för god vård och omsorg
• Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer Sos 2007
• EAPC guidelines för nutrition, hydration
• Cochrane review
– medically assisted hydration for adults in palliative care 2011 – medically assisted nutrition for adults in palliative care 2011 – supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010
…pekar på
Artificiell nutrition
• Påverka ej mortalitet
• förlänga inte livet
• Förbättra ej livskvalitet
• Ökar ej vikt eller minskar katabolism
• Ökar risk för biverkning vid aktiv antitumoral behandling
Rehydrering
• förhinder ej muntorrhet eller törst
• Minskar eventuell delir-symtom
Nutrition
Parenteral nutrition 9 / icke-göra Kortisonbehandling 3 /5
• Förebygg
• Sjukdomsskede: tidig eller sen palliation ?
• Sätt (realistiska) mål
• Kommunicera med patient och närstående
Andningsbesvär – möjliga orsaker
• Pneumoni
• Anemi
• Sekretstagnation
• Hjärtsvikt / Lungödem
• Emfysem, KOL, Astma
• Pleuravätska
• Lungemboli
• Bronkialcancer ( Stokes krage)
• Malign ascites
• Pneumothorax
• Panikångest med hyperventilation
Andnöd – symtom och tänkbara åtgärder
• Slem
• Rosslig andning
• Dyspné
• Hosta
• Obstruktivitet
• Andningsuppehåll
• Ytlig andning
• Inj Morfin s.c
• Syrgas
• Midazolam (Dormicum) s.c
• Robinul s.c
• Mollipect, Coccillana
• Furix, Morfin, Nitromex
• Inhalationer, vidgande
• ( Sug )
Anemi
• Vanlig förekommande: > 70 %
• Inga kontrollerade randomiserade studier
• 12 mindre studier:
– Behandlar mellansnitt 7,9 g/dL med två enheter – Förbättra dyspné, fatigue från dag 2 – 14 (30-60 %) – Mortalitet inom 14 dagar 23 – 35 % !
Blood transfusion for anemia in patients with advanced cancer (Cochrane review 2012)
• Blodtransfusion vid symtomgivande anemi: prio 4 / 9
• Erytropoetin prio 6 / icke-göra
Anemibehandling i palliativ vård
• Kan övervägas i tidigt palliativ skede
• Vägar in förväntad överlevnad och förväntad symtomlindringseffekt
• Utvärderar givna transfusioner med ESAS före
och efter
Oro / Ångest
Oro/ Ångest – möjliga orsaker
• Otillräcklig symtomlindring (smärta, andnöd)
• Rädsla för bristande symtomkontroll
• Hjärnmetastaser
• Läkemedel (steroider, neuroleptika, bensodiazepiner)
• Sömnbrist
• Kontrollförlust
• Beroende av andra
• Oro för familjen
Åtgärder
• kontinuitet i hela vårdkedjan, skickligt förmedlad information
• skapar delaktighet och insikt, lyhördhet för plågsamma symtom.
• Samtal: närhet skapa trygghet och förtroende
• Överväg alltid stödkontakter: t ex kurator, psykolog, Sjukhuskyrka, ev psykiatrisk konsultation
• Taktil massage
• Ökad personaltäthet
• Främja god nattsömn
• Extra vak v.b.
Farmakologiska åtgärder
Vid behov:
• Per oral : tablett Oxascand,
• Parenteralt: Injektion Midazolam (Dormicum) s.c.
• Vid inslag av förvirring, för äldre patienter: kapsel Heminevrin, T. alt injektion Haldol , Injektion Nozinan (licensprep)
Palliativ sedering
Palliativ sedering:
” Indicerad i vården av döende patienter med terapirefraktära svåra fysiska eller psykiska symtom som ej kan avhjälpas på annat sätt. Används mest vid terapirefraktär smärta, dyspné och ångest.
Patientens medvetandenivå sänks med hjälp av läkemedel.
Terminal sedering förkorta EJ patientens liv utan målet är symtomlindring
