I den nationella strategin för öppna jämförelser förklaras att ”…med öppna jämförelser som underlag kan medborgare, patienter och brukare vara så välinformerade att de fritt kan välja de bästa vård- eller omsorgsgivarna”. Förutom att stödja fria val av vård och omsorg ska öppna jämförelser även göra att medborgare, patienter och brukare kan känna trygghet med den vårdgivare de har (Regeringsbeslut 2009-06-25). Öppna jämförelser motive-ras således inte bara med kvalitets- och effektivitetsargument, utan även med demokratiska argument som att öka brukares inflytande och förstärka den enskildes makt. Hur detta konkret ska gå till, och vad den brukarinriktning, som ska leda till brukarinflytande, innebär i sammanhanget förklaras dock inte närmare i regeringsbeslutet.
Öppna jämförelser exemplifierar därmed, förutom en utveckling mot ökad kontroll och granskning för verksamhetsförbättring, också en utveckling av brukarorientering inom offentlig förvaltning. Denna utveckling påträffas i form av exempelvis brukarrevisioner, medborgarråd och brukarundersök-ningar. Det finns flera motiv för att brukarinrikta en verksamhet. Det kan t.ex. göras för att man vill ge legitimitet och förtroende till en verksamhet, göra verksamheten mer kostnads effektiv genom att ställa om så att den blir mer serviceinriktad och lyhörd mot brukare, makt utjämna den makt obalans som råder mellan brukare och välfärdsutförare eller utbilda medborgare i demokratiska samtal för deras egen skull eller för att det skapar en tillit för
26 Kapitlet bygger på en masteruppsats i offentlig förvaltning från 2011 med titeln Öppna jämförelser för
ökat brukarinflytande – en förstärkning av demokratin?
7. Vad ska brukare göra
med öppna jämförelser?
Maria Ottosson
offentlig verksamhet. Termen brukare har koppling till begreppet service-demokrati. Det senare myntades av Jörgen Westerståhl på 1950-talet för att beskriva en situation där de politiska partiernas legitimitet baserades på förmågan att skapa sociala reformer, snarare än att locka väljare med par-tiideologiska argument (Montin 2004). I hans fotspår beskrivs servicedemo-krati i statsvetenskaplig litteratur som en demoservicedemo-kratiform som reducerats till utförandet av välfärdstjänster (Johansson m.fl., 2001). Magnus Dahlberg och Evert Vedung (1999) talar om att den representativa demokratin utmanas i servicedemokratin eftersom den förra bygger på tanken om att medborgare utgår från egenintressen. Idén om medborgare som instrumentellt rationella motarbetar de parlamentariska institutioner som vill uppmuntra ett konti-nuerligt deltagande. Om stat och kommun primärt betraktas som utförare av välfärdstjänster och det mer handlar om enstaka tillfällen som individen behöver tjänsterna, minskar också behovet att diskutera och påverka det gemensamma.
Mot denna bakgrund är syftet med föreliggande kapitel att beskriva och diskutera hur strategin öppna jämförelser är tänkt att fungera för att leda till ett ökat brukarinflytande. De två frågor som stått i fokus är följande:
1. Vilka idéer och föreställningar om medborgarens roll i demokratin kom-mer till uttryck i öppna jämförelser?
2. Finns det skillnader mellan centrala aktörers uppfattningar beträffande 1)?
3. Vilka möjligheter för ökat brukarinflytande och förstärkning av demo-kratin ryms i öppna jämförelser?
För att svara på dessa frågor har en programteorianalys genomförts, vilket i sin tur kräver att en programteori som kan ligga till grund för denna analys rekonstrueras. En programteori är som beskrivits i denna rapports första ka-pitel de resonemang och antaganden om orsak och verkan som ligger bakom en verksamhet. Som också beskrivits kan en programteorianalys ta sig olika uttryck, men det som här avses är en analys av om olika centrala aktörer möj-ligen har olika sätt att se på orsak och verkan när det gäller brukar inriktningen i öppna jämförelser, och i så fall vari dessa skillnader består.
I en modell utvecklad av Morten Balle Hansen och Evert Vedungs (2010) urskiljs tre aspekter som kan rymmas i en programteori: 1) en situationsteori som beskriver det problem och den situation som gett upphov till ett program; 2) en kausal teori som beskriver kausala samband som enligt aktörens uppfatt-ning ska leda till att innehållet i programmet uppfyller uppsatta mål; samt 3) en normativ teori som innefattar värderingar, normativa uppfattningar, allt som beskriver varför just detta program är att föredra framför andra eller framför
att inte göra något alls. I denna programteorianalys av brukartanken i öppna jämförelser används situationsteori och kausal teori som utgångspunkt för materialinsamling och rekonstruktion av regeringens och de övriga aktörer-nas programteorier. Den tredje aspekten av programteorin, de värderingar som kommer till uttryck i regeringsbeslutet och aktörernas beskrivningar, är inbäddade i de två ovanstående delarna och uttrycks inte explicit.
Öppna jämförelser finns inom flera offentliga verksamhetsområden men det område som behandlas här är vården och omsorgen om äldre. Inom det området berörs många aktörer av brukarinriktningen av öppna jämförelser, men alla kan inte inkluderas i denna studie. Anders hanberger (2001) före-slår en indelning i passiva och aktiva aktörer vid urval av relevanta aktörer. Aktiva aktörer försöker påverka en verksamhet på olika nivåer, medan passiva aktörer påverkas av verksamheten men de deltar inte aktivt i dess utformning. Brukare är passiva aktörer som i nuläget inte har möjlighet att påverka strategin öppna jämförelser, men är de som kommer att påverkas av programmet vid ett införande. De aktörer som deltar i utformningen utgör tillsammans den nationella samordningsgruppen för öppna jämförelser, där
Socialstyrelsen och SKL har fått i uppdrag av regeringen att i samråd med Vårdföretagarna och Famna, formulera och presentera en brukarinriktning
av öppna jämförelser. Dessa aktörer tillsammans med Socialdepartementet är de aktörer som inkluderats i föreliggande programteorianalys av brukarinrikt-ningen i öppna jämförelser. De har alla som verksamma inom vård och omsorg om äldre kontextspecifik kunskap och framför allt möjlighet att påverka implementeringen av brukarinriktningen i öppna jämförelser.
För att rekonstruera de nu nämnda aktörernas programteorier har olika typer av material använts: skriftliga dokument såsom utredningar och de-battartiklar samt personliga intervjuer. De som intervjuats är representanter från aktörerna i den nationella samordningsgruppen som av respektive organisation beskrivits som mest insatt i frågan. Från Socialdepartementet har därvid koordinatorn för arbetet med öppna jämförelser intervjuats, från Socialstyrelsen samordnaren för arbetet med öppna jämförelsers brukarinrikt-ning inom äldreomsorgen, från SKL samordnaren för öppna jämförelser, från Vårdföretagarna ordföranden för äldreomsorgsföretagarna och från Famna intervjuades ordföranden. De intervjuade refereras i undersökningen som intervjupersonen för att fokus ska vara på organisationen, inte på personen. Antagandet är att de som beskrivs som mest insatta i frågan på respektive organisation också beskriver en bild som är representativ för sin organisa-tion. Varje aktör beskrivs utifrån deras situationsteori och kausala teori. För att beskriva respektive aktörs situationsteori har frågor om problemet som strategin är tänkt att lösa ställts och för att beskriva aktörernas kausala
teo-rier har frågor om hur strategin är tänkt att fungera för att önskade effekter ska uppnås ställts.
Undersökningen har genomförts i tre steg. Först har en programteori rekonstruerats som beskriver de antaganden om orsak och verkan som reger-ingens beslut (2009-06-25) att intensifiera utvecklingen av öppna jämförelser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens hemsjukvård innehåller. Denna beskrivning ligger sedan till grund för nästa steg då aktörernas programteorier rekonstrueras, och jämförs med regeringsbeslutets programteori. I tredje och sista steget förs en samlad analyserande diskussion med ambitionen att svara på den övergripande frågan om förutsättningarna för brukar inflytande inom äldreomsorgen med hjälp av öppna jämförelser.