SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERS KORS ERFARENHETER AV ATT VÅRDA GRAVIDA OCH
NYFÖRLÖSTA KVINNOR PÅ
INTENSIVVÅRDSAVDELNINGEN
Stephanie Barin
Josefine Rundlöf Windhage
Examensarbete: 15 hp
Program och kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård
OM5330 Examensarbete i omvårdnad med inriktning mot intensivvård
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: Vt 2017
Handledare: Åsa Axelsson
Examinator: Eva Lidén
Titel: INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT VÅRDA GRAVIDA OCH NYFÖRLÖSTA
KVINNOR PÅ INTENSIVVÅRDSAVDELNINGEN
Titel: INTENSIVE CARE NURSES EXPERIENCE OF NURTURING
PREGNANT AND POSTPARTUM WOMEN IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Examensarbete: 15 hp
Program och kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård
OM5330 Examensarbete i omvårdnad med inriktning mot intensivvård
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: Vt/2017
Handledare: Åsa Axelsson
Examinator: Eva Lidén
Sammanfattning:
Bakgrund: Gravida och nyförlösta kvinnor ses sällan inom intensivvården, vilket medför en begränsad erfarenhet och kunskap hos intensivvårdssjuksköterskan. Den högspecialiserade vården som de gravida och/eller nyförlösta kvinnorna är i behov av, ställer stora krav på intensivvårdssjuksköterskans kompetens.
Syfte: Att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda gravida och/eller nyförlösta kvinnor på intensivvårdsavdelningen.
Metod: Kvalitativa semistrukturerade intervjuer med sex intensivvårdssjuksköterskor, som vårdat gravida och/eller nyförlösta kvinnor, på intensivvårdsavdelning genomfördes.
Intervjuerna har analyserats utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Intensivvårdssjuksköterskan ställs inför utmaningar vid vårdandet av gravida och/eller nyförlösta kvinnor, där bristande yrkeserfarenhet och avsaknad av rutin i vårdandet beskrevs vara försvårande faktorer. PM och vetenskapligt förankrad dokumentation beskrevs som hjälpande instrument vid vårdandet. Samarbete och god kommunikation mellan
intensivvårdssjuksköterskan och barnmorskorna beskrevs vara grundläggande för att uppnå optimala förutsättningar för de gravida samt nyförlösta kvinnorna.
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev svårigheterna i ansvarsfördelningen kring kvinnorna, till exempel vem som är ansvarig för barnet när det besöker intensivvårdsavdelningen och vem som ansvarar för att palpera livmodern. Intensivvårdssjuksköterskan beskrev även det
etiska dilemmat av att vårda två liv i en kropp, vilket väckte känslor av oro och otrygghet vid vårdandet av gravida kvinnor. Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev vikten av att främja anknytning mellan mor och barn som blivit separerade från varandra. I studien beskrevs vårdbehov, bristande samarbete och ansvar som hinder för anknytning. Önskemål om utbildning med avseende på gravida och nyförlösta kvinnor för att främja
kunskapsutvecklingen inom området beskrevs av samtliga deltagare.
Slutsats: Kunskap, erfarenhet samt god kommunikation är grundläggande förutsättningar i vårdandet av en gravid eller nyförlöst kvinna inom intensivvården.
Intensivvårdssjuksköterskor finner stöttning i PM och vetenskapligt förankrad dokumentation.
Mer kunskap samt klinisk övning inom området framkommer som önskvärt i studien.
Nyckelord: Erfarenheter, Gravid, Intensivvård, Intensivvårdsavdelning, Intensivvårdssjuksköterska, Postpartum, Uppfattning
Abstract
Background: Pregnant and postpartum women are rarely seen in intensive care, which leads to limited experience and knowledge, among intensive care nurses. The highly-specialized care that pregnant and/or postpartum women requires places high demands on the intensive care nurse.
Aim: To highlight the experiences of intensive care nurses in the care of pregnant and/or postpartum women in the intensive care unit.
Method: Qualitative semi-structured interviews with six intensive care nurses, who had cared for pregnant and/or postpartum women, in the intensive care unit were conducted. The interviews have been analyzed based on a qualitative content analysis.
Results: The intensive care nurse faces difficulties in the care of pregnant and postpartum women, where lack of experience, occupational failure and lack of routine care are
contributing factors. PM and evidence based documents were described as helping factors.
Co-operation and good communication between the intensive care nurse and the midwives are described as essential for achieving optimal conditions for the pregnant and postpartum women. The intensive care nurses address the difficulties in the distribution of responsibilities around the pregnant and postpartum women, for example, who’s responsible for the child when visiting the intensive care department and who is responsible for examining the uterus.
The intensive care nurse is also faced with the ethical dilemma to care for two lives in one body, which raises feelings of anxiety and insecurity in caring. All intensive care nurses describe the importance of promoting interconnection between the separated mother and child. The study described the need for care, lack of cooperation and responsibility as an obstacle to achieve connection between mother and child. A desire for education about pregnant and postpartum women care to promote knowledge development in the field was found among all the participants.
Conclusion: Knowledge, experience and good communication are fundamental basics for the caregiver of a pregnant or postpartum woman in intensive care. Intensive care nurses find support in PM and evidence based documentation. More knowledge and clinical practice in the field appear to be desirable in the study.
Keywords: Experiences, Intensive care, Intensive care nurse, Intensive care unit, Perspectives, Postpartum, Pregnant
.
Förord
Vi vill rikta ett stort tack till våra studiedeltagare som ställde upp och lät oss ta del av deras erfarenheter och på så vis möjliggjorde detta examensarbete.
Vi vill också tacka varandra för det goda samarbete och den kämpaglöd som genomsyrat hela processen.
Tack till våra nära och kära för all er uppmuntran och stöttning.
Och till sist, tack till vår handledare Åsa Axelsson som guidat oss igenom arbetet med uppsatsen.
Göteborg, maj 2017 Stephanie Barin
Josefine Rundlöf Windhage
Innehållsförteckning
Inledning...1
Bakgrund...1
Gravida och nyförlösta inom intensivvården...1
Intensivvårdssjuksköterskans roll vid vårdandet...2
Kvinnans perspektiv...3
Fysiologiska förändringar...4
Hjärt- och kärlsystem...4
Respiration...4
Gastrointestinalkanalen...5
Njurar och urinvägar...5
Komplikationer vid graviditet och förlossning...5
Preeklampsi...5
Postpartumblödning...5
Sjuksköterskans kompetens...6
Problemformulering...7
Syfte...7
Frågeställningar...7
Metod...8
Design...8
Urval...8
Inklusionskriterier...8
Datainsamling...9
Dataanalys...9
Forskningsetiska överväganden...10
Risk/Nyttoanalys...11
Resultat...12
Svårigheter och möjligheter vid vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnor...12
Samarbetet och ansvaret mellan intensivvården och kvinnokliniken...15
Etiska och personliga utmaningar...17
Diskussion...18
Metoddiskussion...18
Resultatdiskussion...19
Svårigheter och möjligheter vid vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnor...19
Samarbetet och ansvaret mellan intensivvården och kvinnokliniken...21
Etiska och personliga utmaningar...22
Slutsats...22
Kliniska implikationer...22
Referenslista...24
Bilaga...27
Inledning
Intensivvård i samband med barnafödande är ovanligt. Gravida och nyförlösta kvinnor är en sällan sedd patientgrupp på intensivvårdsavdelningen vilket bidrar till en begränsad kunskap och yrkeserfarenhet hos intensivvårdssjuksköterskan. De kritiskt sjuka gravida och nyförlösta kvinnorna beskrivs som en utmaning då de kräver en specialiserad omvårdnad som många intensivvårdssjuksköterskor är ovana vid. Närhet och möjlighet till att knyta an med barnet, initiering av amning, bristen på privat sfär är viktiga faktorer att ta hänsyn till, som inte uppmuntras eller tillgodoses fullt ut på intensivvårdsavdelningen, men som är viktigt att integrera i omvårdnaden. Intensivvårdssjuksköterskor upplever ett stort behov av mer utbildning kring omvårdnaden av gravida och nyförlösta kvinnor, då det skulle medföra en minskad osäkerhet och ökad trygghet i vårdandet. Att belysa intensivvårdssjuksköterskornas erfarenheter avseende vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnan är därför angeläget, då detta är sparsamt undersökt och beskrivet.
Bakgrund
Gravida och nyförlösta inom intensivvården
Gravida och nyförlösta kvinnor är sällan sedda patienter på intensivvårdsavdelningen och deras vårdbehov kan utav intensivvårdssjuksköterskan upplevas som en utmaning. I höginkomstländer utgör denna patientgrupp cirka 1,8–2,6% av intensivvårdens totala inläggningar (Kynoch, Paxton, & Chang, 2011; Pollock, 2006). Motsvarande
inläggningssiffror ses även i utvecklingsländerna, dock är mödradödligheten högre i dessa länder (Pollock, Rose, & Dennis, 2010).
Den gravida eller nyförlösta kvinnan har ofta en kort vårdtid på intensivvårdsavdelningen, då de snabbt återhämtar sig, och sällan kräver ventilatorvård eller annat inotropt stöd (Pollock, 2006; Pollock et al., 2010). De vanligaste orsakerna till varför gravida kvinnor läggs in på intensivvårdsavdelningen beror på cirkulatorisk påverkan, såsom förhöjt blodtryck till följd av graviditetsrelaterad hypertoni (preeklampsi, eklampsi och/eller HELLP-syndrom). Den mest vanliga, orsaken till varför nyförlösta kvinnor hamnar på intensivvårdsavdelningen beror på vaginala blödningar som patienten ådragit sig i samband med, alternativt efter förlossningen, så kallade postpartum blödningar. Den vanligaste icke-graviditetsrelaterade orsaken till varför gravida kvinnor hamnar på intensivvårdsavdelningen beror på sepsis (Pollock et al., 2010).
Andra, mindre vanliga, men direkt graviditetsrelaterade komplikationer som är
intensivvårdskrävande, är tillstånd så som lungemboli, lungödem, graviditetsutlöst leversvikt, fostervattenemboli, spontanutlösta aborter, intrauterin fosterdöd, placenta accreta syndrom, graviditetsrelaterad diabetes och peripartum kardiomyopati (Pollock et al., 2010).
Komplexiteten avseende vårdandet av kvinnor som drabbats av preeklampsi och vaginala blödningar är välbeskrivet (Kynoch et al., 2011; Pollock, 2006; Pollock et al., 2010). Kunskap
om behandling och medicinska åtgärder avseende dessa sjukdomstillstånd är väl dokumenterade, dock finns det minimal vägledning kring tillvägagångssättet om hur intensivvårdssjuksköterskorna, på bästa vis skall vårda denna patientgrupp (Kynoch et al., 2011).
Som tidigare nämnts utgör nyförlösta kvinnor en ovanlig patientgrupp, och de kritiskt sjuka gravida och nyförlösta patienterna kräver en specialiserad vård som många
intensivvårdssjuksköterskor är ovana vid och har svårt att tillmötesgå. Närheten till barnet, initiering av amning, vikten av att knyta an till barnet, bristen på privat sfär är viktiga faktorer att ta hänsyn till. Enligt tidigare studier är detta något som inte uppmuntras eller tillgodoses fullt ut på intensivvårdsavdelningen, men som är viktiga att integrera i vården av gravida och nyförlösta kvinnor (Kynoch et al., 2011).
Då amning är en viktig del och något som gynnar både moder och barn är det viktigt att försöka tillgodose detta i största möjliga utsträckning. Om modern är sederad och ventilator behandlas är det ändå viktigt att försöka ta reda på moderns önskningar, angående amning.
Om hon var positivt inställd till amning innan hon blev sjuk, är det viktigt att etablera stimuleringen av bröstens mjölkproduktion med hjälp av en amningspump, trots
ventilatorbehandling (Pollock, 2006). Mjölkstimuleringen är en hormonell process som är beroende av progesteron, kortisol och prolaktin, och brukar rinna till cirka 3–4 dagar
postpartum, skriver Pollock (2006). Dock skall det nämnas att kvinnor som fått förtidigt födda barn, haft en påfrestande, stressig förlossning eller genomgått kejsarsnitt får en fördröjd mjölkproduktion. Dessutom kan läkemedel som Dopamin fördröja mjölkproduktionen ytterligare då den hämmar prolaktinutsöndringen. Det är viktigt att uppmuntra en tidig stimulering av mjölkproduktionen under de första dygnen. På så vis kan amningsperioden förlängas och göra den mindre komplicerad för moder och barn. Ju tidigare brösten
stimuleras, desto snabbare och mer mjölk blir det. Vidare beskriver Pollock (2006) vikten av att vara observant på kvinnans bröst för att snabbt upptäcka eventuella rodnader eller
överdrivet varma partier kring brösten, för att upptäcka tecken på begynnande mjölkstockning.
Intensivvårdssjuksköterskans roll vid vårdandet
Enligt Kynoch et al. (2011) upplevde intensivvårdssjuksköterskorna att det fanns ett stort behov av att få mer utbildning kring omvårdnaden av gravida och nyförlösta kvinnor.
Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att de hade en bristande kompetens avseende omvårdnaden om dessa kvinnor. Detta var något som sågs mer hos de
intensivvårdssjuksköterskor som inte var föräldrar eller som inte var omgiven av barn i sitt privata, vardagsliv. De intensivvårdssjuksköterskor som hade längre klinisk erfarenhet av intensivvård och som dessutom var föräldrar, kände sig mer rustade och förberedda på att ta hand om den gravida eller nyförlösta kvinnan. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att barnmorskorna från kvinnokliniken utgjorde en stor del i vården kring den gravida eller nyförlösta kvinnan, men att ett bättre samarbete kring patientens vård önskades. De önskade
också möjlighet till att öva scenarier, med hjälp från barnmorskorna, för att på så vis vara bättre förberedda inför omhändertagandet av gravida och nyförlösta (Kynoch et al., 2011).
Kynoch et al. (2011) beskriver att vid vårdandet av den gravida eller nyförlösta kvinnan behöver intensivvårdssjuksköterskan till viss del utöka sin profession och ”gå över gränsen”
in på barnmorskeprofessionen. Detta för att på så vis kunna ge bästa möjliga vård av denna patientgrupp. Dock känner inte intensivvårdssjuksköterskorna sig bekväma med att ”gå över gränserna”, då de anser att de arbetsuppgifterna rör barnmorskan och är något som denne bör ombesörja.
Kvinnans perspektiv
Engström och Lindberg (2012) syfte var att få vetskap om kvinnornas upplevelser av att ha blivit mamma, i samband en komplicerad förlossning som ledde till en vistelse på
intensivvårdsavdelningen. Engström och Lindberg (2012) beskriver att det kan upplevas traumatiskt och chockartat för både kvinnan och partnern om förlossningen avslutas med ett akut kejsarsnitt, något som även Hinton, Locock och Knight (2015) beskriver. Vid särskilda omständigheter kan det var bråttom att få ut barnet och förberedande information om
kejsarsnittet till kvinnan och partnern kan bli bristfällig. Det framkom att kvinnorna i studien var ångestfyllda och hade en rädsla för att dö under kejsarsnittet, och oroade sig för hur det skulle gå med barnet. De kvinnor som deltog i studien ville att personalen skulle ge dem klar och tydlig information om vad som händer och sker, trots att det är bråttom. De uppskattade rak och tydlig information, då detta gjorde att de kände sig mindre ängsliga inför det som skedde kring dem. De önskade att intensivvårdspersonalen skulle pratat med dem om denna traumatiska upplevelse men de upplevde att vårdpersonalen ansåg att de var mindre sjuka och inte lika illa däran som många av de andra patienterna som befann sig på
intensivvårdsavdelningen (Engström & Lindberg, 2012). Hinton et al. (2015) beskriver hur rädda kvinnorna var över att inte veta var de befann sig, när de vaknade upp efter narkosen och såg att de var omgivna av teknisk apparatur och andra intilliggande dåliga patienter.
Engström och Lindberg (2012) beskrev att barnet och partnern inte var tillåtna att besöka kvinnan på intensivvårdsavdelningen. Detta var något de upplevde som orättvist då patienten i sängen bredvid fick ta emot besök. Kvinnorna trodde att anledningen till att de inte fick ta emot besök, berodde på att de inte var ”lika sjuka” som sin sängkamrat (Engström &
Lindberg, 2012). Både Hinton et al. (2015) samt Engström och Lindberg (2012) beskriver att förekomsten av att befinna sig på intensivvårdsavdelningen var stressande och kvinnorna tyckte det var skönt att komma till BB, när deras tillstånd tillät dem göra det. Hinton et al.
(2015) beskriver kvinnornas känsla av maktlöshet och att inte ”ha kontroll över situationen”
som påfrestande, men att vårdpersonalen underlättade vistelsen genom att visa sig stöttande och vänliga.
Hinton et al. (2015) beskriver att det som upplevdes mest jobbigt för de nyblivna mödrarna som vårdades på intensivvårdsavdelningen, var det faktum att de var separerade från sitt barn.
Att inte kunna se eller hålla sitt barn, och att gå miste om alla ”första gångs ting”, som t.ex.
första blöjbytet var fruktansvärt, enligt mödrarna. Vissa sjukhus försökte möjliggöra så barnet stundvis kunde vara hos sin mamma, men ofta var inte detta möjligt. Detta på grund av att intensivvårdspersonalen ansåg det olämpligt för ett nyfött spädbarn att vistas i den vuxna intensivvårdsmiljön, då de riskerar att bli smittade av de andra patienterna (Hinton et al., 2015). Att inte ha möjligheten att vara nära sitt barn, gav modern dåligt samvete och hon kände sig som en sämre mamma (Engström & Lindberg, 2012; Hinton et al., 2015). Engström och Lindberg (2012) skriver att om mor och barn inte kan vara tillsammans på grund av moderns försämrade tillstånd, är det viktigt att stötta kvinnan och partnern i syfte att hjälpa dem knyta an till deras nya familjemedlem. Vikten av information till modern gällande barnets välmående var högt prioriterat för kvinnan, hon upplevde dock den information som gavs, bristfällig.
Fysiologiska förändringar
En kvinnas normalfysiologi förändras i samband med hennes graviditet, något som kvarstår upp till sex veckor efter förlossningen. Särskilt hänsyn måste tas till fostret samt övriga medicinska tillstånd som kan härledas till graviditeten (Pollock et al., 2010).
Hjärt- och kärlsystem
När en kvinna blir gravid sker fysiologiska och anatomiska förändringar i syfte att anpassa kroppen till att bära samt föda ett barn, till exempel genom avsevärd ökad plasmavolym i kvinnans kropp (Nisell & Gidlöf, 2014b). Livmoderns ökade storlek kommer förflytta diafragmavalvet under graviditeten, vilket medför en lägesändring av hjärtat uppåt-framåt med en vänsterförskjutning av hjärtaxeln som följd (Birgisdottir et al., 2016). Under graviditeten är en måttlig takykardi vanligt förekommande vilket leder till en ökad
hjärtminutvolym (Birgisdottir et al., 2016; Borgfeldt, Åberg, Anderberg, & Andersson, 2010;
Nisell & Gidlöf, 2014b).
Vid slutet av graviditeten sjunker det perifera kärlmotståndet, och trots en ökad hjärtfrekvens, kan det vara svårt för kvinnan att kompensera kärldilatationen, vilket kan ge ett lägre
systoliskt blodtryck (Birgisdottir et al., 2016; Nisell & Gidlöf, 2014b). Under tredje trimestern motsvarar 15-20% av hjärtatas minutvolym den blodmängd som livmodern kräver för adekvat genomblödning, vilket motsvarar två procent hos en icke gravid kvinna. På grund av
livmoderns ökade storlek kan tillståndet ”Vena-cava syndrom” uppstå, genom tryck i
ryggläge av livmodern, då obstruerar blodflödet tillbaka till hjärtat och leda till blodtrycksfall (Nisell & Gidlöf, 2014b).
Respiration
Under graviditeten kommer kvinnans syrgasbehov att stiga med 20-40%, vilket kompenseras genom en ökad minutvolym för att upprätthålla en adekvat syrgasleverans (Birgisdottir et al., 2016; Nisell & Gidlöf, 2014b). Bukhålans anatomi förändras i takt med livmoderns tillväxt under graviditeten, vilket leder till en begränsad rörlighet i bröstkorg och diafragma (Irestedt, Halldin, & Lindahl, 2005) och det är inte ovanligt att den gravida kvinnan upplever det tungt att andas (Nisell & Gidlöf, 2014b).
Gastrointestinalkanalen
Magen pressas uppåt, därmed förändras de anatomiska strukturerna och en fördröjer ventrikeltömningen hos den gravida kvinnan (Borgfeldt et al., 2010; Irestedt et al., 2005;
Nisell & Gidlöf, 2014b). Den fördröjda passagen medför en ökad risk för illamående, sura uppstötningar och kräkningar hos den gravida kvinnan (Irestedt et al., 2005; Nisell & Gidlöf, 2014b). Den gravida kvinnan har en ökad risk för aspiration i samband med kräkning
(Birgisdottir et al., 2016; Irestedt et al., 2005).
Njurar och urinvägar
I njurar och urinvägar sker anatomiska såväl som funktionella förändringar under
graviditeten, bland annat ökar njurvolymen med cirka 30%. En dilatation av njurbäcken, njurkalkar och urinledare, vilket beror på den växande livmodern, orsakar komprimering av uretärerna (Nisell & Gidlöf, 2014a). Dilatationen leder till ett försämrat avflöde och därmed föreligger en ökad risk för gravida att utveckla urinvägsinfektion (Borgfeldt et al., 2010;
Nisell & Gidlöf, 2014a).
Komplikationer vid graviditet och förlossning
Preeklampsi
I Sverige förekommer hypertoni under graviditeten hos cirka åtta procent, varav cirka tre procent betingas av graviditetsinducerad hypertoni och cirka tre procent av gravida kvinnor med preeklampsi (Nisell & Gidlöf, 2014a). Preeklampsi drabbar framförallt förstföderskor, flerbörds kvinnor, överviktiga samt kvinnor i hög och låg ålder. Kvinnor som har en ärftlighet till att utveckla preeklampsi, har två till fem gånger så hög risk om en moder, syster eller dotter drabbats. Kroniska sjukdomar så som hypertoni, diabetes samt njursjukdomar ökar risken att utveckla preeklampsi med 10–30% (Birgisdottir et al., 2016; Nisell & Gidlöf, 2014a). Många av de kvinnor som drabbas av preeklampsi upplever inte några symtom, utan ett förhöjt blodtryck uppmärksammas ofta i samband med rutinkontroll på
mödravårdscentralen. (Nisell & Gidlöf, 2014a).
Postpartumblödning
Under graviditeten ökar kvinnans plasma- och erytrocytvolym, därmed stiger den totala blodvolymen med uppemot 40–50 procent. I Birgisdottir et al. (2016) beskrivs att om inte livmodern kontraheras adekvat postpartum kan en blödning under 5 minuters tid uppgå till en mängd motsvarande 3,5–4 liter blod.
Uterusatoni uppstår om livmoderväggen inte drar sig samman och kontraherar blodkärlen som försörjer placentan eller om det finns rester kvar av moderkakan i livmodern. Predisponerande faktorer för uterusatoni är långdragen eller snabb förlossning, värkrubbningar samt om livmodern övertänjts som vid flerbörds förlossningar (Holmgren, 2014). Enligt Birgisdottir et al. (2016) är arteriell blödning, till följd av uterusatoni, den vanligaste anledningen till
blödning postpartum.
Förlossningsskador som rupturer kan orsaka större blödningar framförallt vid lokalisering kring cervix, vaginalt samt perineum, dessa blödningskällor är oftast lätta att åtgärda med suturer (Holmgren, 2014).
Placentaretention uppstår när livmodern kontraheras snabbt och moderkakan delvis lossnar från livmoderväggen, därmed försämras det cirkulatoriska återflödet till modern avsevärt eller vid långdragna förlossningar med svagt värkarbete där moderkakan inte lossnar efter
förlossningen (Holmgren, 2014).
Koagulationsrubbningar som är medfödda eller förvärvade under graviditeten kan komma att komplicera vårdförloppet postpartum. Vanligast är det i kombination med andra
komplikationer till följd av förlossningen. Stora blödningar kan i sig orsaka koagulationsrubbningar (Holmgren, 2014).
Sjuksköterskans kompetens
Det är beskrivet att intensivvårdssjuksköterskor enligt tidigare forskning upplever en
bristande kunskap avseende vårdandet av den gravida eller nyförlösta kvinnan. Detta beror till stor del på att dessa kvinnor sällan kräver vård på en intensivvårdsavdelning, vilket gör att intensivvårdssjuksköterskan inte får möjlighet att etablera en yrkeserfarenhet vid vården av gravida och nyförlösta kvinnor. Dock kräver ofta de gravida och nyförlösta kvinnorna som läggs in på intensivvårdsavdelningen, en högspecialiserad vård innehållande faktorer många intensivvårdssjuksköterskor är obekanta med och därför har svårt att tillmötesgå (Kynoch et al., 2011).
Benner (1993) beskriver i sin teori hur sjuksköterskan utifrån fem steg förvärvar kunskap samt praktiska färdigheter, de fem stegen är: novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Resan genom stadierna av utveckling kantas av en strävan att utöka kompetens och kunskap. Under varje steg beskrivs hur den praktiska- och teoretiska kunskapen utvecklas i relation till varandra och främjar en mognad på respektive nivå. Som novis är individen en nybörjare med avsaknad av yrkeserfarenhet. För att bli mer erfaren är undervisning
grundläggande för en utveckling hos individen. Därefter följer avancerad nybörjare där individen besitter lite mer kunskap samt yrkeserfarenhet än i föregående stadie. Dock saknas fortfarande förmågan att uppfatta hela situationen. Benner (1993) beskriver det tredje stadiet som kompetent. För att uppnå det stadiet måste sjuksköterskan arbetat inom samma
omständigheter under två till tre år. Sjuksköterskan besitter vid denna nivå en viss kompetens som medför förmåga att förse sig med kunskap i ett sammanhang, utifrån den erfarenhet individen införskaffat sig samt förmåga att hantera oförutsedda situationer. I skicklig som är nästkommande stadie beskriver Benner (1993) att sjuksköterskan uppnått än mer kompetens samt säkerhet inom det område och yrkesrollen hen är verksam. Det sista och femte stadiet är expert, här beskrivs att sjuksköterskan nu besitter en självkännedom om sina begräsningar.
Sjuksköterskan har även kompetens, kunskap och erfarenhet inom sin yrkesroll och den verksamhet hen arbetar inom (Benner, 1993). Oavsett vilket stadie sjuksköterskan befinner sig på i sin utveckling menar Benner (1993) att en konstant stävan efter djupare kompetens,
erfarenhet, kliniskt samt teoretisk bas skall eftersträvas i syfte att främja
kunskapsutvecklingen. För sjuksköterskor med begränsad yrkeserfarenhet av att vårda sällan sedda patientgrupper kan den kliniska bedömningen försvåras (Benner, 1993). En
intensivvårdssjuksköterska som tidigare har yrkeserfarenhet av att vårda gravida och nyförlösta kvinnor besitter troligen en större erfarenhet, jämfört med en kollega som inte vårdat en gravid eller nyförlöst kvinna tidigare. Svårigheten med patientgrupper som sällan ses inom intensivvården är just möjligheten att införskaffa yrkeserfarenhet. Teoretisk kunskap kan intensivvårdssjuksköterskan läsa sig till men praktisk kunskap var svårt att tillgodose, vilket leder därmed till begränsade möjligheter att utöka sin kompetens. Sjuksköterskor ansvarar för att tillämpa en evidensbaserad vård för att på så vis garantera att patienterna får en omvårdnad som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet (Willman, 2011). Svensk sjuksköterskeförening (2008) beskriver att i det vardagliga vårdarbetet skall vetenskapliga underlaget integreras med den kliniska erfarenheten.
Problemformulering
Intensivvård i samband med barnafödande är ovanligt. Gravida och nyförlösta kvinnor är en sällan sedd patientgrupp på intensivvårdsavdelningen och på grund av begränsad kunskap och yrkeserfarenhet, hos intensivvårdssjuksköterskan, upplevs deras vårdbehov som en utmaning.
Tidigare forskning tyder på att intensivvårdssjuksköterskor upplever ett stort behov av mer utbildning kring omvårdnaden av den gravida och nyförlösta kvinnan. De kritiskt sjuka kvinnorna kräver en specialiserad omvårdnad som många intensivvårdssjuksköterskor är ovana vid och har svårt att tillmötesgå. Närheten till barnet, initiering av amning, vikten av att knyta an till barnet är, ur ett obstetriskt perspektiv, viktigt att integrera kring omvårdnaden av dessa kvinnor. Tyvärr tycks inte detta uppmuntras eller tillgodoses fullt ut på
intensivvårdsavdelningen. Privat sfär är en förutsättning för att moder och barn skall kunna knyta an till varandra, vilket kan vara svårt att tillgodose på en intensivvårdsavdelning.
Utifrån denna medvetenhet kan intensivvårdssjuksköterskor bidra till att ge en god start i den nya familjebildningen. Intensivvårdssjuksköterskornas erfarenheter avseende vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnor inom intensivvården är därför angeläget att undersöka, då detta är sparsamt undersökt och beskrivet.
Syfte
Att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda gravida och/eller nyförlösta kvinnor på intensivvårdsavdelningen.
Frågeställningar
- Hur upplevs förutsättningarna till att vårda gravida och/eller nyförlösta kvinnor, på intensivvårdsavdelningen?
Metod
Design
Då studiens syfte var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda gravida och/eller nyförlösta kvinnor på intensivvårdsavdelningen, tillämpades en kvalitativ design. En kvalitativ design användes för att få en djupare förståelse för individens upplevelser,
handlingar och erfarenheter (Polit & Beck, 2016). Studien genomfördes med kvalitativa forskningsintervjuer som datainsamlingsmetod, i syfte att beskriva och förstå fenomenet.
Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor/frågeområden har använts utifrån en intervjuguide. Denna typ av intervju är att föredra då öppna frågor kan användas som stöd under intervjun (Kvale, 1997). Intervjuguidens frågor har arbetats fram utifrån studiens syfte och för att i möjligaste mån få svar på frågeställningen. Kvalitativ innehållsanalys används som analysmetod för att analysera skriven, verbal eller visuell kommunikation (Polit & Beck, 2016).
Urval
Rekryteringen av deltagande intensivvårdssjuksköterskor skedde från tre regionsjukhus i Västsverige. Verksamhetscheferna på de berörda sjukhusen tillfrågades via kontakt per telefon och uppföljande mail med information om studien samt samtycke för godkännande av studiens genomförande, se Bilaga 1. Godkännande erhölls via post alternativt mail. Ett av de tillfrågade sjukhusen assisterade med urval av deltagare genom avdelningens
sektionskoordinator. Ett annat sjukhus informerade personalen under en arbetsplatsträff om möjlighet för medverkan och personal som var intresserad av att delta, initierade själv kontakt för medverkan. Utifrån ett ändamålsenligt urval utsågs de sista tre deltagarna, genom
personliga kontakter. Detta gjordes för att uppnå en så stor bredd som möjligt i
undersökningen (Polit & Beck, 2016). Åtta intensivvårdssjuksköterskor som vårdat gravida och/eller nyförlösta kvinnor på intensivvårdsavdelning valdes ut för deltagande i studien.
Ambitionen var att rekrytera lika många studiedeltagare per sjukhus, dock blev fördelningen tre, två och en efter exkludering av två intervjuer. De två intervjuerna exkluderades då det, under intervjun uppdagades att de intensivvårdssjuksköterskorna endast hade vårdat gravida och/eller nyförlösta kvinnor på post-operativavdelning. Samtliga sjukhus är inkluderade och representerade i resultatet efter exkludering. De utvalda intensivvårdssjuksköterskorna erhöll muntlig samt skriftlig information, se Bilaga 2, innan samt i samband med genomförandet av intervjuerna.
Inklusionskriterier
- Deltagarna skulle vara specialiserade inom intensivvård.
- Deltagarna skulle arbeta på en intensivvårdsavdelning.
- Deltagarna skulle kunna tala och förstå svenska.
- Deltagarna skulle ha varit delaktiga i vården kring en gravid och/eller nyförlöst kvinna på intensivvårdsavdelningen.
- Intensivvårdssjuksköterskor som endast hade erfarenhet av att vårda gravida och/eller nyförlösta på post-operativavdelning exkluderas ur studien.
Datainsamling
Datainsamling skedde via enskilda intervjuer som spelades in, där semistrukturerade öppna frågor ställdes. Intervjun skedde i ett ostört rum på sjukhuset, efter överenskommelse med studiedeltagarna. Innan intervjun påbörjades gavs studiedeltagarna möjlighet att ställa eventuella frågor som uppkommit efter att muntlig och skriftlig information givits. Efter att studiedeltagarnas eventuella frågor besvarats påbörjas intervjun med frågor ur intervjuguiden, se bilaga 3. Med utgångspunkt i intensivvårdssjuksköterskans berättelse ställs följdfrågor för att få en djupare beskrivning av dennes erfarenheter.
Exempel på följdfrågor kunde vara: Kan du ge ett exempel? Kan du utveckla det lite mer?
Hur upplevde du att detta var? Vilka tankar och känslor väckte det hos dig? Hur agerade du?
Innan intervjun avslutades fick studiedeltagarna möjlighet att lägga till information. Den intervjun som tog kortast tid var 12 minuter lång och den som tog längst tid tog 23 minuter.
Vilket gav en medellängd på 18 minuter för de sex inkluderade intervjuerna.
Dataanalys
Dataanalysen påbörjades i samband med transkriberingen, det vill säga när nedskrivningen av de inspelade intervjuerna skrevs ned ordagrant. De nedskrivna intervjuerna avpersonifierades och fick en kod. Därefter lästes materialet igenom flertalet gånger för att skapa en förståelse för innehållet. Textanalysen gjordes med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys (Graneheim &
Lundman, 2004). När texten lästs igenom flertalet gånger plockades de fraser och meningar som hade betydelse för syftet ut. Dessa fraser eller meningar kallas för meningsbärande enheter. Enligt Graneheim och Lundman (2004) innebär meningsbärande enheter ord eller meningar som relaterar till varandra genom dess innehåll eller kontext. De meningsbärande enheterna kondenserades, vilket innebär att de kortades ned, samtidigt som kärnan i innehållet bevarades. Ur de kondenserade meningsenheterna tolkades en underliggande mening av ett eller flera ord som fanns i texten. Dessa tolkningar delades in i koder och ur dessa gjordes sökande efter mönster av likheter och olikheter. Dessa grupperades sedermera och utmynnade i tre teman. Om tema eller kategori väljs beror på resultatet, då en kategori svarar på frågan
”vad?” och står för det manifesta innehållet medan ett tema svarar på frågan ”hur?” och illustrerar det latenta innehållet i en text (Graneheim & Lundman, 2004). Arbetet
presenterades först i kategorier, men då vår frågeställning innefattar frågan ”hur” har teman valts istället.
Tabell 1: Exempel på meningsbärande enheter, kondenserande meningsbärande enheter, tolkning av underliggande mening, kod och tema från innehållsanalys av
intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda gravida och/eller nyförlösta kvinnor på intensivvårdsavdelningen.
MENINGSBÄRANDE ENHET KONDENSERAD MENINGSBÄRANDE
ENHET
KOD TEMA
Det är ju ofta barnets mamma som går före barnet i såna
skeden.
Modern går före barnet
Svåra prioriteringar
Etiska och personliga utmaningar Vi har för lite kunskap generellt
om vården och omvårdnaden och komplikationer och vad man
ska tänka på, och hur man ska tänka.
Vi har för lite kunskap om vården,
omvårdnaden och vad man ska tänka
på
Kunskapsbrist Svårigheter och möjligheter vid vårdandet
av gravida och nyförlösta
kvinnor
Forskningsetiska överväganden
Examensarbete på grund och avancerad nivå behöver inte etikprövas (SFS 2006:460). För att en studie skall få kallas etisk måste den innehålla väsentliga frågor, ha god vetenskaplig kvalitet samt utföras genom ett etiskt försvarbart tillvägagångssätt. Utifrån de etiska principerna finns fyra forskningsetiska krav (Codex, 2017):
Informationskravet innebär att forskaren har en skyldighet att informera
studiedeltagarna om studiens syfte, deras uppgift i studien samt om de villkor deras deltagande innebär. Intensivvårdssjuksköterskorna i vår studie informerades om att deltagandet i studien var frivilligt och att de kunde avbryta sin medverkan, när som helst utan att uppge anledning. Detta gjordes genom att samtliga
intensivvårdssjuksköterskor försågs med muntlig samt skriftlig information i form av en forskningspersonsinformation, se Bilaga 2. Denna information upprepades i samband med genomförandet av intervjuerna.
Samtyckeskravet innebär att forskaren ska inhämta samtycke från deltagaren i studien.
Ingen data får samlas in från studiedeltagaren, utan att ett informerat frivilligt samtycke getts. För att få samtycke samt godkännande av studiens genomförande kontaktades verksamhetscheferna på de berörda sjukhusen. Denna kontakt gjordes per telefon samt uppföljande mail med information om studien. Godkännande erhölls via post alternativt mail. Om någon intervjufråga skulle uppfattas alltför känslig eller närgången kan studiedeltagaren välja att avstå från att svara, utan att oroa sig för
negativa påföljder. Studiedeltagaren får inte utsättas för påtryckningar att delta i en studie. Samtliga intensivvårdssjuksköterskor som valde att delta i studien har informerats enligt ovanstående.
Konfidentialitetskravet innebär att samtliga studiedeltagare ska ges största möjliga konfidentialitet, vilket innebär att all insamlad data förvarats på ett sådant sätt att inga obehöriga kan ta del av det, samt att enskilda personer ej kan identifieras av
utomstående. För att bevara studiedeltagarnas integritet har all insamlad data
avpersonifierats och redovisats i resultatet på ett sådant sätt att enskilda individer inte kommer att kunna identifieras. Denna information fanns att ta del av i den
forskningspersonsinformations folder, som intensivvårdssjuksköterskorna fick innan intervjutillfället. Vidare informerades intensivvårdssjuksköterskorna om att allt insamlat material kommer efter att uppsatsen godkänts, förstöras.
Nyttjandekravet innebär att de insamlade uppgifterna som gjorts om enskilda personer endast får användas i samband med forskning och dess ändamål. Som studiedeltagare kan tillgång till studieresultatet fås på egen begäran. I samband med intervjun
tillfrågades studiens deltagare om de önskade ta del av den färdigställda uppsatsen.
Detta var något som samtliga önskade och som studieförfattarna lovat att tillgodose, efter att uppsatsen godkänts.
Risk/Nyttoanalys
För att en forskningsåtgärd ska vara etiskt försvarbar bör den förväntade nyttan överstiga de uppskattade riskerna, därför bör det göras en risk/nyttokalkyl (Smer, 2016). Det förelåg inte några fysiska risker för forskningsdeltagarna att delta i denna studie. De frågor som ställdes under intervjun kunde eventuellt upplevas vara av personlig karaktär och därmed väcka oväntade känslor hos intervjudeltagaren. Det kunde upplevas positivt att dela med sig av sina erfarenheter. Om någon av frågorna uppfattades som alltför närgången och upplevdes som känslig kunde deltagarna välja att avstå från att svara, utan att uppge orsak. Genom att belysa intensivvårdssjuksköterskornas erfarenheter angående de gravida och nyförlösta kvinnorna på intensivvårdsavdelningen, är vår (SB, JW) förhoppning att patientsäkerheten kan främjas ytterligare samt att intensivvårdssjuksköterskornas teoretiska och praktiska kunskaper kan vidareutvecklas.
Resultat
I studien inkluderades sex intensivvårdssjuksköterskor, tre män och tre kvinnor, från tre regionsjukhus i Västsverige, se tabell 2.
Tabell 2: Demografisk beskrivning av studiedeltagarna. (n=6) Kön
Man 3
Kvinna 3
Ålder, medel(min-max) 41,5 (31–48) år
Erfarenhet som intensivvårdssjuksköterska, medel (min-max) 13 (6–23) år Arbetat på nuvarande arbetsplats, medel (min-max) 11 (6–23) år
Har egna barn (n) 4
Har inte barn (n) 2
Vid analysen av studiens intervjuer framkom tre teman vilka presenteras i tabell 3. Därefter följer redovisningen av teman i text samt illustrering med citat från de inspelade intervjuerna.
Tabell 3: Teman över intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda gravida och/eller nyförlösta kvinnor på intensivvårdsavdelningen.
TEMA Svårigheter och möjligheter
vid vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnor
Samarbetet och ansvaret mellan intensivvården och
kvinnokliniken
Etiska och personliga utmaningar
Svårigheter och möjligheter vid vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnor
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev en oro relaterad till brist på erfarenhet och rutin i samband med vårdandet av den gravida och/eller nyförlösta kvinnan. Då den gravida och nyförlösta kvinnan är en sällsynt förekommande patientgrupp upplevdes en begränsad och bristande yrkeserfarenhet, hos de intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna.
”Det är ju sällan vi har dom gravida här på IVA som vi vårdar och man har lite för lite erfarenhet av det.”
Trots begränsade kunskaper vid vård av gravida och nyförlösta kvinnor beskrev
intensivvårdssjuksköterskorna att de generellt upplevde det lättare att vårda en nyförlöst kvinna jämfört med en gravid kvinna. I dessa fall behövdes inte hänsyn tas till fostret, och hur det påverkades av eventuella behandlingar. De nyförlösta kvinnornas vårdbehov innebar omvårdnadshandlingar och kontroller som normalt inte utförs på intensivvårdsavdelningar, till exempel kontrollera vaginala blödningar och palpering av livmodern, behövde utföras.
Samtidigt beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att samma otrygghet som kan upplevas vid vårdandet av den gravida eller nyförlösta kvinnan, även kunde upplevas i samband med andra patienter som vårdades sällan på intensivvårdsavdelningen.
”Det blir ju en svårighet med allt som inte är vardag, just när det är en speciell patientgrupp eller sådär…då blir det ju alltid att man får tänka extra noga.”
En bristande kunskap inom området beskrevs av intensivvårdssjuksköterskorna, och att de under sin vidareutbildning fått sparsamt eller obetydligt med utbildning om gravida och nyförlösta samt att deras möjlighet till kompetensutveckling på intensivvårdsavdelningen var knapphändig. Viss fortbildning med föreläsningar, både enstaka tillfällen samt under termin förekom, vilket upplevdes främja förutsättningarna. Dock var detta beroende av vilket sjukhus intensivvårdssjuksköterskan var anställd på. En del intensivvårdssjuksköterskor upplevde att den fortsatta utbildningen var ”lika med noll”. Önskemål om föreläsningar av specialister från Kvinnokliniken samt övningar i vårdandet av gravida samt nyförlösta kvinnor, skulle medföra en minskad osäkerhet och ökad trygghet i vårdandet av den gravida och nyförlösta kvinnan, beskrev intensivvårdssjuksköterskorna.
”Som sagt så är det ovanligt, men självklart med mer kunskap så kommer mer trygghet, så är det ju.”
”Kunskapsmässigt att vi har för lite kunskap generellt om vården och omvårdnaden och komplikationer och vad man ska tänka på.”
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de fann stöd kring vården av den gravida och nyförlösta kvinnan i form av PM, riktlinjer, samt hjälp från specialister inom det angivna området, som till exempel förlossningsläkare och barnmorskor. Läkemedel och deras
inverkan var bland de största osäkerheterna och beskrevs i samtliga intervjuer, både gällande hantering, administrering samt hur mamman och fostret påverkades. Att dessa sällan
förekommande läkemedel ofta gavs i samband med en akut situation, beskrev intensivvårdssjuksköterskorna som stressande.
”Förhållandet med läkemedel…vad som kan gå över till barnet, och sånt där, och med amning och vad man ger för smärtlindring. Så det är väl…man får anpassa sig mer så att
inte, den nummer två (fostret) ska må dåligt av det man gav till nummer ett (mamman).”
En av de största utmaningarna som intensivvårdssjuksköterskan ställs inför, vid vårdandet av en nyförlöst kvinna, är blödningar. De beskrevs vara oberäkneliga och situationen kunde snabbt bli dramatisk och ett snabbt agerande var avgörande för utgången. I intervjuerna beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att de inte kände sig trygga med vaginala blödningar samt att det beskrevs påfrestande i och med de omständigheter som råder däromkring. De intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna hade stor respekt för vaginala blödningar, då omständigheterna snabbt kunde förändras och det kunde vara svårt att förutse följderna.
Under intervjuerna uppdagades att de intensivvårdssjuksköterskor som var mer bekväma och trygga i vårdandet av den gravida eller nyförlösta kvinnan, själva var föräldrar.
”Jag tror att det hade vart lättare för mig att vårda de kvinnorna om jag själv hade varit förälder…kanske hade vart med om två egna förlossningar eller sådär…”
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev vikten av att arbeta aktivt och fatta beslut som främjade mor och barns förutsättningar till att etablera en familjerelation och knyta an.
”Det är viktigt att mamman får knyta an till sitt barn och även pappan.”
”Det känns som att det är väldigt, väldigt viktigt för dom att få träffa sitt barn och få den liksom…den första kontakten också och knyta an.”
Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev vikten av att arbeta för att mamma och barn skall kunna vara tillsammans igen, för att på så vis främja anknytningen. Ett hinder för anknytning, som beskrevs av intensivvårdssjuksköterskorna var det geografiska avståndet mellan de olika vårdenheterna. De beskrev att ett minskat avstånd mellan klinikerna hade gett mer gynnsamma förutsättningar för anknytning.
” Hade det vart precis vägg i vägg kanske hade dom… då hade de kunnat få se sin bebis mer.”
En nedsövd, respiratorkrävande mamma innebär ett annat hinder som försvårade
möjligheterna till att knyta an. En av intensivvårdssjuksköterskorna berättade hur hen försökt uppmuntra och främja anknytningen mellan mor och barn, trots att modern var nedsövd.
”Vi har haft nån mamma som har legat i resp. länge som fick nått syndrom och där tog vi ju ner bebisen och då med initiativ från pappan då, då kan man ju lägga barnet på bröstet bara
för att dokumentera, med kort… ååå såna saker då, men då är det i samarbete med pappans ansvar då. Man lägger den så att…man uppmuntrar ju ändå det som går då.”
Detta synsätt delades inte av alla intensivvårdssjuksköterskor.
”Ibland är dom ju sövda, då har hon ju ingen behållning av barnet just nu, faktiskt.”
En annan aspekt som togs i beaktning var om mamman hade en önskan att amma sitt barn.
Om kvinnan redan innan insjuknandet eller vid förlossningen uttryckt en önskan om att amma sitt barn försökte en del av de intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna, att tillsammans med barnmorskan, stimulera amningen med hjälp av en amningspump. Dock beskrev
intensivvårdssjuksköterskan att hanteringen av en amningspump inte var något som denne ställs inför i sitt dagliga arbete. Därför saknas kunskap om hur en amningspump fungerar och därav beskrev intensivvårdssjuksköterskorna ånyo vikten av ett fungerande samarbete med barnmorskorna.
”Om dom ligger här så länge att dom ska börja pumpa och få igång amning och så, så hjälper dom till med det. Och det tycker jag fungerar riktigt bra, det är sällan några problem
när dom kommer hit och hjälper till.”
Samarbetet och ansvaret mellan intensivvården och kvinnokliniken
I samtliga intensivvårdssjuksköterskors berättelser beskrevs vikten av ett fungerande samarbete mellan intensivvårdskliniken och kvinnokliniken, däribland räknades både barnmorskor samt specialister inom obstetrik, men även personal från barn- och neonatalavdelningen. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev en osäkerhet gällande
ansvarsfördelningen som rådde mellan professionerna. Bland annat togs exempel upp, som palpering av livmodern. De intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna beskrev olika
inställningar gentemot uppgiften. En del beskrev en motvilja till denna uppgift, då de ansåg att livmodern var barnmorskans ansvar och en arbetsuppgift som hen har kompetens för, och som denne utför dagligen. Dock hade några av intensivvårdssjuksköterskorna kunnat tänka sig att palpera livmodern under förutsättning att de fått utbildning kring vad de ska göra. En del av intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de palperade livmodern men att det inte dokumenterades. Några av intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de inte vill lära sig palpera livmodern, då det skulle innebära ytterligare arbetsuppgifter och ansvar för intensivvårdssjuksköterskan samt på grund av att denna patientgrupp syns så sällan på intensivvårdsavdelningen, skulle de inte få någon rutin på det och därmed hinna glömma mellan gångerna. Samtidigt beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att de upplevde
barnmorskornas visit på intensivvårdsavdelningen som ett meningsfullt utbildningstillfälle att få lära sig mer.
”Vi klämmer ju inte på magen, det får barnmorskorna komma och göra. Dom får ju ta ansvaret för att livmodern drar ihop sig, det, det har ju vi ju inte utbildning på egentligen.”
”De ska komma hit en gång i kvarten…är det faktiskt till en början, för att palpera uterus, det är ju helt orimligt med den arbetssituationen dom (barnmorskorna) har. Och då ska jag känna på en livmoder som jag aldrig fått nån utbildning på. Jag kan ju vårda henne men jag
ska ju inte göra saker jag inte har någon utbildning för.”
Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev en osäkerhet kring vem som var ansvarig för barnet när det befann sig hos modern på intensivvårdsavdelningen. De intervjuade
intensivvårdssjuksköterskorna avsade sig ansvaret för barnet och beskrev att barnets
välmående var barnmorskans/barnsjuksköterskans ansvar, alternativt den nyförlösta kvinnans partners ansvar. Den främsta anledningen till varför de inte ville att ansvaret för barnet skulle ligga hos dem berodde på deras okunskap kring barnsjukvård samt att de upplevde att barnet skulle ta fokus från den svårt sjuka mamman.
”Är det så att barnet skulle komma ner så är, så ser…det är inte vårt ansvar, så vi har sagt att barnmorskorna och pappan att dom ansvarar för sitt barn, vi tycker inte det är våran
grej.”
”Jag vill ju ägna mig åt den patienten jag har. Det blir svårare för mig om jag ska börja dela på mig.”
Av hänsyn till den sjuka nyförlösta kvinnan ansåg intensivvårdssjuksköterskorna det bättre om barnet kvarstannade på neonatal- eller barnavdelningen tills modern mådde bättre och var mer rustad för att kunna ta sig an sitt barn. Alternativt att intensivvårdssjuksköterskan tog med sig mamman, när hon ansågs tillräckligt stabil, till neonatal- eller barnavdelningen istället. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev även oron över hur barnet skulle tolerera miljön på intensivvårdsavdelningen. De upplevde en motvilja att utsätta ett nyfött barn för den ökade bakterierisken som en vistelse på en intensivvårdsavdelning eventuellt kunde medföra.
”Vi rekommenderar inte att man kommer ner med ett nyförlöst barn hit till IVA, eftersom det är…även om vi har hög klass på hygien och så…så är det ju ändå en smutsig verksamhet och
det lilla barnet är ju känslig för infektioner och så vidare.”
”Sen personligen så ja det är klart att barnet kan komma ner men… ja att utsätta barnet för, ja det är mycket som händer på IVA…runtomkring och bakterier och sånt men pappan och
föräldrarna och barnmorskan ansvarar för barnet.”
De tvister som uppstått emellan intensivvårdssjuksköterskor och barnmorskor berodde på bristande insikt och förståelse för varandras arbeten och rutiner. Vikten av en fungerande kommunikation mellan intensivvårdssjuksköterska och barnmorska beskrevs viktig, för att kunna bedriva säker omvårdnad kring den nyförlösta kvinnan.
”Det har varit, framförallt tidigare…bekymmer med kommunikationen för att de (barnmorskorna) inte pratar med oss först utan de tänker i sin lilla bubbla.”
Dock var den totala upplevelsen av samarbetet mellan intensivvården och kvinnokliniken ett välfungerande nätverk.
”Vi har haft väldigt bra samarbete här tycker jag och därav…det är så sällan det är några problem…det är snarare från vår sida om vi inte…om läkarna inte vill att de ska flyttas
utanför IVA för att mamman är instabil på nåt sätt, men det har fungerat väldigt bra faktiskt.”
”Det är lite special…specialgrejer där som man inte gör på en ”normal” kvinna, om ni förstår vad jag menar. Då får vi också stöd utav barnmorskorna som kommer ner och undersöker mamman och plus förlossningsläkarna är där så att det är ju ändå ett bra
nätverk, man är ju inte ensam i detta.”
Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev vikten av information till den nyförlösta kvinnan, gällande barnets tillstånd samt var det befann sig, då barnet ofta var det första kvinnan frågade om efter hon vaknat. De frågor som kvinnan ställde, kunde för
intensivvårdssjuksköterskan, upplevas svåra att svara på. Samtliga
intensivvårdssjuksköterskor beskrev betydelsen av att upprepa informationen som sagts och bekräfta att barnet var väl omhändertaget på annan plats.
”Det är ju klart att det blir mycket frågor också…”hur mår barnet” och ”hur ska jag göra nu”? Och om det är förstagångsföderska så är det mycket runt om…man får ju hänvisa så
gott man kan till dom specialisterna inom området.”
”För det är ju viktigt då att mamman vet om att det (barnet) som hon lämnat ifrån sig fortfarande mår bra.”
En osäkerhet beskrevs kring hur mycket intensivvårdssjuksköterskan ville eller vågade berätta med hänsyn till att råka ge felaktiga uppgifter om barnets tillstånd.
”Vi kan få besked om att de ligger på neonatal eller nånting men jag kan ju inte svara på hur den (barnet) mår. Det blir ju bara andrahandsuppgifter så det känns inte som jag…ehm…det
kommer nån annan och informerar om.”
Etiska och personliga utmaningar
Att ställas inför utmaningen att vårda den svårt sjuka gravida eller nyförlösta kvinnan kunde innebära stor psykisk påfrestning, beskrev intensivvårdssjuksköterskorna. Det som upplevdes särskilt svårt var det faktum att det var relativt unga, normalt sett friska personer som
drabbades. När en ung kvinna och nybliven mamma avled, innebar det en erfarenhet som gav bestående minnen hos intensivvårdssjuksköterskorna.
”Det är ju så unga mänskor som blir så sjuka…det är ju…aa, det blir ju mer känslosamt överlag att vårda såna fall, plus och stå där med barnet i det hela sen också…det finns ju med
nånstans.”
”Jag tycker att det är lite jobbigt och sådär eftersom det är en såpass ung tjej. …i det stora hela var ju det att det var så pass personligt… Man började leva sig in i hur det hade känts
då om jag hade stått och skulle bli pappa…”
Ett etiskt dilemma som samtliga intensivvårdssjuksköterskor upplevde krävande var det faktum att de vårdade två liv i en kropp. I den mån det var möjligt försökte de intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna anpassa vården och läkemedlen med hänsyn till fostret men vid direkt livshotande situationer prioriterades modern före fostret. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev dilemmat av att inte ta någon hänsyn till fostret i de lägena, som mycket svårt. Ett exempel som återkom var att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde det etiskt och moraliskt påfrestande att behöva ge ett läkemedel som gav skadlig inverkan på ett livsdugligt foster. De intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna beskrev en oro över hur fostret påverkades, dels på grund av moderns sjukdomstillstånd men även med tanke på de läkemedel som gavs.
”Det är mycket med att vårda en gravid kvinna med barnet…det är ju liksom, man har ju två personer att tänka på i det hela.”
”…och där har man ju såklart två liv, för det var ju i mitten av graviditeten så det var ju ett litet barn om man tänker sig.”
”Man tänkte att det var mamman som var dåligt syresatt och hur mycket kommer barnet ta skada av detta? Den dåliga syresättningen och alla läkemedlen vi ger henne. Det är ju först
och främst mamman man tänker på men man vill ju ändå att barnet ska vara så opåverkat som möjligt förstås.”
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda gravida och nyförlösta kvinnor på intensivvårdsavdelningen. Då studien utgick från intensivvårdssjuksköterskornas beskrivna upplevelser valdes en kvalitativ ansats.
Datainsamlingen gjordes med enskilda intervjuer som spelades in. Intervjuerna genomfördes under april 2017. Frågorna fanns nedskrivna i en intervjuguide och användes som stöd under intervjuerna. Frågorna fungerade väl och de inkluderade studiedeltagarnas berättelser svarade mot studiens syfte. Studiedeltagarna delade gärna med sig av sina erfarenheter och sällan behövdes följdfrågor ställas. Att genomföra den första intervjuer upplevdes utmanande. Dock bidrog det till att vi (SB, JW) var bättre rustade inför kommande intervjuer. Att bli en duktig intervjuare kräver övning (Polit & Beck, 2016). Inga ledande frågor ställdes under
intervjutillfället, för att inte råka ”färga” intervjun. Innan intervjun avslutades fick
studiedeltagarna möjlighet, om de ville, att lägga till något ytterligare utöver det som redan sagts. Oftast var det ingen som gjorde det.
Polit och Beck (2016) beskriver att det är forskarens uppgift att främja förutsättningarna för att intervjun skall bli bra. Det är därför viktigt att som forskare hålla sig neutral och passa in i miljön med klädsel och sätt att kommunicera på. Intervjuaren kan skapa god kontakt genom att lyssna uppmärksamt, visa intresse, förståelse och respekt för vad intervjudeltagaren beskriver (Kvale, 1997). Aktivt lyssnande till vad den intervjuade personen säger kan vara viktigare än att kunna behärska tekniken att fråga. Samtliga intervjuer har gjorts på
studiedeltagarnas arbetsplats, för att i möjligaste mån minimera risken att denne skulle känna sig i underläge. Vid samtliga intervjuer har vi (SB, JW) båda medverkat, där den ena fungerat som intervjuare och den andra har fört minnesanteckningar. Genom yrkeserfarenhet hos oss (SB, JW) fanns en förförståelse som inte går att bortse ifrån, vilket kan ha påverkat vilka frågor samt följdfrågor som ställdes till studiedeltagaren under intervjutillfället. Denna förförståelse kan också ha påverkat hur intervjuerna under analyseringsfasen tolkats, vilket kan vara både positivt samt negativt. Detta bekräftas av Downe Wamboldt (1992)‐ som beskriver att datainsamlingen påverkas av intervjuforskarens erfarenhet och kunskapsnivå.
Genom att studiedeltagarna hade olika kön, ålder samt grad av erfarenhet gavs en större variation till studien (Graneheim & Lundman, 2004). Två intervjuer exkluderas då de inte uppfyllde studiens syfte gällande vårdande av gravida och nyförlösta kvinnor på
intensivvårdsavdelningen. Totalt bestod studiedeltagarna av tre män och tre kvinnor, i varierande åldrar mellan 31–48 år. Studiedeltagarna representerade en relativt stor bredd i
ålder samt erfarenhet och genom en så jämn fördelning mellan könen har resultatet troligtvis påverkats positivt, eftersom erfarenheter från båda könen vägts in (Graneheim & Lundman, 2004). Detta då tidigare studier endast belyst kvinnliga intensivvårdssjuksköterskors
perspektiv (Kynoch et al., 2011).
Om studiedeltagare som inte talar eller förstår svenska inkluderats i studien, hade kanske resultatet fått en större bredd. Dock hade intervjuerna behövts genomföras med hjälp av tolk, vilket ger tolkanvändandet vissa begränsningar i och med att en viss tolkning redan görs i översättningen. De deltagande intensivvårdssjuksköterskornas önskan att delta samt deras förmåga att berätta så detaljerat styrker trovärdigheten i studien. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att trovärdigheten i en kvalitativ innehållsanalys förutsätter från hur väl data och analysprocess överensstämmer. Vidare beskrivs hur resultatet, från en studie genomförd utifrån en kvalitativ innehållsanalys inte kan generaliseras, däremot kan det vara överförbart till ett liknande sammanhang. Vilket innebär att tillförlitligheten i en kvalitativ
innehållsanalys handlar om hur överförbart ett resultat är till en annan kontext. Resultatet och de teman som framkommit är, enligt vår (SB, JW) uppfattning, trovärdiga gentemot studiens syfte.
Resultatdiskussion
Resultatet av studien visade att de intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna upplevde bristande teoretisk samt praktisk kunskap kring vårdandet av kritiskt sjuka gravida och nyförlösta kvinnor. De upplever att denna patientgrupp är utmanande samt kräver att intensivvårdssjuksköterskan innehar kunskaper och färdigheter om en icke vanligen förekommande patientgrupp på intensivvårdsavdelningen. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de var medvetna om att de hade begränsade kunskaper kring den gravida och nyförlösta kvinnan. Studiedeltagarna bidrog med värdefull information och gav inblick inom vilka vårdområden ytterligare kunskap, stöd och vägledning önskades. Enligt tidigare
forskning beskrivs teoretisk kunskap kunna kompensera för brist på yrkeserfarenhet (Benner, 2015; Lidskog, Löfmark, & Ahlström, 2007; McClure, Cooper, & Clutton-Brock, 2011;
Reader & Cuthbertson, 2011). Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de fann stöd i PM och andra vetenskapligt förankrade dokument för att kunna vårda denna patientgrupp på bästa sätt. I studien beskrevs samarbetet mellan intensivvårdssjuksköterskorna och
barnmorskorna fungera i varierande grad. De tvister som uppstått berodde ofta på oförståelse inför varandras professioner och arbete samt brister i kommunikationen (Lidskog et al., 2007).
Svårigheter och möjligheter vid vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnor Samtliga intensivvårdssjuksköterskor som intervjuades beskrev en osäkerhet när det kommer till gravida kvinnor och läkemedel samt dess påverkan på fostret. En bristande kunskap inom området framkommer tydligt bland intensivvårdssjuksköterskorna, och att de under sin specialistutbildning fått sparsamt eller obetydligt med utbildning om gravida samt nyförlösta kvinnor. I tidigare forskning (Kynoch et al., 2011; Pollock et al., 2010) beskrevs att
intensivvårdssjuksköterskorna upplevde ett stort behov av att få mer utbildning kring omvårdnaden av gravida och nyförlösta kvinnor. Benner (1993) beskriver i sin
kompetensutvecklingsmodell hur intensivvårdssjuksköterskan måste besitta både klinisk yrkeserfarenhet samt teoretisk kunskap för att uppnå en utveckling av sin kompetens. Mer utbildning och övningar är enligt McClure et al. (2011) viktigt att sträva efter, för att på det viset göra intensivvårdssjuksköterskan mer rustad inför omhändertagandet av den sjuka patienten. I syfte att uppnå en förmåga att se hela bilden, måste sjuksköterskan inhämta kunskap och träna praktiskt, och på så vis kan en klinisk blick etableras (Benner, 1993, 2015).
Benner (1993) beskriver att förutsättningarna för intensivvårdssjuksköterskan att utvecklas i sin profession försvåras vid avsaknad av teoretisk kunskap och/eller yrkeserfarenhet. På sikt innebär detta att intensivvårdssjuksköterskan inte kommer kunna avancera i kompetensnivå utifrån Benners kompetensutvecklingsmodell (Benner, 1993).
Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev att blödningar var en av de största utmaningar de kunde ställas inför vid vårdandet av gravida och nyförlösta kvinnor. De beskrevs vara oberäkneliga och situationen kunde snabbt bli dramatisk. Vaginala blödningar är den mest vanliga orsaken till varför nyförlösta kvinnor hamnar på intensivvårdsavdelningen (Pollock, 2006; Pollock et al., 2010). I intervjuerna påtalar intensivvårdssjuksköterskorna att de innehar en stor respekt för vaginala blödningar. Begränsad yrkeserfarenhet i samband med
vårdsituationer som inkluderar vaginala blödningar innebär en otrygghet för
intensivvårdssjuksköterskan då hen inte besitter den förkunskap som situationen kräver samt inte vet vad hen ska förvänta sig. Intensivvårdssjuksköterskan befinner sig då på novis nivå, enligt Benner (1993) vilket innebär att intensivvårdssjuksköterskan förväntas agera när situationen så kräver. Benner (1993) beskriver att när individen besitter erfarenheter av en situation eller sammanhang kommer denne också vara mer trygg i situationen, oberoende av kontexten.
Under intervjuerna uppdagades att de intensivvårdssjuksköterskor som var mer bekväma och trygga kring vårdandet av den gravida eller nyförlösta kvinnan, själva var föräldrar. Detta fenomen beskrevs även av Kynoch et al. (2011) där det uppdagades att de
intensivvårdssjuksköterskorna som var föräldrar eller hade barn runt sig dagligen, kände sig mer rustade och förberedda på att ta hand om kvinnan. Vad det beror på kan bara spekuleras i, men det kan bero på att de har sin personliga erfarenhet att luta sig emot. Detta kan relateras till att intensivvårdssjuksköterskor som själva var föräldrar kanske hade lättare att hantera dessa situationer då de har en personlig referensram att utgå ifrån (Benner, 1993).
Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev vikten av att i största möjliga mån främja anknytningen mellan mor och barn. Engström och Lindberg (2012) beskriver att om mor och barn inte kan vara tillsammans på grund av moderns försämrade tillstånd, är det viktigt att stötta kvinnan och dennes partner i syfte att hjälpa dem knyta an till deras nya familjemedlem.
Detta överensstämmer med det som beskrivs i Hinton et al. (2015) där det som upplevdes mest jobbigt för de nyblivna mödrarna, som vårdades på intensivvårdsavdelningen, var det faktum att de var separerade från sitt barn. Att inte kunna se eller hålla sitt barn, och att gå
miste om alla ”första gångs ting”, som det första blöjbytet var fruktansvärt, enligt mödrarna.
Att inte ha möjligheten att vara nära sitt barn, gav modern dåligt samvete och hon kände sig som en sämre mamma. Utifrån denna kunskap stärks behovet av att främja anknytning mellan mor och barn, även i de fall som modern vårdas på intensivvårdsavdelningen. I studien beskrev de intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna hinder som kan försvåra möjligheten för mor och barn att knyta an, såsom långa avstånd mellan intensivvårdsavdelningen och avdelningen barnet vårdas på. Ett minskat avstånd mellan klinikerna hade gett mer gynnsamma förutsättningar för mor och barn.
Amning var en annan faktor som utgjorde en viktig del i omvårdnaden av den nyförlösta kvinnan och som vanligtvis inte var något intensivvårdssjuksköterskan ställs inför, i sitt dagliga arbete. Då amning är ett sätt att knyta an till varandra och något som gynnar både moder och barn är det viktigt att försöka tillgodose detta i längsta möjliga utsträckning (Eberhard-Gran, Eskild, & Opjordsmoen, 2006). Är modern sederad och ventilatorkrävande är det viktigt att försöka ta reda på om modern var positivt inställd till amning innan hon blev sjuk. Om så är fallet är det viktigt att etablera stimulering av bröstens mjölkproduktion med hjälp av amningspump, trots ventilatorbehandling (Pollock, 2006). De intervjuade
intensivvårdssjuksköterskornas uppfattningar om främjandet av anknytning mellan barn och en sederad ventilatorkrävande moder skiljde sig åt, i vår (SB, JW) studie. När den nyförlösta kvinnan kräver intensivvård, innebär det en störning av moder och barns anknytningstid. En förskjutning av ett sådant viktigt moment innebär en ökad risk för postpartum depression hos modern samt ogynnsamt inflytande på barnet (Beck, 2002; Karl, Beal, Oʼhare, & Rissmiller, 2006; Kennedy, Beck, & Driscoll, 2002; Klaus & Kennell, 1980; Tatano Beck & Watson Driscoll, 2006). Postpartum depressioner fråntar modern glädjen att ta hand om sitt nyfödda barn. Utifrån denna kunskap understryks vikten av att intensivvårdssjuksköterskorna gör sitt bästa för att främja anknytningen mellan mor och barn.
Samarbetet och ansvaret mellan intensivvården och kvinnokliniken
Det beskrevs hur tvister mellan intensivvårdssjuksköterskor och barnmorskor uppkommit på grund av bristande insikt samt minskad förståelse för varandras arbeten och rutiner. Kynoch et al. (2011) beskriver att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att barnmorskorna från kvinnokliniken utgjorde en viktig del i vården kring den gravida eller nyförlösta kvinnan, men att ett bättre samarbete kring patientens vård, önskades. De intervjuade
intensivvårdssjuksköterskorna uttryckte önskan om möjlighet till övningsscenarier, med hjälp från barnmorskorna, för att på så vis vara bättre förberedda inför omhändertagandet av
kvinnorna. Teamarbete förespråkades för att skapa partnerskap mellan professionella vårdare, vilket skulle innebära ett lämpligt arbetssätt gentemot varandra som yrkesutövare. Genom att arbeta mer teambaserat skulle det leda till att intensivvårdssjuksköterskan inkluderades i barnmorskornas kunskaper om gravida och nyförlösta, vilket skulle kunna medföra en ökad säkerhet i vårdandet av kvinnan hos intensivvårdssjuksköterskan (Wheelan, Burchill, & Tilin, 2003).
