Å
r 2002 påbörjade Socialstyrelsen ett arbete för att ta fram nationella riktlinjer för missbruks- och beroen- devård med inriktning på sådana medicinska och sociala insatser som ges inom kommunernas socialtjänst och lands- tingens beroendevård. Det var första gången i riktlinjesam- manhang som Socialstyrelsen på detta sätt försöker förena två huvudmäns verksamheter, som ju utgör ett vitt och stort verksamhetsfält med olika kunskapsnivåer, traditioner och arbetssätt.Det dokument – Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård – som publicerades i början av 2007 samman- fattar de kunskaper om metoder och tekniker som fram till halvårsskiftet 2004 var tillgängliga.
Arbetet bygger i huvudsak på de översikter och analyser som fem expertgrupper utarbetat. Litteratursökning, evi- densgradering och andra formella frågor har följt de över- enskommelser som Socialstyrelsen har med Läkemedels- verket och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metodiken för arbetet redovisas också i det inledan- de kapitlet.
Viktiga underlag för experternas arbete är de kunskapsö- versikter som SBU respektive Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) tidigare har gjort. Expertgrupperna har dock i flera fall gjort kompletterande litteratursökningar.
Expertgrupperna har redovisat sina genomlysningar i sammanfattningar – ett material som benämns ”faktaunder- laget” och som omfattar drygt 500 sidor (det finns tillgäng- ligt på Socialstyrelsens webbplats). Faktaunderlaget har utgjort själva fundamentet för de rekommendationer som Socialstyrelsen ger i riktlinjedokumentet.
Nationella riktlinjer
för missbruks- och
beroendevård
Riktlinjedokumentet
I riktlinjedokumentet ges inledningsvis förslag på gemensamma begrepp och ter- mer. Efter inledningen presenteras samt- liga rekommendationer. De har samlats i tablåer som följer de områden som exper- terna behandlat. Därefter följer en redovis- ning av varje sakområde. Till de senare har också fogats ett kapitel om samsjuklighet, dvs. där både missbruk eller beroende och psykiatrisk (eller somatisk) störning eller sjukdom behandlas. För varje sakområde ges också förslag till vidare forskning och utveckling.
Dokumentet omfattar också några bila- gor, bl.a. en diskussion om metodiken vid utarbetandet av systematiska kunskaps- översikter och en bilaga om lokal och re- gional uppföljning. Det handlar om det arbete som gjorts för att utarbeta kvali- tetsindikatorer eller kvalitetskriterier för hela missbruks- och beroendevården. Det arbetet är ännu inte avslutat och Social- styrelsen räknar med att återkomma med mer precisa förslag. I följande presenta- tion redovisas kapitelvis innehållet i do- kumentet.
Kapitel 1
I det inledande kapitlet ges bl.a. över- siktlig information om hur arbetet med riktlinjerna organiserats, instruktionerna till experterna och en diskussion bl.a. om riktlinjernas tillämpbarhet och räckvidd.
Ett mer omfattande avsnitt handlar om behovet av gemensamma termer och be- grepp för de båda huvudmännens verk- samhet, men naturligtvis även för arbetet med målgruppen generellt. Avsnittet lyf- ter fram några begrepp och försöker här klargöra Socialstyrelsens uppfattning. De begrepp vi särskilt velat uppmärksamma
handlar om hur vi benämner den verk- samhet i socialtjänsten och hälso- och sjukvården som bedriver vård och behand- ling. Vidare försöker vi reda ut begreppen behandling, psykosocial behandling och psykosocialt stöd. En annan fråga är hur vi ska benämna personer som har ett proble- matiskt förhållande till alkohol och nar- kotika, liksom vad vi menar när vi pratar om missbruk eller beskriver det. Slutligen diskuterar vi sjukdomsbegreppet och ett förslag till ett alternativt synsätt.
Kapitel 2
Avsikten är att ge översiktlig information om de sammanlagt 53 rekommendationer som presenteras och på vilka grunder de utarbetats. Gemensamt för rekommenda- tionerna är att vi redovisar vilka målgrup- per som omfattas av rekommendationen och vilken slags åtgärd det handlar om.
Vidare redovisas åtgärdens dokumente- rade effekt (effekt har kompletterats med testets tillförlitlighet och utförande för de åtgärder som avser bedömningsin- strument och dokumentation). Informa- tion ges också om det vetenskapliga stöd – evidens – som i dagsläget finns för den framhållna effekten. Därutöver redovisas en ekonomisk bedömning, dvs. de eventu- ella slutsatser som kan dras om åtgärdens kostnadseffektivitet.
Kapitlet avslutas med ett avsnitt som vi valt att kalla implementering. Det handlar här om de förutsättningar vi bedömt vara centrala för att riktlinjerna ska få genom- slag i verksamheterna. Det är särskilt tre områden som uppmärksammas: organisa- tion, kompetensutveckling och ekonomi eller kostnadseffektivitet. Eftersom dessa områden i liten utsträckning har varit fö- remål för forskning med inriktning på ef-
fekterna för missbruks- och beroendevård har diskussionen och de slutsatser som dragits varit av konsensuskaraktär.
Det finns en stor enighet om behovet av kompetensutveckling och att det kan an- tas vara avgörande för möjligheterna att utveckla missbruks- och beroendevården.
Det handlar främst om behovet av föränd- ringar i grundutbildningen. Slutligen ser vi mot bakgrund av den stora bristen på ekonomiska utvärderingar av behandling och svårigheterna att jämföra behand- lingar med varandra att verksamheterna måste bli bättre på att redovisa vad de gör.
Försök att utveckla metoder och tekniker måste beledsagas av en mycket striktare redovisning av bl.a. vilka mål behandling- en har, vilken målgrupp som omfattas och behandlingens innehåll. En sådan string- ens ger samtidigt ett underlag för analyser av kostnader och effekter.
Kapitel 3
Det är numera ett väl känt faktum att kort rådgivning inom primärvård, akutmottag- ningar, men även psykiatrimottagningar och sannolikt även företagshälsovård är en effektiv metod för att minska alkohol- konsumtionen hos patienter med begyn- nande alkoholproblem. En bidragande or- sak är att hälso- och sjukvårdspersonal får tillfälle att samtala med patienten innan problemen hunnit utvecklas till allvar- ligare somatiska, psykiska eller sociala problem. Det handlar med andra ord om möjligheten att upptäcka problemen ti- digt, men också om att erbjuda en form av dialog med patienten som uppfattas som respektfull.
De metoder som redovisas i kapitlet är i första hand effektiva inom hälso- och sjukvårdssammanhang. Även om det
saknas evidens har Socialstyrelsen gjort bedömningen att några av dessa metoder även bör prövas inom socialtjänsten.
Kapitel 4
För att upptäcka och bedöma graden av alkohol- eller narkotikaproblem hos en person behövs olika former av bedöm- ningsinstrument. I princip finns två typer:
dels biologiska test (markörer), dels olika beteendevetenskapliga frågebatterier. De biologiska testen används huvudsakligen för att klargöra om det finns ett problem över huvudtaget. De beteendevetenskap- liga frågebatterierna syftar också till att klargöra problemens karaktär och svårig- hetsgrad.
För att värdera om ett test håller hög kvalitet eller har hög prestanda har exper- terna särskilt granskat om de har doku- menterad reliabilitet (tillförlighet), validi- tet (användbarhet), sensitivitet (kan spåra positiva fall) och specificitet (kan spåra negativa fall). När det gäller frågebatterier fäster vi särskild vikt vid om det finns i en svensk version (inklusive manual och beskrivning av tillvägagångssätt) och om de har tillfredsställande validitet och re- liabilitet. Det ska också finnas lämpliga svenska normer eller referensvärden.
Efter den inledande identifieringen och bedömningen av problemens svårighets- grad behövs instrument för att avgöra val av insats, för behandlingsplanering och för uppföljning av den enskildes situation och behov. Många av de bedömningsin- strument som kan användas för att utreda klientens eller patientens hjälpbehov kan även användas för verksamhets- och kva- litetsutveckling. De kräver som regel rela- tivt omfattande utbildning.
Kapitel 5 och 6
De två kapitlen följer i stora drag en ge- mensam struktur för slutsatser kring be- handling av narkotika respektive alkohol- missbruk eller -beroende. Förutom kortare inledningar ges här information om vad vi vet om abstinensbehandling, behandling vid olika slags missbruk och/eller bero- ende. Detta inkluderar såväl psykosocial behandling som läkemedelsbehandling.
Därpå följer avsnitt om slutsatser som av- ser långtidsförlopp och sociala stödåtgär- der samt rehabilitering utanför vårdsyste- met.
Inom neurobiologisk beroendeforskning har stora framsteg gjorts under senare år, vilket lett till introduktionen av nya läke- medel som avsevärt förbättrat möjligheter- na vid behandling av alkoholproblem. Det är i första hand akamprosat och naltrexon som visat sig effektiva, särskilt om dessa kombineras med medicinsk rådgivning.
Sådan läkemedelsbehandling kan med fördel även bedrivas i kombination med psykosocial behandling. Här har diskus- sioner förts med Läkemedelsverket kring resultaten av den s.k. Combine-studien – en mycket stor studie i USA där olika kombinationer av psykosocial behandling och läkemedel prövats.
Ett flertal psykosociala behandlings- metoder har även visat sig effektiva. En särskild och omfattande analys har be- handlat psykosocial behandling vid opiat- missbruk. Dessa metoder kännetecknas av att de syftar till att förändra eller bearbeta den enskildes problembeteende och att de riktar sig både mot den enskildes miss- bruk och eventuellt andra problem som kan ha funnits före, eller är konsekvenser av missbruket.
Med anledning av Socialstyrelsens ti-
digare genomförda kunskapsöversikt och
föreskrifter (numera även en handbok) kring läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk (SOSFS 2004:8) har denna form av behandling, främst med metadon och subutex, inte behandlats i riktlinjerna.
Kapitel 7
Vi har idag ganska lite information om konsumtionen av alkohol och narkotika bland gravida. Vi vet dock att konsum- tionen ökar bland kvinnor, och det gäller även de åldersgrupper där flest födslar sker.
Det finns fortfarande många frågetecken kring hur fosterhjärnan påverkas av al- kohol och narkotika. Vi vet att skador på fostret är dosrelaterade, dvs. ju högre dos (här gäller det främst alkohol) desto större skador. Skador på fostret resulterar vanli- gen i FAS (Fetal Alcohol Syndrome) eller FAE (Fetal Alcohol Effects), men man har även funnit att barnen kan få neuropsy- kologiska störningar, t.ex. ADHD. Skador som är orsakade av narkotikamissbruk un- der graviditet är också kända.
När det gäller alkoholintag saknas evi- dens för någon säker gräns för riskfri al- koholkonsumtion under graviditet, varför budskapet är total avhållsamhet under graviditetsperioden.
Riskkonsumtion hos gravida kan upp- täckas genom mödrahälsovården eller andra instanser som vårdcentralen, akut- sjukvården eller psykiatrin. Men det är långt ifrån självklart att samtliga dessa kvinnor upptäcks. En medvetenhet om problemet och en strategi för att identifie- ra riskgruppen vid de instanser som möter gravida kvinnor ökar förstås möjligheterna till kontakt och vidare stöd. Idag är ingen
specifik behandling tillgänglig för denna grupp.
I princip bör gängse psykosociala be- handlingsmetoder som används vid alko- hol- eller narkotikaproblem komma ifråga.
När det gäller läkemedelsbehandling är det fortfarande osäkert om de preparat som används vid alkoholproblem (bl.a. nal- trexon) kan ha skadlig inverkan på fostret.
För de kvinnor som är opiatmissbrukare och har svåra beroendeproblem kan meta- don- eller subutexbehandling övervägas.
Data tyder dock på att subutex ger färre abstinenssymptom hos de nyfödda.
För att upptäcka riskkonsumtion hos den gravida kvinnan används de gängse biologiska och psykologiska test som ut- vecklats. Några särskilda test för att spåra riskkonsumtion hos gravida har dock inte utvecklats.
Kapitel 8
Befolkningsstudier visar att personer som har alkohol- eller narkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar. De mer fram- trädande diagnoserna är depressions- och ångestsjukdomar. Gruppen är mycket he- terogen och uppvisar mycket olikartade symptom och problem. Det gemensamma torde vara att de idag inte får adekvat hjälp och behandling, bl.a. till följd av att ansvaret för denna grupp är oklart, vilket försvårar såväl bedömningen av tillstån- det som kontinuiteten i behandlingen.
Rutiner för identifiering och bedömning är avgörande för att kunna diagnostisera och bedöma både missbruk och psykiska sjukdomar eller störningar. Vi menar att huvudmännen här har ett avgörande an- svar.
Idag finns ingen abstinensbehandling
eller annan specifik behandling för perso- ner med både missbruk och annan, främst psykiatrisk sjuklighet. Därför bör man generellt använda sig av sådana metoder som visat sig verksamma för personer utan samtidig psykiatrisk sjuklighet.
En viktig slutsats när det gäller all be- handling av denna grupp är att man bör samordna behandlingen. Goda erfarenhe- ter finns från sådana team eller enheter där behandling av båda tillstånden ges samti- digt som sociala insatser aktualiseras.
Implementering
Publiceringen av riktlinjerna har väckt stort intresse bland berörda politiker, pro- fessioner och brukare. Dokumentet har sålt i närmare tretusen exemplar jämte ett stort antal förfrågningar om vår med- verkan i konferenser och seminarier. Sex regionala konferenser genomfördes även i september–oktober med ett förvånans- värt stort deltagande. Allt tyder således på att det finns ett genuint och omfattande intresse för riktlinjer eller de frågor som dessa aktualiserar inom missbruks- och beroendevården.
I anslutning till de regionala konferen- serna har Socialstyrelsen tagit fram ett im- plementerings- och utbildningsstöd. Det försöker förmedla två tankegångar. Å ena sidan att ansvaret för genomförandet lig- ger hos huvudmännen och att det kräver en politisk förankring med en särskilt an- svarig organisation. Å andra sidan att ett samtal och diskussion bör ske, t.ex. i form av studiecirklar, där särskilt yrkesverk- samma inom både socialtjänst och hälso- och sjukvård deltar. I studiecirklarna kan organisationen och innehållet i den egna verksamheten brytas mot de rekommen- dationer som ges i riktlinjerna.
Socialstyrelsen har som stöd för imple- menteringen även utvecklat ett särskilt fo- rum på webbplatsen. Här ges utrymme för frågor och diskussion kring riktlinjerna och implementeringen av dessa mellan i första hand professionen och ansvariga för riktlinjerna på Socialstyrelsen. Det är första gången som vi prövar denna web-
baserade form av dialog mellan aktörerna inom vård och behandling av personer med missbruks- och beroendeproblem.
Ulf Malmström, fil.dr socialstyrelsen se-106 30 stockholm
e-post: ulf.malmstrom@socialstyrelsen.se
