I alla de tre studerade kommunerna används som vi sett flera olika typer av kunskapsunderlag för ledning och styrning av äldreomsorgen. i Alingsås och Lilla Edet tycks emellertid öppna jämförelser ha fått en allt starkare särställ-ning i förhållande till övriga underlag. Tjörn däremot intar en tydlig plura-listisk hållning och poängterar vikten av att utgå från en samman vägning av olika kunskapsunderlag, inklusive öppna jämförelser.
i Alingsås och lilla edet har användningen av öppna jämförelser avsatt tydliga spår i politiken. Det gäller särskilt Alingsås där lov, och det därtill kopplade behovet av att ha en likartad kontroll över alla utförare, varit pådri-vande. Befintliga mål för äldreomsorgen har i båda kommunerna antingen kompletterats med eller ersatts av mål med därtill hörande operationalise-ringar och uppföljningsrutiner vilka är direkt härledda ur indikatorer som ingår i öppna jämförelser. Båda kommunerna har också etablerat rutiner för kommunicering av resultat från förvaltningsledning till såväl politiker som enhetschefer. I Tjörns kommun har öppna jämförelser inte avsatt lika tydliga spår i politiken.
En anmärkningsvärd följd av det nu sagda är att målanpassningen i flera fall också innebär en nivellering till genomsnittet. i Alingsås har politikerna fattat beslut att personaltätheten i äldreomsorgen ska anpassas till en nivå som ligger i linje med jämförbara kommuner. I Lilla Edet finns ett motsvarande beslut om att äldreomsorgen ska hålla en kvalitet i nivå med genomsnittet i öppna jämförelser. eftersom personaltätheten i Alingsås och den generella kvaliteten på Lilla Edets äldreomsorg vid tiden för beslut var högre än ge-nomsnittet i landet innebär besluten i praktiken en planerad sänkning av äldreomsorgens kvalitet.
Trots den omfattande användningen av och anpassningen till öppna jämfö relser som vi finner i Alingsås och lilla edet finns bland användarna påtagliga tvivel till datas kvalitet. Tvivlen gäller till att börja med datas validitet. Slagsidan mot sjukvård är enligt flera alltför stark. De ”hårda” indikatorerna förmår inte heller fånga upp äldreomsorgens mjukare aspek-ter, och dessutom finns en känsla av att indikatorerna motverkar innovation i arbetsmetoder. Oro för skiftande tolkningar och kreativ bokföring av de termer som indika torerna innehåller, och därmed oro för orättvist resultat, är en annan typ av tvivel. En tredje typ av tvivel gäller data som hämtas från datakällor som kommunen inte kan påverka utfallet av, t.ex. data som bygger på befolk ningsstatistik och som utgår från primärvårdens statistik. Som synes påmin ner dessa erfarenheter om de risker med att publicera kvalitetsmätningar som vi finner i den internationella litteraturen om ”performance measures” som beskrevs inledningsvis i denna rapport.
”Hur kunde det bli så här? Det kan inte stämma!” Samtliga intervjuade uppger att de vid ett eller flera tillfällen haft anledning att ifrågasätta resul-tatet i öppna jämförelser. Det största tvivlet av detta slag finner vi i Tjörns kommun som ett år klassades bland de bästa kommunerna vad gäller nöjda brukare, och året därpå upptäckte allvarliga missförhållanden på ett av sina äldreboenden. Sannolikt utgör denna erfarenhet en viktig förklaring till den låga grad av öppna jämförelsers användning som Tjörn uppvisar i förelig-gande studie. Slutligen är flera också tveksamma till att resultatet av öppna jämförelser redovisas med färgkoderna grönt, gult och rött. Systemet med färgkoder framstår vid en första anblick som pedagogiskt men, som en inter-vjuad förklarar,
De enkla färgkoderna säger ju ingenting om standarden egentligen, det är bara en jämförelse med andra. Om man är grön så kanske man blir nöjd trots att det inte säger något om nivån. Det kanske till och med hindrar förändring. Om många andra har rött så är det lugnt att vi också har det.
Efter den första publiceringen av öppna jämförelser inom äldreomsorgen år 2007 har de studerade kommunerna blivit allt mer varse om vikten av att skapa kontroll över hur inregistrering av data går till. Alla vittnar om att man från början inte visste eller förstod ur vilka datakällor öppna jämförel-ser hämtade sitt underlag. ”Massor med enkäter kom från olika håll”, vilket föranledde osäkerhet och misstro mot systemet. Mycket tid och resurser har därför ägnats åt att förstå varifrån data hämtas, samt utforma och implemen-tera rutiner för inregistrering. i Alingsås har sådana rutiner formaliserats dels genom att vård- och äldreomsorgsnämnden fattat beslut om ett rigoröst uppföljningssystem, dels genom att förvaltningsledningen utformat riktlinjer för hur inregistrering till öppna jämförelser och olika kvalitetsregister ska gå till. I Lilla Edet har man numera också samordnat arbetet med inregistrering av data, om än inte i lika formaliserad och omfattande grad som i Alingsås. I Tjörns kommun har en anställd fått i uppgift att hålla samman inregistre-ringen av data till öppna jämförelser.
Transaktionskostnader kan vara av olika slag, men det som här avses är kommunernas kostnader för att samla in, rapportera och analysera data till öppna jämförelser (inklusive Svenska palliativregistret och Senior Alert). Att uttrycka nu nämnda transaktionskostnader för de tre studerade kommunerna i monetära termer är inte möjligt på basis av det empiriska material som denna studie baseras på. Det kan dock slås fast att alla tre kommunerna valt att använda delar av statliga stimulansmedel för ändamålet. I varierande grad (från motsvarande en halvtidstjänst till två heltidstjänster) har man inom kom-munernas centrala förvaltning också omfördelat befintliga resurser i form av
anställdas arbetstid för att kunna rapportera data till öppna jämförelser på ett planmässigt sätt. Dock saknas alltjämt resurser, och delvis även kunskap, i kommunerna för att kunna tolka och använda resultatet av öppna jämförelser på ett säkert och effektivt sätt.
Slutligen kan noteras att ingen av de undersökta kommunerna förbättrat sitt resultat i öppna jämförelser på något mer dramatiskt sätt. Det skulle i så fall möjligen vara Tjörn som enligt den enkla jämförelse av resultatet mel-lan 2010 och 2011 som gjorts ovan lyckats minska antalet röda indikatorer från 13 till sju. motsvarande försämring av resultatet finner vi i Alingsås som under 2010-2011 ökat de röda indikatorerna med fem. Vilken roll bruket av öppna jämfö relser spelat i sammanhanget är en klurig fråga som det är svårt för en utom stående att svara på. Alingsås är som vi sett en flitig användare av öppna jämförelser och har försämrat sitt resultat i ungefär samma utsträck-ning som Tjörn, som inte använder öppna jämförelser i samma utsträckutsträck-ning, förbättrat sitt resultat.