Vård och omsorg
INKOMSTFÖRFRÅGAN
Beräkning av avgift
Sida 1 (4)
Personuppgifter
Namn Personnummer
Make/maka/sambo Personnummer
Adress Postadress
Telefon Telefon make/maka/sambo
Civilstånd Ensamstående Sambo
Gift, sammanboende Gift, lever åtskilda
Personuppgifter på hemmavarande barn
Namn Personnummer
Namn Personnummer
Fullmakt
Om du själv inte vill hantera din faktura eller avgiftsbeslut kan du ge fullmakt till någon annan att göra det. Nedan person ska ta emot faktura och/eller avgiftsbeslut och har fullmakt att agera för min/vår räkning i frågor som berör min/våra avgifter
Jag vill att fakturan skickas till nedstående Jag vill att avgiftsbeslutet skickas till nedstående
Relation:
God man Förvaltare
Anhörig Annan
Namn Personnummer
Gatuadress
Postnummer Postadress Telefonnummer
Jag väljer att inte lämna mina inkomstuppgifter och accepterar därmed maxtaxa för de tjänster jag är beviljad
BESÖKSADRESS POSTADRESS TELEFON ORGANISATIONSNR BANKGIRO Kyrgogatan 14
Östhammar
Box 36
742 21 Östhammar
0173-86000 212000-0290 233-1361
Aktuella bruttoinkomster som betalas ut via Pensionsmyndigheten/Försäkringskassan
Nedan visas de inkomster kommunen kan hämta per automatik, du behöver inte fylla i något i tabellen nedan.
Inkomst Sökande, belopp 2021 Make/maka belopp 2021
Garantipension Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Tilläggspension Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Efterlevandepension, skattepliktig Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Efterlevandepension, ej skattepliktig Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Inkomstpension Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Premiepension Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Äldreförsörjningsstöd Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Sjuk- och aktivitetsersättning Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Bostadstillägg Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Särskilt bostadstillägg Kan hämtas per automatik Kan hämtas per automatik
Övriga pensioner som inte betalas ut via Pensionsmyndigheten/Försäkringskassan
Nedan visas exempel på inkomster kommunen inte kan hämta per automatik. Här måste du själv ange om du har något utav nedanstående.
Inkomsterna ska anges före skatt och gälla innevarande år. Fyll i aktuella uppgifter i kolumnen Belopp 2021.
Inkomst
Sökande, Belopp 2021 Make/maka belopp 2021
Tjänstepension, t.ex SPV, KPA, Alecta, AMF kr/mån kr/mån
Utlandspension, skattepliktig kr/mån kr/mån
Utlandspension, ej skattepliktig kr/mån kr/mån
Övriga pensioner kr/mån kr/mån
Arbetsskadelivränta kr/mån kr/mån
Inkomst av tjänst/a-kassa kr/mån kr/mån
Inkomst av näringsverksamhet kr/mån kr/mån
Övriga inkomster, skattepliktiga kr/mån kr/mån
Övriga inkomster, ej skattepliktiga kr/mån kr/mån
Sjukpenning kr/mån kr/mån
Livränta, skattepliktig kr/mån kr/mån
Livränta, ej skattepliktig kr/mån kr/mån
Aktuella kapitalinkomster Inkomst
Belopp 2021 Belopp 2021
Ränta/Utdelning av kapital kr/år kr/år
Inkomst uthyrning av privatbostad kr/mån kr/mån
Boendekostnad
Du som bor på något av kommunens servicehus behöver inte fylla i boendekostnad. Om du har maka/make/sambo som bor kvar i hemmet behöver du lämna uppgifter för att kvarboendeskydd ska kunna beräknas.
Hyresrätt – endast grundhyra ska anges; ej garage eller liknande
Hyra ………..……….… kr/månad I hyran ingår: Hushållsel Uppvärmning Sophämtning Bostadsyta ... kvm
Bostadsrätt - endast grundhyra ska anges; ej garage eller liknande
Hyra ………..……….….kr/månad I hyran ingår: Hushållsel Uppvärmning Sophämtning Bostadsyta ... kvm
Bolån
Långivare... Skuldbelopp ... kr Räntesats ... % Egen fastighet Enfamiljshus
Jordbruksfastighet
Bostadsyta ... kvm
Totalt taxeringsvärde för fastighetsavgift ... kr Tomträttsavgäld ... kr/år
Eventuella inkomster av uthyrning ... kr/mån Ägarandel. ... %
Bolån
Långivare... Skuldbelopp ... kr Räntesats ... %
Övriga kostnader
God man/förvaltare (bifoga kopia på senaste arvodebeslut)
Underhållsskyldighet (bifoga kopia på beslut från försäkringskassan) Avgifter för skola, fritidshem etc.
Specialkost (bifoga läkarintyg eller liknande)
Underskrift
De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt allmänna dataskyddsförordningen (GDPR) och används för avgiftshantering.
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. Vid förändringar är jag skyldig att meddela detta, då det kan komma att påverka min avgift.
Ort/Datum Sökandensnamnteckning
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Namnteckning person som hjälpt till att fylla i blanketten Sätt ett kryss i rutan om du önskar få en autogiroblankett hemskickad
Bilaga till Inkomstuppgift
Till dig som vill lämna inkomstuppgift
Fyll i aktuella uppgifter på bifogad blankett ”Inkomstförfrågan”.
Skicka med en kopia på ”specifikation till inkomstdeklaration 1”, som är sista sidan i din inkomstdeklaration.
Bor du i hyresrätt eller i bostadsrätt ska du även bifoga en kopia på din senaste hyresavi/avgiftsavi.
Returnera till:
Socialförvaltningen Östhammars kommun Box 36
742 21 Östhammar
Till dig som inte vill lämna inkomstuppgift
Kryssa i rutan ” Jag väljer att inte lämna mina inkomstuppgifter” och returnera till:
Socialförvaltningen Östhammars kommun Box 36
742 21 Östhammar
Väljer du att inte lämna dina inkomstuppgifter, accepterar du därmed maxtaxa för de tjänster du är bevilja.
Vid frågor kontakta
Östhammar Direkt 0173-86000
BESÖKSADRESS POSTADRESS TELEFON ORGANISATIONSNR BANKGIRO Kyrkogatan 14
Östhammar
Box 36
742 21 Östhammar
0173-86000 212000-0290 233-1361
