En internetbaserad mindfulnessintervention: Dess effekt på sömnkvalitet och ruminering

Examensarbete, 30 hp Psykologprogrammet, 300 hp

Vt 2019

Handledare: Elisabeth Åström

E

: D

Anna Emet & Emilia Rönn

Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Elisabeth Åström för hennes stöd och engagemang under arbetets gång. Vidare vill vi även tacka Mindfulnesscenters personal som tillhandahållit träningsprogrammet och hjälpt oss vid tekniska frågor i anslutning till programmet. Vi vill även rikta ett stort tack till alla som deltagit i studien och möjliggjort genomförandet.

Slutligen vill vi tacka våra vänner och familjer för deras stöd och uppmuntran.

Abstrakt

Sömnsvårigheter påverkar både kortsiktigt och långsiktigt individens fysiska och psykiska välmående negativt. En metod som i konventionell form visats användbar för att öka sömnkvaliteten hos insomnipatienter är mindfulness och utvecklandet av internetbaserade interventioner tillhandahåller alternativa behandlingssätt. Effekten av internetbaserad mindfulnessträning i icke-kliniska grupper och mindfulnessträning som en preventiv åtgärd är inte lika välutforskat. Den föreliggande studien har undersökt hur en två veckor lång internetbaserad mindfulnessintervention kan påverka individens upplevda sömnkvalitet och ruminering, samt om ruminering medierar interventionens effekt på sömnkvalitetsskattningen.

Mindfulnessprogrammet bestod av tio minuter långa övningar som gjordes två gånger per dag, sex dagar i veckan under två veckors tid. Formulär som användes för att kontrollera de olika utfallsvariablerna var Insomnia Severity Index (ISI) för sömnkvalitet, Ruminative Response Scale (RRS) för ruminering och Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) för att mäta mindfulness. Trettiofem universitetsstudenter fördelade i försöks- (n = 18) och kontrollgrupp (n = 17) fyllde i formulären före och efter interventionen. En uppföljningsmätning gjordes två veckor efter avslutad behandling. Resultatet visade att sömnkvaliteten förbättrades, men förbättringen kunde inte kopplas till någon förändring i rumineringstendenser och resultatet medierades inte heller av ruminering. Uppföljningsmätningen tydde på att träningen måste fortsätta för att uppnå en bestående effekt. Sammanfattningsvis verkar ett två veckor långt internetbaserat mindfulnessprogram kunna förbättra sömnkvaliteten hos en grupp universitetsstudenter, men för att effekten ska bibehållas måste träningen fortgå. Resultatet i kombination med det faktum att det saknas forskning på området motiverar vidare forskning.

Nyckelord: mindfulness, sömnkvalitet, ruminering, internetbaserad behandling Abstract

Sleeping difficulties can negatively affect an individual’s physical and psychological well- being both short-term and long-term. Mindfulness used in its conventional form (i.e. face to face) has proved effective when it comes to improving sleep quality among insomniacs, and the development of internet-based interventions offers an alternative form of treatment. There is, however, a lack of studies examining the effect of internet-delivered mindfulness training in non-clinical groups, and its use as a preventive measure. The present study aims to investigate whether a two week long internet-delivered mindfulness-based intervention (MBI) can improve perceived sleep quality and rumination, and if rumination mediates the effect between the MBI and sleep quality. The MBI consisted of two ten-minute-long exercises a day, six days a week, for two weeks. Questionnaires used were Insomnia Severity Index (ISI), Ruminative Response Scale (RRS), and Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ).

Thirty-five university students randomly assigned to either intervention (n = 18) or control group (n = 17) filled out the questionnaires before and after the intervention, and at a two-week follow-up. Results showed that sleep quality improved, but the improvement could not be associated with changes in rumination. The follow-up assessment indicated that continuous training is necessary to sustain the improvements in sleep quality. In summary, the present study found that a two week long internet-based MBI improved sleep quality among a group of university students, but continuous training is needed to retain the effects. The results, and the lack of research on the subject at hand, motivates further research.

Keywords: mindfulness, sleep quality, rumination, internet-based treatment

En internetbaserad mindfulnessintervention: Dess effekt på sömnkvalitet och ruminering Sömnsvårigheter är relativt vanligt bland den generella populationen. I en internationell semistrukturerad omnibusundersökning rapporterade 40 % av 10132 deltagare att de upplevde sömnsvårigheter såsom insomningssvårigheter, problem med sömnkontinuitet och dålig sömnkvalitet (Léger, Poursain, Neubauer & Uchiyama, 2008). Utav de som upplevde sömnproblem hade endast 39 % (n = 1582) pratat med läkare angående problemen. I en tvärsnittsstudie gjord av Ohayon och Reynolds (2009) med 25579 europeiska deltagare fann författarna att 37 % upplevde sömnbesvär såsom för kort sömn eller avsaknad av djupsömn medan 34,5 % upplevde svårigheter med insomning och/eller sömnkontinuitet. Trots att många uppgav sömnsvårigheter var det enbart 9,8 % som uppfyllde kriterierna för en sömnstörningsdiagnos utifrån Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 2014) och International Classification of Sleep Disorders (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Vidare upplevde 15 % av deltagarna symtom kopplade till sömnbesvär men uppfyllde inte diagnoskriterierna för varken sömnstörning eller annan psykiatrisk diagnos som skulle kunna förklara detta. Vad gäller prevalens av sömnsvårigheter är universitetsstudenter en särskilt utsatt grupp (Sivertsen et al., 2018).

Exempelvis uppgav 60 % (n = 675) av studenterna i Lund, Reider, Whiting och Prichards (2010) studie att sömnsvårigheter påverkade deras fysiska och psykiska hälsa samt deras dagliga funktionsförmåga negativt.

Studier har visat att otillräcklig sömn har en negativ inverkan på den kognitiva funktionsförmågan med symtom som försämrad koncentrationsförmåga, irritabilitet, minnessvårigheter och försämrad slutledningsförmåga (Querstret, Cropley & Fife-Schaw, 2017). Även risken för fysiska sjukdomar, såsom diabetes typ 2, fetma och hjärt- och kärlsjukdomar ökar vid sömnsvårigheter (Nedeltcheva & Scheer, 2014; Zisapel, 2007).

Sömnstörningar har hög komorbiditet med flertalet psykiatriska diagnoser, bland annat depression och generaliserat ångestsyndrom (Ohayon & Reynolds, 2009) och sömnsvårigheter ses även som en riskfaktor för depression (Tsuno, Besset & Ritchie, 2005; Vandekerckhove &

Cluydts, 2010) och utbrändhet (Saleh & Shapiro, 2008). Med bakgrund i att sömnsvårigheter ofta förblir orapporterade (Léger, Poursain, Neubauer & Uchiyama, 2008; Ohayon &

Reynolds, 2009) och de konsekvenser som långvariga sömnsvårigheter kan föra med sig (Nedeltcheva & Scheer, 2014; Saleh & Shapiro, 2008; Tsuno, Besset & Ritchie, 2005;

Vandekerckhove & Cluydts, 2010; Querstret, Cropley & Fife-Schaw, 2017; Zisapel, 2007), är det av yttersta vikt att hitta behandlingar som skulle kunna fungera i preventivt syfte (Lund, Reider, Whiting & Prichard, 2010), vara lättillgängliga samt kostnadseffektiva (Garland, Zhou, Gonzalez & Rodrigues, 2016; Rusch et al., 2018).

Eftersom sömnsvårigheter har påtagliga konsekvenser för individen är det vidare viktigt att förstå vad sömn och god sömn innebär. Sömnen är en aktiv, neurokemisk process och när människan sover förändras hjärnaktiviteten i olika skeden av sömnen (Zisapel, 2007). Denna process spelar en viktig roll när det kommer till människans kognitiva och fysiska återhämtning, bland annat då inlärning, inkodning och befästning av minnen, sinnesstämning, vigilans, psykomotorisk förmåga och immunsystemet påverkas av sömn. Sömnen har även en inverkan på människans emotionella tillstånd (Vandekerckhove & Cluydts, 2010). Mängden och kvaliteten på sömnen påverkar hur vi människor hanterar emotionella utmaningar under dagen, på så vis att dålig sömn gör oss känsligare för emotionella och stressande händelser.

En definition av sömnhälsa utgår från att begreppet består av fem dimensioner: a) sömnduration, hur mycket en individ sover under dygnet, b) sömnkontinuitet, hur lätt individen somnar och återgår till sömn vid uppvaknande, c) timing, när på dygnet individen sover, d)

vakenhet eller sömnighet, förmågan att bibehålla uppmärksam vakenhet och e) tillfredsställelse eller kvalitet, det vill säga den subjektiva bedömningen av god eller dålig sömn (Buysse, 2014).

På grund av begränsade möjligheter till att objektivt undersöka sömn så kommer den föreliggande studien att mäta så kallad sömnkvalitet. Begreppet sömnkvalitet är välanvänt men saknar ofta en tydlig definition. Enligt Harvey, Stinson, Whitaker, Moskovitz och Virk (2008) har tidigare studier angående sömnkvalitet ofta fokuserat på att hitta olika korrelat för sömnkvalitet, på subjektiva upplevelser av sömnparametrar eller på hur individen mår direkt efter uppvaknande. Buysse (2014) definierar sömnkvalitet, eller tillfredsställelse med sömn, som den subjektiva bedömningen av god eller dålig sömn.

Definitionen av sömnkvalitet som används i denna studie består av två delar: 1) den subjektiva upplevelsen av sömnkvaliteten, innefattande hur nöjd individen känner sig med sömnen, i vilken grad individen upplever att sömnen påverkar funktionsförmågan under dagen och hur mycket individen oroar sig över sin sömn; samt 2) insomning och kontinuitet, det vill säga hur individen upplever insomningen och om det finns tendenser att vakna under natten.

Denna indelning går i linje med tidigare forskning där det verkar finnas ett samband mellan sömnkvalitet och sömnkontinuitet (Harvey, Stinson, Whitaker, Moskovitz & Virk, 2008;

Kecklund & Åkerstedt, 1997) samt upplevelsen av att en god natts sömn påverkar funktionsförmågan positivt (Buysse, 2014; Dickerson, Klingman & Jungquist, 2016).

En metod som används vid behandling av psykisk ohälsa såsom depression, ångest och stress är mindfulness (Khoury et al., 2013), vilket även blivit allt vanligare när det kommer till att minska sömnsvårigheter och förbättra sömnkvalitet (Hubbling, Reilly-Spong, Kreitzer &

Gross, 2014). Mindfulness som begrepp saknar en allmängiltig definition och därav används olika definitioner beroende på forskare och de formulär som används för att mäta mindfulness (Lilja et al., 2011). Flera forskare definierar dock mindfulness som en medvetenhet där uppmärksamheten riktas mot nuet och individen intar ett icke-dömande förhållningssätt till det som händer i stunden (Baer, Smith, Hopkins, Krietenmeyer & Toney, 2006; Kabat-Zinn, 2003).

En annan välciterad definition av mindfulness presenteras av Bishop et al. (2004) som beskriver mindfulness som en modell bestående av två komponenter: självreglerande av uppmärksamhet (self-regulation of attention) och att rikta uppmärksamheten mot den egna upplevelse (orientation to experience). Att självreglera uppmärksamhet innebär att upprätthålla uppmärksamheten på den omedelbara upplevelsen för att förbättra igenkänningen av mentala processer i stunden. Att rikta uppmärksamheten mot den egna upplevelsen handlar om att inta en nyfiken, öppen och accepterande ställning gentemot den egna upplevelsen i stunden. Vidare kan mindfulness delas in i två delar, egenskap (trait) och tillstånd kopplat till yttre omständigheter (state), där det första anses vara relativt stabilt över tid medan tillstånd kopplat till yttre omständigheter är föränderligt och till viss del situationsbundet (Kaplan et al., 2018).

Mindfulnessinterventioners effekt på sömnkvalitet i kliniska grupper undersöktes i en metaanalys av Rusch et al. (2018) där de fann att flertalet mindfulnessinterventioner hade en positiv effekt på sömnkvalitet i jämförelse med väntelistagrupper. Effekten bestod även vid uppföljningar upp till ett år senare. Garland, Zhou, Gonzalez och Rodrigues (2016) undersökte i en litteraturöversikt effekten av mindfulnessbaserade interventioner som behandling vid sömnstörningar och sömnsvårigheter och fann liknande resultat som Rusch et al. (2018).

Interventionerna ökade sömnkvaliteten och sömnsvårigheterna minskade, vilket kunde ses bland friska individer, individer med kroniska sjukdomar och äldre. Hubbling, Reilly-Spong, Kreitzer och Gross (2014) genomförde en interventionsstudie där 18 patienter med insomnibesvär gick ett åtta veckor långt mindfulnessprogram som syftade till att minska stress.

Den kvantitativa sömnmängden ökade inte, men den subjektiva uppfattningen om sömnkvaliteten förbättrades genom att deltagarna upplevde att de sov bättre, vaknade mer utvilade och upplevde en minskad stress över sina insomnibesvär. Deltagarna upplevde även

att de med hjälp av övningarna kunde förkorta insomningstid, både vid initialt sänggående och vid uppvaknanden under natten, samt hantera insomnibesvär och stress som uppstod i samband med sömnbrist mer effektivt när det behövdes. Kroppsscanningsövningar upplevdes som ett särskilt effektivt insomningsverktyg (Hubbling, Reilly-Spong, Kreitzer & Gross, 2014).

Internetbaserade mindfulnessinterventioner för psykiska symtom och ohälsa blir allt vanligare. Detta då interventionerna är lättillgängliga och inte geografiskt bundna, de är kostnadseffektiva och övningarna kan göras när som helst under dygnet (Garland, Zhou, Gonzalez & Rodrigues, 2016; Rusch et al., 2018). Enligt en metaanalys av Spijkerman, Pots och Bohlmeijer (2016) kan denna typ av behandling signifikant minska stress, depression och ångest samt öka välmående, även om konventionella mindfulnessinterventioner med fysiska träffar har visat sig ha en bättre effekt när det kommer till behandling av depression och ångest.

Två internetbaserade mindfulnesstudier, en två veckor lång och en tio sessioner lång, har dock funnit att denna typ av intervention kan ha en inverkan på upplevd stress, depression och ångest som är jämförbar med de konventionella metoderna (Cavanagh et al., 2013; Krusche, Cyhlarova & Williams, 2013). Internetbaserade mindfulnessinterventioners inverkan på sömn och sömnkvalitet är dock ett område som det saknas forskning på. Eftersom konventionella mindfulnessinterventioner med regelbundna träffar har en positiv effekt på sömnkvalitet (Hubbling, Reilly-Spong, Kreitzer & Gross, 2014; Rusch et al., 2018) är det möjligt att internetbaserade interventioner skulle kunna ha samma effekt (Cavanagh et al., 2013; Krusche, Cyhlarova & Williams, 2013).

Forskning på vilka processer i mindfulness som kan förklara effekten på sömnkvalitet är knapp. Lau, Leung, Wing och Lee (2018) påvisade i en tvärsnittsstudie att acceptans var en viktig process och fungerade som modererande faktor, då den inverkade på psykisk ohälsa såsom depression, ångest och stress, vilka delvis fungerade som medierande faktorer mellan mindfulness och sömnkvalitet. Vidare fann författarna att ju mer acceptansen ökade, desto mindre påverkan hade medvetenhet om den psykiska ohälsan på sömnkvalitet. Författarna betonar dock att fortsatt forskning inom området behövs.

En aspekt som kan ha en negativ inverkan på sömnkvalitet är ruminering (Liu et al., 2018; Thomsen, Mehlsen, Christensen & Zachariae, 2003). Martin och Tesser (1996) definierar ruminering som en tankeprocess där medvetna tankar kretsar kring ett specifikt tema som uppstår i frånvaro av den yttre situationen som legat till grund för tankarna. Dessa tankar dominerar ofta tankeverksamheten då de är oavsiktliga och därför svåra att eliminera. Carney, Edinger, Meyer, Lindman och Istre (2006) definierar ruminering som en process där information upprepade gånger bearbetas på grund av dysforisk sinnesstämning. Nolen- Hoeksemas (1991) definition av ruminering operationaliseras i Ruminative Response Scale (RRS), vilken kommer att användas i den föreliggande studien. Vidare beskrivs en ruminativ responsstil, som kan sammanfattas som ett mönster av tankar och beteenden, där tankarna fokuserar individens uppmärksamhet på det egna emotionella tillståndet och hindrar individen från att göra något för att förändra sinnesstämningen. Vidare poängteras även att det är tankemönstret och inte innehållet i tankarna som karaktäriserar den ruminativa responsstilen (Nolen-Hoeksema, 1991). Treynor, Gonzalez och Nolen-Hoeksema (2003) menar att ruminering kan delas in i två huvudsakliga delar: reflektion (reflection) och grubblande (brooding). Reflektion innefattar aktiva försök till att hitta lösningar på tankar och känslor, medan grubblande handlar om ett mållöst ältande.

Ruminering kan orsaka sämre sömnkvalitet och öka sömnbesvär både hos friska individer (Thomsen, Mehlsen, Christensen & Zachariae, 2003) och de som upplever sig sova dåligt (Carney, Edinger, Meyer, Lindman & Istre, 2006). Carney, Edinger, Meyer, Lindman och Istre (2006) visade även att individer som ruminerade ofta tenderade ha sämre sömnkvalitet med bland annat längre insomningstid. De hade även en ökad benägenhet att ruminera gällande

sin fysiska och psykiska hälsa kopplade till diverse symtom, vilka ofta orsakades av sömnsvårigheter.

Huruvida mindfulnessinterventioner kan minska ruminering är inte empiriskt klarlagt (Chambers, Lo & Allen, 2007; Jain et al., 2007), men mindfulness har ändock föreslagits som ett verktyg för att hantera och minska ruminering (Deyo, Wilson, Oong & Koopman, 2009). I en litteraturöversikt lyfte Garland, Zhou, Gonzalez och Rodrigues (2016) fram att mindfulness verkar påverka ruminering bland annat genom att individen förändrar sitt förhållningssätt till tankarna och accepterar dem istället för att försöka förändra tankarnas innehåll, vilket skulle leda till bättre sömnkvalitet. En annan hypotes avseende relationen mellan ruminering och sömnsvårigheter är att symtom kopplade till depression, ångest och stress ofta bidrar till att individen fastnar i sina tankar och ruminerar, vilket leder till sömnsvårigheter (Lau, Leung, Wing & Lee, 2018). Martires och Zeidler (2015) föreslog vidare att mindfulnessövningar i samband med läggdags skulle kunna minska förekomsten av ruminering samt oro och på så sätt underlätta insomning. Jain et al. (2007) fann att mindfulnessträning kan minska ruminering och presenterade en hypotes om att mindfulnessträning utvecklar individens förmåga att skifta fokus och uppmärksamhet till det som sker här och nu. På så vis skulle mindfulness minska individens fokus på vad som har hänt tidigare eller vad som kommer att hända i framtiden, vilket är två aspekter som kännetecknar ruminering. Denna hypotes ifrågasattes dock i en studie av Chambers, Lo och Allen (2007) där de utgick från Treynor, Gonzalez och Nolen-Hoeksemas (2003) definition av ruminering. Författarna fann att mindfulnessträning medförde en minskning i dimensionen reflektion medan grubblande inte påverkades i samma utsträckning.

Resultatet antogs bero på att arbetsminne och vigilans utvecklades med hjälp av mindfulnessträning medan inga resultat tydde på att förmågan att skifta fokus och uppmärksamheten utvecklades. Författarna lyfte dock fram att dessa fynd ska tolkas med viss försiktighet då detta är relativt nytt och mer forskning behövs (Chambers, Lo & Allen, 2007).

Eftersom mindfulnessträning kan minska ruminering (Jain et al., 2007) och ruminering verkar bidra till sämre sömnkvalitet (Liu et al., 2018) är det även möjligt att ruminering fungerar som en medierande faktor när det kommer till mindfulnessträningens inverkan på sömnkvalitet. I en tvärsnittsstudie av Liu et al. (2018) undersöktes hur ruminering som medierande faktor och självkontroll som modererande faktor inverkade på relationen mellan mindfulness och sömnkvalitet. Studien bestod av 1196 kinesiska ungdomar som fick fylla i ett testbatteri bestående av fyra olika formulär. Resultaten från studien tyder på att ruminering delvis medierade relationen mellan mindfulness och sömnkvalitet. I förlängningen modererade självkontroll rumineringens medierande effekt på så vis att rumineringens medierande effekt var större hos deltagare med låg självkontroll. Vidare fann de att ruminering fungerade som en prediktor för dålig sömnkvalitet, en effekt som inte modererades av variabeln självkontroll.

Syfte och frågeställningar

Sammanfattningsvis är sömnsvårigheter relativt vanligt bland befolkningen och, som nämndes inledningsvis, är det ännu vanligare hos universitetsstudenter. Eftersom konventionella mindfulnessinterventioner har visat sig ha en positiv effekt på sömnkvalitet är det av intresse att undersöka ifall internetbaserade mindfulnessinterventioner skulle kunna ha liknande effekt. Detta då det är viktigt att undersöka metoder som skulle kunna fungera preventivt mot utveckling av sömnstörningar, samt metoder som är lättillgängliga och kostnadseffektiva både för individen och samhället.

Syftet med denna studie var således att undersöka ifall en två veckor lång internetbaserad mindfulnessintervention kan förbättra sömnkvalitet och minska ruminering hos universitetsstudenter, samt om effekten av mindfulnessinterventionen helt eller delvis kan förklaras med hjälp av ruminering. Vidare undersöktes om effekterna av

mindfulnessinterventionen kvarstod två veckor efter avslutad behandling. Utifrån tidigare forskning formulerades följande hypoteser: (1) mindfulnessinterventionen ökar upplevd sömnkvalitet, (2) mindfulnessinterventionen minskar ruminering och (3) effekten av mindfulnessinterventionen på sömnkvalitet medieras av ruminering på så vis att minskad ruminering hänger samman med ökad sömnkvalitet.

Metod Deltagare

Totalt anmälde 58 personer intresse att delta i studien. Deltagarna delades in i antingen försöks- eller kontrollgrupp med 29 deltagare i vardera. Av dessa fyllde 27 deltagare i försöksgruppen och 27 i kontrollgruppen i förmätningen. Eftermätningen fylldes i av 18 deltagare i försöksgruppen och 17 i kontrollgruppen, vilket innebar ett bortfall på nio respektive tio deltagare. Uppföljningsmätningen fylldes i av 16 deltagare i försöksgruppen och 13 i kontrollgruppen. Eftersom uppföljningsmätningen inte var huvudsyftet med studien uteslöts inte de som inte fyllde i den.

Deltagarna i studien var universitetsstudenter. Könsfördelningen i försöksgruppen var 15 kvinnor och tre män, med en medelålder på 25.1 år (SD = 2.63) och ett spann från 21 år till 31 år. En deltagare hade ett barn i 0 – 3 årsåldern. I kontrollgruppen fanns 15 kvinnor och två män, medelåldern var 27.5 år (SD = 6.78) och åldrarna varierade mellan 20 år till 47 år. En deltagare hade ett barn i 0 – 3 årsåldern, och en hade barn i 4 – 6 årsåldern. En deltagare i vardera grupp använde receptbelagd sömnmedicin under studien. Majoriteten av deltagarna i försöksgruppen (n = 13) och i kontrollgruppen (n = 11) uppgav att de inte hade tränat någon mindfulness under de senaste tre månaderna medan resterande tre personer hade tränat vid några få tillfällen: en gång i månaden eller oftare eller en gång i veckan eller oftare. Information om deltagarnas allmänna psykiska hälsa kopplat till depression, ångest och stress samlades in som bakgrundsvariabel med hjälp av formuläret DASS-21 (Alfonsson, Wallin & Maathz, 2017). I försöksgruppen hade deltagarna ett medelvärde på 15.22 (SD = 8.85) och i kontrollgruppen 14.94 (SD = 9.08).

Utifrån ISI:s gränsvärden (Bastien, Valliéres & Morin, 2001) rapporterade 49 % av deltagarna inga kliniskt signifikanta sömnsvårigheter, 26 % uppfyllde knappt kriterierna för insomni eller uppfyllde kriterierna för mild insomni och 25 % uppfyllde kriterierna för medelsvår insomni. Försöks- och kontrollgruppen jämfördes med varandra för att undersöka om de två grupperna skiljde sig åt gällande insamlade bakgrundsvariabler, men inga signifikanta skillnader hittades. Det fanns heller inga signifikanta skillnader i skattningar på formulären som mätte mindfulness, sömnkvalitet, ruminering och psykisk ohälsa.

En bortfallsanalys, där de som fyllt i enbart förmätningen jämfördes med de som fyllt i både för- och eftermätning, gjordes för att undersöka om det fanns några skillnader gällande kön, ålder, sysselsättning, användning av sömnmedicin, om deltagaren hade barn och hur gammalt det yngsta barnet är samt erfarenheter av mindfulnessträning de tre senaste månaderna. Inga signifikanta skillnader kunde observeras. Det fanns heller inga signifikanta skillnader i skattningarna vid förmätningen på formulären.

Instrument och material

Prova på mindfulness för fokus och energi. Programmet som användes heter Prova på mindfulness för fokus och energi och har utformats och tillhandahålls av Mindfulnesscenter AB (2018). Syftet med programmet är att minska stress, öka energi och fokus, öka lugn samt förbättra sömn. Programmet består av två steg där vardera steg är en vecka långt. Övningarna

är olika former av kroppsscanningar och andningsankaren och består av olika ljudklipp där deltagarna ska lyssna på och följa instruktionerna. Dessa är tio minuter långa och görs två gånger per dag i sex dagar medan den sjunde dagen är träningsfri. Programmet och övningarna finns tillgängliga via Mindfulnesscenters hemsida eller via deras telefonapplikation Mindfulnesscenter appen (Mindfulnesscenter AB, 2018).

Five Facets Mindfulness Questionnaire. För att mäta grad av mindfulness användes Five Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ), vilken utformades av Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer och Toney (2006). Den innehåller 39 items fördelade på fem olika fasetter: a) Nonreactivity to inner experience, att kunna låta tankar och känslor komma och gå utan att bli för involverad eller medryckt, b) Observing, att lägga märke till inre och yttre upplevelser, c) Acting with awareness, att vara medveten om och kunna koncentrera sig på det som görs i stunden, d) Describing, att kunna namnge känslor och tankar med hjälp av ord, och e) Nonjudging of experience, att acceptera istället för att bedöma eller utvärdera tankar och känslor. Den interna konsistensen (Cronbach’s alpha) för de fem fasetterna varierade mellan .75 - .91. Den svenska översättningen gjordes av Lilja et al. (2011) och består av 29 påståenden som respondenten tar ställning till med hjälp av en femgradig likertskala med alternativen Aldrig/nästan aldrig (1), Sällan (2), Ibland (3), Ofta (4) och Alltid (5). Den interna konsistensen (Cronbach’s alpha) för de olika fasetterna varierade mellan .75 - .85. I den föreliggande studien låg den interna konsistensen för hela skalan på .81 och i de olika fasetterna mellan .76 - .86.

Insomnia Severity Index. Insomnia Severity Index (ISI) mäter individens subjektiva upplevelse av symtom och konsekvenser kopplade till insomni under de senaste två veckorna (Bastien, Valliéres & Morin, 2001). Formuläret består av sju frågor där individen skattar sina symtom och besvär på en femgradig likertskala. Poängen summeras ihop till totalpoäng där höga poäng tyder på svåra symtom kopplade till insomni och stora konsekvenser för individens vardag. Poängen 0 – 7 innebär att respondenten inte uppvisar några kliniskt signifikanta sömnsvårigheter, 8 – 14 att respondenten knappt uppfyller kriterierna för insomni eller uppfyller kriterierna för mild insomni, 15 – 21 klassas som medelsvår insomni och 22 – 28 poäng innebär svår insomni. Den engelska versionen av ISI har intern konsistens (Cronbach’s alpha) på .74 respektive .78 (Bastien, Valliéres & Morin, 2001) medan den svenska versionen har .63 (Trott, 2009). I den föreliggande studien låg den interna konsistensen på .93.

Kriterievaliditet som undersökts mellan ISI och sömndagbok gav ett värde (Pearson’s r) mellan .32 - .55 innan behandling och .50 - .91 efter behandling. ISI har också visat god samstämmighet i skattningarna när klienten respektive terapeuten vardera skattar klientens svårigheter (Bastien, Valliéres & Morin, 2001).

Ruminative Response Scale. Ruminative Response Scale (RRS) är en av fyra delar av ett större frågeformulär, Response Styles Questionnaire (RSQ) (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). RRS innefattar 22 items som fokuserar på responser kopplade till självet, symtom samt eventuella konsekvenser eller orsaker i relation till en depressiv sinnesstämning. Respondenten tar ställning till påståenden med hjälp av en likertskala där varje skalsteg motsvarar en viss poäng: Nästan aldrig (1), Ibland (2), Ofta (3) och Nästan alltid (4). Ju högre totalpoäng som erhålls, desto mer tendens till ruminering. RRS är välanvänt inom forskning och har en intern konsistens (Cronbach’s alpha) på .89 (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991) till .90 (Treynor, Gonzalez & Nolen-Hoeksema, 2003) och test-retest reliabilitet på .67. I den föreliggande studien var den interna konsistensen .93. Det finns inga officiella cut-off värden för RRS, men i en studie gjord av Nolen-Hoeksema, Larson och Grayson (1999) fann de att medelvärdet på RRS för kvinnor varierade mellan 40.02 - 42.01 och för män mellan 37.38 - 39.64 när ruminering mättes vid två olika tidpunkter med ett års mellanrum. Enligt Treynor, Gonzalez och Nolen-Hoeksema (2003) överlappar RRS till viss del med Beck Depression Inventory (BDI), då RRS är kopplad till den depressiva rumineringsstilen. En reducering av items i skalan

resulterade i att de tio items som i lägst utsträckning överlappade med BDI behölls och ansågs mäta dimensionerna reflektion och grubblande (RRS-10). I den föreliggande studien var den interna konsistensen för RRS-10 .84.

Depression, Anxiety and Stress Scale. För att samla in bakgrundsinformation kopplat till deltagarnas psykiska hälsa användes Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21:

Lovibond & Lovibond, 1995). DASS-21 är ett självskattningsformulär som mäter symtom relaterade till subskalorna depression, ångest och stress under den senaste veckan. Formuläret innehåller 21 påståenden och varje subskala består av sju påståenden. Varje påstående poängsätts enligt en likertskala med följande alternativ: Stämde inte alls på mig (0), Stämde på mig ibland eller en del av tiden (1), Stämde på mig ganska mycket eller en stor del av tiden (2) och Stämde väldigt bra på mig eller nästan hela tiden (3). Totalpoängen multipliceras därefter med två och högre poäng innebär mer frekventa symtom. Resultaten tolkas enligt följande där totalpoängen kategoriseras utifrån Normal, Mild, Måttlig, Allvarlig och Mycket allvarlig. På den engelska versionen av DASS-21 har subskalan depression en intern konsistens (Cronbach’s alpha) på .85, subskalan ångest .81 och subskalan stress .88 (Osman et al., 2012). Den interna konsistensen på den svenska versionen av formuläret är .88 - .92 för depression, .77 - .81 för ångest och .84 - .88 för stress (Alfonsson, Wallin & Maathz, 2017). I den föreliggande studien låg den interna konsistensen för hela skalan på .88, för subskalan depression .86, subskalan ångest .54 och subskalan stress .86. Dock användes helskalepoängen och inte poängen på subskalorna i den föreliggande studien, då helskalepoängen visats vara ett bra mått på allmän psykisk ohälsa (Alfonsson, Wallin & Maathz, 2017).

Procedur

Rekrytering av deltagarna skedde via en universitetsprogramspecifik Facebookgrupp samt via studieadministratörer för olika universitetsprogram som vidarebefordrade information om studien till studenterna. Deltagarna kunde anmäla sitt intresse genom att skicka e-post till försöksledarna eller via ett elektroniskt formulär där de fick fylla i sin e-postadress. Ett bekräftelsemejl skickades ut till de intresserade med ytterligare information om studien.

Deltagarna randomiserades till antingen försöks- eller kontrollgrupp och varje deltagare tilldelades en personlig kod. Vid interventionsstart fick deltagarna e-post med information om vilken grupp de tillhörde och länk till förmätningen som fylldes i elektroniskt. Förmätningen innehöll information om studien, informerat samtycke, bakgrundsfrågor och fyra formulär (FFMQ, ISI, RRS och DASS-21). Försöksgruppen fick då också tillgång till interventionen.

Träningen följdes upp genom en statusrapport som tillhandahölls av Mindfulnesscenters personal. Denna rapport togs fram tre dagar efter interventionens start och påminnelsemejl skickades ut till de som inte påbörjat träningen. Deltagarna i kontrollgruppen fick fylla i förmätningen genom samma procedur som försöksgruppen. Vid interventionens slut fick deltagarna fylla i eftermätningen som innefattade samma formulär som förmätningen.

Försöksgruppen fick även besvara följande frågor angående användning av mindfulnessprogrammet: 1) Var har du i huvudsak gjort övningarna i mindfulnessprogrammet, 2) När under dygnet har du gjort övningarna i mindfulnessprogrammet och 3) Har du gjort övningarna inom en halvtimme innan du börjat sova. Två veckor senare genomfördes uppföljningsmätningen som innefattade samma formulär som för- och eftermätningen och deltagarna i försöksgruppen fick även svara på två frågor angående deras användning av mindfulnessprogrammet och inställning till fortsatt användning: 1) Har du under de senaste två veckorna fortsatt att använda mindfulnessprogrammet och 2) Tror du att du kommer att fortsätta träna mindfulness framöver, om ja varför och om nej varför inte. Som svar på den sistnämnda frågan kunde deltagarna fritt formulera ett kort svar om varför de skulle eller inte skulle fortsätta träna mindfulness. I samband med uppföljningsmätningen fick deltagarna i

kontrollgruppen tillgång till mindfulnessprogrammet som ersättning för att de fyllt i formulären. Påminnelsemejl att fylla i mätningarna skickades till de deltagare som inte fyllt i en skattning tre dagar efter det första mejlet. Deltagarna kunde när som helst under studiens gång kontakta försöksledarna om frågor eller funderingar uppstod.

Statistiska beräkningar

Datamaterialet bearbetades med IBM SPSS Statistics 24.0. För att undersöka förändring mellan för-, efter- och uppföljningsmätning inom grupperna utfördes parade t-test.

Effektstorlek vid signifikanta resultat beräknades med Cohen’s d, där ett värde på 0.2 innebär en svag eller liten effekt, 0.5 en måttlig effekt och 0.8 en stark effekt (Cohen, 1992). Med hjälp av korrelationsanalyser undersöktes samband mellan de olika formulären samt förändring från för- till eftermätning på FFMQ, ISI, RRS och DASS-21. Pearson´s r användes som mått på effektstorlek, där 0.1 innebär en svag effekt, 0.3 modest, 0.5 måttlig, 0.8 stark och över 0.8 mycket stark effekt (Muijs, 2011). Repeated Measures ANOVA användes för att jämföra försöks- och kontrollgruppens resultat på de olika skattningarna vid för-, efter- och uppföljningsmätning. Partial Eta Squared användes som mått på effektstorlek, där värden 0.0 - 0.1 innebär en svag effekt, 0.1 - 0.3 en modest effekt, 0.3 - 0.5 en måttlig effekt och över 0.5 en stark effekt (Muijs, 2011). För att undersöka ruminering som medierande faktorer utfördes multipla regressioner med hjälp av Preacher och Hayes (2004) Sobel-test. Detta gjordes med hjälp av förändringspoängen på formulären, vilka erhölls genom att subtrahera poängen på förmätningen från poängen på eftermätningen. En bortfallsanalys gjordes på faktorerna kön, yngsta barnets ålder, huvudsaklig sysselsättning, användning av sömnmedicin samt tidigare erfarenheter av mindfulness. Resultaten på formulären för de som enbart fyllde i förmätningen och de som fyllde i för- och eftermätningen jämfördes med hjälp av oberoende t-test.

Etiska överväganden

Deltagarna informerades om syftet med studien samt hur den skulle gå till. Elektroniskt informerat samtycke lämnades i samband med förmätningen. Deltagarna informerades om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan förklaring.

De informerades även om att mindfulnessträning kan väcka känslor av obehag men att inga andra kända risker finns. Allt insamlat datamaterial behandlades konfidentiellt och förstördes vid studiens slut. För att anonymisera deltagarna samtidigt som det skulle gå att koppla ihop resultaten av mätningarna till samma deltagare användes en kodnyckel. Denna kodnyckel förvarades utan åtkomst för obehöriga och innehöll deltagarnas e-postadresser och en tilldelad personlig kod som de fick fylla i vid de olika mätningarna. Kodnyckeln förstördes vid studiens slut. All kommunikation mellan deltagare och försöksledare skedde via e-post. Deltagarna var anonyma vid resultatredovisningen som skedde på gruppnivå.

Resultat Gruppskillnader

Medelvärden och standardavvikelser för skattningarna på de olika formulären vid för-, efter- och uppföljningsmätning redovisas i tabell 2. Vid förmätningen skiljde sig inte försöks- och kontrollgruppen åt gällande bakgrundsvariabler och skattningarna på formulären. Parat t- test gjordes för att undersöka om det fanns en signifikant förändring mellan för- och eftermätning gällande skattningarna på FFMQ, ISI, RRS och DASS-21. På ISI fanns en signifikant skillnad mellan försöksgruppens skattning vid för- och eftermätning, t(17) = 3.67,

p = .002, där deltagarna skattade lägre poäng vid eftermätningen. Ingen signifikant förändring kunde observeras i kontrollgruppen (p = .096). På DASS-21 sågs en signifikant skillnad hos försöksgruppen, t(17) = 3.392, p = .003. Ingen signifikant förändring hittades i kontrollgruppen (p = .520). Deltagarna skattade högre poäng vid förmätningen, vilket innebär fler och mer frekventa symtom kopplat till depression, ångest och stress. Inga signifikanta skillnader kunde hittas hos varken försöks- eller kontrollgruppen på FFMQ (p = .212 respektive p = .079) och RRS (p =.130 respektive p = .702). En Repeated Measures ANOVA gjordes på försöks- och kontrollgruppens skattningar på formulären vid för- och eftermätningen. På ISI fanns en signifikant, modest, skillnad i försöksgruppens skattningar i jämförelse med kontrollgruppen, då F(1, 33) = 4.35, p = .045, Ƞp2 = .12, då försöksgruppen rapporterade färre symtom på sömnsvårigheter vid eftermätningen. Inga signifikanta skillnader kunde observeras på FFMQ (p = .804) och RRS (p = .142). På DASS-21 hittades en signifikant, men modest, skillnad hos försöksgruppen i jämförelse med kontrollgruppen, F(1, 33) = 8.46, p = .006, Ƞp2 = .20, då försöksgruppen upplevde färre symtom kopplade till psykisk ohälsa vid eftermätningen.

Mediering

Det fanns ett positivt samband mellan RRSoch ISI hos hela gruppen vid förmätningen, r(33) = .413, p = .014, samt ett måttligt negativt samband mellan försöksgruppens förändringspoäng på FFMQ och RRS-10, r(16) = -.472, p = .048. Vid förmätningen hittades ett negativt men inte signifikant samband mellan FFMQ och RRS-10 r(33) = -.31, p = .067.

Utifrån dessa resultat samt tidigare forskning undersöktes om ruminering kunde vara en medierande faktor mellan mindfulness och sömnkvalitet med hjälp av Preacher och Hayes (2004) Sobel-test. Som beroende variabel användes förändringspoängen för ISI, som oberoende variabel förändringspoängen för FFMQ och den föreslagna mediatorn var förändringspoängen för RRS. Resultatet var icke-signifikant, z = .18, p = .86. RRS verkar således inte mediera effekten mellan FFMQ och ISI. Det innebär alltså att den förbättrade sömnkvaliteten inte kunde förklaras av ruminering som medierande faktor.

Korrelationer

I tabell 1 redovisas korrelationsanalyser som gjordes på deltagarnas skattningar vid förmätningen. Vid eftermätningen observerades liknande korrelationer, där försöksgruppens resultat på DASS-21 och ISI uppvisade ett modest positivt samband, r(16) = .49, p = .04, och ett positivt måttligt samband på kontrollgruppens resultat, r(15) = .50, p = .04. Mellan DASS- 21 och RRS fanns ett måttligt positivt samband både på försöksgruppens skattningar, r(16) = .66, p = .003, och på kontrollgruppens, r(15) = .75, p = .001. Även mellan DASS-21 och RRS- 10 hittades ett måttligt positivt samband hos både försöksgruppen, r(16) = .62, p = .006, och kontrollgruppen, r(15) = .65, p = .005.

Tabell 1

Korrelationer (Pearson’s r) på skattningarna vid förmätningen hos samtliga deltagare.

FFMQ ISI RRS RRS-10

FFMQ ISI RRS RRS-10 DASS-21

-.316 -.292 -.313 -.291

.413*

.420*

.593***

.956***

.777*** .792***

*p < .025, **p < .01, ***p < .001

Uppföljningsmätning

För att undersöka ifall det skett någon signifikant förändring i försöksgruppens resultat från efter- till uppföljningsmätning gjordes parade t-tester. Inga signifikanta skillnader på FFMQ (p = .74), ISI (p = .09) och DASS-21 (p = .80) hittades. En svag (d = .34) signifikant skillnad fanns mellan efter- och uppföljningsmätningen på RRS, t(15) = -2,13, p = .050.

Repeated Measures ANOVA utfördes på de tre mättillfällena, men ingen signifikant skillnad mellan försöks- och kontrollgrupp på FFMQ (p = .47), ISI (p = .15), RRS (p = .67) och DASS- 21 (p = .73) hittades.

Den subjektiva upplevelsen av mindfulnessträningen

I tabell 3 redovisas resultatet från eftermätningen där deltagarna i försöksgruppen fick svara på tre frågor om mindfulnessträningen. Vid uppföljningsmätningen tillfrågades deltagarna om de fortsatt träna mindfulness under de senaste två veckorna. Av de 16 deltagare som fyllde i mätningen uppgav hälften att de inte fortsatt träna och hälften av deltagarna att de tränat några gånger. Deltagarna fick också svara på om de tror de kommer att fortsätta träna mindfulness och motivera sitt svar. De flesta av deltagarna var intresserad av att fortsätta träna då det hjälpt dem att koppla av och varva ner. Två deltagare uppgav även att det hjälpt dem hitta fokus. Totalt fem deltagare nämnde att mindfulnessträningen hade minskat stress och att de i fortsättningen kommer använda övningarna regelbundet eller när de känner sig stressade.

Tre deltagare beskrev negativa erfarenheter av träningen där en deltagare inte förstod syftet med mindfulness, en annan nämnde ökad smärta i kroppen och en tredje deltagare upplevde att träningen inte gav någon effekt.

Tabell 3

Deltagarnas subjektiva upplevelser av mindfulnessträningen.

Försöksgruppen (n = 18) Var gjort övningarna?

Hemma 18

Skola 0

Resa till och från jobb/skola 0

Offentliga platser (ex. parker) 0

När under dygnet gjort övningarna (Flera alternativ kan väljas)

När du vaknat på morgonen 6

Förmiddag 6

Eftermiddag 8

Kväll 10

Vid läggdags 14

Övningarna inom en halvtimme innan läggdags

Nej 4

Ja, det har hjälpt mig att somna 4

Ja, det har hjälpt mig ibland att somna 8

Ja, men det har inte hjälpt mig att somna 2

Diskussion

Syftet med studien var att undersöka om en två veckor lång internetbaserad mindfulnessintervention kan förbättra sömnkvalitet och minska ruminering, samt om ruminering kan förklara mindfulnessinterventionens effekt på sömnkvalitet. Resultatet visade att försöksgruppens sömnkvalitet förbättrades medan kontrollgruppens inte gjorde det vid eftermätningen. Vid uppföljningsmätningen kvarstod dock inte förbättringen. Således förbättrades deltagarnas sömnkvalitet under mindfulnessinterventionen. Dock kvarstår frågan vad förbättringen i sömnkvalitet beror på. Ingen signifikant korrelation mellan förändringspoängen för FFMQ och ISI kunde ses, vilket tyder på att förbättringen i ISI inte hänger ihop med förändringar på FFMQ eller deltagarnas grad av mindfulness. Eftersom förändringspoängen på ISI inte heller korrelerade med förändringspoängen på några av de andra instrumenten verkar det som om den förbättrade sömnkvaliteten inte kan kopplas till någon förändring på övriga parametrar. Detta kan dels förklaras av vilka parametrar som undersökts, vilka instrument som använts för att mäta dessa parametrar eller slumpen.

FFMQ, som i den aktuella studien användes för att mäta interventionens effekt på mindfulness, mäter främst mindfulness som egenskap och inte som tillstånd kopplat till yttre omständigheter (Kaplan et al., 2018). Att ingen signifikant förändring i mindfulness har hittats hos försöksgruppen kan bero på att interventionen på två veckor är för kort för att en sådan förändring ska kunna fångas upp med hjälp av FFMQ. Det kan vara så att en större förändring skulle ha hittats om ett annat instrument med fokus på mindfulness som tillstånd hade använts.

Ett annat tecken på att FFMQ inte fångade upp interventionens effekt på mindfulness kan ses i deltagarnas subjektiva upplevelse, då majoriteten upplevde att interventionen gav upphov till en positiv förändring. Deltagarna beskrev att programmet hjälpte dem att slappna av, minska stress, hitta ett lugn och fokus, vilket går i linje med tidigare forskning (Hubbling, Reilly- Spong, Kreitzer & Gross, 2014; Querstret, Cropley & Fife-Schaw, 2017).

Avsaknaden av en allmängiltig definition av sömnkvalitet (Buysse, 2014; Harvey, Stinson, Whitaker, Moskovitz & Virk, 2008) försvårar inte bara förståelsen av begreppet utan även valet av instrument. På basis av den definition som användes i den föreliggande studien valdes ISI som instrument för att mäta deltagarnas sömnkvalitet då ISI innefattar frågor kopplade till både subjektiva upplevelser och mer objektiva parametrar. Formuläret avser dock att mäta avsaknad av sömnkvalitet (Bastien, Valliéres & Morin, 2001) och inte god sömnkvalitet. Ett antagande som gjordes i den föreliggande studien var således att avsaknad av sömnkvalitet står i motsats till god sömnkvalitet. Detta kan problematiseras på ett antal sätt.

För det första är det inte säkert att deltagare som skattar högt på ISI skulle skatta lågt på ett formulär som avser mäta god sömnkvalitet. Språkligt sett är det inte säkert att avsaknad av är ett motsatsord till bra i detta sammanhang, och dålig sömnkvalitet behöver inte vara omvänt proportionell till god sömnkvalitet. Att mindfulnessinterventioner kan ha en positiv inverkan på sömn och sömnkvalitet stöds då tidigare forskning funnit samband mellan mindfulnessinterventioner och objektivt eller subjektivt mätt sömn (Garland, Zhou, Gonzalez

& Rodrigues, 2016; Hubbling, Reilly-Spong, Kreitzer & Gross, 2014).

Eftersom flera deltagare i den föreliggande studien rapporterade att de gjort mindfulnessövningarna innan sömngående kan det vara så att effekten härstammar från användningen av mindfulness som en insomningsstrategi. Att använda mindfulness på detta sätt är inget som de flesta övningar eller definitioner av begreppet förespråkar (Bishop et al., 2004; Kabat-Zinn, 2003), men likväl har tidigare forskning uppmärksammat att individer med insomni blivit hjälpta av att använda övningarna (Hubbling, Reilly-Spong, Kreitzer & Gross, 2014). Den övning som upplevdes som mest hjälpsam i den tidigare studien (Hubbling et al., 2014) var kroppsscanningar, vilket även var en av de två typerna av övningar som förekom i

det aktuella mindfulnessprogrammet. I den föreliggande studien undersöktes dock inte deltagarna preferens för någon typ av övning.

Gällande interventionens inverkan på ruminering hittades ingen signifikant förändring mellan för- och eftermätning. Medelvärdet var dock lägre vid eftermätningen och vid uppföljningsmätningen hade deltagarna skattat lite högre än vid förmätningen, vilket resulterade i en signifikant försämring mellan efter- och uppföljningsmätningen. De flesta deltagare hade även slutat använda programmet mellan dessa mätningar, vilket tyder på att rumineringstendenserna minskade under interventionen men effekten försvinner om träningen inte upprätthålls. På grund av denna observation skulle det kunna tänkas att en längre mindfulnessintervention skulle kunna resultera i en större förändring när det kommer till rumineringstendenser, vilket en del tidigare forskning även visat (Deyo, Wilson, Oong &

Koopman, 2009; Garland, Zhou, Gonzalez & Rodrigues, 2016). Det skulle även kunna vara så att en längre intervention skulle kunna uppnå en mer bestående effekt på rumineringstendenser, eftersom ruminering antas vara något som är relativt bestående över tid (Nolen-Hoeksema, Larson & Grayson, 1999). Att rumineringstendenser skulle vara bestående över tid är dock inget som hittats i den föreliggande studien, då deltagarnas skattningar på RRS vid de olika mättillfällena varierat.

RRS korrelerade med DASS-21 vid förmätningen, något som bör uppmärksammas då RRS i en tidigare studie överlappat med BDI (Treynor, Gonzalez & Nolen-Hoeksema, 2003).

Detta tyder på att det finns en risk för att RRS inte endast mäter ruminering, utan även depressiva symtom. Det skulle alltså vara av intresse att undersöka ifall användningen av ett annat mätinstrument för ruminering skulle ha kunnat ge ett annat resultat. Överlappningen med depressiva symtom skulle kunna förklara tidigare studier där det hittats att ruminering delvis skulle mediera effekten av mindfulness på sömnkvalitet (Liu et al., 2018), i och med att det finns ett etablerat samband mellan allmän psykiska hälsa, innefattande bland annat depression, stress och ångest, på sömnkvalitet (Spijkerman, Pots & Bohlmeijer, 2016), något som även ses i den föreliggande studien. Att ruminering skulle vara ett resultat av depressions-, ångest- och stressymtom och genom detta orsaka sömnsvårigheter (Lau, Leung, Wing & Lee, 2018), skulle också kunna förklara varför RRS och DASS-21 korrelerar med varandra. Frågan är också ifall det går att skilja ruminering och depressionssymtom åt eller om dessa två begrepp alltid kommer överlappa varandra i någon mån. Detta stärks i den föreliggande studien då DASS-21 och RRS-10, kortversionen av RRS som enbart avser mäta rumineringstendenser, korrelerade med varandra vid både för- och eftermätning.

Den föreliggande studien kunde inte, i motsats till Liu et al. (2018), bestyrka ruminering som en medierande faktor mellan mindfulness och sömnkvalitet. Värt att notera är dock att Liu et al. (2018) använt andra instrument för att mäta mindfulness och sömnkvalitet, vilket eventuellt kan förklara de olika resultaten. Som tidigare nämnts förbättrades försöksgruppens sömnkvalitet, men om det enbart är mindfulnessinterventionen som gett denna effekt eller om det finns andra faktorer som medierat detta resultat är oklart. Andra medierande faktorer som föreslagits är symtom på depression, stress och ångest, vilka bland annat påverkas av acceptans (Lau, Leung, Wing & Lee, 2018). I den föreliggande studien fanns även ett samband mellan ISI och DASS-21, vilket går i linje med tidigare forskning som kunnat påvisa ett samband mellan sömnproblematik och andra psykiatriska diagnoser (Ohayon & Reynolds, 2009). Att psykiska symtom således skulle kunna vara en medierande faktor är ingen omöjlighet även med tanke på att mindfulnessinterventioner används vid behandling av psykisk ohälsa (Khoury et al., 2013). På liknande sätt skulle stress kunna fungera som en medierande faktor, då detta är något som ofta nämns i koppling till dålig sömnkvalitet (Dickerson, Klingman & Jungquist, 2016) och mindfulnessinterventioner har visat sig ha god effekt på minskning av stress (Cavanagh et al., 2013; Krusche, Cyhlarova & Williams, 2013; Spijkerman, Pots &

Bohlmeijer, 2016). Stress nämns också av deltagarna i den föreliggande studien då de genom mindfulnessträningen upplevde en minskning av stressymtom. Sammanfattningsvis så är frågan kring vilka faktorer som kan förklara mindfulnessinterventioners effekt på sömnkvalitet komplicerad och av den tidigare forskning som finns att tillgå verkar det finnas flera faktorer som kan inverka.

Med bakgrund i de resultat som diskuterats är det även viktigt att ta eventuella begränsningar i studien, såsom urvalet, i beaktande. Då urvalet är litet innebär det en ökad risk för förvrängning av resultaten då exempelvis extremvärden kan påverka resultatet i större utsträckning. Det finns en risk för att ett litet urval inte representerar den avsedda populationen, vilket i sin tur begränsar möjligheten att generalisera resultaten. Trots att urvalet i denna studie var litet verkar det representera frekvensen av sömnsvårigheter bland universitetsstudenter relativt väl. Bland deltagarna var det 51 % som knappt eller helt uppfyllde kriterierna för mild eller medelsvår insomni utifrån resultaten på ISI, vilket överensstämmer med frekvensen av sömnsvårigheter bland universitetsstudenter (Lund, Reider, Whiting & Prichard, 2010).

Således kan den föreliggande studiens resultat indikera att en två veckors mindfulnessintervention kan ge en positiv effekt på sömnkvalitet hos universitetsstudenter men på grund av det begränsade urvalet ska resultaten generaliseras med försiktighet och därav behövs mer forskning med ett större urval.

Den föreliggande studien berör ett outforskat ämne, nämligen om en kort, internetbaserad mindfulnessintervention kan påverka sömnkvalitet. Även om urvalet var litet så kunde en signifikant skillnad uppmätas efter bara två veckor. Det som också observerades var att effekten inte bibehölls när deltagarna slutade träna, vilket tyder på att mindfulness är en färskvara som måste underhållas och inte glömmas bort efter önskad effekt uppnåtts. Vidare fördelar med en internetbaserad intervention är att den är lättillgänglig och kostnadseffektiv (Garland, Zhou, Gonzalez & Rodrigues, 2016; Rusch et al., 2018), vilket kan underlätta användningen av interventionen. Att kunna göra övningarna var och när som helst har även fördelar, då det tillåter användaren att träna utifrån egna förutsättningar, exempelvis tidsmässiga och geografiska, något som också nämns av deltagarna i den aktuella studien där de rapporterar att de gjort övningarna hemma och främst vid läggdags.

Sammanfattningsvis kan resultatet från denna studie således ses som ett steg i riktning att bredda kunskapen inom ett område där det behövs mer forskning. I och med utvecklingen och spridningen av användning av internet även inom psykologisk behandling, är det viktigt att fortsätta forska kring dessa alternativa tillvägagångssätt. Eftersom internetbehandlingar kan innebära avsaknad av fysiska träffar är det viktigt att även undersöka sätt att motivera individen till att upprätthålla träning, exempelvis genom någon form av återkoppling eller genom regelbunden kontakt. I den föreliggande studien gjordes detta genom att påminna deltagarna att komma igång med träningen samt att fylla i mätningarna. Detta kan ha ökat deltagarnas träningsmängd och svarsfrekvens. Gällande mindfulness och sömnkvalitet vore det av intresse att inte enbart utgå från kliniska grupper, utan även undersöka ifall mindfulnessträning skulle kunna fungera i preventivt syfte om detta kunde erbjudas till icke-kliniska grupper och grupper som ligger i riskzonen för att utveckla sömnstörningar. Med tanke på det stora mörkertalet som upplever sömnproblem utan att söka hjälp eller utan att få hjälp (Léger, Poursain, Neubauer &

Uchiyama, 2008; Ohayon & Reynolds, 2009) vore det av intresse att fortsätta undersöka mer lättillgängliga alternativ när det kommer till att öka sömnkvalitet. Vidare undersökande av eventuella medierande faktorer, såsom ruminering (Liu et al., 2018) eller andra symtom på psykiska ohälsa (Lau, Leung, Wing & Lee, 2018), kunde även vara till hjälp för att förstå verkningsmekanismerna i potentiella behandlingar.

Referenser

Alfonsson, S., Wallin, E., & Maathz, P. (2017). Factor structure and validity of the

Depression, Anxiety and Stress Scale-21 in Swedish translation. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 24(2), 154–162. https://doi.org/10.1111/jpm.12363

American Academy of Sleep Medicine (2014). International classification of sleep disorders.

(3rd ed.) Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author

Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using Self- Report Assessment Methods to Explore Facets of Mindfulness. Assessment, 13(1), 27-45.

https://doi.org/10.1177/1073191105283504

Bastien, C. H., Valliéres, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297-307.

https://doi.org/10.1016/S1389-9457(00)00065-4

Bishop, S.R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N.D., Carmody, J., Segal, Z.V., Abbey, S., Speca, M., Vetling, D., & Devins, G. (2004). Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11(3), 230-241.

https://doi.org/10.1093/dipsy/bph077

Buysse, D. J. (2014). Sleep health: Can we define it? Does it matter? Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders Research, 37(1), 9–17. https://doi.org/10.5665/sleep.3298

Carney, C. E., Edinger, J. D., Meyer, B., Lindman, L., & Istre, T. (2006). Symptom-focused rumination and sleep disturbance. Behavioral Sleep Medicine, 4(4), 228–241.

https://doi.org/10.1207/s15402010bsm0404_3

Cavanagh, K., Strauss, C., Cicconi, F., Griffiths, N., Wyper, A., & Jones, F. (2013). A randomised controlled trial of a brief online mindfulness-based intervention. Behaviour Research and Therapy, 51(9), 573–578. https://doi.ord/10.1016/j.brat.2013.06.003 Chambers, R., Lo, B. C. Y., & Allen, N. B. (2007). The Impact of Intensive Mindfulness

Training on Attentional Control, Cognitive Style, and Affect. Cognitive Therapy and Research, 32(3), 303-322. https://doi.org/10.1007/s10608-007-9119-0

Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159.

https://doi.org/10.1037/14805-018

Deyo, M., Wilson, K. A., Ong, J., & Koopman, C. (2009). Mindfulness and Rumination:

Does mindfulness training lead to reductions in the ruminative thinking associated with depression? Explore: The Journal of Science & Healing, 5(5), 265-271.

https://doi.org/10.1016/j.explore.2009.06.005

Dickerson, S.S., Klingman, K.J., & Jungquist, C.R. (2016). Common meanings of good and bad sleep in a healthy population sample. Sleep Health, 2(3), 253-259.

https://doi.org/10.1016/j.sleh.2016.06.004

Garland, S. N., Zhou, E. S., Gonzalez, B. D., & Rodrigues, N. (2016). The Quest for Mindful Sleep: A Critical Synthesis of the Impact of Mindfulness-Based Interventions for

Insomnia. Current Sleep Medicine Reports, 2(3), 142-151. https://doi.org/10.1007/s40675- 016-0050-3

Harvey, A.G., Stinson, K., Whitaker, K.L., Moskovitz, D., & Virk, H. (2008). The Subjective Meaning of Sleep Quality: A Comparison of Individuals with and without Insomnia.

Journal of Sleep and Sleep Disorder Research, 31(3), 383-393.

https://doi.org/10.1037/t00741-000

Hubbling, A., Reilly-Spong, M., Kreitzer, M. J., & Gross, C. R. (2014). How mindfulness changed my sleep: focus groups with chronic insomnia patients. BMC Complementary and Alternative Medicine, 14(1). https://doi.org/10.1186/1472-6882-14-50

Jain, S., Shapiro, S. L., Swanick, S., Roesch, S. C., Mills, P. J., Bell, I., & Schwartz, G. E. R.

(2007). A Randomized Controlled Trial of Mindfulness Meditation Versus Relaxation Training: Effects on Distress, Positive States of Mind, Rumination, and Distraction.

Annals of Behavioral Medicine, 33(1), 11-21.

https://doi.org/10.1207/s15324796abm3301_2

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and Future.

Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156.

https://doi.org/10.1093/clipsy.bpg016

Kaplan, D. M., Raison, C., Milek, A., Tackman, A. M., Pace, T., & Mehl, M. R. (2018).

Dispositional Mindfulness in Daily Life: A Naturalistic Observation Study. Plos ONE 13(11). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206029

Kecklund, G., & Åkerstedt, T. (1997). Objective components of individual differences in subjective sleep quality. Journal of Sleep Research, 6(4), 217-220.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2869.1997.00217.x

Khoury, B., Lecomre, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., Bouchard, V., Chapleau, M-A., Paquin, K., Hofmann, S. G. (2013). Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta- analysis. Clinical Psychology Review, 33(6), 763-771.

https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.05.005

Krusche, A., Cyhlarova, E., & Williams, J.M.G. (2013). Mindfulness online: an evaluation of the feasibility of a web-based mindfulness course for stress, anxiety and depression. BMJ Open, 3. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003498

Lau, W. K. W., Leung, M.-K., Wing, Y.-K., & Lee, T. M. C. (2018). Potential mechanisms of mindfulness in improving sleep and distress. Mindfulness, 9(2), 547–555.

https://doi.org/10.1007/s12671-017-0796-9

Léger, D., Poursain, B., Neubauer, D., & Uchiyama, M. (2008). An international survey of sleeping problems in the general population. Current Medical Research and Opinion, 24(1), 307–317. https://doi.org/10.1185/030079907X253771

Lilja, J. L., Frodin-Lundgren, A., Johansson Hanse, J., Josefsson, T., Lundh, L-G., Sköld, C., Hansen, E., & Broberg, A. (2011). Five Facets Mindfulness Questionnaire—Reliability and Factor Structure: A Swedish Version. Cognitive Behaviour Therapy 40,(4), 291–303.

https://doi.org/10.1080/16506073.2011.580367

Liu, Q.-Q., Zhou, Z.-K., Yang, X.-J., Kong, F.-C., Sun, X.-J., & Fan, C.-Y. (2018).

Mindfulness and sleep quality in adolescents: Analysis of rumination as a mediator and self-control as a moderator. Personality and Individual Differences, 122, 171–176.

https://doi.org/10.1016/j.paid.2017.10.031

Lovibond, P. F., & Lovibond, S. H. (1995). The structure of negative emotional states:

Comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behaviour Research and Therapy, 33(3), 335–343.

https://doi.org/10.1016/0005-7967(94)00075-U

Lund, H. G., Reider, B. D., Whiting, A.B., & Prichard, J. R. (2010) Sleep Patterns and Predictors of Disturbed Sleep in a Large Population of College Students. Journal of adolescent Heatlh, 46(2), 124-132. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2009.06.016 Martin, L. L., & Tesser, A. (1996). Some ruminative thoughts. I R. S. Wyer (Red.),

Ruminative thoughts: Advances in social cognition (1– 47). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Martires, J., & Zeidler, M. (2015). The value of mindfulness meditation in the treatment of insomnia. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 21(6), 547-552.

https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000207 Mindfulnesscenter AB. (2018). Hämtad 2019-03-01 från

https://www.mindfulnesscenter.se/webshop/e-kurser/mindfulness-foer-fokus-och-energi/

Muijs, D. (2011). Doing quantitative research in education with SPSS (2nd ed.). Los Angeles, [Calif.]; London: SAGE.

Nedeltcheva, A. V., & Scheer, F. A. J. L. (2014). Metabolic effects of sleep disruption, links to obesity and diabetes. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity, 21(4), 293-298. https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000082

Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to Depression and Their Effects on the Duration of Depressive Episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100(4), 569-582.

https://doi.org/10.1037/0021-843X.100.4.569

Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., & Grayson, C. (1999). Explaining the gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 77(5), 1061-1072.

https://doi.org/10.1037/0022-3514.77.5.1061

Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A Prospective Study of Depression and Posttraumatic Stress Symptoms After a Natural Disaster: The 1989 Loma Prieta Earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61(1), 115-121.

https://doi.org/10.1037/0022-3514.61.1.115

Ohayon, M. M., & Reynolds, C. F. (2009) Epidemiological and clinical relevance of insomnia diagnosis algorithms according to the DSM-IV and the International Classification of Sleep Disorders (ICSD). Sleep Medicine, 10(9), 952-960.

https://doi.org/10.1016/j.sleep.2009.07.008

Osman, A., Wong, J. L., Bagge, C. L., Freedenthal, S., Gutierrez, P. M., & Lozano, G.

(2012). The Depression Anxiety Stress Scales—21 (DASS-21): Further Examination of Dimensions, Scale Reliability, and Correlates. Journal of clinical psychology, 68(12), 1322-1338. https://doi.org/10.1177/0734282916651537

Preacher, K. J., & Hayes, A. F. (2004). SPSS and SAS procedures for estimating indirect effects in simple mediation models. Behavior Research Methods, Instruments &

Computers, 36(4), 717–731. https://doi.org/10.3758/BF03206553

Querstret, D., Cropley, M., & Fife-Schaw, C. (2017). Internet-Based Instructor-Led Mindfulness for Work-Related Rumination, Fatigue, and Sleep: Assessing Facets of Mindfulness as Mechanisms of Change. A Randomized Waitlist Control Trial. Journal of Occupational Health Psychology, 22(2), 153-169. http://dx.doi.org/10.1037/ocp0000028 Rusch, H. L., Rosario, M., Levison, L. M., Olivera, A., Livingston, W. S., Wu, T., & Gill, J.

M. (2018). The effect of mindfulness meditation on sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of the New York Academy of

Science. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/nyas.13996

Saleh, P., & Shapiro, C. M. (2008). Disturbed sleep and burnout: Implications for long-term health. Journal of Psychosomatic Research, 65(1), 1-3.

https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.05.028

Sivertsen, B., Vedaa, Ø., Harvey, A.G., Glozier, N., Pallesen, S., Aarø, L.E., Lønning, K.J.,

& Hysing, M. (2018). Sleep patterns and insomnia in young adults: A national survey of Norwegian university students. Journal of Sleep Research. Advanced online publication.

https://doi.org/10.1111/jsr.12790

Spijkerman, M. P. J., Pots, W. T. M., & Bohlmeijer, E. T. (2013). Effectiveness of online mindfulness-based interventions in improving mental health: A review and meta-analysis

of randomised controlled trials. Clinical Psychology Review, 45, 102-114.

https://doi.org/10.1016/j.cpr.2016.03.009

Thomsen, D. K., Mehlsen, M. Y., Christensen, S., & Zachariae, R. (2003). Rumination – relationship with negative mood and sleep quality. Personality and Individual Differences, 34(7), 1293-1301. https://doi.org/10.1016/S0191-8869(02)00120-4

Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination Reconsidered: A Psychometric Analysis. Cognitive Therapy and Research, 27(3), 247-259.

https://doi.org/10.1023/A:1023910315561

Trott, E. (2009). En reliabilitets- och validitetsstudie av den svenska versionen av

självskattningsformuläret Insomnia Severity Index (ISI). (Examensarbete). Stockholms universitet, Psykologiska Institutionen. Hämtad från http://su.diva-

portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A224571&dswid=4669

Tsuno, N., Besset, A., & Ritchie, K. (2005). Sleep and Depression. The Journal of Clinical Psychiatry, 66(10), 1254-1269. https://doi.org/10.4088/JCP.v66n1008

Vandekerckhove, M., & Cluydts, R. (2010). The emotional brain and sleep: An intimate relationship. Sleep Medicine Reviews, 14, 219 –226.

https://doi.org/10.1016/j.smrv.2010.01.002

Zisapel, N. (2007). Sleep and sleep disturbances: biological basis and clinical implications.

Cellular and Molecular Life Sciences, 64, 1174-1186. https://doi.org/10.1007/s00018-007- 6529-9