Institutionen för kvinnors och barns hälsa
Prehospitalt förlossningsarbete inom ambulansverksamhet
- tankar, känslor och erfarenheter bland sjuksköterskor/ambulanssjuksköterskor
Författare Maria Hammar
Examensarbete i reproduktiv hälsa 15 hp Barnmorskeprogrammet 90 hp
2019
Handledare Berit Höglund Examinator
Margareta Johansson
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Oplanerade prehospitala förlossningar kan ske i närvaro av ambulanspersonal, vilka är avsevärt mindre utbildade för förlossningar än barnmorskor men tvingas ändå handha samma situation. Detta kan vara en dramatisk och stressande upplevelse både för födande och ambulanspersonal. Syfte: Beskriva sjuksköterskors/ambulanssjuksköterskors upplevelser, tankar och känslor om prehospitala förlossningssituationer i sitt arbete. Metod: En kvalitativ intervjustudie med deskriptiv design. Elva semistrukturerade intervjuer analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Förlossningssituationer beskrevs som verkligt
fantastiska, häftiga, spännande, som de roligaste körningarna och som en euforisk glädje att få se ett liv ta sin början, jämfört med alla liv som ambulanspersonal ser slockna.
Förlossningskörningarna benämndes som skräckblandad förtjusning, nervöst och läskigt. Dels eftersom dessa var så ovanligt förekommande och ambulanspersonalen upplevde sig
underutbildade för situationen, vilket gav känslor av obehag, kompetensbrist och skräck att inte kunna hantera en eventuellt kritisk situation. Dels då körningar involverande barn gav extra kraftigt adrenalinpåslag, skärpa, närvaro och fokus. Ytterligare försvårande faktorer upplevdes vara platsbristen i en ambulans, dålig arbetsställning, underbemanning, utrustnings- och resursbrist, språksvårigheter, kulturskillnader eller sjukt/missbildat/dött/oönskat barn.
Bristen på erfarenhet och kunskap var dock det primära och mer förlossningshospitering önskades. Slutsats: Förlossningssituationer väcker mycket starka känslor hos
sjuksköterskor/ambulanssjuksköterskor både på ett positivt och negativt sätt. Dessa upplevs som de roligaste, mest spännande och mest glädjebringande körningar samtidigt som stressande, pressande, adrenalinframkallande samt som annorlunda alla andra körningar.
Förlossningskörningar sker så sällan att det är svårt att upprätthålla en god kunskapsnivå, varför en ökning av utbildning önskas. Nyckelord: Ambulanspersonal, förlossning, perinatal omvårdnad, upplevelse.
ABSTRACT
Background: Unplanned prehospital births can occur in the presence of ambulance staff, who are considerably less educated for childbirth than midwives but are still forced to handle the same situation, a potentially dramatic and stressful experience for both patient and paramedic.
Purpose: Describing paramedics' experiences, thoughts and feelings about prehospital birth situations. Method: A qualitative interview study with descriptive design. Eleven semi-
structured interviews analyzed with qualitative content analysis. Results: Childbirth situations were described as amazing, exciting and the euphoric joy seeing a life begin, compared to all lives paramedics see end. Childbirth situations were called a "horrified delight". Partly,
because these were so unusual and the paramedics felt under-educated, which gave feelings of discomfort, inadequacy and fear of being unable to handle a potentially critical situation.
Partly, because missions involving children gave stronger adrenaline-rushes, sharpness and focus. Further aggravating factors were the compact ambulance, poor working posture, understaffing, equipment- and resource-shortages, language difficulties, cultural differences or sick/malformed/dead/unwanted children. However, the lack of experience and knowledge was the primary one where more practical experiences at the delivery ward was desired.
Conclusion: Childbirth situations evoke very strong emotions among nurses/paramedics both in positive and negative ways. These are considered the most enjoyable and exciting missions as well as stressful, pressing, adrenaline-inducing and different from all other missions.
Childbirth missions are so unusual that it is difficult to maintain a good level of knowledge, which is why an increase in education is desired. Keywords: Paramedics, labour, perinatal care, experience.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 01
Definitioner ... 01
Sjuksköterskor inom ambulansen och ambulanssjuksköterskor ... 02
Barnmorskor ... 02
Förlossningskomplikationer ... 02
Prehospitala förlossningar …... 03
Teoretisk referensram ... 04
Problemformulering ... 05
Syfte ... 05
METOD ... 05
Design ... 05
Urval ... 06
Datainsamlingsmetod ... 06
Tillvägagångssätt ... 06
Bearbetning och analys ... 07
Forskningsetiska överväganden ... 07
Etiska principer ... 07
Helsingforsdeklarationen ... 08
RESULTAT ... 08
Blandade känslor inför att handha en prehospital förlossning ……... 09
Förlossning är någonting naturligt ... 09
En jättekul körning med skräckblandad förtjusning ... 10
Varierande tankar och känslor mitt i en prehospital förlossning ... 11
Livlöst barn och “störtblödande” nyförlöst är de största farhågorna ... 12
Möjligheten att ringa barnmorska och att personalen jobbar i par underlättar ... 13
Återkoppling från förlossningen önskas ... 14
Prehospitala förlossningssituationer vs situationer med barn vs andra körningar... 14
De första körningarna är alltid nervösa och de jobbigaste ... 15
Svårigheter relaterade till prehospitala förlossningssituationer ... 16
Platsbrist och jobbiga arbetsställningar ... 17
Känsla av att vara underbemannade vid just förlossningskörningar ... 17
Utrustnings- och resursbrist ... 18
Språksvårigheter och kulturella skillnader mellan patient och personal ... 18
Jobbigt om barnet visar sig vara sjukt/missbildat/dött ... 18
Upplevelser kring utbildnings- och kunskapsnivå ... 19
Positivt med icke-jobbrelaterade erfarenheter ... 19
Utbildning via universitet - mer förlossning inom vidareutbildningen ... 20
Utbildning via arbetsplatsen - bra men för lite ... 20
Egenupplevd trygghetskänsla relaterat till kunskapsnivå ... 21
Stark önskan om mer utbildning och mer hospitering ... 22
Barnmorskestudenter på förlossningen försvårar hospitering ... 23
Stöd efter jobbiga händelser ... 24
Öppet klimat på arbetsplatsen, men rutiner skulle kunna följas bättre …... 24
DISKUSSION ... 26
Resultatdiskussion ... 26
Metoddiskussion ... 30
Slutsats ... 32
REFERENSER ... 33
Bilaga 1: Intervjuguide
Bilaga 2: Godkännande av datainsamling Bilaga 3: Informationsbrev
Bilaga 4: Samtyckesformulär
1
BAKGRUND
Definitioner
Ambulanssjuksköterska - en legitimerad sjuksköterska som fullgjort
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Barnmorska - en legitimationsskyddad profession med reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa som specialitet och ansvarsområde (Svenska Barnmorskeförbundet, 2018).
"Körningar" - författaren syftar till den akututryckning när ambulanspersonal åker iväg med ett ambulansfordon och två ambulanspersonal, varav minst en av dessa är en legitimerad sjuksköterska/ambulanssjuksköterska, efter ett inkommet larm från SOS Alarm.
Legitimations-skyddad (profession) - en person får endast titulera sig som och utöva ett visst yrke efter godkänd legitimation utfärdad av Socialstyrelsen (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Brott mot detta är straffbart enligt Patientsäkerhetslag (2010:659).
Prehospitalt förlossningsarbete - prehospitalt betyder “innan sjukhus” (pre=före/framför, hospital=sjukhus). Förlossningsarbete menas då den gravida är i så kallad “aktiv förlossning”
vilket inträffar när två av tre kriterier uppfyllts: spontan vattenavgång; spontana, smärtsamma och regelbundna värkar minst två-tre/10 minuter; cervix öppen fyra cm eller utplånad och öppen mer än en cm. “Prehospitalt förlossningsarbete” syftar i uppsatsen till perioden från det att den gravida är i aktiv fas till det att bebis föds fram (Nationalencyklopedin, 2019; Svenska Barnmorskeförbundet, 2015).
Profession - de gemensamma kriterierna för en profession är att den: vilar på vetenskaplig grund i form av ett eget kunskapsområde, leder till legitimation, följer etiska regler, är autonom, värderas högt av samhälle, tillhör en nationell organisation" (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017)
Sjuksköterska - en legitimationsskyddad profession med omvårdnad som specialitet och ansvarsområde (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
2 Sjuksköterskor inom ambulansen och ambulanssjuksköterskor
Innan år 2005 var de flesta anställda inom ambulansverksamheten utan legitimation. År 2005 föreskrev Socialstyrelsen att minst en av personalen i en ambulans måste inneha godkänd sjuksköterskelegitimation. Detta instiftades för att öka ambulanssjukvårdens medicin- och omvårdnadsvetenskapliga kunskaper samt rätten till att administrera läkemedel i ambulansen.
År 1997 slog Socialstyrelsen fast att "ambulanssjuksköterskor" var ett specialistområde varav den första kompetensbeskrivningen formulerades och vidareutbildning startades, som gav en yrkesexamen med skyddad yrkesbeteckning. Kompetensbeskrivningen säger att en
ambulanssjuksköterska skall ha handlingsberedskap i oförutsägbara miljöer, varierande förhållanden och med ibland ofullständig information för att vårda patienter i akuta tillstånd, i olika åldrar, med olika hälsobakgrund samt vid barnafödande. Ambulanssjuksköterskan skall bemöta varje patienten utifrån personens individuella behov och med respekt för dennes integritet (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Barnmorskor
Barnmorskans arbete vid förlossning innebär att självständigt handlägga och handha
förlossningsprocessen. Barnmorskan identifierar, bedömer och har handlingsberedskap inför eventuella komplikationer, förändringar eller akuta situationer, för att kunna sätta in lämpliga åtgärder snabbt. Detta gäller både den gravida samt fostret i magen. Barnmorskeutbildningen är ett eget program som i dagsläget byggs på befintlig sjuksköterskelegitimation. Tidigare fanns kravet av minst ett års heltidsarbete som sjuksköterska innan antagning, något som tagits bort vid en del lärosäten i Sverige. Barnmorskeexamen erhålles efter ytterligare tre terminers studier. Bland andra kriterier för barnmorskeexamen skall barnmorskestudenten övervaka förlossningsarbete hos minst 100 födande, varav 50 av dessa skall vara handhavande vid fullgångna förlossningar, tillsammans med legitimerad handledande barnmorska
(Sophiahemmet, 2018; Svensk Sjuksköterskeförening, 2017; Svenska Barnmorskeförbundet 2018).
Förlossningskomplikationer
Exempel på akuta komplikationer som kan tillstöta under en förlossning och hota den
gravidas och/eller fostrets hälsa är skulderdystoci (barnet fastnar med axeln när den är på väg ut), navelsträngsprolaps (en bit av navelsträngen faller ner framför huvudet vilket kan göra så
3 att cirkulationen till barnet stryps), uterusruptur (livmodern går sönder), för tidig
placentaavlossning (moderkakan lossnar från livmoderväggen innan barnet har kommit ut).
Sätesbjudning, som innebär att fostret ligger med rumpan nedåt, behöver inte per automatik innebära komplikationer. Dock finns en risk att huvudet kan fastna efter att kroppen har kommit ut vilket kan innebära akut syrebrist hos barnet (Algovik, 2017; Mollberg, 2017;
Olofsson, 2017a; Olofsson, 2017b; Olofsson, 2017c).
Prehosipitala förlossningar
Under året 2016 registrerades 117 425 födslar i Sverige (SCB, 2017). Hur många av dessa som är prehospitala förlossningar står okänt då den svenska statistiken är ofullständig i dagsläget. Socialstyrelsen är medvetna om att det finns en diagnoskod för prehospitala förlossningar, men att den inte specificerar hur eller var förlossningen skett; om det varit en planerad hemförlossning eller inträffat oplanerat prehospitalt. Då förlossningarna oftast avslutas på sjukhuset används den dessutom sällan. Förslag finns på att införa nya variabler för att identifiera och särskilja just detta (A. Wallin, utredare Socialstyrelsen, 13 mars 2019).
Enligt en studie från Göteborgsregionen och södra Bohuslän inträffade 0,28 % av sammanlagda förlossningar oplanerat utanför sjukhus (Aladdin et al., 2004). Liknande studieresultat påvisades bland andra i USA med 0,38-0,61 % (Girsen et al., 2018), i Norge 0,68 % (Gunnarsson et al., 2014) och Finland 0,30 % (Pirnekoski et al., 2016) och dessa siffror tycks öka i många länder (Girsen et al., 2018; Unterscheider et al., 2011).
Det finns en ökad risk för negativ utgång för barn som föds prehospitalt (Gunnarsson et al., 2014; Unterscheidertal, 2011). I en irländsk studie låg dödsfrekvensen på 2,79 % för prehospitalt födda barn, jämfört med 0,85 % för barn som föddes på sjukhus
(Unterscheidertal, 2011). Andra påvisade riskfaktorer för dessa barn är låg födelsevikt och hypotermi (Gunnarsson et al., 2014; Lazic & Takac, 2011)
I en studie av Skirnisdottir et al. (2016) upplevde kvinnor som genomgått prehospitala
förlossningar det som dramatiskt, men inte traumatiskt. När kvinnorna insåg att de inte skulle hinna in till sjukhuset i tid blev de förtvivlade, livrädda för komplikationer och kände sig ensamma. De hade känt en lättnad när ambulansen hade anlänt, även om kritik uttryckts gentemot ambulanspersonalen i form av stress och upplevd bristande kunskap gällande förlossningsvård. De upplevdes ha pratat om allt utom förlossning och en patient hade
4 erbjudits syrgas utan egentlig indikation. Förlossning under transport beskrevs som trångt utrymme och som en utmaning. Dock hade kvinnorna kommit till en punkt då rädslan ersatts av en känsla att de skulle överleva och i efterhand beskrevs erfarenheten som stärkande och som någonting speciellt.
Då ambulanspersonal inte besitter så omfattande utbildning gällande förlossningsvård kan prehospitala förlossningar upplevas som dramatiskt även för de (Aladdin et al., 2004). Stress, ångest och till och med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) har enligt Jonsson et al. (2003) rapporterats hos svensk ambulanspersonal.
Teoretisk referensram
Omvårdnadsteoretikerna Patricia Benner och Judith Wrubels talar i sin bok The Primacy of Caring om att praktiskt omvårdnadsarbete är kärnan i all omvårdnad och att det borde råda jämvikt mellan det praktiska och det teoretiska. Istället för att benämna ett visst tillstånd som
"hälsa" eller "ohälsa" vill de använda termen "välbefinnande". Detta med förklaringen att om en människa inte har symptom som kan kopplas till någon sjukdom, upplever denne sig heller inte som sjuk - även om sjukdom finnes i kroppen (Benner & Wrubel, 1989). Att vara
omsorgsfull, att rikta sitt fokus och ta hand om en annan människa (caring) ligger enligt Benner & Wrubel i vår natur är sådana handlingar som ger mening i livet (Kirkevold, 2000).
Enligt Benner och Wrubel utvecklas en människas person som helhet utifrån fyra punkter:
situation (encounter situation), kroppslig intelligens (embodied knowledge), grundförståelse (meaning of being) och speciella intressen (concerns). Situation syftar till att människan alltid befinner sig i en situation och att människan och situationen är delar av varandra. Kroppslig intelligens är att människan förstår sjukdom och hälsa utifrån självupplevd erfarenhet, baserad på kroppsliga känslor, sinnesintryck och det egna intellektet. Om situationen är välkänd för människan kan denne handla ändamålsenligt utan direkt övervägande. Grundförståelse innebär att varje människa föds med en bakgrundsförståelse baserad på den kulturella
uppväxten. Detta integreras med människans tidigare erfarenheter samt tankar om framtiden.
Speciella intressen menar att utöver nämnda punkter har varje människa olika intressen och aktiviteter, vilket definierar människan och vad som är viktigt för denne (Kirkevold, 2000).
Eftersom intressen och värdegrunder är olika från person till person innebär det en utmaning för vårdpersonal att kunna avgöra vad vardera patient tycker är viktigt, parallellt med att stötta
5 patienten i mottagandet av den medicinska behandlingen och att patienten skall förstå
situationen (Benner & Wrubel, 1989). När en människas förförståelse och erfarenhet inte är tillräckligt välkänd för att utföra någonting invant blir denne tvingad till att reflektera kring situationen. Detta benämner Benner och Wrubel som en störning som ger känslor av sårbarhet och stress (Kirkevold, 2000).
Ambulanspersonal baserar sitt handläggande både utifrån teoretisk kunskap och praktisk erfarenhet. De ställs även, vid varje ny körning, inför dilemmat att analysera personen de har framför sig och hur de på bästa sätt skall kommunicera med denne för att situationen skall bli så bra som möjligt. Dessutom kommer situationer där personalen upplever att tidigare
erfarenheter inte går att appliceras på en ny situation, vilket enligt Brenner & Wrubel kunde ge stress- och sårbarhetskänslor.
Problemformulering
En förlossning är ett naturligt men mycket komplext förlopp med många riskfaktorer som kan resultera i svåra skador eller död av mor/barn. En optimal plats för förlossning är inte
oplanerat prehospitalt utan närvarande barnmorska, men ibland sker det och då ställs eventuellt närvarande ambulanspersonal inte inför något val. Därför är det av vikt att undersöka hur sjuksköterskor/ambulanssjuksköterskor inom ambulanssjukvården tänker, känner och upplever detta. Vidare ifall de har ett ökat behov av trygghet, säkerhet och kompetens inför förlossningssituationer i ambulansen.
Syfte
Beskriva sjuksköterskors/ambulanssjuksköterskors upplevelser, tankar och känslor om prehospitala förlossningssituationer.
METOD
Design
Studien är en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv design. Detta eftersom varje
sjuksköterskas/ambulanssjuksköterskas berättelse både är subjektiv och unik, baserad på egna känslor och erfarenheter. Någonting som intervjuer kan bättre ge utrymme åt (Polit & Beck, 2010).
6 Urval
Deltagare valdes ut genom ett icke slumpmässigt bekvämlighetsurval. Inklusionskriterier var legitimerade sjuksköterskor/ambulanssjuksköterskor som vid tiden för studien arbetade på en ambulansstation, oavsett aktiva yrkesår eller egen ålder i mellansverige. Exklusionskriterier var genomgången utbildning till barnmorska. Antal deltagare planerades till sex-tio personer.
Potentiella deltagare informerades i förväg via ett informationsbrev som hade förmedlats via respektive ambulansstations avdelningschef och tillfrågades därefter på plats. Det totala antalet deltagare blev elva personer, från två olika ambulansstationer i angränsande län i mellansverige.
Datainsamlingsmetod
Data samlades in genom semistrukturerade individuella intervjuer som spelades in och transkriberades därefter av intervjuaren. Antalet intervjufrågor var 10-20 och formulerade som öppna frågor med utrymme för svarsvariation. Beroende på tidigare erfarenhet av prehospitala förlossningar hos deltagarna fanns tre olika versioner av intervjuguiden: både förlöst och handhaft de i värkarbete; aldrig förlöst men handhaft de i värkarbete; aldrig upplevt förlossning eller någon i värkarbete (se bilaga 1). Oavsett erfarenhet var deltagarens svar av intresse: någon med erfarenhet kunde prata kring erfarenheten medan någon som ännu inte upplevt efterfrågade situationer kunde bidra med tankar och känslor inför att potentiellt ställas inför det.
Tillvägagångssätt
Datainsamling ägde rum i januari 2019. Sjuksköterskor och vidareutbildade
ambulanssjuksköterskor tillfrågades på plats, då intervjuaren kom till ambulansstationen vid slumpmässigt utvalt arbetspass. Kontakt hade på förhand etablerats med respektive
ambulansstations verksamhetschef via e-post (se bilaga 2) och informationsbrev (se bilaga 3), överenskomna pass hade fastslagits och verksamhetschefen hade i sin tur informerat
personalen innan intervjuarens ankomst. En person nekade sitt deltagande och en annan person kallades på larm just som intervjun skulle starta. Innan intervjustart fick deltagarna åter läsa igenom informationsbrevet samt underteckna ett samtyckesformulär (se bilaga 4).
Intervjuerna, som spelades in, tog mellan 15-30 minuter och ägde rum i samtalsrum på respektive ambulansstation. Medeltid för intervjuerna var 21,5 minuter.
7 Bearbetning och analys
Data samlades in genom semi-strukturerade individuella intervjuer som spelades in och transkriberades av intervjuaren. Transkriberingarna analyserades enligt kvalitativ
intervjuanalys efter Lundman & Hällgren-Granheim (2012). Transkriptionen bearbetades genom att meningsbärande enheter togs ut som ansågs relevant för syftet, dessa
kondenserades där de kortades ner men med bibehållet innehåll. De kondenserade meningarna kodades, dessa koder grupperades in i subkategorier som slutligen formulerade
teman/kategorier.
Tabell 1: bearbetningsexempel.
Meningsbärande enhet Kondenserad
enhet Kod Subkategori Kategori
Och så är vi ju bara två stycken. Det kanske man är på förlossningen också, men vi har ju ingen.. vi är ju inte vana så med... som barnmorskor är.
Men det svåraste är.. det är ju att vi har ju få förlossningar, att det sällan är en riktig
förlossning, så vi får ju inte den här kontinuiteten att träna på att ta emot bebisar och grejer.
Vi är ju bara två.
Det kanske man är på förlossningen också, men vi är inte vana såsom barnmorskor är.
Få personer.
Ovana.
Känsla av att vara för få personer vid förlossnings- körningar.
Svårigheter relaterade till prehospitala förlossnings- situationer
Forskningsetiska överväganden
Eftersom respektive deltagare själv fick godkänna eller neka medverkan på plats förmedlades aldrig några personuppgifter via en tredje part och inga uppgifter hämtades från journaler.
Deltagarna informerades att deltagande var frivilligt samt att det när som helst kunde avbrytas utan motivering. Information gavs om att intervjuerna skulle avidentifieras och att alla
deltagare skulle komma att vara fullständigt anonyma i den skriftliga magisteruppsatsen.
Innan genomförd avidentifiering hade ingen annan än intervjuaren tillgång till informationen.
Etiska principer
Det finns grundläggande etiska principer man skall följa när man samlar in data. Detta gäller i alla relationer mellan människor. Dessa etiska principer ses från fyra olika perspektiv.
Autonomiprincipen innebär kort att man skall respektera andras vilja till autonomi och integritet. Godhetsprincipen innebär att man skall sträva efter att göra gott och arbetet skall
8 präglas av god vilja och förebygga eller förhindra skada. Därefter finns principen att inte skada samt rättviseprincipen om att individer/grupper ej får särbehandlas (Olsson &
Sörensen, 2011).
Helsingforsdeklarationen
Helsingforsdeklarationen föreskriver etiska regler gällande forskning på människor. Den innebär att all forskning måste genomföras med god vilja som är till för att bland annat förstå sjukdomars orsaker och dess effekter på människor och därigenom kunna förebygga hälsa (World Medical Association, 2013).
RESULTAT
Elva deltagare intervjuades; fyra kvinnor och sju män; åldrar mellan 32 år och 58 år: två barnlösa och nio som hade biologiska barn; fyra legitimerade sjuksköterskor och sju
vidareutbildade ambulanssjuksköterskor; yrkesaktiva år på ambulansen var mellan 1 år och 30 år; sex hade förlöst prehospitalt och fem hade haft hand om gravida i förlossningsarbete. I resultatet framkom fyra kategorier och 15 subkategorier, se tabell 2.
9 Tabell 2: kategorier och subkategorier.
Kategorier Subkategorier
Blandade känslor inför att handha en
prehospital förlossning -Förlossning är någonting naturligt
-En jättekul körning med skräckblandad förtjusning -Varierande tankar och känslor mitt i en prehospital förlossning
-Livlöst barn och “störtblödande” nyförlöst är de största farhågorna
-Möjligheten att ringa barnmorska och att personalen jobbar i par underlättar
-Återkoppling från förlossningen önskas
-Prehospitala förlossningssituationer vs situationer med barn vs andra körningar
-De första körningarna är alltid nervösa och de jobbigaste
Svårigheter relaterade till prehospitala
förlossningssituationer -Platsbrist och jobbiga arbetsställningar -Känsla av att vara underbemannade vid just förlossningskörningar
-Utrustnings- och resursbrist
-Språksvårigheter och kulturella skillnader mellan patient och personal
-Jobbigt om barnet visar sig vara sjukt/missbildat/dött
Upplevelser kring utbildnings- och
kunskapsnivå -Positivt med icke-jobbrelaterade erfarenheter
-Utbildning via universitet - mer förlossning inom vidareutbildningen
-Utbildning via arbetsplatsen - bra men för lite
-Egenupplevd trygghetskänsla relaterat till kunskapsnivå -Stark önskan om mer utbildning och mer hospitering -Barnmorskestudenter på förlossningen försvårar hospitering
Stöd efter jobbiga händelser -Öppet klimat på arbetsplatsen, men rutiner skulle kunna följas bättre
Blandade känslor inför att handha en prehospital förlossning Förlossning är någonting naturligt
Förlossningar benämndes som någonting normalt, naturligt och att förlossningar oftast var okomplicerade, att kroppen visste vad den skulle göra. En av deltagarna menade att hen, i början av sin tid på ambulansen, alltid tänkt det som att patienten var sjuk. Hen påminde sig numer om att potentiella komplikationer oftast hade fångats upp under graviditeten via mödravården och att förlossningssituationer för ambulanspersonal oftast var av det friska och okomplicerade slaget, där det mer sågs som ett omhändertagande där de skulle stödja och hjälpa. Det var bara det att förlossningen inträffade på ett ställe som inte riktigt var tänkt.
10 De flesta förlossningar är normala. Det är något normalt. Förr sökte man inte
sjukhus. Hur gjorde man på 1600-talet? 1500-talet? Hur gjorde dom innan... när man levde i hyddor? Man gick ut i skogen och ställde sig och krystade. Och det blev barn då också, så att säga (person 10).
En jättekul körning med skräckblandad förtjusning
Prehospitala förlossningar, där barnet faktiskt föddes fram, beskrevs tillhöra de mer ovanligt förekommande körningarna inom ambulansverksamheten och någonting som inte alla i personalen hade fått vara med om. Oftare förekommande var situationer då bebisen redan hade blivit förlöst vid ambulansens anländande till platsen och det absolut vanligaste var körningar rubricerade som förlossning men där den gravida endast var i värkarbete.
Samtliga av deltagarna hade positiva saker att säga om både förlossningssituationer och tanken på möjligheten att få en förlossning under nästkommande pass, oavsett individuella erfarenheter inom förlossning. Att få förlösa en bebis och alla mådde bra efteråt beskrevs som någonting häftigt och verkligt fantastiskt att få vara med om, som "den bästa dagen på länge".
Det upplevdes som spännande att få hjälpa människor som befann sig i den situationen och förlossningskörningar sågs som de roligaste och mest glädjande, som någonting en såg fram emot att åka på. Det var en starkt bidragande faktor till att någon fortsatte att jobba för ambulansen efter många år. Det var även annorlunda och konstiga körningar eftersom de födande oftast var friska och ambulanspersonal oftast var vana med sjuka patienter och där de alltid förväntade sig att någonting skulle hända eller "gå åt skogen".
Oftast så är det ju egentligen bara kul... det är ju en kul körning. Det är ju en jättekul körning (person 3).
Alla tycker ju att det är "men gud vad häftigt" (person 1)
Det är ju sådana här körningar som är roliga. Alltså, annorlunda, som man inte riktigt vet hur det kommer att gå och... man vet inte hur långt... Det kan gå riktigt fort, det vet man ju aldrig. Men absolut, allting som man inte har så ofta, det är intressant och spännande (person 5)
11 Men det är någonting som jag vill... jag vill utsätta mig för det och det är det som gör att jag fortsätter jobba för ambulansen efter tio år. Det är dom här körningarna som gör jobbet så underbart liksom (person 9).
Samtidigt beskrevs det som jätteläskigt och som "skräckblandad förtjusning". Vid
ambulanslarm om förlossning gick de igenom sina riktlinjer i huvudet, förberedde sig mentalt inför olika akuta situationer som skulle kunna uppstå på plats och vilka typer av stöd som skulle finnas tillgodo. De upplevde kraftiga adrenalinpåslag, en närvaro och ett väldigt fokus på sin uppgift. Två av deltagarna, som båda hade förlöst prehospitalt, nekade nervositet inför tanken på en ny förlossning. Den ena pekade på den statistiskt låga sannolikheten att
någonting faktiskt skulle gå fel och den andre på hens positiva erfarenheter från tidigare förlossning. Istället för nervositeten fanns en drivkraft att göra nästa förlossning ännu bättre än den föregående.
De som ännu aldrig hade förlöst beskrev sig som redo och förväntansfulla inför att få en förlossning. De såg fram emot sin första gång med spänning och viss nervositet. En person uttryckte att hen under alla sina år inom ambulansen alltid hade önskat att få en prehospital förlossning, alltid tyckt att det varit jätteroligt, sett det som någonting som skulle passa hen och att hen fortfarande gick och väntade på sin första gång - men hela tiden med en viss rädsla för risken att det inte skulle gå bra.
Varierande tankar och känslor mitt i en prehospital förlossning
Utifrån ämnet om vad ambulanspersonalen hade tänkt och känt när de befunnit sig i
prehospitala förlossningssituationer berättade deltagare hur de mest hade varit fokuserade på det mer praktiska. "Vad är det värsta som kan hända?". De tänkte mest på att alltid ligga steget före, på vad som praktiskt skulle göras gällande proceduren när barn föds, på vad som skulle kunna hända under förloppet och olika sätt som förlossningen plötsligt skulle kunna bli komplicerad, på vad som skulle göras om någonting hände och på att det viktigaste var att barnet andades när det kom ut. Vidare att de endast kunde jobba efter sina förutsättningar och att det bara var att gilla läget och göra det bästa av situationen. De uttalade även att känslorna alltid fanns där, i jobbet, men att de gjorde klokast i att hålla dem utanför själva
jobbsituationen. Nervositet och viss stress fanns med, men inte någon direkt oro så länge som ingenting tillstötte. Dock fanns ett otroligt starkt adrenalinpåslag.
12 Man försöker ju gå igenom det som krävs och tänka igenom situationen som kan hända, så att man har klart för sig hur man ska tänka. Man ska försöka ligga ett steg före i alla scenarier. Så försöker man att inte blanda in känslorna så mycket. Men dom finns där, det gör dom ju. Blandar man in dom för mycket, då försvårar man jobbet (person 2).
Aldrig någon tanke om att det inte ska gå. Det finns inte i huvudet, för då kanske man låser sig själv. Utan det är alltid att man... man fokuserar (person 9).
Förutom en rädsla för att den nyförlösta skulle börja blöda kände personalen en enorm glädje när en bebis föds. Att få bevittna när ett nytt människoliv tar sitt första andetag, att få se glädjen hos föräldrarna, att få se en bebis födas fram och må bra beskrevs som euforisk glädje, som den bästa dagen, en fantastisk känsla, som minnen man aldrig glömmer.
Då blev vi så glada, jag och min kollega, så det var nästan lite... du vet, man blev nästan lite FÖR glad -skratt-. Jag kände bara lycka då jag. Ja. Alltså, det var mäktigt, det var att man fick vara med om något speciellt. Det där är ju något utöver det extra.
Det var liksom inte det här andra som vi hela tiden kör... det här sjuka och allting, utan det var ju verkligen ett liv vi... ja -drömsk röst-. Det var stort, det var mäktigt och vi var... ja... det där levde vi på länge, kan jag säga, jag och min kollega. Vi var... ja...
det var bara eufori, kan jag säga. Det var ju nästan som att man hade förlösts själv - skratt-, fast man slapp gå igenom förlossningen -skratt-.
Livlöst barn och “störtblödande” nyförlöst är de största farhågorna
Ett barn som föds och inte andas. Som är livlöst. Som har hjärtstopp. Eller ett barn som fastnar på vägen ut. Det var de främsta farhågorna som deltagarna uppgav. Det var på grund av dessa saker, samt rädslan för att den nyförlösta skulle börja störtblöda, som körningar med förlossningssituationer inte bara kändes som någonting ljust och roligt. Känslor av obehag, maktlöshet, kompetensbrist och en livsrädsla att inte kunna hantera en situation som skulle kunna uppstå. Ingen skulle vilja stå som ansvarig om någonting gick fel.
13 Det är en obehagskänsla... det är ju en maktlöshetskänsla i och med att man i grund och botten känner sig ganska så osäker inom det här området. Och... eh... man vill ju både rädda barnet och rädda mamman, såklart (person 8).
Andra exempel var en rädsla att hantera den nyfödda bebisen fel, t.ex. att hålla och dra för hårt i den under utdrivningsskedet, eller att inte bedöma bebisens tillstånd rätt. Rädsla för att barnet som föds fram redan hade dött i magen eller att bebisen skulle ha en icke fördelaktig position i magen: såsom i sätes- eller fotbjudning.
Dom hade ett barn med hjärtstopp när det föddes och det tror jag inte har skett ofta över huvud taget inom vår ambulansorganisation. Och det är ju rent ut sagt
fruktansvärt. Det är ju precis det som man bävar för, och det vill man absolut inte vara med om. [Ambulanssjuksköterskan] bär ju med sig en helt annan... [hen] har ju liksom varit med om en helt annan händelse som inte någon utav oss andra -pepparn pepparn, ta i trä-, jag tror, kommer i närheten utav, för det är inte så vanligt (person 8).
Möjligheten att ringa barnmorska och att personalen jobbar i par underlättar
Att från ambulansen kunna ringa en barnmorska på förlossningsavdelningen framgick tydligt som en väletablerad rutin de upplevde som en mycket viktig resurs. Det fanns viss variation på huruvida respektive i personalen bara brukade ringa på vägen ut till patienten och
eventuellt senare hade barnmorska med på telefon under själva förlossningen eller om de bara ringde vid uppkomna komplikationer. För en del räckte det att bara ringa på vägen ut till patienten och därefter endast ringa om någonting tillstötte, medan andra gärna hade telefonkontakt med en barnmorska även under förlossningen som kunde guida genom förloppet. Samtliga upplevde dock möjligheten som en trygghet, som att de blev bra bemötta och som att de inte kände några tveksamheter inför att använda denna kontakt vid behov. Det beskrevs som en stor trygghet, som ett bra stöd, och benämndes som "otroligt viktigt för oss".
Barnmorskorna brukade ofta känna till den födande och därmed kunna berätta lite för ambulanspersonalen. En annan fördel var att barnmorskorna oftast uppfattades som lugnare än annan personal på sjukhuset.
14 Det var en väldig trygghet att ha henne. Absolut. Hon var ju med mig där hela tiden och pratade med mig också, fast jag inte pratade med henne hela tiden... så... ja... så hörde jag hennes röst i luren så. Hon förklarade ju allting jättebra hur jag skulle göra och vad jag skulle känna efter (person 1)
Det faktum att de var två personal på plats nämndes som ett viktigt stöd. Ibland behövde den andre sitta i förarhytten för att köra ambulansen, men att vid behov kunde bilen stoppas och den andre hjälpa till i bak.
Man är ju alltid två. Så där har man ju alltid en trygghet, att vi är två stycken som jobbar i en bil. Så blir det någonting så får vi slå våra kloka huvuden ihop och se vad vi ska göra (person 5).
Återkoppling från förlossningen önskas
Om förlossningsbarnmorskorna talade alla gott om. Det enda som tycktes saknas var en önskan om att få lite återkoppling: få höra om de hade gjort rätt, om det hade varit bra, om de hade kunnat gjort någonting ännu bättre, hållit bättre så att den nyförlösta spruckit mindre och andra saker att tänka på till nästa gång.
Prehospitala förlossningssituationer vs situationer med barn vs andra körningar
Någonting återkommande i varje intervju var hur situationen medförde en extra stor tyngd i sig om det handlade om barn. Oavsett vad körningen gällde var det alltid speciellt när det handlade om barn. Till exempel jämfördes det med hjärtstopp på en gammal människa, vilket är en ganska vanligt förekommande körning inom ambulansen och en situation som de kände sig mer eller mindre trygga med. I det fallet upplevdes de veta vad de skall göra, hur de skall göra och vad som skulle kunna hända. Blotta nämnandet dock av hjärtstoppkörningar ingav en annan känsla. Det berörde. Barn berör. Medvetslösa barn, barn som inte andas, barn med hjärtstopp etcetera. Deltagarna berättade att barnkörningar helst var någonting de ville undvika, som de hade stor respekt för, som inte var lika roligt som andra. Det var körningar med dignitet, körningar som gav extra adrenalin och skärpa, som fick personalen extra alert. I en förlossningssituation ingick barn och det skulle kunna leda till samtliga av dessa nämnda komplikationer. Förutom detta var barnets nyföddhet någonting bidragande till att späda på den skrämmande faktorn samt att denna situation förekommer totalt sett mer sällan jämfört
15 med körningar med äldre barn. Så barn förstärkte, förlossningar förstärkte och nyfödda barn förstärkte och ingen av dem ville helst träffa på allvarligt sjuka barn. Någon delade med sig av en erfarenhet då hen hade åkt som andra ambulans till en förlossning där barnet bebisen hade haft hjärtstopp vid födseln. Tre personer hade då utfört återupplivning med bebisen och delat upp sig, så att varje person kunde koncentrera sig på sitt, och hen beskrev det som att hen hade blivit "konstig i huvudet". Hen hade börjat tänka på läkemedelsdoser och intraosseösa nålar. Känslorna hade varit hemska, mardrömslika och hen uttryckte en önskan om att aldrig någonsin behöva uppleva det igen.
Du kommer alltid mentalt att bära med dig händelser, lite udda, allvarligare händelser runt kring förlossningar eller mindre barn som gör sig illa eller är jättesjuka och medvetslösa. Sånt kommer du att bära med dig (person 8).
Ja... alltså. Hjärtstopp... det är ju ändå mängdgrej också, kan jag tycka, vid det här laget. En pinne i statistiken. Medans sådana här körningar... barn, det är körningar med dignitet. Jag tar hellre en bussolycka än ett barn, alla dagar i veckan. Då får det vara hur mycket folk inblandade som helst, tycker jag. Det är enklare att hantera än...
-tystnar- (person 6).
Trots den ökade spänningen kring förlossning beskrevs förlossningar mycket positivt i jämförelse med andra körningar. De flesta andra körningar brukade vara människor som var mer eller mindre sjuka och ibland slutade det inte bra alls. Därför var det så positivt "när det föds ett liv istället för slocknar ett".
Det var liksom inte det här andra som vi hela tiden kör... det här sjuka. Det var ju verkligen ett liv vi... ja -drömsk röst-. Det var något... det var stort... det var mäktigt och vi var... ja, det där levde vi på länge, kan jag säga, jag och min kollega (person 1).
De första körningarna är alltid nervösa och de jobbigaste
Den största skillnaden mellan nu och de första körningarna med gravida i förlossningsarbete beskrevs ha varit att risktänket hade varit det primära fokuset i början. De hade i princip förväntat sig att allting bara skulle gå fel. Därför hade de mest siktat in sig mentalt på allt som
16 skulle kunna hända och allt som skulle ha kunnat hänt om de skulle ha missat någonting. En av dessa lade till hur hen dessutom hade känt sig naken, tom på kunskap och orolig. En stark nervositet nämndes av samtliga "och den som påstår någonting annat, den ljuger" påstod en.
Känslan av att vara handlingsförlamad och att handskas med en situation som personen inte fått någon speciell träning eller erfarenhet inför var ännu starkare vid de första körningarna.
Det handlade om att inte känna sig bekväm med situationen. Rädslan inför att bebisen kanske skulle ligga åt fel håll, att de skulle se en fot komma ut först. Förlossningskörningar hade varit det som de hade varit mest nervösa inför och gått och väntat på den där första nervösa gången.
Då var det det som man var mest nervös för (det är det fortfarande kanske)... då var det någonting som man gick och.. man väntade på den där första gången som man var väldigt nervös för (person 11).
I början var det mer "hjälp, vad ska jag göra?", medans nu skulle det kännas spännande och man känner sig mer trygg vad man ska göra och vad man kan göra (person 7).
Den konstanta ökningen av erfarenhet och en allmän ökad trygghet i sin yrkesroll på ambulansen hade gjort att personalen kände sig generellt lugnare, även vid nya typer av situationer och potentiella förlossningskörningar. De kände ökad trygghet i vad som skall göras, vad som kan hända och vad som kan göras, vilket ledde till mindre stress, mindre oro och roligare.
Nu känns det... det är en kul körning. Ja. Förut var det en hemsk körning. För då trodde man att allt skulle gå... "nu har dom ringt ambulans, nu är det något som är tokigt" (person 3).
Svårigheter relaterade till prehospitala förlossningssituationer
Att oplanerade prehospitala förlossningar kom med vissa icke-optimala faktorer rådde det en enhällig samstämmighet om. Det som primärt lyftes var att det var trångt i en ambulans, dålig arbetsställning för personalen och att de upplevde sig som underbemannade och resursfattiga om komplikationer skulle tillstöta.
17 Det är praktiskt svårt i en ambulans, verkligen. Så att det... det är valet om man ska stanna på plats eller åka. Ja, vi har ju inte så bra arbetsställning vid fötterna i en ambulans. Så att det kan ju innebära problem. Speciellt när det kommer ut en hal rackare. -småskratt-. Då är det inte bästa arbetsplatsen (person 2).
Platsbrist och jobbiga arbetsställningar
Om förlossningen inträffade i ambulansen var det mycket trångt vid fotänden på britsen. Om förlossningen ägde rum innan de hade kunnat få in den födande i ambulansen, kunde platsen bli var som helst (toaletten, ett kök, offentlig plats, framsätet i personbil etcetera), i vilket väder som helst och med risk för att omgivningen skulle kunna se vad som pågick. Nyförlösta hade fått gå ute i total snöstorm på trafikerad motorväg med bebis i famnen och med
moderkakan fortfarande kvar i livmodern, ihopkopplade med navelsträngen. Filtar hade lagts över bilar för att minska insynen. Bebisar hade förlösts på toaletter, i toaletter. Av de som förlöst både i hem och annan plats tyckte samtliga att hemmet var en bättre miljö - förutsatt att förlossningen hade förflutit utan komplikationer.
Känsla av att vara underbemannade vid just förlossningskörningar
Även om bilen stod stilla, så att båda två i teamet kunde hjälpas åt vid förlossningen, upplevde de flesta en känsla av att vara underbemannade. Än starkare blev den känslan om bilen var i rullning, vilket innebar att sjuksköterskan/ambulanssjuksköterskan då arbetade ensam inne i ambulansen. Om den nyförlösta dessutom skulle börja må dåligt uppstod problemet gällande var den ensamma sjuksköterskan/ambulanssjuksköterskan skulle lägga bebisen tryggt, varmt och säkert för att kunna jobba med den nyförlösta. Och, det värsta alternativet, om både bebis och den nyförlösta skulle börja må dåligt samtidigt... hur skulle en person kunna göra akutinsatser på två personer samtidigt? Möjligheten att ringa in en
ytterligare ambulans fanns, för att få dit två personer till, men samtidigt var det alltid en avvägning om det verkligen skulle vara bättre att vänta in fler arbetande händer jämfört med att komma till sjukhus så snabbt som möjligt.
Att kunna hantera två patienter. Du kan ju ha en mamma som dippar efter
förlossningen och sen så har du ett barn som inte andas. Och prioriteringen där är...
ja, i min värld är den väl klar, men det blir ju ett svårt ställningstagande. Det blir ju övermäktigt med två... man kommer ju att försöka med båda, förstås, men hur mycket
18 energi lägger man på barnet för att ändå hålla mamman vid liv? Ja. För att rädda båda (person 6).
Utrustnings- och resursbrist
Begränsningen av både utrustning och resurser nämndes som en svårighet, i synnerhet vid eventuella komplikationer. De hade endast en mindre mängd barnutrustning i en specifik väska samt lite handdukar, klämmor och påsar. Inga barnmorskor, inga läkare, ingen övervakningsutrustning för barn.
Alltså, vi har ju en liten barnväska och där har vi en liten barnsug och lite handdukar.
Vi har ju så att vi skulle kunna ta placentan i en påse t.ex och klämmor för att klämma, men sen så har vi ju inte så mycket mer (person 5).
Språksvårigheter och kulturella skillnader mellan patient och personal
Ett par situationer beskrevs då ambulanspersonalen och den födande inte hade talat samma språk. Det hade då inte gått att tala med kvinnan, så personalen hade fått fokusera på att observera och försöka använda andra kommunikationssätt än talet såsom gester. Det beskrevs även som svårt att veta vilken person/vilka personer som personalen har framför sig. Vilka kulturella skillnader skulle det kunna finnas? Funderingar fanns gällande hur den födande kände då ambulanspersonalen ofta kunde vara av motsatt kön samt vilken integritet den födande hade.
Men oftast brukar det inte vara några problem faktiskt. Eller, har inte varit det i de flesta fallen. Det har hänt att jag har kommit upp i lägenhet och förlöst i sängen och då är det en familj med burka/slöja och då känner man "Vilket land och vilken kultur kommer dom här ifrån? Vad förväntar dom sig nu?". Men det gick. Det var inga problem alls den gången, utan det var en vanlig förlossning som gick jättebra. Dom vart glada (person 10).
Jobbigt om barnet visar sig vara sjukt/missbildat/dött
Det mentalt jobbiga med att stå mitt i situationen om bebisen som kom ut inte skulle ha varit önskad, inte mått bra eller rent av inte levt. Det svåra i vad de skulle säga till
föräldern/föräldrarna, hur de skulle hantera situationen samt hantera egna känslor.
19 Jag har ju varit med om missfall i ambulansen där man har fått ut en liten... ja... en liten fågelunge. Men det är ju inte så mycket vi kan göra, för att lungorna inte är tillräckligt utvecklade. Jag hade kontakt med gyn-läkaren och han sa att "du, det är inte så mycket du kan göra, så bara vira in det". Men det var ju hemskt att försöka...
det levde ju fortfarande. Och det var ju liv i det... mamma såg ju att det var liv i det...
Hon undrade varför vi inte gjorde någonting. Så att det var... tråkigt. Och hemskt också. Så att... ja... det var lite otäckt (person 3).
Upplevelser kring utbildnings- och kunskapsnivå Positivt med icke-jobbrelaterade erfarenheter
En av deltagarna som själv inte hade barn eller deltagit i förlossningssituation utanför jobbet tyckte att det hade varit värdefullt att ha fått varit med om detta, då förlossning för hen kändes så främmande och som någonting det tar lång tid att lära sig. Deltagare med egna barn tyckte både att den privata erfarenheten inte hade spelat så stor roll för arbetslivet medan andra tyckte att det hade varit mycket värdefullt, både i egenskap av den födande kvinnan och partner. De som själva hade fött barn kände att upplevelsen varit jätteviktig då de hade fått en helt annan förståelse för hur de födande upplever allting, hur det känns, vilka tankar och funderingar som finns bland blivande föräldrar i den situationen, hur fort det kan gå och saker att tänka på under förloppet. Det beskrevs även ha haft en orosdämpande effekt vid tanken på att hamna i en förlossningssituation i jobbet, i jämförelse med innan eget barnafödande.
Jag tror att det har jättestor betydelse. Personligen kände jag mig, innan jag fick barn... så kände jag mig mycket mer orolig för att hamna i situationen än efter, för då kändes som att man hade varit med om det, man visste på ett ungefär, och sådär. Så för mig var erfarenheten jätteviktig... Eh, det jag kände var väl att... eh... innan jag fick barn så var det... man var lite orolig (person 4)
Jag känner mig säkrare nu när jag har varit med om det själv. Jag vet hur mamman - OCH pappan- tänker och vilka funderingar dom har. Men även rent praktiskt hur fort det kan gå och vad man ska göra och vad man ska tänka. Sedan jag själv fick barn har man fått mycket kunskap genom det som man kan använda rent jobbmässigt (person 7).
20 Det ansågs värdefullt att ha fått upplevelsen av barnafödande i egenskap av partner och som närstående förälder utifrån att mycket som tidigare varit teoretiskt blev applicerat i praktiken.
Det blev även lättare att hantera förlossningssituationer i jobbet samt en ökad tacksamhet för förlossningsvården. En av personerna uttryckte dock en ökad oro inför förlossningssituationer efter större insikt om potentiella risker vid förlossning och barnafödande, men upplevde samtidigt att hen hade större kunskap än tidigare.
Utbildningen via universitet - mer förlossning inom vidareutbildningen Ingen av de intervjuade hade minne av något inslag av förlossning under
sjuksköterskeutbildningen. De kunde erinra sig om undervisning gällande små barn, men ej av förlossning. De deltagare som hade gått vidareutbildningen till ambulanssjuksköterska
berättade att det hade varit ett avsnitt om förlossning under utbildningen, både teoretiskt och praktiskt. Samtliga mindes ett teoriblock om förlossning och alla utom en sade att de hade haft praktik på förlossningen. Denne sade att teorin hade varit bra men att hen önskat praktiskt övning, åtminstone på en docka. Att det hade givit så mycket mer "istället för att bara rita på tavlan". En stark önskan uttrycktes om att det borde ha varit mer förlossning under
vidareutbildningen.
Jag vet inte hur dom gör nu, men då tyckte jag att det var för snabbt. Det var inte tillräckligt mycket om förlossning. Det var inte särskilt mycket fokus på förlossningar.
Det var ju ett avsnitt om det, men... Det skulle jag tycka behövs mer. Absolut mycket mer (person 9).
Då var den här lite sparsam och jag kanske hade förväntat mig mer (person 10).
Utbildningen via arbetsplatsen - bra men för lite
Som nyanställd på ambulansen erbjöds en kort utbildning där det ingick förlossningsteknik, hålla bebisens huvud och annat, men att detta var inkluderat med allt annat. Därefter beskrevs verksamheterna att ha schemalagda internutbildningsdagar där de anställda på förhand kunde få önska vad dessa dagar kunde innehålla och där förlossning hade förekommit. De anställda hade möjligheten att på eget ansvar planera in hospitering på förlossningen, även om samtliga deltagare uttryckte svårigheter med att få till detta i praktiken. Till förfogande fanns
utarbetade pm/vårdprogram som personalen även hade tillgång till i bilarna. Dessa var dock
21 skrivna med förutsättningen att förlossningen skulle vara i princip normal. Inom
ambulansyrket krävs generellt ett kontinuerligt eget ansvar att hålla sig uppdaterad om sin kunskap. Dock upplevdes förlossning som så pass specifikt och så sällan inträffande att det var svårt att upprätthålla kunskapen. Det berättades att de hade mycket mer utbildning i nuläget, både teoretiskt och praktiskt, i jämförelse med läget när hen började inom ambulansyrket.
Vi har ju mycket internutbildningar men alldeles för lite om mycket. Och förlossning är ju så specifikt. Det är ju inte ofta vi har det, utan det är ju väldigt sällan (person 7).
Egenupplevd trygghetskänsla relaterat till kunskapsnivå
En av deltagarna beskrev sig vara väl medveten om sina begränsade kunskaper inför förlossningssituationer, men kände sig ändå trygg i det som hen kunde utföra samt de olika kontaktvägarna som fanns att tillgå. Resterande deltagare svarade att de inte kände sig trygga i kunskapsnivån, men att de försökte göra sitt bästa utifrån förutsättningarna. Det berättades om kvällar hemma och att sitta uppe och studera, i synnerhet under tiden som nyanställd på ambulansen, för att hålla sig uppdaterad på så mycket som möjligt och för att hen inte ville hamna i situationen med att bli ställd och inte veta vad som skulle göras.
Så man tänker ju i huvudet mycket hur man ska göra, men det är ju en helt annan sak när man kommer på plats och ska fixa det. Och jag tänker om barnet sitter fast och sådana grejer... att man ska börja klippa och... Men då får man väl också prata med barnmorskan och fråga (person 1).
Samtliga var dock överens om att det infann sig ett visst uns av lugn för varje erfarenhet som de erhöll. Även andra typer av körningar bidrog till att, till viss del, känna sig en aning tryggare. Detta förstärkte inte kunskapen om förlossningsarbete, utan gav en utökad erfarenhet av själva arbetet som ambulanssjuksköterska/sjuksköterska inom ambulansen.
Jag har ju tagit ansvar för att [hospitera] på förlossningen själv, för att få en viss trygghet och kunskap. Eh... men annars så är det inte så... det är ingenting vi upplever varje dag, så att det.. och vi har ju utbildning på det, men.. det är ju väldigt stor skillnad. Vi har ju inte som barnmorskorna, att man ska ha femtio förlossningar innan
22 man är klar. Vi får en utbildning och sen så ska man bara räknas med att... att man ska kunna det (person 4).
Stark önskan om mer utbildning och mer hospitering
Samtliga av de intervjuade personerna var helt eniga i sin åsikt om att det behövdes mer frekvent utbildning gällande förlossningar - i synnerhet praktisk träning. Nästan alla deltagare kom självmant med önskan att få hospitera på förlossningsavdelningen. Helst skulle
personerna vilja få vara delaktiga, hålla handgrepp och själva ta emot barnet, men att bara få vara med inne på sal, att få titta och att få lite "tips och trix" från en erfaren barnmorska skulle även vara mycket värdefullt. De önskade att få se hur en normal postpartumblödning kunde bete sig och se ut. Det berättades om en kvinna som hen hade förlöst i bilen och som, enligt personen, hade börjat blöda väldigt mycket när moderkakan hade kommit ut.
Ambulanspersonalen hade då börjat sätta in grova perifera venkatetrar och börjat infundera vätska, vilket är praxis vid stora blödningar, men att det vid ankomst till förlossningen hade visat sig vara en helt normal blödningsmängd. Önskan nämndes också om att få prova, känna och lära sig hur hårdhänt man kan vara under kroppens framfödande utan att skador uppstår.
De var alla eniga i att teoridagar och dockor var bättre än ingenting, men att det inte var samma sak som i ett skapt läge. En jämförelse gjordes till hjärt- och lungräddning som ansågs gå bra att öva, medan förlossning var någonting annat och svårare att öva på en docka.
[Att] vara med och titta när det föds barn... hur det går till. Ja, det är väl det enda sättet att lära sig. Att läsa någon bok går ju inte -skratt-. Det här är ju någonting som man måste vara med om ju. -skratt- Eller hur? (person 3)
Gällande önskad hospiteringsfrekvens uttrycktes den olika, med tidsintervall från "varje månad" till "var femte år". Det mest förekommande förslaget, från knappt hälften, var att få gå hospitera dag per år. Även om ett par personer poängterade vikten av att ta eget ansvar för sitt lärande inom ambulansyrket önskades det att hospiteringen skulle göras till ett
obligatoriskt moment med anledningen att det lätt sköts upp eller glömdes bort om det hängde på eget initiativ. Så gott som alla kunde berätta att möjlighet till hospitering fanns, men en ambulanssjuksköterska uppgav att hen hade jobbat i trettio år och aldrig någonsin blivit erbjuden detta av arbetsgivaren på ambulansen.
23 Det är ju trots allt vi som åker ut på det. /.../ Att man får vara med, praktiskt. Och då menar jag inte att jag behöver stå mitt i allt fostervatten och förlösa. Det är inte det.
Men att jag kanske får vara med och titta på och vara med och kolla. För det hade jag nytta av när jag hade varit däruppe, då kände jag mig tryggare (person 11).
Ett annat argument för kontinuerliga hospiteringar var att förlossningskörningarna var så pass ovanliga att det var svårt att hålla kunskaperna uppdaterade genom yrkeserfarenheten, samt att körningar kunde vara så ojämnt fördelade av ren slump. En
sjuksköterska/ambulanssjuksköterska kunde ha ett flertal förlossningar på bara ett par månader medan en kollega kunde missa att få någon alls på tio års tid.
Det är många grejer man skulle kunna hospitera med. Förlossningen tycker jag känns som den viktigaste, kanske. Det är det som skiljer sig mest från vårat vanliga arbete, tycker jag. Så där behöver man samla erfarenhet. Vi har ingenting "standard" så man roterar eller att man går någon gång om året... det tycker jag att vi borde ha faktiskt för alla, för att skaffa sig erfarenhet. (person 9)
Barnmorskestudenter på förlossningen försvårar hospitering
Bland de intervjuade som hade varit och hospiterat på förlossningen/haft praktik genom vidareutbildningen nämndes en faktor som försvårade hospiteringen: barnmorskestudenterna.
Det berättade att eftersom det var ett krav för en barnmorskestudent att ha haft ett visst antal förlossningar inom barnmorskeutbildningen, fanns en prioriteringsordning på förlossningen där barnmorskestudenterna alltid gick först. Detta gjorde att andra yrkeskategorier riskerade att bli utan om det endast var någon enstaka förlossning under det passet. De hade verkligen full förståelse för hur svårt det måste vara för förlossningen att få ihop det schemamässigt med alla studenter av olika kategorier tillsammans med önskade hospiteringar genom jobbet, men poängterade ändå problematiken om ambulanspersonal med knapp
förlossningserfarenhet.
Det har jag full förståelse för, men vi får ju faktiskt förlösa ute i bilarna, så att det borde vara att man kan dela på [förlossningarna ] på något vis. Nu valde jag att gå lite nätter och lite obekväma tider, så jag fick vara med på det ändå... men... det är synd, eftersom att vi är med om det också. Och vi behöver ju verkligen ha varit med
24 om det under utbildningen. Vi har inte det stödet som barnmorskorna har med en gynekolog som kan vara med under förlossning och så. Dom som har gått via jobbet väljer att inte gå när det är barnmorskestudenter där (person 4).
Stöd efter jobbiga händelser
Öppet klimat på arbetsplatsen, men rutiner skulle kunna följas bättre
Generellt uttrycktes en god miljö för kollegor att samtala och stötta varandra. Dock fanns det inte något behov för speciellt stöd efter okomplicerade förlossningssituationer. Det berättades om hur de istället brukade gratulera varandra efter en förlossning, säga "Ja, men gud vad kul!
Grattis!" men i övrigt pratades det inte särskilt mycket om ämnet. Som anställd på
ambulansen beskrevs personalen bli "vana vid rätt speciella situationer". Jobbigare situationer hanterades ofta genom samtal och reflektion i grupp koncentrerat till de som hade varit med om händelsen och ibland tillsammans med någon chef. Ibland togs specifika situationer upp vid teoridagar inför stor-grupp. Någon föredrog att endast samtala med någon erfaren kollega som hen kände förtroende för, med inställningen att "jag vet inte om chefen kan lösa
någonting". En deltagare sade att hen inte brukade be om stöd, utan att hen hade blivit
"härdad" av arbetsplatsen.
Alla tråkigheter är ju inte lika varandra, så att säga. Det gäller ju att... ja... man är grundhärdad kan man säga, på något vis. Jag vet inte hur jag ska förklara (person 3).
Möjlighet till professionellt stöd fanns till förfogande, men nästan ingen nyttjade det och det beskrevs som att "det kanske egentligen är någon form av machokultur att man inte ska". Det berättades om att personal vid jättejobbiga situationer, såsom vid hjärtstopp på ett nyförlöst barn, hade möjlighet att gå in till chefen och begära att få pausa arbetet, sätta sig ner för ett till samtal och i vissa fall även bli tagen ur tjänst för återstoden av det passet. Det ansågs dock finnas ett steg som det befarades att gemene man inte vågade gå ta: steget mellan att en möjlighet existerar till att faktiskt efterfråga detta. Det beskrevs hur personalen efter
någonting otäckt vanligtvis kom tillbaka till stationen och genast arbetade med att komplettera och förbereda för en ny körning. I bästa fall hann ambulanspersonalen ta en fika, sätta sig ner för att prata tillsammans i fem-tio minuter. En önskan uttrycktes om att det skulle utformas som en praxis att tas ur tjänst vid jättejobbiga situationer, för att bättre fånga upp de som inte själva skulle våga efterfråga detta.
25 Då tror inte jag att man är lämplig, och då tror jag att man ska tas ur tjänst [för resterande del av passet]. Och det ska inte vi behöva... Man ska inte få frågan: "vill du bli urtagen ur tjänst?" eller "vill du det?" liksom, för det är ingen som kommer våga svara "ja" på det. Det är en för tuff jargong. Jag tror det absolut bästa vore om man tas ur tjänst. Sen behöver man kanske inte åka hem, eller någonting sånt där...
och sätta sig... för dom förstår ju inte hemma. Men man kanske kan... skulle kunna bli ledig här på stationen och bara ta det lugnt en stund. -inandning- Det tror jag (person 11).
Någon tyckte inte att det var något problem att prata med kollegor eller chef på ambulansen, men hade erfarenhet från en arbetsmiljömässigt liknande arbetsplats där hen upplevt ett annat samtalsystem. Hen liknade det vid en mer organiserad form av kamratstöd vid speciella situationer. Personen sade att det på ambulansen var “en mer naturlig grej här... här blir det ju snack i gänget" med tillägget att hen upplevde den andra mer organiserade metoden som bättre för sitt syfte. På den andra arbetsplatsen utbildades ett antal personer för att hantera just samtal efter jobbiga händelser och där deras roll var att lyssna, känna av och låta den som varit med om det jobbiga prata.
Att personer gavs olika stort stödmässigt utrymme beroende på erfarenhet inom yrket
nämndes och uttrycktes som ett problem. På frågan om vem som hjälpte de mer erfarna gavs ett svar med dämpad röst: "Ingen. Nä -glädjelöst skratt-. Nä, det kan jag lova. Ingen", men att
"vi hade behövt, det kan jag lova dig". I det stora hela upplevdes dock majoriteten av personerna anse att stödet var bra inom ambulansen, både från kollegor och chefer. Att stöd fanns om behov uttrycktes. Någon som hade jobbat på andra arbetsplatser tidigare tyckte att stödet var specifikt bra där hen var nu.
Det säger jag ändå med... jag tycker att vi är så väldigt bra, jag tycker verkligen att vi är bra. Det händer mycket hemska grejer och vi hjälper varandra. Men nästa steg, det glöms bort tror jag. Men jag har fått väldigt bra stöd, tycker jag. Så det finns. Det finns ändå en atmosfär där det är helt okej att var ledsen och gråta inför andra. Det har nog ändrats på bara dom åren som jag har varit i verksamheten. Det börjar bli bättre och bättre. (person 9)
26
DISKUSSION
I resultatet framkom fyra kategorier: blandade känslor inför att handha en prehospital
förlossning; svårigheter relaterade till prehospitala förlossningssituationer; upplevelser kring utbildnings- och kunskapsnivå; stöd efter jobbiga händelser.
Förlossningssituationer beskrevs som verkligt fantastiskt, häftigt och spännande att få uppleva och som de roligaste och mest glädjande körningarna. Det beskrevs som en euforisk glädje att få se ett liv ta sin början, i jämförelse med alla liv som ambulanspersonalen såg slockna. Det benämndes även som skräckblandad förtjusning, nervöst och jätteläskigt. Detta beskrevs dels eftersom förlossningskörningar var så ovanligt förekommande och ambulanspersonalen upplevde sig underutbildade för situationen, vilket gav känslor av obehag, kompetensbrist och skräck att inte kunna hantera en eventuellt kritisk situation. Men även dels för att körningar som involverade barn var körningar med dignitet som gav extra kraftigt adrenalinpåslag, skärpa, närvaro och fokus. Ytterligare försvårande faktorer upplevdes vara platsbristen i en ambulans, dålig arbetsställning, underbemanningen för situationen, utrustnings- och
resursbrist, samt eventuella mentala faktorer som språksvårigheter, kulturella skillnader, sjukt/missbildat/dött/oönskat barn. Bristen på erfarenhet och kunskap var dock det primära och att mer förlossningshospitering önskades.
Resultatdiskussion
Förlossningssituationer benämndes med entusiasm, euforiska känslor och som det roligaste att få vara med om - om allt gick bra. Ambulanspersonal har samtidigt uppgivit förlossningar, återupplivning av nyfödda som högrisksituationer och som väldigt stressfyllda eftersom de har så lite erfarenhet (Bohström, 2017; Cottrell et al., 2014). Generellt visade resultatet enstämmigt på en känsla av att körningar som involverade barn alltid var speciella, jämfört med körningar med endast vuxna. I flertalet studier nämns hur situationer med barn alltid triggar stress, extra starka känslor, kraftigt adrenalinrus, en inre press och ökad ängslan (Cottrell et al., 2014; Guise et al., 2017; Nordén et al., 2013; Regehr et al., 2002). Resultatet visade att det värsta tänkbara scenario var att ta emot/förlösa ett barn som inte mådde bra, som inte kunde andas eller ha fullgod hjärtrytm. Det tolkades som någonting man aldrig glömmer och aldrig vill vara med om igen. Samstämmighet råder med detta var Guise et al. (2017) som beskrev hur ambulanspersonalen ansåg det jobbigt att se ett barn lida, rädslan att barnet
