Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Munhälsa och nutritionsstatus hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende
En kvantitativ studie om munhälsa och nutritionsstatus hos äldre i Blekinge
Författare Annie Hansson Författare Veronica Månsson
Handledare: Lina Nilsson
Specialistsjuksköterskeprogrammet, kurs: OM 2531 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona oktober 2020
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa,
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning mot distriktssköterska, Examensarbete i omvårdnad
Oktober 2020
Munhälsa och nutritionsstatus hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende
Annie Hansson Veronica Månsson
Sammanfattning
Bakgrund: Befolkningen blir i allt större utsträckning äldre och har i högre grad sina egna tänder kvar. Trots detta är munhälsan en stor del av omvårdnaden som glöms bort, vilket kan göra att den äldre personen drabbas av munhälsorelaterade sjukdomar och ohälsotillstånd som hade kunnat förebyggas. Ett ohälsotillstånd som kan kopplas till sjuk munhälsa är ökad risk för malnutrition på grund av besvär i munhålan och svårigheter med näringsintag.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva munhälsa och nutritionsstatus hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende, och eventuella samband mellan munhälsa och nutritionsstatus.
Metod: Studien är en kvantitativ deskriptiv tvärsnittsstudie som utgår ifrån data i samarbete med SNAC-B. I studien inkluderades äldre personer i Blekinge som delades upp i två ålderskategorier, yngre äldre (60–78 år) och äldre äldre (>81), och även könskategorierna män och kvinnor. Analys av data gjordes i statistikprogrammet SPSS där variabler till studiens resultat togs fram, för att sedan redovisas som deskriptiv statistik.
Resultat: Resultatet visar att större delen av de äldre i både särskilt- och ordinärt boende har en sjuk munhälsa trots frekventa besök hos tandvården. Det största besväret med munhälsan visade sig vara tuggsvårigheter och muntorrhet. Resultatet visar att deltagarna med sjuk munhälsa inte har större risk för undernäring än de med frisk munhälsa.
Slutsats: Teamarbete mellan hälso- och sjukvård och tandvård behöver förbättras, och ett samarbete måste möjliggöras. Munhälsan behöver även implementeras i verksamheterna för att bli en naturlig del av omvårdnadsarbetet där distriktssköterskan står för den främsta kunskapen och utbildningen av kollegor inom ämnet.
Nyckelord: munhälsa, nutritionsstatus, ordinärt boende, särskilt boende, äldre.
Blekinge Institute of Technology, Department of Health,
Programme for Specialist Nursing in Primary health care, Master’s Thesis in Nursing Science Karlskrona, Sweden, October 2020
Oral health and nutritional status in the elderly in nursing home and dwelling home
Annie Hansson Veronica Månsson
Abstract
Background:The population is increasingly getting older and increasingly has their own teeth. Despite this, oral health is a large part of nursing that is forgotten, which can cause the elderly person to suffer from oral health-related diseases and illnesses that could have been prevented. An unhealthy condition that can be linked to ill oral health is an increased risk of malnutrition, due to problems in the oral cavity and difficulties with nutrient intake.
Aims: The aim of this study was to describe oral health in elderly people in nursing home and dwelling home, and possible connections between oral health and the nutritional status.
Method:The study is a quantitative descriptive cross-sectional study based on data in collaboration with SNAC-B. The study included elderly people in Blekinge who were divided into two age categories, younger older (60–78 years) and older (> 81), and also the gender categories men and women. Analysis of data was performed in the statistical program SPSS, where variables to the study´s results were produced, and then reported as descriptive statistics.
Result:The results show that majority of the elderly in both nursing homes and dwelling homes have ill oral health despite frequent visits to the dentist. The largest problem with oral health turned out to be chewing difficulties and dry mouth. The results show that the
participants with ill oral health have no greater risk of malnutrition than those with healthy oral health.
Conclusions:Teamwork between healthcare and dentistry needs to be improved, and collaboration between the two must be made possible. Oral health also the needs to be
implemented in the occupation to become a natural part of the nursing work where the district nurse is responsible for the main knowledge and training of colleagues in the subject.
Keywords: dwelling home, elderly, nursing home, nutritional status, oral health.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ... 4
Inledning ... 6
Bakgrund ... 6
Munhälsa ... 6
Nutrition och malnutrition ... 7
Äldres munhälsa och nutrition ... 8
Distriktssköterskans arbete ... 9
Distriktssköterskans förebyggande arbete inom munhälsa ... 9
Särskilt och ordinärt boende ... 10
Teoretisk referensram ... 11
Problemformulering ... 12
Syfte ... 12
Frågeställningar ... 12
Metod ... 13
Design ... 13
Urval ... 13
Kontext ... 13
SNAC – Swedish study on Aging and Care ... 14
Inklusion ... 14
Exklusion ... 15
Datainsamling ... 15
Dataanalys ... 16
Etiska överväganden ... 16
Resultat ... 17
Diskussion ... 26
Metoddiskussion ... 26
Resultatdiskussion ... 31
Slutsats och kliniska implikationer ... 34
Vidare forskning ... 35
Självständighet ... 35
Referenser ... 36
Bilaga 1 ... 42
Bilaga 2 ... 47
Bilaga 3 ... 51
6
Inledning
Befolkningen i Sverige ökar stadigt och enligt Boverket (2019) och Socialstyrelsen (2019) är var femte svensk över 65 år. Det ställer idag stora krav på vård och omsorg enligt
Socialstyrelsen (2019) speciellt på den kommunala hälso- och sjukvården då vårdtiderna blir kortare och utskrivningarna från slutenvården går snabbare. Det finns idag huvudområden som måste prioriteras i det förebyggande arbetet för äldres goda hälsa och för att minska både vårdtid och kostnader. Ett område är bland annat munhälsa vilket kan påverka äldres
livskvalitet, välmående och den allmänna hälsan (Smith & Parnell, 2008). Svenska tandläkarförbundet (2017) påpekar att sambandet mellan munhälsa och allmän hälsa blir tydligare i takt med stigande ålder. Risken för sjuk munhälsa ökar med åldern enligt Tronje et al. (2013) och beror till stor del på fysiska och/eller psykiska hälsoproblem. En frisk
munhälsa bidrar till en ökad livskvalitet, är viktig för självkänslan, det sociala livet och den allmänna hälsan (Lindunger & Skott, 2020). En sjuk munhälsa påverkar ofta även
nutritionsstatusen hos äldre personer vilket kan leda till malnutrition (Brown & Phillips, 2010). Det är därför betydelsefullt att beskriva munhälsa och nutritionsstatus hos äldre för att genom distriktssköterskans omvårdnadsarbete med munhälsa kunna påverka den allmänna hälsan till det bättre.
Bakgrund
Munhälsa
World Dental Federation (2016) definierar frisk munhälsa som ett tillstånd utan någon smärta, infektion, sår eller andra sjukdomar i munhålan. Dessa tillstånd kan annars ses påverka livskvalitet och allmän hälsa. Vidare förklarar Glick et al. (2016) att en frisk munhälsa definieras utifrån förmågan att kunna tugga, le, smaka, lukta, prata, svälja och att genom ansiktet kunna uttrycka sig med känslor utan att känna smärta eller något som helst obehag. Sjuk munhälsa innebär problem med en eller flera faktorer så som att tugga, svälja, gapa, tala, ömhet i munnen, sveda i munnen eller besvär med muntorrhet (World Dental Federation, 2016). Enligt Petersen et al. (2010) och WHO (2020) är sjuk munhälsa ett stort
7 hälsoproblem i världen. I Europa ses att cirka 30% av befolkningen i åldern 65–74 år inte har naturliga tänder, vilket minskar deras funktion och livskvalitet. Allvarliga
tandköttssjukdomar finns hos cirka 40% av den äldre befolkningen i åldern 65–74 år i Europa. Sjuk munhälsa och tillgång till tandvård skiljer sig åt i Europa. Lindunger & Skott (2020) förklarar att arbete med munhälsa i folkhälsoarbete är viktigt i alla åldrar.
Idag har svenskarna en god tandstatus, vilket beror på omfattande tandhälsoarbete. Antalet bibehållna tänder under livet ökar hos personer i Sverige även i hög ålder. Idag har ca 60% av alla svenskar mellan 80–89 års ålder 20 eller fler egna tänder kvar i munhålan. De tre
vanligaste orsakerna till sjuk munhälsa enligt WHO (2020) är karies, sjukdomar i tandköttet och cancer i munnen. Orala sjukdomar är kopplade till nedsatt allmän hälsa och ett flertal kroniska sjukdomar som bland annat diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar (El Osta et al., 2014). Vidare förklarar WHO (2020) att belastningen av munsjukdomar och andra kroniska sjukdomar kan förbyggas genom att arbeta preventivt och samtidigt titta på riskfaktorer.
Nutrition och malnutrition
Att kunna äta och tillföras näring via maten är viktigt för hälsan enligt Socialstyrelsen (2011).
Det ger kroppen resurser eller rätt förutsättningar att fungera på ett bra sätt, kroppen erhåller energi via maten. Definitionen, eller betydelsen av nutrition, är näring eller näringstillförsel (Socialstyrelsen, 2011). Även Bakhtiari (2020) och WHO (2020) påtalar vikten av näring för hälsans skull och utveckling. En god nutrition skapar förutsättningar för ett välfungerande immunförsvar samt ger en lägre risk att drabbas av vissa sjukdomar som till exempel diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Motsatsen till nutrition är malnutrition, även kallat undernäring (Socialstyrelsen, 2011). Malnutrition beskrivs som ett tillstånd där energi, näringsämne och protein saknas. Detta ger kroppen ofördelaktiga och mätbara förändringar, och/eller i ett sjukdomsförlopp eller påverkat kroppens funktion på ett icke välvilligt sätt till skillnad mot nutrition (Cederholm et al., 2015; Fernandez-Barrés, et al., 2017). Enligt Socialstyrelsen (2020) är malnutrition ett vanligt förekommande problem bland äldre i Sverige. När riskbedömning för malnutrition gjordes i kommunal verksamhet år 2018 hade 58% av de äldre risk för malnutrition. Socialstyrelsen (2019) beskriver att andelen
hemtjänstverksamheter som arbetar förebyggande mot malnutrition enligt rutiner är 62%, vilket har sjunkit från 70% under de fyra senaste åren. En tidigare kartläggning av dietist på servicehus, särskilt boende och hemtjänst visar att en fjärdedel av de beskrivna äldre var
8 malnutrierade, hälften var misstänkt malnutrierade och en fjärdedel vid god nutritionsstatus.
Även en fjärdedel av de äldre boende i serviceboende uppvisade ät- och sväljsvårigheter.
Slutsatsen av kartläggningen var att rutiner för nutrition inom äldreomsorg behöver förbättras genom studier där kunskapen kring vikten av ett gott näringsintag belyses (Socialstyrelsen, 2006).
Äldres munhälsa och nutrition
Enligt WHO (2009) skiljer sig begreppet äldre i olika delar av världen, men oftast räknas äldre från 65 års ålder. När människan åldras, och ofta i kombination med sjukdom och eller funktionsnedsättning, kan förmågan minska att utföra sin egen munvård. Munvård definieras enligt Samuelsson et al. (2015) som det som utförs dagligen för att uppnå, underhålla och bevara en frisk munhälsa. Med en god munvård menas att dagligen inspektera munhålan, att borsta tänderna två gånger per dag med fluortandkräm och även rengöring mellan tänderna ska utföras dagligen. Äldre med tandproteser ska få dessa rengjorda två gånger om dagen.
Likaså ska muntorrhet lindras, och även extra fluorbehandling ingår i vad som kallas munvård (Samuelsson et al., 2015).
Problem med munhälsa uppkommer mer hos personer som är sköra och äldre, än hos de äldre som har ett gott hälsotillstånd (Lee et al, 2018). Hos de sköra äldre finns ett behov av stöd att få sina dagliga behov tillgodosedda. Enligt Ratzow et al. (2018) är vanligt förekommande problem hos sköra äldre personer salivproduktionen, sväljfunktionen och tänderna. Det har enligt Strömberg et al. (2012) visat sig att dessa sköra och äldre personer med stort
hjälpbehov ofta har mer karies och blödande tandkött jämfört med friskare individer som klarar sig bättre själva. De påtalar även att individer med kognitiv funktionsnedsättning, som har ett stort behov av hjälp för att klara sin vardag, lider mer av karies och tandlossning än de individer som inte har en kognitiv nedsättning. Socialstyrelsen (2017) rapporterar efter en kartläggning att personer med sjuk munhälsa har lättare för att drabbas av malnutrition eller ligger i risk för att bli malnutrierade. Även Rosli et al. (2019) beskriver i sin studie att äldre med sjuk munhälsa oftare och lättare drabbas av malnutrition. Distriktssköterskan anses ha en stark yrkesroll i förebyggande och hälsofrämjande arbete. Munnen ska inte särskiljas från övriga kroppen, utan bör ses som en självklar del av distriktssköterskans arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2019; Svenska tandläkarförbundet, 2017). Ett av distriktssköterskans specialistområde är folkhälsa och preventivt arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
9
Distriktsköterskans arbete
Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2019) har distriktsköterskan i Sverige en bred kompetens och är verksam inom många olika områden, som till exempel barn- och
skolhälsovård, mottagningsverksamhet och hemsjukvård. Detta inom kommun, regioner och olika privata aktörer. Distriktssköterskans kompetensbeskrivning innefattar fyra
vetenskapliga områden; omvårdnad, folkhälsa, medicinsk vetenskap, vårdpedagogik och ledarskap. Distriktssköterskan har också fördjupade kunskaper i självständigt arbete och i teamarbete, samt en arbetsledande roll i omvårdnadsarbetet (Keogh et al., 2019). Utmärkande för distriktsköterskans arbete är det stora åldersspannet på patienterna och deras olika
utvecklingsstadier. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2019) är ännu ett utmärkande drag, för just distriktsköterskans arbete att främja patientens egen delaktighet i vården samt
egenvård. Genom sin specialistutbildning har distriktsköterskan fördjupade kunskaper om just hälsofrämjande arbete och sjukdomsförebyggande insatser.
Distriktssköterskans förebyggande arbete inom munhälsa och nutrition
Svenskt tandläkarförbund (2017) beskriver att munhälsan bör vara allas ansvar, enligt deras handlingsprogram för sköra äldres munhälsa. Distriktsköterskan har ofta en samordnande roll kring vården av patienten i kommunal hemsjukvård, oavsett om patienten bor i ett särskilt eller ordinärt boende med insatser. Men även på distriktssköterskemottagningen på den allmänna vårdcentralen (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Distriktsköterskan anses vara mer av en specialist i det förebyggande arbetet. Munnen bör inte särskiljas från övriga kroppen, utan är ett område som borde prioriteras i det förebyggande arbetet då det finns starka samband med den allmänna hälsan och munhälsan (El Osta et al., 2014; Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Sjuk munhälsa kan uppmärksammas genom regelbundna munhälsobedömningar. Vid fynd av sjuk munhälsa ska distriktsköterskan agera, och ha kunskap om vilka åtgärder som ska sättas in och hjälpa den äldre med kontakt med tandvården om det finns behov av det (Svensk tandläkarförbund, 2017). Vidare ska distriktsköterskan ha förmåga att se samband mellan olika ohälsotillstånd och göra helhetsbedömningar. Att genom ett holistiskt synsätt påvisa omvårdnadsbehov på ett personcentrat sätt (Baid et al., 2009). Distriktssköterskan ska även arbeta förebyggande och minska risken för ohälsa orsakad av undernäring. Genom att upprätthålla en
omvårdnadsprocess gällande nutritionsstatus kan distriktsköterskan påvisa att personen har risk för undernäring, eller redan drabbats av undernäring. Detta med hjälp av
10 bedömningsverktyg som är lämpligt för nutritionsstatus (Stange et al., 2013). Det har visat sig att äldre ofta saknar kunskap om kopplingen mellan sjuk munhälsa och nutritionsstatus samt hur det kan påverka det allmänna hälsotillståndet (Kshetrimayum et al., 2013).
Riskbedömning ska ske systematiskt och tidigt i vårdkontakten (Green & James, 2013).
Särskilt och ordinärt boende
Sveriges riksdag har arbetat fram ädelreformen, för att skapa en överblick av de äldre med stora omsorgsbehov. Syftet med ädelreformen var att kunna uppfylla medicinska och sociala behov hos de äldre. Alla sjukhem, gruppbostäder, servicehus och ålderdomshem fick ett nytt samlingsnamn, särskilt boende. Det som särskilt boende ska erbjuda är en egen bostad som efterliknar den egna, men där den äldres omvårdnadsbehov kan tillgodoses. I ädelreformen står det att kommunerna har ett medicinskt ansvar för patienterna på särskilt boende, enskilt hem och dagverksamhet upptill sjuksköterskenivå. Ett krav är att det ska finnas en extra yrkesvan sjuksköterska med det övergripande medicinska ansvaret, en MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) (Sveriges riksdag, 2003). Vårdtiderna inom slutenvården är idag kortare än tidigare, vilket innebär att personer med mer komplexa omvårdnadsbehov i ett tidigare skede återkommer till särskilt boende eller ordinärt boende med hemsjukvård. Detta innebär att även omvårdnadsuppgifterna som utförs är mer komplexa och kräver mer kunskap (Knutsen Glette et al., 2018).
Enligt Socialstyrelsen (2016) bodde 87 900 personer permanent i särskilt boende 2015, där ses en minskning med ca 800 personer i motsvarande jämförelse år 2014. Det finns siffror på äldre personer över 65 år som bor i ett ordinärt boende med insatser från hemtjänst, 223 200 år 2014. Många äldre bor idag kvar i sitt ordinära boende. Med ordinärt boende menas den egna lägenheten, huset, bostadsrätt osv. Behöver den äldre insatser från Socialtjänstlagen (SOL) eller Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) sker assistans via hemtjänst och/eller hemsjukvård. Detta om den äldre inte kan ta sig till sin vårdcentral (HSL, 2017:30; SOL, 2001:453).
11
Teoretisk referensram
Enligt Edberg (2013) är teamarbete en av distriktsköterskans kärnkompetenser som innefattar ett samarbete mellan olika professioner. Syftet med teamarbete är att nyttja varje enskild professions kompetens där den behövs mest, dels för att gynna kontinuitet, dels för att öka säkerheten för patienten och delaktigheten i vården. Den svenska hälso- och sjukvården är allt mer komplicerad och kräver specifika resurser, bland annat distriktsköterskans
specialistkompetens. Idag ser vård och omsorg teamarbete som en självklarhet. Ett team kännetecknas enligt Reeves et al. (2010) av en grupp personer med olika kompetenser som strävar mot samma mål genom att interagera med varandra på ett bra sätt. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2019) framkommer samverkan i team tydligt i Distriktsköterskans kompetensbeskrivning som en stor del av distriktsköterskans arbete. Sammansättningen av teamet ska styras av vilka professioner som är av betydelse för patientens hälsa.
Distriktsköterskan har en ledande roll i omvårdnadsarbetet och har goda relationer med övriga professioner i teamet för att främja informationsöverföring och samarbete. I arbetet fodras att distriktsköterskan har en fördjupad kännedom om ledarskap för att utveckla och organisera omvårdnadsarbetet, och därmed uppnås gynnsamma resultat för patientens välmående och hälsa. Munhälsa behöver enligt Svenska tandläkarförbundet (2017)
uppmärksammas från fler håll än enbart tandvården, därför är samverkan i team en viktig och väsentlig del i omvårdnadsarbetet kring munhälsan. Idag finns det brister i samverkan enligt Socialstyrelsens (2019) rapport, och det finns en gemensam samsyn på detta problem från både tandvården och hälso- och sjukvården. De äldre berörs i stor utsträckning av dessa samverkansproblem. Socialstyrelsen (2019) har i sin rapport `Kartläggning av hinder för samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård´ identifierat att det saknas kännedom och kunskap om äldres munhälsa. Det finns även en rapport från Socialstyrelsen (2017) som påvisar kopplingen mellan sjuk munhälsa och nutritionsstatus. Det är tydligt att
distriktsköterskan huvudområde är omvårdnad samt har den ledande rollen i arbete och planering. Det innefattar arbete inom många omvårdnadsområden, både inom munhälsa och nutrition. Distriktsköterskan bör ha kunskap och kännedom om vilka professioner som kan vara aktuella i det förbyggande och behandlande teamet av dessa delar (Svensk
sjuksköterskeförening, 2019). Teamarbete mellan hälso- och sjukvårdens professioner är en aktuell fråga, såväl i Sverige som i många andra delar av världen. Detta inkluderar även det svenska tandvårdssystemet där regeringens rapporter visar att flerprofessionella team har diskuterats under de senaste åren (Franzén, 2012).
12
Problemformulering
Tandstatusen i Sverige har blivit bättre under de senaste åren. Befolkningen har fler
bibehållna tänder och en bättre allmän munhälsa än tidigare. Distriktsköterskan är verksam inom många områden med hälsofrämjande arbete i fokus där patienterna är hemmaboende med insatser av hemsjukvård, utan insatser tillhörande en vårdcentral samt äldre på särskilt boende. Munnen är en del av kroppen men det finns endast ett fåtal studier som beskriver munhälsa i ordinärt och särskilt boende. Det finns dock studier som visar på starka
kopplingar mellan status av munhälsa och den allmänna hälsan (El Osta et al., 2014; Smith och Parnell, 2008). Äldre personer med sjuk munhälsa är redan en skör patientgrupp och det brister ofta i samverkan mellan sjukvård och tandvård, vilket kan leda till allvarliga
konsekvenser för hälsan hos den äldre. Tidigare studier visar att de äldre inte får adekvat information om riskerna med dålig munhälsa och nutrition kopplat till det allmänna hälsotillståndet (Kshetrimayum et al., 2013). Munhälsan behöver bli en integrerad del i bedömning av näringsintag och näringsrådgivning. Studier och rapporter visar att hälso- och sjukvårdspersonal behöver arbeta mer proaktivt för en god munhälsa hos de äldre. Det finns därför ett intresse av att beskriva munhälsa och nutritionsstatus hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende där distriktssköterskan har en stor del inom omvårdnadsarbetet, både genom att leda och organisera.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva munhälsa och nutritionsstatus hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende-, och eventuella samband mellan munhälsa och nutritionsstatus.
Frågeställningar
x Hur ser munhälsan ut hos äldre personer boende i särskilt eller ordinärt boende?
x Finns det samband mellan munhälsan och den äldres nutritionsstatus?
13
Metod
Design
Studiens design var en kvantitativ deskriptiv tvärsnittsstudie med induktiv ansats, vilket innebär att studiens data var insamlad vid ett särskilt nedslag i tiden. Exempel på tidsnedslag kan vara att studiens deltagare är en viss ålder när data samlas in, eller att insamlingen sker en viss tid på året (Billhult, 2017; Polit & Beck, 2017). Studiens data inhämtades från redan insamlat material av SNAC-B, Swedish study on Aging and Care. Att studien hade induktiv ansats innebär att studien utgick från kvantitativa observationer och utifrån dessa skapades en giltig teori. Genom att data analyserades kunde därmed en slutsats dras (Polit & Beck, 2017).
Då en större grupp individer ingick i studien var det till fördel att använda kvantitativ design, då material från en större grupp människor landade i en mindre grupp siffror eller statistik.
Detta gav studien en bättre översikt (Billhult, 2017). Denna studie syftade till att beskriva munhälsa och nutritionsstatus hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende, och
eventuella samband mellan munhälsa och nutritionsstatus. Att studien är deskriptiv syftar till att resultatet redovisas med beskrivande data eller statistik. Deskriptiva data används
vanligen, och syns i nästan alla studier med kvantitativ design (Billhult, 2017). Syftet med en deskriptiv studie är att observera, beskriva och dokumentera aspekter av studerade situationer (Polit & Beck, 2017). Det fanns olika sätt att redovisa eller beskriva den statistik som
framkom av deskriptiva studier. Det kunde vara med variabler genom procenttal (%) eller faktiska nummer (n) (Kristensson, 2014). I denna studie redovisades resultatet med både faktiska nummer och procenttal.
Urval
Kontext
Studieenkät från SNAC-B skickades 2007–2009 ut till 1119 deltagare, varav 184 valde att inte delta i studien. Av de 935 kvarvarande deltagarna var 879 boende i ordinärt boende, varav 825 svarade på munvårdsenkäten. Kvar var 56 deltagare boende i särskilt boende, varav 20 svarat på munvårdsenkäten och på studiens syfte. Det totala deltagande blev 845 äldre som svarat på studiens syfte, se tabell 1 nedan.
14
Tabell 1- Totalt deltagarantal i studien.
Totalt antal
n (%) Kvinnor (%) Män (%) Yngre äldre Äldre äldre 845 (100) 465 (55) 380 (45) 591 (69,9) 254 (30,1) Ordinärt
boende 825 (97,6) 451 (97) 374 (98,4) 590 (99,8) 235 (92,5) Särskilt
boende 20 (2,4) 14 (3) 6 (1,6) 1 (0,2) 19 (7,5)
SNAC – Swedish study on Aging and Care
Studiens deltagare kom från SNAC – Swedish study on Aging and Care, en nationell
longitudinell studie som pågår under 30 år, där de yngsta deltagarna var 60 år och som sedan följs till livets slut. SNAC-studien utförs på fyra olika ställen i Sverige där Blekinge (SNAC- B), Skåne (GÅS), Hälsingland (Nordanstig) och Stockholm (SNAC-K) ingår. Från 60 års ålder följdes deltagarna sedan med uppföljande undersökningar var sjätte år fram till 78 års ålder, undersökningsintervallet övergick efter denna ålder till var tredje år (Lagergren et al., 2004). I denna studie användes endast strukturerade frågeställningar och material från SNAC- B. SNAC-studien startade år 2001 och syftade till att fokusera på äldres hälsa, åldrande, nutida och framtida behov av vård och omsorg, alltså att följa personers åldrandeprocess.
SNAC-studien bestod av två delar där befolkningsdelen innefattade de äldre som bodde i ordinärt boende, med eller utan insatser, och en vårdsystemsdel som innefattade de äldre som bodde på särskilt boende eller med hemtjänsthjälp (Lagergren et al., 2004).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier för studien var deltagare från SNAC-B´s studie om att följa personers åldrandeprocess. De som inkluderades i denna studie var äldre över 60 år som var boende i särskilt boende eller i ordinärt boende, med eller utan insatser. Totalt inkluderades 845 deltagare, varav 825 stycken var boende i ordinärt boende och 20 stycken var boende i
särskilt boende (Tabell 1). Av de inkluderade deltagande var 14 kvinnor och 6 män boende på
15 särskilt boende, 451 kvinnor och 374 män boende i ordinärt boende. Deltagarna delades även in i ålderskategorierna yngre äldre (60–78 år) och äldre äldre (>80 år).
Exklusionskriterier
De deltagare som inte hade svarat på frågan om boendeform exkluderades från studien. Även de deltagare boende i ordinärt- och särskilt boende som inte svarat på munvårdsenkäten exkluderades.
Datainsamling
För att kunna svara på studiens syfte valdes relevanta variabler utifrån studiens syfte ut från SNAC-B´s databas som samlades in år 2007-2009. Dessa variabler var kön, ålder,
boendeform, munhälsa- och nutritionsstatus. Vid en enkätstudie ses det som en fördel att redan studerade enkäter som är validerade används (Billhult, 2017). Enkätsvaren till denna studie sammanställdes genom deskriptiva statistiska metoder. De enkäter som användes av SNAC-B var märkta med en ID-kod och gick inte att härleda till en specifik deltagare (Lagergren et al., 2004).
I SNAC-B fanns enkätfrågor kring den äldres egen syn på sin munhälsa. Identifieringen av vad som kunde relateras till dålig munhälsa gjordes utifrån de frågor kring munhälsa som ingick i SNAC-B, men även utifrån WHO´s definition på dålig munhälsa (WHO, 2020). De index som beskrevs för att kunna identifiera frisk och sjuk munhälsa var svårigheter att tugga, muntorrhet, ömhet i munnen, sveda i munnen, svårigheter att tala och svårigheter att gapa.
Det index som användes för att undersöka nutritionsstatus var Mini Nutritional Assessment.
MNA är ett instrument som används för att identifiera, bedöma, diagnosticera och kunna behandla nutritionsproblem (Rothenberg, 2019). Detta fylldes inte i som en enkät enskilt av deltagaren, utan gjordes under en undersökning av forskningssköterska på SNAC-B.
De enkätformulär som användes i studien samlades in av SNAC-B år 2007–2009. De variabler som användes i denna studie var ålder, kön, boendeform, enkätfrågor kring munhälsa från SNAC-B (se Bilaga 1) och enkätfrågor kring nutritionsstatus (se Bilaga 2).
Förutom enkätfrågorna kring munhälsa utgick SNAC-B´s studie även av en klinisk tandvårdsundersökning som gjordes av tandläkare kopplad till SNAC-B. I denna
16 undersökning ingick bland annat om den äldre hade tandprotes, sjukdomstillstånd i munnen, fickdjup på tandköttsfickor, blödningar i munhålan eller karies.
Dataanalys
Data med ålder, kön, boendeform, munhälso- och nutritionsstatus erhölls i en samlad fil från SNABC-B där all data var avidentifierad och inte gick att härleda till specifik deltagare. Data fördes sedan över i statistikprogrammet SPSS, Statistical Package for the Social Sciences och delades in i könskategorier och boendeform. Originalfilen med samtliga data från SNAC-B sparades i en egen fil. I SPSS delades deltagarna in i köns- och ålderskategorier, yngre äldre 60–78 år och äldre äldre >80 år. När kategori-indelningarna var gjorda kunde korstabeller skapas mellan ålderskategori, kön, boendeform, munhälsa och nutritionsstatus för att skapa beskrivande statistiska tabeller och få fram ett resultat för studien. Polit och Beck (2017) beskriver att korstabeller innebär att samma människor utsätts för mer än ett förhållande. För att studera samband i en kvantitativ studie där beskrivande korstabeller görs kan även
signifikanstest göras för att testa olika hypoteser. Oftast är det två hypoteser som testas mot varandra där den ena kallas noll-hypotesen som betyder att det inte finns någon skillnad, och den andra alternativa hypotesen som betyder att det finns skillnader mellan grupperna. Om skillnader påvisas mellan grupperna som testas redovisas detta med ett p-värde (probability) som visar ett mått av osäkerhet eller att resultatet kan ha påverkats av slumpen (Billhult, 2017).
Etiskt överväganden
Inför studien studerades vilka etiska övervägningar som gjorts av SNAC-B där data hade inhämtats ifrån. SNAC-B hade inför studiens början 2001 gjort etiska övervägningar som skrevs samman i en etikansökan. Ansökan skickades sedan till etikprövningsnämnden och det etiska tillstånd som SNAC inhämtade hade LU-diarienummer 605–00 och 744–00 (Lagergren et al., 2004).
17 Deltagarna ska inför studien få enkel information anpassad till ålder och kognitiv förmåga skriftligt för att kunna ha en god förståelse för vad de deltar i. Detta erhöll deltagarna i SNAC-B´s studie (Bilaga 3). Ali och Skärsäter (2017) beskriver vikten av att deltagarna genom en god information får kunskap om att studien är konfidentiell och inte kan nå någon obehörig. Studien var helt frivillig att delta i och alla deltagarna har gett sitt samtycke skriftligt inför sitt deltagande. Deltagarna blev även informerade om att de när som kunde avbryta och lämna studien om de inte önskade fortsätta delta. Samtyckskravet lyfts även av Ali och Skärsäter (2017) som skriver att alla deltagare har när som helst rätt att avsluta sitt deltagande i studien. Endast studier som kan utföras med största hänsyn och respekt för människans värde blir godkända av Etikprövningsnämnden (u.å.).
Insamlade data från deltagarna i SNAC-B var avidentifierad och kunde därför inte härledas till någon enskild individ, då det endast var kön och ålder som visades i statistiken.
Avidentifikation var viktigt vid studien då det finns en skyldighet att skydda individernas personuppgifter och integritet. Det finns också en stor skyldighet att värna om alla
deltagarnas lika människovärde. Detta framgår hos såväl Etikprövningsnämnden (u.å.) som i Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460).
Dessa aspekter togs i beaktande inför denna studie genom att hålla data fortsatt avidentifierad på en skyddad plats, i detta fall på en dator med lösenord som obehöriga till studien inte hade tillgång till.
Resultat
Syftet med studien var att beskriva munhälsa hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende, och eventuella samband mellan munhälsa och nutritionsstatus. Resultatet i denna studie består av deskriptiva data som beskriver sjuk och frisk munhälsa utifrån kön, ålder samt boendeform hos äldre i särskilt – eller ordinärt boende i Blekinge. Deltagarna i studien är indelade i två olika ålderskategorier, yngre äldre 60–78 år och äldre äldre >81. I resultatet ses hur ofta ålderskategorierna och könskategorierna besöker tandvården. Även faktorer som de äldre har störst besvär av i munhålan, oavsett om de har sjuk eller frisk munhälsa,
redovisas i resultatet. Faktorer för att kunna identifiera sjuk munhälsa är svårigheter att tugga, muntorrhet, ömhet i munnen, sveda i munnen, svårigheter att tala och svårigheter att gapa.
18 Slutligen redovisas tabeller över de äldres nutritionsstatus kopplat till frisk eller sjuk
munhälsa, om de har normal nutritionsstatus eller löper risk för malnutrition.
Tabell 2 - Beskrivning över deltagarna boende i särskilt boende indelade i kön.
Totalt antal n (%)
Kvinna n (%)
Man n (%)
20 (100) 14 (70) 6 (30)
Sjuk munhälsa 17 (85) 12 (85,7) 5 (83,3)
Frisk munhälsa 3 (15) 2 (14,3) 1 (16,7)
Besöker tandvården
en gång/år eller oftare 14 (70) 9 (64,3) 5 (83,3)
Besöker tandvården mer sällan än en
gång/år
6 (30) 5 (35,7) 1 (16,7)
Sveda i munnen 1 (5) 0 (0) 1 (16,7)
Ömhet i munnen 3 (15) 2 (14,3) 1 (16,7)
Svårigheter att gapa 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Svårigheter att tugga 14 (70) 9 (64,3) 5 (83,3)
Svårigheter att tala 2 (10) 1 (7,1) 1 (16,7)
Muntorrhet 11 (55) 8 (57,1) 3 (50)
19 I tabell 2 ses beskrivning över deltagarna boende i särskilt boende indelade i kön. Variabler i tabellen är sjuk – frisk munhälsa, besök hos tandvården och WHO:s munhälsoindex.
Resultatet i tabell 2 beskriver att äldre boende i särskilt boende i hög grad har sjuk munhälsa.
Fördelningen mellan deltagande män och kvinnor var ojämn med 70% kvinnor och 30% män.
Resultatet visar inte på någon direkt skillnad i munstatus hos kvinnor eller män. Männen besöker tandvården oftare än kvinnorna, en gång per år eller oftare. Av deltagarna totalt hade 85% sjuk munhälsa och 15% frisk munhälsa.
Av de olika munhälsoindexen i resultatet kan det utläsas att svårigheter att tugga och muntorrhet är de index som de äldre har störst besvär av.
20
Tabell 3 - Beskrivning över alla deltagarna boende på särskilt boende indelat i ålder.
Totalt antal n (%)
Yngre äldre n (%)
Äldre äldre n (%)
20 (100) 1 (5) 19 (95)
Sjuk munhälsa 17 (85) 0 (0) 17 (89,5)
Frisk munhälsa 3 (15) 1 (100) 2 (10,5)
Besöker tandvården
en gång/år eller oftare 14 (70) 1 (100) 13 (68,4)
Besöker tandvården mer sällan än en
gång/år
6 (30) 0 (0) 6 (31,6)
Sveda i munnen 1 (5) 0 (0) 1 (5,3)
Ömhet i munnen 3 (15) 0 (0) 3 (15,8)
Svårigheter att gapa 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Svårigheter att tugga 14 (70) 0 (0) 14 (73,7)
Svårigheter att tala 2 (10) 0 (0) 2 (10,5)
Muntorrhet 11 (55) 0 (0) 11 (57,9)
I tabell 3 ses beskrivning över deltagarna boende i särskilt boende indelade i ålder. Variabler i tabellen är sjuk – frisk munhälsa, besök hos tandvården och WHO:s munhälsoindex.
21 Tabell 3 beskriver hur fördelningen ser ut mellan sjuk- och frisk munhälsa hos de olika
åldersgrupperna, yngre äldre (60–78 år) och äldre äldre (>81 år). Deltagarna var ojämnt fördelade med en deltagare i kategorin yngre äldre, medan resterande 19 deltagare tillhörde kategorin äldre äldre. Alla deltagare med sjuk munhälsa hittas i ålderskategorin äldre äldre.
Majoriteten av båda ålderskategorierna besöker tandvården en gång per år eller oftare. Bland de äldre äldre uppger minst 14 (73,7%) av deltagarna att de har flera olika besvär med munhälsoindex. 13 (68,4%) av deltagarna har regelbundna besök hos tandvården. De största besvären var svårigheter att tugga och muntorrhet.
Tabell 4 - Beskrivning över deltagarna boende i särskilt boende indelade i munstatus.
Totalt antal n (%)
Frisk munhälsa n (%)
Sjuk munhälsa n (%)
15 (100) 3 (20) 12 (80)
Normal nutritionsstatus
24–30=normal
10 (66,7) 3 (100) 7 (58,3)
Risk för malnutrition 17–23,5=Risk för
undernäring
5 (33,3) 0 (0) 5 (41,7)
I tabell 4 visas den nutritionsbedömning som forskningssköterskan i SNAC-B utfört på deltagarna. I särskilt boende var det 15 av 20 som deltog i denna bedömning av
forskningssköterskan. 80% av deltagarna hade sjuk munhälsa och av dessa hade strax över hälften en normal nutritionsstatus.
22
Tabell 5 - Beskrivning över deltagarna boende i ordinärt boende indelade i kön.
Totalt antal n (%)
Kvinna n (%)
Man n (%)
825 (100) 451 (54,7) 374 (45,3)
Sjuk munhälsa 686 (83,2) 383 (84,9) 303 (81)
Frisk munhälsa 139 (16,9) 68 (15) 71 (19)
Sveda i munnen 59 (7,2) 36 (8) 23 (6,2)
Ömhet i munnen 77 (9,3) 40 (8,9) 37 (9,9)
Svårigheter att gapa 39 (4,7) 25 (5,5) 14 (3,7)
Svårigheter att tugga 622 (75,4) 346 (76,7) 276 (73,8)
Svårigheter att tala 30 (3,6) 13 (3,1) 17 (4,6)
Muntorrhet 459 (55,6) 269 (59,7) 190 (50,8)
I tabell 5 ses beskrivning över deltagarna boende i ordinärt boende indelade i kön. Variabler i tabellen är sjuk – frisk munhälsa och WHO:s munhälsoindex.
Tabell 5 beskriver sjuk eller frisk munhälsa hos äldre boende i ordinärt boende, uppdelat i könskategori. Tabellen visar även vilka munhälsoindex som deltagarna upplevde sig ha besvär av. Bland deltagarna boende i ordinärt boende var könsfördelningen mer jämn med endast 9,4 procentenheters skillnad. Fördelningen mellan frisk och sjuk munhälsa var relativt jämnt fördelad mellan könen med 80 stycken fler kvinnor som hade sjuk munhälsa jämfört med deltagande män. I ordinärt boende var svårigheter att tugga och muntorrhet de
23 munhälsoindex som var mest framträdande, med totalt 75,4% av deltagarna som upplevde besvär av tuggsvårigheter och 55,6% upplevde besvär med muntorrhet.
Tabell 6 – Beskrivning över deltagarna boende i ordinärt boende indelade i kön.
Totalt antal n (%)
Kvinna n (%)
Man n (%)
823 (100) 451 (54,8) 372 (45,2)
Besöker tandvården
en gång/år eller oftare 706 (85,8) 390 (86,5) 316 (84,5)
Besöker tandvården mer sällan än en
gång/år
117 (14,2) 61 (13,5) 56 (15)
I tabell 6 ses beskrivning över deltagarna boende i ordinärt boende indelade i kön. Variabler i tabellen är besök hos tandvården.
I tabell 6 visas antalet tandvårdsbesök som egna siffror då endast 823 av deltagarna har svarat på dessa enkätfrågor. I ordinärt boende besöks tandvården frekvent med en gång per år eller oftare av majoriteten på 85,8% av deltagarna. 2 procentenheter fler av kvinnorna än männen ingår i denna kategori. Tabell 5 och 6 visar tillsammans att deltagarna med frekventa
tandläkarbesök till största del har sjuk munhälsa.
24
Tabell 7 – Beskrivning över alla deltagarna boende på ordinärt boende indelat i ålder.
Totalt antal n (%)
Yngre äldre n (%)
Äldre äldre n (%)
825 (100) 590 (71,5) 235 (28,5)
Sjuk munhälsa 686 (83,1) 474 (80,3) 212 (90,2)
Frisk munhälsa 139 (16,8) 116 (19,7) 23 (9,8)
Sveda i munnen 59 (7,2) 44 (7,5) 15 (6,4)
Ömhet i munnen 77 (9,3) 58 (9,8) 19 (8)
Svårigheter att gapa 39 (4,7) 27 (4,6) 12 (5,1)
Svårigheter att tugga 622 (75,4) 430 (72,9) 192 (81,7)
Svårigheter att tala 30 (3,6) 16 (2,7) 14 (6)
Muntorrhet 459 (55,6) 299 (50,7) 160 (68)
Tabell 7 beskriver sjuk eller frisk munhälsa hos äldre boende i ordinärt boende, uppdelat i ålderskategori yngre äldre eller äldre äldre. Tabellen visar vilka munhälsoindex som deltagarna upplever sig ha besvär av.
Deltagarna består till största del av yngre äldre (71,5%). Av de äldre äldre har 9,9
procentenheter sämre munhälsa jämfört med de yngre äldre. Det är de äldre äldre som har störst besvär med tuggsvårigheter, 8,8 procentenheter fler än de yngre äldre. Muntorrhet har genom tabellerna visat sig ligga tätt efter tuggsvårigheter i besvär med tandhälsoindex. I ordinärt boende har 17,3 procentenheter fler av de äldre äldre besvär med muntorrhet, även om också hälften av de yngre äldre deltagarna upplever besvär med muntorrhet.
25
Tabell 8 - Beskrivning över deltagarna boende i ordinärt boende indelade i ålder.
Totalt antal n (%)
Yngre äldre n (%)
Äldre äldre n (%)
823 (100) 589 (71,5) 234 (28,5)
Besöker tandvården
en gång/år eller oftare 706 (85,8) 529 (89,8) 177 (75,6)
Besöker tandvården mer sällan än en
gång/år
117 (14,2) 60 (10,2) 57 (24,4)
I tabell 8 ses beskrivning över deltagarna boende i ordinärt boende indelade i ålderskategorier. Variabler i tabellen är besök hos tandvården.
Den yngre ålderskategorin är de som till större delen besöker tandvården en gång per år eller oftare, 14,2 procentenheter fler än de äldre äldre.
Tillsammans visar tabell 7 och 8 att de äldre äldre oftare har sjuk munhälsa, även 24,4% av dessa deltagare besöker tandvården mer sällan än en gång per år. Det är 14,2 procentenheter fler än de yngre äldre.
26
Tabell 9 - Beskrivning över deltagarna boende i ordinärt boende indelade i munstatus.
Totalt antal n (%)
Frisk munhälsa n (%)
Sjuk munhälsa n (%)
793 (100) 139 (17,5) 654 (82,5)
Normal nutritionsstatus
24–30=normal
766 (96,6) 135 (97,1) 631 (96,5)
Risk för malnutrition 17–23,5=Risk för
undernäring
27 (3,4) 4 (2,9) 23 (3,5)
I forskningssköterskans nutritionsbedömning på deltagare från ordinärt boende var de 793 av 825 som deltog och redovisas därför i en egen tabell.
Av deltagarna som har sjuk munhälsa har 93 procentenheter fler en normal nutritionsstatus än de med risk för undernäring. Vid beskrivning av risk för undernäring mellan frisk- och sjuk munhälsa skiljde det 0,6 procentenheter, där deltagarna med sjuk munhälsa var de som representerade de med störst risk för undernäring.
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva munhälsa hos äldre personer i särskilt och ordinärt boende, och eventuella samband mellan munhälsa och nutritionsstatus. Alla deltagarna i denna studie kom från SNAC-B´s longitudinella studie, en enkätstudie med strukturerade frågeställningar som i förväg utformats och haft ett slumpmässigt urval av deltagare (Lagergren et al., 2004). Av sammanställda data från SNAC-B var det inte så många
deltagare som kunde inkluderas i denna studie. Studien hade kunnat se annorlunda ut om fler deltagare, exempelvis från SNAC´s andra delar i Sverige hade inkluderats. Eftersom
27 deltagarna i SNAC-B har erhållit samma information inför studien (Bilaga 3) och även
samma standardiserade frågeformulär har studien en hög validitet. Att studien har en hög validitet innebär att kvaliteten i studien ses och att det som skulle beskrivas faktiskt var det som beskrevs (Polit & Beck, 2017). I denna studie ansågs kvantitativ deskriptiv
tvärsnittsstudie vara den metod som var mest fördelaktig för att besvara studiens syfte. Polit och Beck (2017) beskriver att kvantitativa omvårdnadsstudier ofta syftar till att belysa orsaks- och effektförhållanden. Så gjorde även denna studie.Prospektiva tvärsnittsstudier innebär att data för studien inte fanns tillgänglig vid planeringen av studien, men att det redan kan vara antaget hur resultatet kommer att se ut. Detta kan dock ändras under studiens gång då data växer fram (Billhult, 2017; Polit et al., 2017). Likväl anses prospektiva tvärsnittsstudier vara mer tillförlitliga än retrospektiva studier. Genom denna metod visades också ett tydligt statistiskt underlag som byggde upp till studiens resultat (Billhult, 2017). Data från SNAC- B´s studie samlades in under tidsperioden 2007–2009. Detta eftersom det i det nyare enkätmaterialet inte fanns tillräckligt stort deltagarantal eller tillräckligt stora svarsvolymer som handlade om just munhälsa. Således valdes år 2007–2009 för att få större reliabilitet på denna studie. Att det inte fanns nyare material att tillgå kan ha gjort att resultatet inte är generaliserbart i dagens läge eftersom mycket kan ha förändrats på 11–13 år.
När en kvantitativ deskriptiv tvärsnittsstudie görs finns det fördelar att genom den insamlade databasen kunna göra ytterligare statistiska analyser om nya frågeställningar uppkommer längre fram (Billhult, 2017). Denna studie utgick till en början endast ifrån deltagare från särskilt boende. Eftersom materialet kring denna deltagarkategori visade sig vara litet utökades variablerna med deltagare från ordinärt boende. Studietypen är ofta billig och relativt snabb att genomföra, och har även färre bortfall och administration än vid
longitudinella studier. Med fördelar kommer även nackdelar som att förändringar över tid inte kan följas, och att samband mellan orsak och verkan inte kan bekräftas (Billhult, 2017).
Polit och Beck (2017) beskriver att vid intervjustudier utläser deltagarna ofta vad forskarna söker för svar, vilket gör att deltagarna ofta anpassar sig och ger rätt svar för att ställa sig själv i ett bättre ljus. Detta undviks vid enkätformulär eftersom deltagarna inte har
möjligheten att avläsa forskaren och då ger ett mer sanningsenligt svar. Enligt Olsson och Sörensen (2011) och Polit och Beck (2017) är det även en nackdel att kvantitativ metod inte är lika djupgående som kvalitativ metod.
28 I studien inkluderades deltagare boende i särskilt- eller ordinärt boende som hade svarat på munhälsoenkät från SNAC-B och även blivit bedömda av forskningssköterskan för
nutritionsstatus. Det var stora skillnader i deltagandet från särskilt boende, 20 deltagare, och ordinärt boende, 825 deltagare. Det kan ha bidragit till ett snedfördelat resultat och varit till nackdel för studien att inte en större grupp från särskilt boende deltog i munhälsoenkäten från SNAC-B. Även Polit och Beck (2017) påpekar att snedfördelat resultat kan uppvisas vid för stora deltagarskillnader vid en kvantitativ studie. Data från SNAC-B visar inte heller vilka insatser deltagarna har hjälp med, varken i särskilt- eller ordinärt boende, vilket gör att en del av deltagarna kan vara helt självständiga medan andra har omvårdnadsstöd av exempelvis hemtjänst, hemsjukvård eller anhörig. I studien valdes det att inte lägga fokus på vilka omvårdnadsinsatser de äldre hade då studiens huvudsakliga fokus var att beskriva munhälsa och nutritionsstatus hos äldre.
Majoriteten (95%) av de inkluderade deltagarna i särskilt boende tillhörde ålderskategorin äldre äldre (>81), vilket kan bero på att de yngre äldre (5%) fortfarande bor i sitt ordinära boende. Fördelningen mellan kvinnor (70%) och män (30%) i särskilt boende var även där stor. På särskilt boende var det endast 20 deltagande, vilket var en svaghet för studien.
Bortfallet av deltagare från särskilt boende kan bero på att de var fler äldre äldre än de boende i ordinärt boende, och då oftare har ett sämre allmäntillstånd som kan försvåra medverkan i SNAC-B´s studie.
Enligt WHO:s (2009) definition av äldre räknas personer från 65 år och över som äldre. I denna studie frångicks WHO:s definition och valde istället att äldre var deltagare från 60 år och över. Detta eftersom det var önskvärt att få ut så mycket data som möjligt ifrån SNAC-B, där intervjuintervallet var >60 år. Bland deltagarna boende i ordinärt boende var fördelningen mellan ålderskategorierna även där ojämnt fördelad på yngre äldre (71,5%) och äldre äldre (28,5%). I ordinärt boende var fördelningen mellan kvinnor och män betydligt jämnare, med endast 9,4 procentenheters skillnad. Deltagarna i ordinärt boende kan både ha
omvårdnadsinsatser i hemmet så väl som att de kan bo utan insatser, medan deltagarna boende i särskilt boende alla har insatser på ett eller annat sätt. Om deltagarna hade varit jämnt fördelade mellan ordinärt och särskilt boende hade studiens resultat kunnat påverkas och sett annorlunda ut. Även fördelningen mellan boendeformerna varierade mycket i nutritionsdelen, där 15 deltagare bodde i särskilt boende och 793 i ordinärt boende.
29 Till en början fanns ett stort antal deltagare från både särskilt och ordinärt boende. Av dessa exkluderades många som inte svarat på munhälsoenkäten från SNAC-B (Bilaga 1). Exklusion av deltagare ledde till ett stort bortfall, det vill säga att antalet deltagare minskade kraftigt.
Om SNAC´s data från alla områden över Sverige inkluderats i studien hade utfallet av deltagare blivit större och gett studien en större reliabilitet. När endast data från SNAC-B inkluderats blev studien mer begränsad. Studien var en tvärsnittsstudie vilket innebär att det endast tas data från ett mättillfälle, till skillnad från longitudinella studier där data samlas in vid olika tidpunkter under en längre tid. Vid en tvärsnittsstudie blir frekvensen av bortfall inte lika hög som vid en longitudinell studie där deltagare kan falla bort av olika anledningar (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2017). Om data från olika tidpunkter hade adderats och lagts samman i studien hade deltagarantalet kunnat se annorlunda ut, och så även studiens resultat.
Data till studien var sedan 2007–2009 insamlad av SNAC-B genom enkätformulär med strukturerade frågeställningar. Fördelen med att använda enkätformulär som redan utformats och använts i tidigare studier är att dataanalysen ska kunna jämföras med tidigare studier som utgått ifrån samma enkätformulär (Billhult, 2017). Polit och Beck (2017) lyfter fram att för att kunna göra en studie på data som redan insamlats av annan forskare krävs en ingående genomgång av all data för att kunna göra en bedömning av lämplighet, och om det är användbart till syftet. Fördelen med att använda data som redan är insamlad är de små
resurser som krävs. Nackdelen är dock att frågorna och svaren är färdiga, och det gick inte att utveckla frågorna ytterligare till denna studie. Vid en intervjustudie eller enkätstudie med eget framtagna frågeställningar hade frågorna kunnat ändras och formats för att lyfta fram studiens syfte ytterligare. Variabler som användes i studien var ålder, kön, boendeform, enkätfrågor kring munhälsa (bilaga 1) och enkätfrågor kring nutritionsstatus (bilaga 2).
Ytterligare variabler övervägdes men valdes sedan bort då de inte kopplades till studiens syfte.
Studiens analys gjordes i statistikprogrammet SPSS, Statistical Package for the Social
Sciences, där korstabeller gjordes för att få fram ett resultat för studien. Korstabellerna gjorde att likheter och skillnader på de frågor som söktes svar på blev synliga. Denna typ av design
30 inom olika ämnen har fördelen att säkerställa högsta möjliga likvärdighet bland deltagare som utsätts för olika förhållanden. Genom att det i denna studie gjordes korstabeller i SPSS gavs en klar överblick i både faktiska nummer och procenttal över studiens kommande resultat.
Korstabeller är olämpliga att använda i en kvantitativ studie när vissa forskningsfrågor ställs.
Till exempel kan korstabeller inte ses som lämpliga vid en beskrivning hur deltagare reagerat på intag av två eller flera olika läkemedel. Detta eftersom läkemedelsreaktionen inte kan härledas till det ena eller andra läkemedlet (Polit & Beck, 2017). Under dataanalysens gång utfördes analyserna på olika håll för att se så det blev samma statistiska nummer och resultat.
Detta kallas för interbedömarreliabilitet och görs för att undersöka fel på mätinstrument och frånvaro av mätfel (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2017). När analyserna gjordes enskilt framkom samma statistiska nummer som när analysen gjordes gemensamt. Detta visar att studiens data har en god reliabilitet, vilket är en av studiens styrkor. Vid en kvantitativ tvärsnittsstudie kan signifikanstest göras, vilket innebär att olika hypoteser testas mot varandra för att se om skillnader mellan deltagarkategorierna kan göras (Billhult, 2017).
Signifikanstest kunde inte göras vid denna studie, då det var för stora skillnader mellan deltagarantalen i särskilt boende och ordinärt boende.
SNAC-B har inför sin studie år 2001 skickat in etikprövning med etiska övervägningar till etikprövningsnämnden (Lagergren et al., 2004). Eftersom redan inhämtade data användes till denna studie behövdes det inför studien inte göras någon egen ansökan om etiskt tillstånd hos etikprövningsnämnden. Det informationsblad som deltagarna erhöll från SNAC-B lästes igenom och ansågs innehålla adekvat information kring studien, och vara på en nivå som kan passa åldern och den kognitiva förmågan hos samtliga deltagare (Bilaga 3). All data från SNAC-B hölls på en lösenordskodad dator med begränsad tillgång till, dvs obehöriga till studien hade inte möjlighet att se data. För att hålla all data än mer skyddad hade datorn kunnat vara frånkopplad från WIFI. Detta gjordes dock inte då även vetenskaplig litteratur söktes på internetbaserade sökbaser via samma dator. Insamlade data från SNAC-B har genom hela studiens gång hållits avidentifierad för att inte kunna härledas till någon specifik deltagare. Vid studiens slut raderades all data från vid studien använda datorer för att aldrig kunna komma i obehörig persons ägo. Detta eftersom varje deltagares lika betydelse och integritet ska värnas om, som även beskrivs i Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460).
31
Resultatdiskussion
Resultatet i föreliggande studie visade att majoriteten äldre äldre både på särskilt boende och ordinärt boende hade en sjuk munhälsa utifrån de enkätfrågor som besvarades. Utifrån det resultatet kunde det vidare beskrivas vilken som var det främsta munhälsoindex som orsakade besvär vid sjuk munhälsa. Det framkom att majoriteten med sjuk munhälsa både på särskilt och ordinärt boende besvärades mest av tuggsvårigheter och muntorrhet. Då resultatet påvisade sjuk munhälsa oavsett boendeform hos de äldre äldre fanns det anledning att
beskriva hur ofta de gick till tandvården. Det visade sig vara regelbundet hos huvudparten, en gång per år eller oftare. Slutligen beskrevs det om det förekom malnutrition med koppling till munhälsa. Resultatet visade att de flesta deltagarna med sjuk munhälsa inte låg i risk för malnutrition utan faktiskt hade en normal nutritionsstatus. Frisk munhälsa förekommer hos äldre äldre men i mindre utsträckning i föreliggande studie. Flertalet med frisk munhälsa är yngre äldre oavsett boendeform.
Vidare kunde det inte ses några tydligare förekomster av avvikelser i nutritionsstatus mellan äldre personer med sjuk eller frisk munhälsa. Dock finns det flertal studier som belyser samband mellan sjuk munhälsa och nutritionsstatus. Griffin et al. (2012) förklarar att en sjuk munhälsa är relaterad till en sämre allmän hälsa. Hälsotillståndet i munnen är förknippat med förmågan att kunna äta, tugga, svälja maten och påverkar därmed nutritionsstatus (Denny &
Stanner, 2008; Choi et al., 2014: Stanner, 2005; Sahvoun, 2004). En hälsosam och smärtfri munhåla skapar goda förutsättningar för en god nutritionsstatus (Sonde et al, 2011).
Studiematerialet i denna studie ansågs inte vara tillräckligt stort för att dra liknande slutsatser som tidigare studier. Däremot förklarar Nakagawa & Matsuo (2019) att de äldre med sjuk munhälsa och tugg och sväljsvårigheter kan förse sig med näring genom anpassningar i omvårdnaden och kan därmed upprätthålla en god nutrition. Koppling mellan munhälsa, kostintag och näringsstatus är nära besläktade och påverkar kroppens hela fysiska hälsa och välbefinnande (Brown & Phillips, 2010; Choi et al., 2014). Det är därför av största vikt att distriktssköterskan tar sitt ansvar i omvårdnadsarbetet och implementerar nya strategier i omvårdnadsarbetet för att upprätthålla en frisk munhälsa som vidare kan leda till minskad risk för malnutrition hos våra äldre.
32 I resultatet framkom det att flertalet äldre äldre oavsett boendeform hade en sjuk munhälsa.
Det lyfts även av Seleskog et al. (2018) att munhälsan på särskilt boende ofta är
otillfredsställande. Dock var gruppen liten och det går inte att generalisera eller dra några slutsatser från den enskilda personen. Lindqvist et al. (2013) framhäver att det saknas
kunskap hos omvårdnadspersonal på särskilt boende att arbeta för en bättre munhälsa. Vidare förklarar de att oral omvårdnad bör vara en mer prioriterad uppgift i omvårdnadsarbetet. För att det ska vara möjligt påpekar Garry & Boran (2017) att samverka team är viktigt för att utbilda och använda resurser på rätt plats. För att det ska vara möjligt behövs samarbete i ett tvärprofessionellt team och ett organisatoriskt stöd från ledning ner till medarbetare som arbetar kliniskt ute i verksamheten. Liknande resultat framkom i Strömberg et al. (2012) studie att majoriteten äldre i ordinärt boende hade en sjuk munhälsa. I föreliggande studie är inte omsorgsbehovet beskrivet hos de äldre i ordinärt boende. Det finns ingen kännedom om vem som sköter sin egen munvård, eller vem som får hjälp med sin dagliga munvård med hjälp av insatser från omvårdnadspersonal eller vem som sköter sin munvård genom egenvård. Smith & Thomsson (2016) framhäver vikten av ett mer bredare förebyggande arbete med munhälsa hos äldre personer i ordinärt boende. Det kan genomföras med samverkan i team mellan tandvård och hälso- och sjukvård för att öka uppmärksamhet, förbättra organisationen och sprida kunskap om vikten av en frisk munhälsa.
Distriktsköterskan är omvårdnadsexpert inom olika verksamheter och har ett brett
upptagningsområde (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Slutsatsen av resultatet kan dras att det finns stor sannolikhet att distriktsköterskan träffar äldre med sjuk munhälsa oavsett boendeform, och att munhälsan bör implementeras mer som en del av omvårdnaden.
Studiens resultat påvisar att det finns frisk munhälsa hos äldre men i mindre utsträckning.
Detta är inte generaliserbart på grund av att grupperna som beskrevs var ojämna och små till storlek. Det styrker studiens resultat med att samverkan kan vara bristande mellan hälso-och sjukvård och tandvården vad det gäller munhälsa då majoriteten hade sjuk munhälsa. En frisk munhälsa är en grundläggande del för den allmänna hälsan samt för fysiskt och psykiskt välbefinnande (Smith & Thomsson, 2019; Glick et al. 2016). Distriktsköterskan arbetar med folkhälsa och i detta ingår att arbeta preventivt (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Det är av vikt att arbeta preventivt med munhälsa för att öka den allmänna hälsan hos äldre
personer, samt minska risken för komplikationer och följdsjukdomar relaterat av sjuk munhälsa.
33 Den främsta orsaken till en sjuk munhälsa i föreliggande studie var tuggsvårigheter och muntorrhet. På grund av muntorrhet kan tuggförmågan förändras då salivproduktionen minskat i munhålan. Ofta är muntorrhet det primära problemet men kan yttra sig som
tuggsvårigheter, detta framhäver Seo och Kim (2020) i sin studie. Som sett i studiens resultat lyfter även Smith och Thomsson (2016) och Strömberg et al. (2012) fram att muntorrhet var en stor bidragande faktor till sjuk munhälsa i sin studie, och att den orala hälsan är viktig för ett hälsosamt åldrande. Bedömning av munhälsa behöver göras regelbundet i
omvårdnadsarbetet enligt Blinkhorn et al. (2011), och ansvaret för en frisk munhälsa förtydligas i distriktsköterskans arbetsbeskrivning. Samverkan lyfts fram av Günes et al.
(2011) främst i samarbetet med omvårdnadspersonal som utför munvården hos äldre med insatser, och vidare kommunicera med läkare, tandvård eller tandhygienist om det finns misstanke eller tecken på sjuk munhälsa. Det preventiva arbetet är avgörande för att en frisk munhälsa ska upprätthållas. Vidare redovisar Strömberg et al. (2012) i sitt resultat att goda vanor kring munhygien, i kombination med regelbundna besök hos tandvården, ökar möjligheten till en fortsatt frisk munhälsa. För att det ska vara möjligt krävs åter igen en samverkan mellan parter som hälso- och sjukvård och tandvård, även Svenska
tandläkarförbundet (2017) uppmärksammar och trycker på angående detta i sin handlingsplan.
Generellt sätt visar studiens resultat att äldre med sjuk munhälsa uppsöker tandvården en gång per år eller oftare oavsett boendeform. Enligt resultatet besöker männen på särskilt boende oftare tandvården än kvinnorna. Det överensstämmer inte med Socialstyrelsen (2017) som i sin statistik påvisar att generellt sett och oavsett boendeform uppsöker kvinnor oftare tandvården än män. Det kan ha hänt mycket sedan data samlades in från SNAC-B´s studie 2007-2009, och det får inte glömmas att studiens insamlingsperiod slutade tio år efter Socialstyrelsens statistik publicerades. Samt att det är en mindre grupp som beskrivits i särskilt boende. Det kan ha skett förändringar, och beskrivningar av större grupper skulle kunna få ett annat resultat. Socialstyrelsen (2017) påtalar dock att regionala skillnader finns i statistiken och att den bygger på antal tandvårdsbesök i vuxen ålder någon gång de senaste två åren. Enligt tandläkarförbundet (2017) behöver insatserna samordnas för de äldre där samverkan i team är avgörande för att upprätthålla kontakt med och mellan hälso- och sjukvård och tandvård. Distriktsköterskan ansvarar för munvårdsbedömning hos äldre med insatser, och remittering av de äldre som inte har en tandvårdskontakt samt att upprätthålla
34 kontakten. Vidare i studiens resultat framkom det att flertalet äldre i ordinärt boende går till tandläkaren en gång per år eller oftare. Det stämmer samman med vad Svenska
tandläkarförbundet (2017) säger om tandvårdsutvecklingen i Sverige, och att äldre i allt högre ålder har fler kvarvarande egna tänder som de är rädda om och vill sköta. Det finns dock svårigheter i detta eftersom det inte alltid lätt för de äldre, oavsett frisk eller sjuk munhälsa, att besöka tandvården av andra fysiska eller psykiska anledningar. Därav ska uppsökande verksamhet tillhandahållas enligt Tandvårdslag (1985;125). Under 2011 gjorde Sveriges kommuner och regioner en uppskattning gällande tandvårdsstödet. I resultatet visar det sig att ca 172 000 personer hade rätt till en uppsökande munhälsobedömning 2011 enligt
tandvårdsstödets förmåner. Av dessa personer var det endast 54% som fick en
munhälsobedömning och 72% den tandvård de var i behov av (Vårdanalys, 2015). En av anledningarna kan vara bristande information, teamsamverkan och kunskap mellan olika aktörer, vilket enligt Vård och omsorgsinspektionen (2015) kan leda till allvarliga följder för de äldre personerna i behov av uppsökande tandvård. Socialstyrelsen (2016) framhäver i en lägesrapport att fler äldre bor i allt större omfattning kvar i det egna hemmet. De äldre som bor kvar hemma får allt mer omvårdnad i hemmet, därav behöver uppmärksamheten ökas mot de äldre med hemsjukvård samt samordna insatserna mot bland annat mellan hälso- och sjukvårdspersonal och tandvårdspersonal. Det är viktigt att hälso-och sjukvården arbetar för en frisk munhälsa och kan hjälpa den äldre att upprätthålla kontakt med tandvården. Detta styrks vidare av Petersen et al. (2010) att upprätthålla en frisk munhälsa är vanligtvis svårare i kombination med de mentala och fysiska förändringarna orsakad av åldrande. Därmed
behövs förebyggande insatser för att arbeta med svaga och sjuka äldre människors munhälsa i omvårdnadsarbetet.
Slutsats och kliniska implikationer
Utifrån studiens resultat finns det sannolika skäl att förmoda att teamarbetet mellan hälso- och sjukvård och tandvård behöver förbättras genom implementering av nya arbetsuppgifter, rutiner och utbildning i omvårdnadsarbetet kring munhälsa och nutritionsstatus. För att möjliggöra detta fodras samarbete mellan olika tvärprofessionella team. Utifrån studien kan antas att munhälsa generellt sätt kan vara ett bortprioriterat omvårdnadsområde hos äldre oavsett boendeform. Munhälsa bör uppmärksammas i större utsträckning i omvårdnaden inte bara tandkliniskt utan i ett förebyggande omvårdnadsarbete. Munhälsan behöver bli en mer integrerad del av omvårdnadsarbetet där olika professioner samverkar för en bättre
35 kommunikation, kunskap och utbildning kring ämnet. Verksamheter bör avsätta tid och resurser för att kunna förbättra samverkan i och mellan team, och därmed öka
patientsäkerheten genom att rätt kompetens finns på rätt plats i omvårdnadsarbetet. Utifrån studiens resultat kan ett försiktigt antagande göras att det saknas kunskap, utbildning och samarbete i särskilt boende vad det gäller munhälsa när alla utom en deltagande hade sjuk munhälsa. Distriktssköterskan har en ledande roll i omvårdnadsarbetet och behöver därför ges resurser och tid för att kunna inleda teamsamverkan, utbilda och informera såväl sina
kollegor som de äldre själva kring vikten av en frisk munhälsa och riskerna med en sjuk munhälsa.
Vidare forskning
Förslag på framtida forskning är kvalitativ studie som inriktar sig på hur vård- och omsorgspersonal arbetar med äldres munhälsa i dagsläget, och vad de tycker kan göras annorlunda i den hälsofrämjande delen av arbetet. Studien skulle kunna göras som enskilda intervjuer eller i fokusgrupp, där hälso- och sjukvårdspersonal från olika arbetsgrupper blandas. Intressant hade även varit att veta vad de äldres subjektiva upplevelse är om omvårdnadsarbetet kring deras munhälsa, som en intervjustudie med kvalitativ ansats.
Framtida studier inom dessa områden skulle kunna stärka distriktssköterskans hälsofrämjande arbete för att minska följdsjukdomar för de äldre, och med detta en minskad ekonomisk belastning på vården.
Självständighet
Studien har i sin helhet gjorts tillsammans av författarna med lika delaktighet. Dock har V.M haft det större övergripande ansvaret för bakgrundsdel, och A.H för metoddel. Båda har sökt relevant information via vetenskapliga artiklar och litteratur, och har genom studien haft en klar dialog. Resultat, metoddiskussion, resultatdiskussion och slutsats har skrivits
gemensamt. Studien har genom arbetets gång lästs igenom flertalet gånger både tillsammans och enskilt, för att sen kunna diskutera eventuella ändringar.
