Att motverka missförhållanden
En modell för risk- och
händelseanalyser
Bakgrund
- Nya Lex Sarah
- ”Bättre stöd till utsatta barn”
- Samordning, effektivitet och klientsäkerhet
- Kvalitetsparagrafen i SoL
- SOSFS (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
- SOSFS (2011:5) om Lex Sara
- Tillägg i SoL 3:3 (enligt prop. 2012/13:10)
Ambitioner
- ”Klientsäkerhet”
- Systemperspektiv istället för individsyn – från att söka efter vem/vilka till varför.
- Gemensam terminologi och metodik – sprida kunskap inom och mellan kommuner
Modellen
- Hälso- och sjukvården - Handbok för patientsäkerhetsarbete - Ett stöd/verktyg i det praktiska arbetet med klient och
kvalitetssäkra verksamheten - Riskanalys
- Utredning av avvikelser
- Analyser syftar till att besvara;
- Vad kan hända?/ Vad har hänt?
- Varför kan det hända? / Varför har det hänt?
- Hur förhindras att det händer? / Hur förhindras en upprepning?
Olika syften
- Riskanalys – en systematisk identifiering och bedömning av risker i ett visst sammanhang
- Proaktivt arbete - Förebyggande
- Skyldighet att analysera och avhjälpa påtagliga risker…
- Identifiera och värdera de bakomliggande orsakerna och föreslå åtgärder
- Händelseanalys – Systematiskt identifiering av orsaker till en viss negativ händelser
- När något hänt
- Separat (utanför SoL, LSS, LVU..) - inte journalhandling men allmän handling
När riskanalys?
• Frekventa iakttagelser av risker och minder allvarliga avvikelser
• Då en medarbetare uppfattar att ett arbetsmoment är riskfyllt.
• Ny metod eller teknik ska införas
• Vid organisationsförändringar
• Negativa händelser i en liknande organisation som även skulle hända i den egna organisationen
• Då flera händelseanalyser gjorts men betydande risker kvarstår.
1. Initiera en analys
• Avgör med stöd av beslutsmatrisen om en händelseanalys ska genomföras (allvarlighetsgrad och sannolikhet för upprepning)
• Definiera och avgränsa processen som ska riskanalyseras
• Sätt samman ett analysteam (Uppdragsgivare, analysledare, projektledare, dokumentationsansvarig)
• Uppskatta tidsåtgång, avsätt resurser och gör ett tidsschema
2. Samla in fakta
- Dokumentation
- Rutin- och processbeskrivningar - Riktlinjer
- Avtal - Statistik
- Tidigare genomförda analyser/andras analyser
3. Utarbeta en processbeskrivning – vad skulle kunna hända?
- Identifiera, beskriv och numrera processtegen - Huvudprocess
- Delprocess och dess olika aktiviteter
Handläggningstid vid förhandsbedömning
Handläggningstid vid förhandsbedömning
4. Identifiera risker
- Vad skulle kunna hända?
- Var i processen kan det gå fel?
Handläggningstid vid förhandsbedömning
5. Bedöma riskens storlek och om fortsatt riskanalys eller ej
Exempel på konsekvenser
Hög: Fysiska/sexuella övergrepp
Betydande: Allvarlig försummelse och annan vanvård Måttlig: Viss rättsosäkerhet
Mindre: Obehag för klienten
6. Bakomliggande faktorer - Varför kan det hända?
- Sök bakomliggande orsaker för varje risk. Finns det brister i:
- Processer och rutiner?
- Kommunikation och information?
- Utbildning och kompetens?
- Fysisk och psykosocial arbetsmiljö?
- Bakomliggande orsaker i exemplet
- Arbetsrutin (1 möte/vecka), saknas stöd för att prioritera ärenden
- Saknas rutiner för kontakt med familj för att låta bemöta anmälan
7. Föreslå åtgärder och metod för uppföljning
- Vad vill vi åstadkomma? Vilken är målsättningen?
- Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
- Hur vet vi att en förändring är en förbättring?/Hur ska vi utvärdera effekterna?
Händelseanalys
- När;
- när en händelse inträffat som har inneburit ett allvarlig hot
eller som har medfört (allvarliga) konsekvenser för enskildas liv, säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa.
- Syfte;
- Vad har hänt?
- Varför har det hänt?
- Hur förhindras en upprepning av händelsen?
Händelseanalysens olika steg
1. Initiera analys 2. Samla in fakta
3. Beskriv händelseförloppet
4. Identifiera bakomliggande orsaker
5. Föreslå åtgärder och uppföljningsmetod 6. Slutrapport
7. Beslut om åtgärder och uppföljning, återkoppling av analys
1. Vad har hänt? Initiera en händelseanalys
- Initiera händelseanalysen så fort som möjligt (max 4 veckor) - Bedöma om en händelseanalys ska göras (allvarlighetsgrad +
sannolikhet för upprepning)
- Sätt samman ett analysteam (uppdragsgivare, analysledare, projektledare, dokumentationsansvarig)
- Beräkna tidsåtgång
Bedöma riskens storlek och om fortsatt riskanalys eller ej
Exempel på konsekvenser
Hög: Fysiska/sexuella övergrepp
Betydande: Allvarlig försummelse och annan vanvård Måttlig: Viss rättsosäkerhet
Mindre: Obehag för klienten
2. Samla in fakta
- Intervjua involverade personer (berörd personal, klienter o närstående, indirekt berörda med sakkunskap)
- Olika informationskällor
3. Beskriv händelseförloppet
- Detaljerad information, beskriv men tolka inte!
- Beskrivningarna av händelserna ska tydligt visa sambandet mellan orsak och verkan
- Varje mänskligt fel ska ha en eller flera bakomliggande orsaker - Att inte följa en rutin är inte en bakomliggande orsak då själva
överträdelsen har en orsak
4. Identifiera de bakomliggande orsakerna (varför)
- Formulera en ”felhändelse” för varje delhändelse som skall ingå i den vidare analysen
Uppföljningsbesök hos den unge = Den unge erbjöds inget enskilt samtal
- Identifiera de bakomliggande orsakerna för varje felhändelse. Finns det brister i:
- Processer och rutiner?
- Kommunikation och information?
- Utbildning och kompetens?
- Fysisk och psykosocial arbetsmiljö?
Ex Den unge erbjöds inget enskilt samtal – Det saknas rutin att alltid erbjuda ett enskilt samtal
Händelsekedja, felhändelser och orsaker
Händelsekedja, felhändelser och orsaker
Händelsekedja, felhändelser och orsaker
Händelsekedja, felhändelser och orsaker
Händelsekedja, felhändelser och orsaker
5. Föreslå åtgärder och metod för uppföljning
- Åtgärderna ska vara - konkreta
- realistiska
- möjliga att genomföra inom rimlig tid
- Åtgärder kan vara - omedelbara - kortsiktiga - långsiktiga
6. Beslut, återkoppling och slutrapport
- Analysen är en del i förbättringsarbetet - En del i det systematiska kvalitetsarbetet
- Sprid resultat, inom och utanför den egna enheten/kommunen
Ladda ner och beställ:
www.skl.se/publikationer
Bilagor i redigerbara format:
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/social omsorgochstod
