www.pwc.se
Emil Forsling Auktoriserad revisor Fredrik Winter Revisor April 2016
Granskning av årsbokslut 2015
Landstinget Dalarna
Hjälpmedelsnämnden Dalarna
Granskning av Hjälpmedelsnämnden Dalarnas årsbokslut 2015
Innehållsförteckning
1. Sammanfattning ... 1
2. Granskningsresultat ... 2
2.1. Rättvisade räkenskaper och god redovisningssed... 2
2.2. Resultatanalys ... 2
Granskning av Hjälpmedelsnämnden Dalarnas årsbokslut 2015
1. Sammanfattning
PwC har på uppdrag av Landstinget Dalarnas förtroendevalda revisorer översiktligt granskat Hjälpmedelsnämnden Dalarnas årsbokslut för perioden 2015-01-01 – 2015-12-31. Uppdraget ingår som en obligatorisk del av revisionsplanen för år 2015.
Syftet med den översiktliga granskningen är att ge landstingets revisorer ett underlag för sin bedömning av om årsbokslutet är upprättad i enlighet med lagens krav och god redovisningssed.
Nämnden är från och med 2014 en gemensam nämnd tillsammans med Dalarnas samtliga kommuner och där Landstinget Dalarna ska vara värdkommun.
Resultatet för den gemensamma hjälpmedelsnämnden med Dalarnas kommuners andra verksamhetsår ger ett överskott med 0,8 mkr (-0,6 mkr). Det innebär även en avvikelse mot budget om 0,8 mkr och beror delvis på ökade intäkter från fler sålda hjälpmedel samt fler debiterbara hyresmånader.
Utifrån vår översiktliga granskning gör vi följande bedömning av Landstingets gemensamma nämnd Hjälpmedelsnämnden Dalarnas årsbokslut:
- Vi bedömer att årsbokslutet är upprättad i enlighet med lagens krav och god redovisningssed i övrigt
- Vi har i vår granskning inte funnit några väsentliga fel avseende periodisering av intäkter och kostnader
Granskning av Hjälpmedelsnämnden Dalarnas årsbokslut 2015
2. Granskningsresultat
2.1. Rättvisade räkenskaper och god redovisningssed
Det upprättade årsbokslutet omfattar perioden januari – december och är det andra verksamhetsåret för den gemensamma hjälpmedelsnämnden med Dalarnas
kommuner och resultatet ger ett överskott om 0,8 mkr (-0,6 mkr).
Vi har granskat ett urval av poster bl.a. avseende periodiseringar som är gjorda i samband med delårsbokslutet. Vi har inte noterat några väsentliga avvikelser i samband med denna granskning och bedömer därmed att intäkter och kostnader i allt väsentligt har hänförts till korrekt period.
Bedömning
I vår översiktliga granskning har det inte framkommit några omständigheter som tyder på att nämndens årsbokslut är upprättad i strid med lagens krav och god redovisningssed i övrigt.
2.2. Resultatanalys
Vid delårsbokslutet var resultatet 0,7 mkr och prognosen för helåret pekade på ett positivt resultat om 1,1 mkr att jämföra med budget som var fastställd till +/- 0 mkr.
Vid årsbokslutet är dock resultatet ett överskott om 0,8 mkr vilket är en avvikelse från budget om 0,8 mkr.
I nedanstående tabell redovisas utfallet för helår 2014, 2015, årets första åtta månader, budget för året samt avvikelsen mot budget.
Resultaträkning mkr
Utfall helår 2014
Utfall delår 2015
Utfall helår 2015
Budget
2015 Avvikelse mot budget
Verksamhetens intäkter 128,3 89,5 140,2 134,1 +6,1
Verksamhetens kostnader -130,5 -90,5 -139,4 -134,1 -5,3
Varav personalkostnader -39,2 -18,3 -28,4 -30,1 +1,7
Verksamhetens resultat -2,2 -1,0 0,8 0 0,8
Landstingsbidrag 1,6 1,7 2,6 2,6 0
Över-/underskott -0,6 0,7 0,8 0 0,8
Årets investering 28 21,7 30,4 30,0 -0,4
Avvikelsen mot budget beror främst på ökade intäkter från fler sålda hjälpmedel samt fler debiterbara hyresmånader.
Stödmaterial till chefer
Delaktighet vid
förskrivning av hjälpmedel
Innehåll
Inledning 03
En arbetsmodell för ökad delaktighet 04
Förstå för att påverka 05
Steg för steg mot ökad delaktighet 06 Steg 1 Kartlägg nuläge och behov 07 Omvärldsbevakning 08 Förskrivarnätverk 08 Vad tycker hjälpmedelsanvändarna? 08 Sammanställ insamlad kunskap 08 Steg 2 Prioritera, formulera mål och föreslå åtgärder 09 Chefens ansvar för mål 10 1. Tillgänglig information 10 2. Kompetensutveckling 10 3. Personalens arbetssituation 11 4. Interna rutiner 11 Steg 3 För in beslutade åtgärder i verksamhetsplanen
och bedöm risker 12
Till verksamhetsplanen 12 Risker 13 Steg 4 Genomför beslutade åtgärder 14 Steg 5 Utvärdera om aktiviteterna ledde till förbättringar 15 Steg 6 Inför det som gav förbättringar – ompröva det
som inte fungerade 16
Stöd och stimulera 16
Läs mer 17
Inledning
Många hjälpmedel som förskrivs används inte, visar en kartläggning av vetenskapliga studier kring förskrivningsprocessen, som Socialstyrelsen genomfört. Den främsta orsaken till att hjälpmedel förblir oanvända är att personer som har behov av hjälpmedel inte har varit delaktiga i förskrivnings- processen. Det är också tydliga skillnader mellan kvinnor och män med funktionsnedsättning när det gäller tillgång till stöd.
Att patienter är delaktiga i alla delar av förskrivningsprocessen är viktigt för att de ska bli nöjda med hjälpmedlet och användningen av det, enligt kartläggningen.
Grundläggande för att hjälpmedelsanvändare ska känna sig delaktiga är information. Förutsättningarna att söka och ta emot information och att påverka ser olika ut vilket också kan leda till ojämlikhet mellan kvinnor och män. Men delaktighet är mer än att enbart bli informerad, även om det är en viktig del. Delaktighet är möjlighet att ta ansvar och påverka.
Den enskildes inflytande har förstärkts i patientlagen (2014:821). Det innebär bland annat att det är första linjens verksamhetschefers ansvar att skapa förutsättningar för hjälpmedelsanvändare att påverka val av sina egna hjälp- medel. I detta ingår också att kvinnor och män ges samma förutsättningar vid val av hjälpmedel.
Chefen har en nyckelroll i det lokala arbetet för att utveckla verksamheten och skapa engagemang hos medarbetarna. För att hjälpmedelsanvändarnas inflytande i förskrivningsprocessen ska bli verklighet behöver delaktighet i mål, aktiviteter och uppföljning ingå som en naturlig del av verksamhets- planeringen.
I denna publikation beskrivs hur delaktighet vid förskrivning av hjälpmedel kan stimuleras genom det systematiska kvalitetsarbetet. Texten vänder sig i första hand till första linjens chefer inom landsting och kommuner.
På sista sidan under rubriken ”Läs mer” finns tips på olika publikationer för de som vill läsa mer.
En arbetsmodell för ökad delaktighet
Det är viktigt att personer med behov av hjälpmedel är delaktiga i val av hjälpmedel, eftersom valen ofta påverkar deras liv i stor utsträckning.
Delaktighet vid förskrivning av hjälpmedel är avgörande för att hjälpmedlet ska komma till nytta i vardagen – har inte hjälpmedelsanvändaren haft möjlighet att påverka är risken stor att hjälpmedlet inte används.
För att öka patienternas inflytande behövs ett systematiskt förbättringsarbete där rutiner för hjälpmedelsanvändares delaktighet är tydliga i ledningssys- temet och en naturlig del av verksamhetsplaneringen. Det är ett långsiktigt och kontinuerligt förbättringsarbete som utgår från hjälpmedelsanvändarnas, chefens och medarbetarnas unika kunskap.
Ledningens roll är att stödja förbättringsarbetet medan förskrivarna i praktiken ansvarar för att inkludera hjälpmedelsanvändarna i förskrivningsprocessen.
Arbetsmodellen som presenteras här visar hur delaktighet och inflytande för hjälpmedelsanvändare kan omsättas i praktiken, steg för steg. Modellen följer metodiken i det systematiska förbättringsarbetet och materialet kan användas på olika sätt beroende på hur långt man kommit i arbetet med delaktighet.
Delaktighet går inte att avgränsa till enstaka aktiviteter, men med systema- tik kan verksamheten skapa en grund för fortsatta förbättringar. Ett tips är att välja mål och arbetssätt som är rimliga utifrån verksamhetens resurser.
Fokusera gärna på konkreta mål som kan uppnås relativt enkelt men som ändå innebär en förbättring. Att försöka arbeta med alltför mycket på en gång ökar risken för att förbättringsarbetet havererar medan att ta ett steg i taget så småningom leder till förbättring. Det viktiga är att komma igång.
Arbetsmodellen utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och handbok om led- ningssystem samt ett utbildningsmaterial för reflektion och bemötande och jämlika villkor som Socialstyrelsen publicerade 2015. Modellen har anpas- sats utifrån två workshops med ett urval av verksamhetschefer.
2. Arbetsmodellen utgår från Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9), Socialstyrelsens handbok Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och Socialstyrel- sens utbildningsmaterial Att mötas i hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlika villkor
Förstå för att påverka
Den enskildes inflytande och delaktighet förstärks genom att:
• Patienten ska få information om vilka hjälpmedel som finns att tillgå.
• Informationen ska vara utformad så att den passar den enskilde.
• Patienten ska ha möjlighet att välja hjälpmedel när det finns olika hjälp- medel tillgängliga. Patienten ska få det valda hjälpmedlet om det med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnader för hjälpmedlet framstår som befogat.
Målet är att personer med behov av hjälpmedel ska vara delaktiga och utöva inflytande både i förskrivningsprocessen och i val av hjälpmedel. Hjälp- medelsanvändarens delaktighet kan ibland även innebära att slippa göra val.
För hjälpmedelsanvändaren kan det handla om att förstå hur förskrivningen av hjälpmedel går till, att förbereda sig på frågor inför behovsbedömningen, kännedom om valmöjligheter mellan olika hjälpmedel, kännedom om event- uella kostnader, vem användaren kan kontakta om hjälpmedlet inte fungerar eller om behoven förändras.
En förutsättning för delaktighet och inflytande är också att hjälpmedels- användaren har möjlighet att själv uttrycka sig och att den information som ges är förståelig. För den som talar och förstår svenska relativt obehindrat kräver detta oftast inga särskilda anpassningar mer än ett generellt gott bemötande och en beredskap för att inhämta information från användaren.
För personer med annan språklig bakgrund, personer med minnes- eller koncentrationssvårigheter, kognitiv funktionsnedsättning eller förvärvad hjärnskada, behöver både information och uttrycksmöjligheter anpassas.
Vilka anpassningar som behövs i olika typer av verksamheter beror både på vilken typ av hjälpmedel som förskrivs och vilka målgrupper verksamheten riktar sig till.
Steg för steg mot ökad delaktighet
Här följer en beskrivning av hur verksamhetschefen steg för steg kan skapa förutsättningar för att säkerställa den enskildes delaktighet.
Steg 6 – Inför det som gav förbättringar – ompröva det som inte fungerade
Steg 1 – Kartlägg nuläge och behov
Steg 5 – Utvärdera om åtgärderna ledde till förbättringar
Steg 2 – Prioritera, formulera mål och föreslå åtgärder
Steg 4 – Genomför beslutade åtgärder
Steg 3 – För in beslutade åtgärder i verksamhets- planen och bedöm risker
Steg 1
Kartlägg nuläge och behov
Chefen för verksamheten behöver tillsammans med medarbetarna ställa ett antal frågor som utgångspunkt för förbättringsarbetet.
Här är några frågeställningar som kan användas:
• Känner verksamhetens förskrivare till de ökade kraven på delaktighet i förskrivningsprocessen?
• Finns tillgänglig information för hjälpmedelsanvändare och anhöriga om hur förskrivning går till för aktuella hjälpmedel?
• Förskriver verksamheten hjälpmedel till personer som kan vara i behov av extra stöd för att välja hjälpmedel? Om svaret är ja: Har verksamheten en medveten och tydlig strategi för att stötta dessa både vad gäller kommunikativt bemötande och visuellt eller annat stöd?
• Finns möjlighet att visa alternativ på hjälpmedel antingen som konkret produkt eller som bild?
• Finns tid i mötet för att informera och inhämta information även när det kräver viss anpassning?
• Finns tid avsatt för att arbeta med delaktighetsfrågor?
• Finns tid avsatt för reflektioner om attityder, värderingar och jämställdhet mellan kvinnor och män?
Dokumentera svaren på dessa frågor och använd dem i det fortsatta arbetet.
Fortsätt därefter med att kartlägga vad som fungerar och inte fungerar bra idag: Vilka arbetssätt ökar patienters möjligheter att påverka val av hjälp- medel? Vad saknar de för att få det inflytande de behöver? Vilka förbättringar behöver göras utifrån ett patientperspektiv? Kartläggningen kan omfatta både enskilda hjälpmedelsanvändare, anhöriga, berörd personal och förskrivare.
Hur kan förskrivarna få kunskap om hjälpmedelsanvändarnas syn på vad som behövs för ökat inflytande? Här är förslag på några olika aktiviteter. I de fall hjälpmedelsanvändaren själv har svårt att föra fram sina synpunkter kan
Steg 1 Kartlägg nuläge och behov
Omvärldsbevakning
Chefen kan tillsätta en grupp för omvärldsbevakning som stimulerar till kunskapsutbyte om hjälpmedelsanvändares delaktighet vid förskrivning.
Attityder och värderingar som är viktiga för att öka delaktigheten och minska ojämställdheten mellan könen behöver också tydliggöras.
Förskrivarnätverk
Förskrivarnätverk, främst i landstingen, är ett sätt att stimulera utbyte av goda exempel och erfarenheter av olika metoder för samarbetet med hjälp- medelsanvändare. Gå igenom om det finns något som gjorts tidigare och vad som kan användas igen, med eller utan ändringar.
Vad tycker hjälpmedelsanvändarna?
Det finns olika sätt att få kunskap om enskilda personers synpunkter och önskemål. Erfarenheter från andra verksamheters arbete kan användas, eller metoder som användarenkät, fokusgrupp, workshop, referensgrupper och studiebesök. Mycket information och många förslag till lösningar inkommer även via klagomål.
Följande är exempel på frågor som kan ställas till hjälpmedelsanvändare:
1. Vad är viktigt för dig vid förskrivning av hjälpmedel, vad har fungerat bra?
2. Vad tycker du är viktigt för att kunna påverka val av hjälpmedel?
3. Har du idéer eller förslag på förbättringar, i så fall vad?
Sammanställ insamlad kunskap
Allt som har kommit fram kan sammanfattas i ett underlag, en lista.
Listan används för att prioritera viktiga områden och formulera verksam- hetens mål, verksamhetsplan och aktiviteter för det fortsatta delaktighets- arbetet. Listan ska visa vilka behov av inflytande som kommit fram.3
3. Se ”Patientenkät” sid 91–95 i Socialstyrelsens utbildningsmaterial Att mötas i hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlik vård.
Steg 2
Prioritera, formulera mål och föreslå åtgärder
I detta steg används förslagen i den lista som tagits fram i steg 1. I listan bör framgå vad verksamhet och hjälpmedelsanvändare tillsammans bedömt som viktigast att börja med.
Att ta fram mål för delaktighet fungerar bäst om arbetet bedrivs i arbetsplats- ens vanliga struktur för verksamhetsplanering. Beslutade aktiviteter infogas i verksamhetsplanen.
För att kunna formulera relevanta mål bör verksamheten ha en idé om vad som är möjligt att genomföra. Att skapa realistiska och i längden hållbara förutsättningar ger goda möjligheter att fortsätta förbättringsarbetet.
Mål ska beskriva något verksamheten vill uppnå. Målen ska vara genomför- bara och aktiviteterna ska vara mätbara. För att underlätta uppföljningen kan färre mål, men också konkreta och synliga mål vara en lösning. Om övergri- pande mål bryts ned till mer konkreta mål så blir de lättare att använda och följa upp.
Använd gärna modellen för smarta mål:
S pecifikt – skriv målet så specifikt som möjligt.
Det ska vara tydligt vad ni ska uppnå.
M ätbart – när ni sätter målet ska ni samtidigt besluta hur ni ska mäta, vilket mått ska ni använda?
A ccepterat – den som ska uppfylla ett mål måste känna ägarskap över målet och vilja nå det. Reflektera över de motstånd som eventuellt dyker upp i gruppen.
R ealistiskt – målet ska vara möjligt att uppnå.
Steg 2 Prioritera, formulera mål och föreslå åtgärder
För att de smarta målen ska vara till nytta och vara möjliga att följa upp behöver de anpassas till den lokala verksamhetens behov och därför också formuleras lokalt.
Chefens ansvar för mål
Tillgänglig information, kompetensutveckling, personalens arbetssituation och interna rutiner är fyra utvecklingsområden där smarta mål behöver formuleras i den egna verksamheten. Ansvarig för att målen formuleras och uppfylls är chefen för verksamheten. De fyra områdena har prioriterats i samråd med verksamhetschefer inför detta arbete.
Här ges ett antal förslag inom dessa områden som verksamheterna kan arbeta vidare med och anpassa utifrån sin verksamhets förutsättningar
1. Tillgänglig information
• Medverka till att information om hjälpmedel finns tillgänglig för allmän- heten genom lokala redaktioner på 1177.
• Tydlig information till alla grupper av hjälpmedelsanvändare som besöker verksamheten.
• Tillgång till visningsmiljöer för hjälpmedelsanvändare.
• Tillgång till alternativa sätt att informera och olika kommunikationshjälp- medel, till exempel bildstöd, som ger hjälpmedelsanvändaren möjlighet till delaktighet oberoende av eventuell funktionsnedsättning
2. Kompetensutveckling
• Berörd personal tar del av Socialstyrelsens nationella förskrivarstöd på nationell nivå som lanseras i december 2016, samt lokala förskrivarstöd.
• Vikten av hjälpmedelsanvändarens delaktighet förtydligas i det lokala förskrivarstödet.
• Möjlighet till kontinuerlig kompetensutveckling för att behålla och utveck- la ny kompetens på området.
• Konkretisera mål, till exempel att inom ett år ska 90 procent av alla för- skrivare delta i en utbildning om delaktighet.
• Säkerställa att det inom verksamheten finns särskild kompetens att samla in, bearbeta och analysera information, till exempel genom användarenkä- ter och intervjuer för att få kunskap om verksamhetens utvecklingsbehov.
• Säkerställa att personalen vid behov kan använda alternativ och komplet- terande kommunikation vid kartläggning och i samtal med hjälpmedelsan- vändare.
Steg 2 Prioritera, formulera mål och föreslå åtgärder
3. Personalens arbetssituation
• Personalen ska ges förutsättningar att utföra arbetet på ett sådant sätt att hjälpmedelsanvändare är delaktiga.
• Arbetsplatsmötena ska ta upp förändringsarbete om delaktighet vid hjälpmedelsförskrivning även ur ett personalperspektiv.
4. Interna rutiner
• Hjälpmedelsanvändares delaktighet behöver beaktas regelbundet via interna rutiner, till exempel genom delaktighetsombud och enkäter till hjälpmedelsanvändare. Ett delaktighetsombud är en funktion som verksam- heten kan inrätta för att säkerställa att arbetet med delaktighet fortsätter.
• Vid upphandlingsarbetet ta hänsyn till valmöjlighet för användaren, det vill säga upphandla mer än en produkt per funktion om det är möjligt.
• Konkretisera mål, till exempel att inom två år ska 90 procent av alla som provat ut hörselhjälpmedel ha upplevt sig som delaktiga i valet av hjälpme- del.
• Genomföra regelbundna samråd med funktionshinderorganisationer, med fokus på återföring av hjälpmedelsanvändarnas erfarenheter, både positiva och negativa.
• Säkerställa att hjälpmedlets funktion och nytta följs upp och utvärderas regelbundet eller vid behov.
Utifrån de mål som formulerats tas förslag fram på aktiviteter för att uppnå målen. Beslut om vilka aktiviteter som ska vidtas fattas i den reguljära verk- samhetsplanen.4
Steg 3
För in beslutade åtgärder i
verksamhetsplanen och bedöm risker
Beslutade aktiviteter förs in i aktuell verksamhetsplan. Därmed ingår de i reguljär verksamhetsplanering vilket innebär att arbetet för ökad delaktighet blir en del av verksamhetens kontinuerliga arbete.
I arbetet med verksamhetsplanen ingår riskbedömning som en naturlig del. Det ger möjlighet att vidta åtgärder för att undanröja hinder och skapa förutsättningar för att planerade aktiviteter kan genomföras.
Till verksamhetsplanen
För varje mål som valts kommer verksamheten överens om arbetssätt, aktivitet, tidsplan, vem som ska göra vad och tidpunkt för uppföljning. Det är chefen för verksamheten som leder det arbetet och det utgör en del av verk- samhetsplaneringen.
De aktiviteter som väljs sorteras efter
• stor eller liten påverkan på hjälpmedelsanvändarens inflytande och
• möjligt eller inte möjligt att genomföra omedelbart.
De aktiviteter som verksamheten har valt skrivs in och kopplas till målen.
Beslutade aktiviteter förs in i verksamhetsplanen med därtill hörande riskanalys.5
5. Se ”Formulera arbetssätt, handlingsplan, stödjande mallar” sid 82–88 i Socialstyrelsens utbildningsmaterial Att mötas i hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlik vård
Steg 3 För in beslutade åtgärder i verksamhetsplanen och bedöm risker
Risker
För varje aktivitet görs en bedömning av om något kan gå fel. Syftet är att synliggöra risker med och konsekvenser av aktiviteten. Exempel på risker kan vara att man kan fastna i detaljer och därmed missa målet. Det kan bidra till att ökad delaktighet inte blir verklighet utan arbetet stannar i en rapport.
Andra risker kan vara att inte se över vad som har gjorts tidigare med goda resultat. Ytterligare en risk kan vara att den enskildes delaktighet uppfattas som en pålaga, istället för att genomsyra alla verksamheter och bli en del av kärnverksamheten.
Närmare anvisningar om hur en riskanalys kan utformas återfinns på sid 89–90 i Socialstyrelsens utbildningsmaterial Att mötas i hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlik vård.
Steg 4
Genomför beslutade åtgärder
I steg 4 genomförs de aktiviteter som beslutats i verksamhetsplaneringen under steg 3.
Det som verksamheten beslutat genomförs. Det kan vara aktiviteter, arbetssätt, vem som ska göra vad och när, samt tidpunkt för uppföljning – det vill säga det som finns inskrivet i verksamhetsplanen.
Chefens ansvar är att kontinuerligt följa att arbetet fortskrider, så att inte den slutliga uppföljningen visar att arbetet av olika skäl avstannat eller inte fullföljts som planerat. Dokumentation ger stöd och underlag för uppföljning och utvärdering.
Steg 5
Utvärdera om aktiviteterna ledde till förbättringar
I det här steget följs genomförda aktiviteter upp utifrån de formulerade målen i steg 2. På så sätt erhålls kunskap om genomförda aktiviteter ledde till att målen uppnåddes och om uppsatta mål ledde till önskade förbättringar. En förändring är inte alltid självklart en förbättring. Tid för att analysera verk- samhetens resultat behöver avsättas för att sedan bestämma hur arbetet ska fortsätta.
Uppföljning som sker i samarbete med hjälpmedelsanvändares organisa- tioner kan visa om användarna upplevt skillnad i delaktigheten. Samtal med relevanta yrkesgrupper kan visa resultat av utförda insatser. I förskrivarnas journalmallar kan även bedömning av hjälpmedelsanvändarens delaktighet följas upp.
Statistik och fokusgrupper kan också användas för att följa upp om delak- tigheten förändras.
Steg 6
Inför det som gav förbättringar – ompröva det som inte fungerade
Om uppföljningen visar att aktiviteterna ledde till att målen uppfylldes är det dags att föra in dem i verksamhetens ledningssystem. Om inte, diskutera varför det inte blev så och börja om från steg 2.
Stöd och stimulera
De nya aktiviteterna som tagits fram och beslutats ska nu löpande följas upp och utvärderas som allt annat i ledningssystemet, så kallad egenkontroll.
Chefer har det övergripande ansvaret när resultat av arbetet ska följas upp, utvärderas och implementeras. Om en ny aktivitet ska bli använd är det nöd- vändigt att medarbetarna förstår vinsten med att förändra sitt sätt att arbeta.
Det som följs upp tenderar också att bli förverkligat.
Att implementera de nya aktiviteterna ställer krav på organisation och arbetssätt vilket förutsätter extra stöd. Ett sätt att stötta genomförandet i förskrivningsprocessen kan vara att lokalt införa mentorer eller ”förste för- skrivare” som får utbildning, mandat och tid för att stötta sina kollegor.
Andra sätt att stimulera är regionala konferenser, yrkesdagar, ”webbinarium”
och på konferenser för chefer och förskrivare på olika nivåer.6
6. Se ”Patientenkät” sid 91 i Socialstyrelsens utbildningsmaterial Att mötas i hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlik vård
Läs mer
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Socialstyrelsen 2011
Att mötas i hälso- och sjukvård – Ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlika villkor, Socialstyrelsen 2015
Delaktighet och inflytande i arbetet med genomförandeplaner – Stödmaterial till chefer, Socialstyrelsen 2014
Att ge ordet och lämna plats – vägledning om brukarinflytande inom
socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen 2013 Kartläggning av vetenskapliga studier kring förskrivningsprocessen,
Socialstyrelsen 2015
En jämställdhetsanalys av levnadsvillkor och delaktighetsmöjligheter, Myndigheten för delaktighet, 2016
Delaktighet vid förskrivning av hjälpmedel (artnr 2016-3-14) kan laddas ner från www.socialstyrelsen.se
www.socialstyrelsen.se/publikationer
Hjälpmedel i kommuner och landsting
En nationell kartläggning av regler,
avgifter, tillgång och förskrivning
Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd.
Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se
Artikelnummer 2016-4-1
Publicerad www.socialstyrelsen.se, april 2016 Korrigerad 2016-04-12
Förord
Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att kartlägga regelverk, avgifter för och förskrivningen av hjälpmedel i landet. Socialstyrelsen ska med följande rapport beskriva hur regelverken är utformade, vilka avgifter som finns hos landsting och kommuner för förskrivna hjälpmedel samt omfattningen av förskrivna hjälpmedel och var förskrivningen sker.
Syftet med rapporten är att ge regeringen en samlad, aktuell kunskap om hjälpmedelsverksamheten hos kommuner och landsting. Vidare syftar rapporten till att ge ett underlag för kommuner och landsting i deras arbete med att utveckla regelverken för hjälpmedelsområdet eller avgiftsfrågor.
Andra målgrupper för rapporten är beslutsfattare både i kommuner och landsting samt brukar- och patientföreningar.
Rapporten har tagits fram av utredarna Malin Bruce (projektledare), Claes Falck, Dennis Jutterström, Anneli Kastrup, Kristina Lindholm och Staffan Söderberg. Sakkunniga Jeanette Adolfsson, Ulla-Britt Blomquist och Anette Winberg har ingått i projektgruppen. Elisabeth Wärnberg Gerdin har varit ansvarig enhetschef för projektet.
Olivia Wigzell Generaldirektör
Innehåll
Förord ... 3 Sammanfattning ... 7 Förutsättningarna för att få förskrivna hjälpmedel är jämlika ... 7 Avgifterna för att få hjälpmedel förskrivna är ojämlika ... 7 Ålder och hjälpmedelstyp avgör var hjälpmedel förskrivs ... 8 Kompetensutveckling behövs ... 8 Uppdraget ... 9 Uppdragsbeskrivning ... 9 Bakgrund ... 11 Resultat ... 20 Regelverk för hjälpmedelsförskrivning i landsting och kommuner ...20 Regelverkens tillämpning ...24 Barns och ungdomars tillgång till hjälpmedel ...39 Avgifterna för hjälpmedel i kommunerna ...46 Var i vården och omsorgen hjälpmedel förskrivs ...50 Hjälpmedelsförskrivning i relation till ålder och kön ...57 Förskrivares kunskaper och kompetens om hjälpmedel ...60 Socialstyrelsens kommentar... 71 Referenser ... 77 Bilaga 1. Material och metod ... 79 Bilaga 2. Begrepp ... 87 Bilaga 3. Översikt fallbeskrivningar barn, ungdom och vuxna ... 89
Sammanfattning
I den här rapporten presenterar Socialstyrelsen resultaten från ett flertal kartläggningar inom hjälpmedelsområdet. Kartläggningarna har omfattat sjukvårdshuvudmännens regelverk, avgifter samt hur utbudet motsvarar behovet av hjälpmedel hos barn och vuxna. Myndigheten har också kartlagt var i vården och omsorgen hjälpmedel som hanteras av hjälpmedelscen- tralerna förskrivs samt kompetensen om hjälpmedel hos förskrivare.
Kartläggningen har genomförts med ett antal datakällor som dokumentstu- dier, enkäter, fallbeskrivningar, verksamhetsstatistik, brukarundersökningar och fokusgrupper.
Förutsättningarna för att få förskrivna hjälpmedel är jämlika
Möjligheten att få kartlagda hjälpmedel förskrivna anses vara god och jämlik i landet, både för barn och för vuxna med utgångspunkt i fiktiva fallbeskriv- ningar. Socialstyrelsen bedömer att även regelverkens utformning möjliggör en jämlik hjälpmedelsförskrivning i landet.
Det finns dock några skillnader i förskrivningen av hjälpmedel i förhål- lande till ålder och kön enligt hjälpmedelscentralernas förskrivningsstatistik.
Det är fler pojkar än flickor i åldern 0–17 år som får hjälpmedel förskrivna, däremot har flickor högst antal förskrivna hjälpmedel per person. I åldern 18–64 år och äldre än 65 år är det fler kvinnor än män som får hjälpmedel förskrivna, men män har högst antal hjälpmedel förskrivna per person.
Avgifterna för att få hjälpmedel förskrivna är ojämlika
Socialstyrelsen konstaterar att det finns stora skillnader både inom och mellan landsting, regioner och kommuner när det gäller avgifter inom hjälpmedelsområdet. Skillnaderna rör både om avgifter tas ut och för vilka hjälpmedel avgifter förekommer. Det finns också stora skillnader i avgifter- nas storlek vilket innebär att hjälpmedelsanvändare ges olika förutsättningar att få tillgång till de förskrivna hjälpmedlen. Avgifterna kan bidra till en ojämlik hjälpmedelsförsörjning i landet.
Socialstyrelsen bedömer också att det antagligen är svårt för en hjälpme- delsanvändare att på förhand få klarhet i vad avgifterna för ett eller framför- allt flera hjälpmedel från olika huvudmän och hjälpmedelsområden kan tänkas bli.
I den här kartläggningen har Socialstyrelsen kunnat se följande:
• Drygt hälften av alla kommuner tar ut avgifter i samband med hjälpme- delsförskrivning.
• Besöksavgifter för barn tas inte ut i något av landstingen eller regionerna och hjälpmedelsavgifter är ovanliga.
• Besöksavgifter, hjälpmedelsavgifter och serviceavgifter finns i både landsting, regioner och kommuner. Inom vissa hjälpmedelsområden som ortopedtekniska och hörselområdet är hjälpmedelsavgifter vanligare än inom andra hjälpmedelsområden.
Ålder och hjälpmedelstyp avgör var hjälpmedel förskrivs
• Hjälpmedel inom hjälpmedelscentralernas ansvarsområde som avser barn och vuxnas behov förskrivs vanligen inom landstingens och regionernas verksamheter. Hjälpmedel till äldre förskrivs mestadels inom kommuner- na.
• Syn-, hörsel- och ortopedtekniska hjälpmedel förskrivs nästan uteslutande inom landstingens och regionernas verksamheter oavsett ålder.
Kompetensutveckling behövs
Verksamhetschefer anser att förskrivare främst behöver utveckla kompeten- sen om:
• vad som generellt reglerar hjälpmedelsförskrivning
• vad som specifikt reglerar förskrivning av konsumentprodukter.
Dessutom anser de att förskrivarna behöver utveckla specialkunskaper inom sina verksamhetsområden.
Majoriteten av hjälpmedelsanvändare har stort förtroende för förskrivarnas kompetens, men önskar samtidigt ett mer individuellt anpassat bemötande och en ökad delaktighet i förskrivningen.
.
Uppdraget
Uppdragsbeskrivning
Socialstyrelsen fick i december 2014 tio regeringsuppdrag inom hjälpme- delsområdet (S2014/8959/FST). Två av dessa redovisas i denna rapport:
• Kartläggning av tillgången till hjälpmedel samt de regler och avgifter som tillämpas i landsting och kommuner. Barns tillgång till hjälpmedel ska ingå i kartläggningen. I uppdraget ingår även en analys av om utbudet av hjälpmedel i olika delar i landet är tillräckligt i förhållande till behoven.
• Kartläggning av användningen av hjälpmedel inom olika delar av vården och omsorgen. I uppdraget ingår även att kartlägga, analysera och bedöma förskrivares och andra relevanta yrkesgruppers kunskap och kompetens om hjälpmedel.
Kartläggningarna är en del av regeringens arbete med att verka för en mer likvärdig tillgång till hjälpmedel över landet och minskade skillnader i avgifter och regelverk.
Omfattning och avgränsningar
Med användningen av hjälpmedel menas här förskrivningen av hjälpmedel.
Hjälpmedel som ingår i kartläggningen är avgränsade till att omfatta sådana som förskrivs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom kommuner och landsting och inom verksamhetsområdena: hjälpmedelscentral, syncen- tral, hörcentral och ortopedteknisk verksamhet. Det motsvarar hjälpmedel som förskrivs för behov hos den enskilde för att fungera i det dagliga livet.
I rapporten används landsting för både landsting och regioner. I statistik- avsnitten presenteras s.k. individmärkta hjälpmedel och inte de hjälpmedel som registreras av landstingen och kommunerna som icke-individmärkta hjälpmedel. Detta eftersom individmärkta hjälpmedel både kan härledas till en person och att det medför en ökad spårbarhet med bl.a. krav på tillverkar- eller ägarspecificerad service och begränsad livslängd på hjälpmedlet [1].
Kartläggningen utgår främst från data om individmärkta hjälpmedel och uppgifter som har samlats in från hjälpmedelscentralerna när det gäller: var i vården och omsorgen som hjälpmedel förskrivs, för vilka hjälpmedelsområ- den som hjälpmedel förskrivs och för vilka hjälpmedelsanvändare som hjälpmedel förskrivs. Hjälpmedelscentralerna ansvarar för de hjälpmedels- områden där landstingen och kommunerna har ett delat ansvar för hjälpme- del. Det är dessutom den hjälpmedelsverksamhet som är störst till antal förskrivna hjälpmedel. Kartläggningen av regelverken omfattar landstingens regelverk och de gemensamma regelverken för landstingen och kommuner- na. De kommuner som har egna regelverk har inte ingått i kartläggningen.
råde är omfattande och styrt av vad som upphandlats i respektive verksam- het. Produktutbudet är indelat i hjälpmedelsområden baserade på den inter- nationella klassificeringen av hjälpmedel för personer med funktionsnedsätt- ning, ISO 9999.
Material och metod
I detta avsnitt redogör Socialstyrelsen för hur uppgifter samlats in för att besvara kartläggningarnas frågeställningar. Materialet och metoden beskrivs närmare i bilaga 1. Uppdragets frågeställningar och metoder för insamling av uppgifter stämdes av med deltagarna i Socialstyrelsens referensgrupper med brukar- och intresseorganisationer, verksamhetschefer och professionsföre- trädare. I bilaga 2 redogörs för de olika begrepp som används i rapporten.
I tabell 1 nedan beskrivs kartläggningens frågeställningar, källmaterial och metoder.
Tabell 1. Översikt av frågeställningar, material och metoder i kartläggningen
Frågeställning Källa Material Insamlings-
period Vilka regionala likheter
och skillnader finns i regelverken om förskrivning av hjälpmedel?
Sjukvårdshuvudmän- nens webbplats och Vårdguiden 1177.
21 regelverk från
landsting. 2015-06-01 till 2015-09-30.
Hur ser tillgången av förskrivningsbara hjälpmedel för barn och vuxna ut?
8 fallbeskrivningar.
Enkätundersökning- arna Rivkraft och Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?
99 olika hjälpme- delsverksamheter.
1 226 hjälpmedels användare i Rivkraft.
1 028 äldre brukare.
Fallbeskrivningar:
2015-12-01 till 2016-01-08.
Rivkraft: 2015-10- 09 till 2015-10-30.
Äldre om äldreomsorgen:
våren 2015.
Vilka likheter och skillnader finns i avgifter för hjälpme- del?
Enkätundersökning om kommunernas hjälpmedelsavgifter.
287 kommuner och
29 stadsdelar. 2015-11-26 till 2016-01-10.
Vilka likheter och skillnader finns i förskrivningen av hjälpmedel i olika delar av vården och omsorgen?
Verksamhetsuppgifter från hjälpmedelscen- traler.
Hjälpmedels- centraler med verksamhetssystem Sesam, 19 stycken varav 13 deltog.
2015-11-27 till 2016-01-08.
Vilka likheter och skillnader finns i förskrivningen av hjälpmedel i förhål- lande till produktom- råde, ålder och kön?
Statistik från hjälpme- delscentraler via systemförvaltare.
10 län med 10 hjälp- medelscentraler som har verksam- hetssystemen Sesam 2 och Visma.
Förskrivna individmärkta hjälpmedel under 2014.
Hur beskrivs förskrivares kunskaper och kompetens om hjälpmedel?
Enkätundersökningen Rivkraft. Enkätunder- sökning till verksam- hetschefer. Fokus- grupper med hjälp- medelsanvändare, förskrivare och vårdpersonal.
Rivkraft 1 226 hjälp- medelsanvändare.
213 chefer från 7 verksamhets- områden.
6 olika fokusgrupper.
Rivkraft: se ovan.
Enkät till chefer:
2015-05-12 till 2015-06-25.
Fokusgrupper:
våren 2015.
Bakgrund
Bestämmelser som styr hjälpmedelsverksamheten
Det är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, som ligger till grund för den hjälpmedelsverksamhet som omfattas av denna kartläggning. HSL innehåller de grundläggande regler som gäller för all hälso- och sjukvård och beskriver främst vårdgivarnas skyldigheter. I HSL 3 b § beskrivs landstingets skyldighet att erbjuda personer som är bosatta i landstinget:
• habilitering och rehabilitering
• hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning
• tolktjänster för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda och vuxen- döva.
Det framgår också av HSL att habilitering eller rehabilitering samt tillhanda- hållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde och att det av planen ska framgå vilka insatser som planeras. Motsvarande regler gäller även när kommunen har ansvaret för hjälpmedel (HSL 18 b §).
Förbrukningsartiklar som behövs vid t.ex. inkontinens ska erbjudas till personer som har fortlöpande behov av dem (HSL 3 d och 18 b §§).
Andra viktiga lagar och föreskrifter som direkt och indirekt påverkar hjälpmedelsverksamheten och vilka hjälpmedel som erbjuds till patienten är:
• Lagen om medicintekniska produkter (1993:584) – definierar termen medicinteknisk produkt samt beskriver kraven på tillverkare och på hante- ringen av medicintekniska produkter. De flesta hjälpmedel är medicintek- niska produkter.
• Lagen om offentlig upphandling (2007:1091) – reglerar när upphandling ska ske. Lagen ligger till grund för att hjälpmedel upphandlas och att det finns ett hjälpmedelssortiment hos respektive sjukvårdshuvudman.
• Patientlagen (2014:821) och patientsäkerhetslagen (2010:659) är också viktiga lagar inom hjälpmedelsområdet men påverkar inte direkt denna kartläggning.
I Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2008:1) om användning av medicintek- niska produkter i hälso- och sjukvården beskrivs vårdgivaren, verksamhets- chefens och förskrivarens ansvar för hantering och förskrivning av hjälpme- del. Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter hanterar framförallt kraven på tillverkare av medicintekniska produkter och vad som gäller vid specialanpassning. Se bilaga 2 för definit- ionen av medicinteknisk produkt.
Grundläggande principer för hjälpmedelsförskrivning
Prioriteringar och den etiska plattformen
Traditionellt har många regelverk inom hjälpmedelsområdet varit produkt- eller diagnosbaserade. Produktbaserade regelverk innebär att en person utifrån en behovsbedömning har kunnat få tillgång till ett hjälpmedel förut- satt att det har funnits i produktutbudet. Diagnosbaserade regelverk innebär att personen ska ha uppfyllt vissa medicinska krav för det aktuella hjälpmed- let innan det kan förskrivas. Regelverken har under det senaste decenniet genomgått en förändring och blivit mer behovsbaserade och landsting och kommuner kan därför behöva prioritera vilka behov de ska erbjuda hjälpme- del för.
Riksdagen fattade 1997 beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den och slog fast att tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer utgör en etisk plattform [2].
Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Behovs - solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör fördelas efter behov och att vårdens resurser ska satsas på de patienter som har störst behov. De största behoven kopplas till de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Människovärdesprincipen och behovs- och solidari- tetsprincipen finns inskrivna i HSL:
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill- kor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.
2 § hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
Kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan de två första princi- perna använts. Den ska säkerställa att överväganden görs så att hälso- och sjukvården använder sina resurser så effektivt som möjligt.
Beslutsstöd för prioriteringar
Ett mer behovsbaserat regelverk visar på följsamhet till HSL, riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvård samt den etiska plattfor- men. Vägen mot mer behovsbaserade regelverk har ställt hjälpmedelsverk- samheterna inför frågor om vilka behov det då är som ska tillgodoses med hjälpmedel, såväl på grupp- som på individnivå.
För att omsätta riksdagens riktlinjer för prioriteringar och den etiska platt- formen i praktiken utarbetades en metod som nu är väl beprövad, ”Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård” [3]. Den beskriver ett systematiskt tillvägagångssätt vid prioriteringsbehov på gruppnivå inom hälso- och sjukvårdssektorn. Inom hjälpmedelsverksamheterna har olika former av stöd utarbetats på såväl grupp- som individnivå med syfte att följa riksdagens riktlinjer och den etiska plattformen.
Det finns landsting som redovisar sina ställningstaganden gällande priori- teringar i form av så kallade behovstrappor för olika funktionsområden, t.ex.
förflytta sig och kommunicera [4]. Det lägsta trappsteget inom en behovs-
trappa utgörs av de behov som anses ha den största svårighetsgraden inom det funktionsområdet t.ex. förmedla basala behov inom området kommuni- kation. Bakom varje trappsteg finns sedan de hjälpmedel som kan förskrivas för att avhjälpa det aktuella hälsoproblemet.
Det finns ännu inte någon nationell modell för prioriteringar på individ- nivå, och inom hjälpmedelsområdet används olika individuella beslutsstöd vid hjälpmedelsförskrivning. Beslutsstöden är i olika grad utformade enligt riksdagens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och den etiska plattformen.
Jämställdhet och hjälpmedel
Jämställd vård innebär att kvinnor och män i lika stor utsträckning får den vård de behöver, och att vården håller lika god kvalitet för båda könen. Detta gäller även för hjälpmedelsområdet.
Socialstyrelsen har genomfört en litteratursökning i olika vetenskapliga databaser med hjälpmedel och jämställdhet. Resultatet visar att det finns en begränsad mängd forskning inom området jämställdhet och hjälpmedel.
Däremot behandlas frågor om genus och jämställdhet generellt inom vård och omsorg. Det finns exempelvis studier om att olika normer om kön kan påverka hur sjukvårdspersonal bedömer personer med psykiska funktions- nedsättningar.
Sökningen visade även att det finns forskning om vilka attityder män och kvinnor som saknar funktionsnedsättningar har till personer som har en funktionsnedsättning. Det finns också studier om vilka attityder barn utan funktionsnedsättning har till lek och vänskap med barn med funktionsned- sättning. Det finns även forskning om könsskillnader i vilka attityder som personer med funktionsnedsättning har till sin egen funktionsnedsättning.
Det finns även rapporter från brukarorganisationer. Exempelvis har Han- dikappförbunden genomfört en studie med förskrivare och brukare utifrån ett genusperspektiv. En slutsats som dras är att ett genusperspektiv inte har diskuterats i särskilt hög utsträckning i hjälpmedelssammanhang och att det finns skäl att anta att landsting, regioner och kommuner inte tar hänsyn till kön vid exempelvis upphandling av hjälpmedelssortiment eller utformning av regelverk [5].
Det finns också utvecklingsarbeten där enskilda landsting har arbetat med att öka jämställdheten inom hjälpmedelsområdet. Ett exempel är Örebro läns landsting som har studerat kostnader och resursfördelning av hjälpmedel ur ett jämställdhetsperspektiv. De använde sig av gender budgeting, som är en metod för att analysera hur offentliga resurser används ur ett genus- och jämställdhetsperspektiv [6].
Örebro läns landsting fann bland annat skillnader i förskrivningsmönster:
• Kostnaderna för hjälpmedel som förskrevs till kvinnor var lägre.
• Kostnaderna var lägre för äldre personer. Hjälpmedelskostnaderna var lägst till de äldsta kvinnorna.
I de andra åldersgrupperna var det inga stora skillnader mellan könen i hur många hörapparater som skrevs ut.
Kartläggningen visade också att dövblindteamet har fler kvinnor än män som patienter och landstingets slutsatser är att det kan finnas män som inte nås av teamets insatser [7].
Landstingen och kommunerna delar på ansvaret för hjälpmedel
Ansvaret för hjälpmedel som förskrivs med utgångspunkt från HSL är delat mellan landstinget, regionerna och kommunerna.
Landstingen ansvarar för syn-, hörsel- och ortopedtekniska hjälpmedel
De verksamheter och hjälpmedel som landstingen ansvarar för är:
• hjälpmedel till personer med hörselnedsättning för alla åldrar
• hjälpmedel till personer med synnedsättning för alla åldrar
• hjälpmedel till barn oavsett funktionsnedsättning – åldersgränsen varierar
• ortopedtekniska hjälpmedel oavsett ålder
• medicinska behandlingshjälpmedel oavsett ålder
De flesta verksamheter inom syn- och hörselområdet finns organisatoriskt inom landstingen och drivs av sjukvårdshuvudmännen själva.
Ortopedtekniska avdelningar bedrivs i liten omfattning av landstingen själva. Flertalet ortopedtekniska avdelningar bedrivs av privata vårdgivare på uppdrag av sjukvårdshuvudmännen.
Det finns i princip en hörselvårdsverksamhet, en syncentral och en orto- pedteknisk avdelning inom varje landsting. Inom syn- och hörselverksamhet- en finns förskrivarna inom den egna verksamheten.
Hörselområdet
Förskrivning av hjälpmedel för att kompensera hörselnedsättning är uteslu- tande landstingets ansvar. Hörapparat är det vanligaste hjälpmedlet inom hörselområdet. I de flesta landsting förskrivs hörapparater vid landstingets hörcentraler av landstingsanställda audionomer. Några landsting har infört vårdval för hörselvården enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV.
I dessa landsting finns auktoriserade audionommottagningar dit patienterna kan vända sig direkt utan remiss. I Stockholms läns landsting och i region Skåne kan patienterna också fritt välja hörapparat. De får då en rekvisition för att köpa en hörapparat, vilket oftast innebär att användaren med stöd av audionomen väljer en hörapparat utanför det upphandlade sortimentet. Det finns 22 hörcentraler i landet fördelade länsvis. Därutöver finns ett stort antal hörsel- och audionommottagningar. Årligen förskrivs ungefär 85 000 hörap- parater [8–9].
Synområdet
Landstinget ansvarar för att förskriva hjälpmedel för att kompensera olika typer av synnedsättning. Dessa hjälpmedel förskrivs vid landstingens syncen- traler. Vårdval förekommer inte inom synområdet och det finns ingen syncentral som drivs på entreprenad i dagsläget. Exempel på synhjälpmedel
kan vara Daisyspelare (hjälpmedel för att lyssna på t.ex. böcker), hjälpme- delsprogram för talsyntes, skärmläsning och förstoring. Det finns minst en syncentral i varje landsting och sammanlagt är omkring 100 000 personer inskrivna vid syncentralerna [10].
Ortopedtekniska hjälpmedel
Landstinget ansvarar för förskrivningen av ortopedtekniska hjälpmedel.
Varje landsting har minst en ortopedteknisk avdelning. Dessa verksamheter bedrivs i de flesta landsting av entreprenörer på uppdrag av landstingen.
Exempel på hjälpmedel inom det ortopedtekniska området är proteser, handortoser, frakturortoser, olika skor och skoinlägg.
I Socialstyrelsens kartläggning har 34 ortopedtekniska avdelningar identi- fierats, varav 25 bedrivs av privata utförare på uppdrag av landstinget.
Ortopedtekniska branschrådet uppger att 400 000 personer besöker ortoped- tekniska verksamheter årligen [11]. Det finns dock ingen nationell statistik över antalet förskrivna ortopedtekniska hjälpmedel.
Landstingen och kommunerna delar på ansvaret för andra hjälpmedel
De hjälpmedel som landstinget och kommunerna har ett delat ansvar för hanteras oftast inom hjälpmedelscentralernas verksamhetsområde. Ansvars- fördelningen mellan landsting och kommun samt organisationen för verk- samheten ser olika ut i alla län. På en generell nivå är ansvaret delat för följande hjälpmedel:
• hjälpmedel till personer med rörelsenedsättning, förutom ortopedtekniska hjälpmedel
• hjälpmedel till personer med kommunikativa- eller kognitiva funktions- nedsättningar
• inkontinenshjälpmedel.
Hjälpmedelscentralernas ansvarsområde
De hjälpmedel som hjälpmedelscentralerna ansvarar för är hjälpmedel för att kompensera rörelsenedsättningar, t.ex. rullstolar, rollatorer, hygienhjälpme- del och personlyftar. Även hjälpmedel för att kompensera för kommunikativa och kognitiva funktionsnedsättningar, t.ex. samtalsapparater och planerings- tavlor ingår i hjälpmedelscentralernas ansvarsområde.
Ansvaret för de hjälpmedel som hanteras inom hjälpmedelscentralernas ansvarsområde är delat mellan landsting och kommuner. Ansvarsfördelning- en mellan landstingen och kommunerna skiljer sig åt i de olika länen och beror på boendeform, typ av hjälpmedel och hjälpmedelanvändarens ålder.
Kommunaliseringen av hemsjukvården har inneburit en förskjutning av ansvar från landsting till kommuner.
I de flesta länen samverkar landstingen och kommunerna inom ramen för en gemensam hjälpmedelscentral. Dessa hjälpmedelscentraler är organise- rade inom landstingens verksamhet. Gemensamma hjälpmedelscentraler
drivs gemensamt av landstinget och kommunerna i ett län eller av flera kommuner gemensamt. Exempel på sådana samverkansformer är gemen- samma nämnder och kommunalförbund. Hjälpmedelscentralernas verksam- het kan också bedrivas på entreprenad där en sjukvårdshuvudman ensam eller tillsammans med andra upphandlat verksamheten. Så ser det t.ex. ut i norra Stockholm, Östergötland och 10 kommuner i Skåne.
Hjälpmedelscentralernas organisation och uppdrag varierar. Det betyder att exempelvis hjälpmedelskonsulenters och hjälpmedelsteknikers arbetsuppgif- ter ser olika ut beroende på vilket uppdrag verksamheten har.
Ansvarsfördelningen för olika hjälpmedel ser olika ut i alla län. För för- skrivarna innebär det att de måste känna till hur ansvarsfördelningen ser ut där de själva arbetar.
Inkontinenshjälpmedel
Ansvaret för inkontinenshjälpmedel är delat mellan landsting och kommuner.
I ett antal län gör huvudmännen gemensamma upphandlingar och har viss hantering gemensam. Inkontinenssamordnare finns på några hjälpmedelscen- traler.
Regelverkens sammansättning
De olika sjukvårdshuvudmännens regelverk för hjälpmedelsförskrivning är styrande för de förskrivare som arbetar hos huvudmannen. Landstingen och kommunerna i ett län kan ha ett gemensamt regelverk men de kan också ha separata regelverk. Styrdokumenten för förskrivning av hjälpmedel kan bestå av olika delar. Dessa är oftast:
• Hjälpmedelspolicy – är politiskt beslutat och beskriver på en övergripande nivå den politiska viljeinriktningen och synsättet för hjälpmedelsområdet.
Exempelvis refereras till FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och barnkonventionen.
• Sjukvårdshuvudmannens regelverk, riktlinjer, hjälpmedelsguide eller handbok – olika namn på ett politiskt beslutat dokument som beskriver tillämpningen av hjälpmedelspolicyn och de författningar som gäller. Det innehåller generella bestämmelser för förskrivningen samt för vilka behov som kan tillgodoses och vilken typ av hjälpmedel som kan förskrivas.
• Sortimentslistor som beskriver det upphandlade sortimentet av hjälpmedel för att tillgodose behoven i regelverket. De styr vilka hjälpmedel som är möjliga att förskriva. Sortimentslistorna finns oftast tillgängliga i de data- system som förskrivarna använder för beställning av hjälpmedel och de omfattar de hjälpmedel som sjukvårdshuvudmännen har upphandlat enligt lagen om offentlig upphandling. I undantagsfall kan de flesta sjukvårds- huvudmän fatta beslut att gå utanför det upphandlade sortimentet. Det kan t.ex. göras om det upphandlade hjälpmedlet inte är lämpligt för patienten på grund av funktionsnedsättningen eller omgivningsfaktorer, exempelvis bostadens utformning.
De styrande och vägledande dokumenten finns på landstingens webbplatser och på 1177 Vårdguiden samt de länsövergripande kommunala webbplatser- na. I flera regelverk finns en definition av vad som är hjälpmedel enligt
propositionen Stöd och service till vissa funktionshindrade (prop.
1992/93:159). Propositionen låg till grund för när sjukvårdshuvudmännens skyldighet att erbjuda hjälpmedel infördes i HSL.
Sjukvårdshuvudmännens regelverk består oftast av två delar. En del med övergripande information och riktlinjer och en del med produktutbudet kopplat till kriterier för förskrivning och vilka yrkesgrupper som sjukvårds- huvudmannen har beslutat kan förskriva hjälpmedel.
Avgifter inom hjälpmedelsområdet
Avgifter för vuxna förekommer inom samtliga hjälpmedelsområden. De olika avgifter som efterfrågats i kartläggningen är:
• Besöks- eller hembesöksavgift – en avgift som tas ut vid besök hos hälso- och sjukvårdspersonal eller vid hembesök.
• Hjälpmedelsavgift – en avgift som är kopplad till hjälpmedlet som för- skrivs. Avgiften kan vara kopplad till en viss typ av hjälpmedel eller gälla generellt för alla hjälpmedel som förskrivs i landstinget eller kommunen.
Avgiften kan tas ut en gång, per månad, halvårsvis eller årsvis.
• Serviceavgift – en avgift som tas ut för t.ex. reparation av hjälpmedel, vid leverans av hjälpmedel hem till hjälpmedelsanvändare eller för hämtning av hjälpmedel som ska återlämnas.
Förskrivning av och tillgång till hjälpmedel
Hjälpmedelsinstitutet har tidigare kartlagt regelverken och avgifterna för hjälpmedel i landstingen och kommunerna. I en kartläggning från 2006 till 2008 pekade de på områden som är värdefulla att följa på nationell nivå och det var: utvecklingen av avgifter för hjälpmedel, målgrupper som får hjälp- medel, enklare produkter och om dessa är eller blir egenansvar, en utveckling mot behovsstyrning av hjälpmedelsförsörjning och eventuella sortimentsbe- gränsningar. Kartläggningen visade att det är viktigt att följa utvecklingen av avgifter inom hjälpmedelsområdet eftersom det var stora skillnader i avgifter mellan olika landsting.
Förskrivning av olika typer av hjälpmedel är en del av sjukvårdens be- handlingsinsatser och lyder under HSL. Det är den enskilda sjukvårdshu- vudmannen som beslutar om avgifterna för hjälpmedel. Detta kan skapa ojämlika förutsättningar för personer i behov av hjälpmedel, i de fall dessa avgifter inte ingår i landstingets generella högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård [12].
Hjälpmedelsinstitutets kartläggning visar en utveckling mot olika avgifter för hjälpmedel, vilket de anser är oroande. De drar slutsatsen att kostnaden för hjälpmedlet inte alltid utgår från hjälpmedlets betydelse i vårdprocessen.
De ser däremot positivt på regelverkens utveckling från att ha varit mer diagnosorienterade till att bli mer behovsstyrda. Ett sådant regelverk stämmer väl överens med den etiska plattformen [12].
Hjälpmedelsinstitutets senaste kartläggning av landstingens regelverk för
Resultatet visade att det skiljer sig mellan landstingen i fråga om reglerna och villkoren för förskrivning, avgiftens storlek och hur landstingen priorite- rar. Rapporten visar också på de regionala skillnaderna i förskrivning och i transparensen i informationen från landstingen om hjälpmedel.
Barn och hjälpmedel
Brukarorganisationer som exempelvis Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) har tidigare pekat på att det finns skillnader i tillgång på rörelsehjälpmedel för barn. Det är främst skillnader beroende på var barnet är bosatt samt av lokala begränsningar i avgifter och utbud [14].
RBU gör årliga medlemsenkäter som visat att ca en tredjedel av de som besvarat enkäten inte var nöjda med förskrivningsprocessen på grund av för långa handläggningstider. Vid långa handläggningstider finns risk att barnet hinner växa ur sitt hjälpmedel [14].
Socialstyrelsen har även genomfört en litteratursökning i svenska och internationella databaser om barn och hjälpmedel. Sökningen visar att det finns en begränsad mängd forskning om barn och hjälpmedel – både svensk och internationell – som berör främst tekniska hjälpmedel och informations- och kommunikationsteknologi som utvecklats för att hjälpa barn och unga med funktionsnedsättning. Det finns även forskning om hur barn upplever sina hjälpmedel samt vilka effekter olika hjälpmedel (främst rörelse- och kommunikationshjälpmedel) har för barns möjlighet till delaktighet och sociala interaktion med andra barn. Exempelvis beskrev barnen de tekniska hjälpmedlen som en integrerad del av dem själva, något som hjälper dem att förflytta sig och leka med andra och ger dem en känsla av självständighet [15].
Hjälpmedelsinstitutet undersökte i mitten av 2000-talet hur hjälpmedels- verksamheter hanterar barns och ungdomars delaktighet vid tillhandahållan- det av it-hjälpmedel (med it-hjälpmedel avsåg de elektroniska hjälpmedel för kommunikation, kognition och information) [16]. Undersökningen visade att en majoritet av hjälpmedelskonsulenterna menade att barnens behov ska vara den viktigaste faktorn som styr om barnet ska få ett visst it-hjälpmedel.
Hjälpmedelskonsulenterna sade sig också behöva mer tid ta fram, prova ut och lära barnet att använda hjälpmedlet och hitta det bästa alternativet för sitt behov. Undersökningen visade också att kunskapsnivån behöver öka bland de som finns i barnets eller ungdomens närmiljö för att öka brukarens optimala användning av hjälpmedel. Det kan vara föräldrar och skolpersonal men även förskrivare.
Kunskapen och kompetensen hos förskrivarna
Förskrivarnas kunskap och kompetens har betydelse för en väl genomförd behovsbedömning av en persons hjälpmedelsbehov. Det har även betydelse för i vilken utsträckning hjälpmedelsanvändaren får information om och tillgång till de lämpligaste hjälpmedlen. Tidigare kartläggningar har visat på att förskrivares kompetens om funktionsnedsättningar och hjälpmedel inom det kognitiva området kan utvecklas och att det är något de önskar själva [17].
Hjälpmedelsområdet är ett område där både utvecklingen av hjälpmedel går framåt och produktutbudet är stort. Därför behöver förskrivare och annan relevant personal få tillgång till specialistkunskaper för de områden de arbetar med och möjlighet till fortbildning [1].
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kartlade 2015 patientlagens genomslag. Kartläggningen visar att drygt 70 procent av patienterna och brukarna upplever att de kan vara delaktiga i valet av behandlingsalternativ och hjälpmedel [18]. Dock visar kartläggningen också att en femtedel av alla personer med funktionsnedsättning inte känner till att det finns olika hjälp- medel att välja bland. Även verksamhetschefer beskriver att verksamheterna (inklusive förskrivarna) inte helt lever upp till lagstiftningens intentioner när det gäller patientens delaktighet och information om behandlingsalternativ och hjälpmedel [18].
I Socialstyrelsens förstudie till förskrivarstöd av hjälpmedel ingår bemö- tande som ett kompetensområde för att stärka patientens delaktighet vid hjälpmedelsförskrivning [19].
Statistik om hjälpmedelsförskrivning
Det råder fortfarande en begränsad tillgång till regelbunden statistik på nationell nivå om hjälpmedelsförskrivning. Det finns flera olika aktörer och verksamheter som tar fram uppgifter om förskrivning av hjälpmedel, antalet hjälpmedelsanvändare och funktionsnedsättningsområdena sker hos olika aktörer eller verksamheter såsom respektive huvudman (landsting och kommuner, hos Sveriges Kommuner och landsting (SKL), eller brukarorga- nisationer och hos myndigheter.
Hjälpmedelsinstitutet var ett nationellt kunskapscentrum på hjälpmedels- området fram till den 1 maj 2014. De har genomfört studier för att se över, utveckla och presentera statistiken om hjälpmedel [12, 20]. Resultatet av deras arbete visar att det saknas mycket statistik för att hjälpmedelsområdet ska kunna presenteras mer generellt. Där beskrivs också att Socialstyrelsen, med ansvar för hälso- och sjukvårdsstatistik inom ramen för den officiella statistiken, mäter få uppgifter om hjälpmedel i sina undersökningar [20].
Socialstyrelsen har i den här kartläggningen, liksom i tidigare rapporter med hjälpmedelsstatistik, därför fått samarbeta med andra statistikproducen- ter [1, 21].
