Allmänna principer för användning av tvångsåtgärder

Regeringens bedömning: Ett antal allmänna principer bör vara väg-ledande vid regleringen av tvångsåtgärder. Tvångsåtgärder bör utgöra den sista utvägen när alla andra alternativ uttömts. Etiska och

epide-104 miologiska bedömningar bör vara avgörande för om tvångsåtgärder

skall få vidtas i en viss situation.

Smittskyddskommitténs förslag: Överensstämmer i stor utsträckning med regeringens förslag, men kommittén anger vissa ytterligare principer till ledning för när tvångsåtgärder får vidtas, bl.a. att smittrisken skall vara överhängande och att samhället skall ha fullgjort sitt ansvar gent-emot den smittade genom att erbjuda honom eller henne frivillig vård och behandling för sjukdomen och för andra problem som har betydelse för smittspridningen.

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna är i huvudsak positiva till kommitténs förslag när det gäller grundläggande principer för när tvångsåtgärder skall få vidtas. Kammarrätten i Jönköping och Länsrätten i Göteborg är tveksamma till om förslaget är förenligt med Europakonventionen vad avser tvångsåtgärder vid hivsmitta. Region Skåne är kritisk mot att man styr tvånget mot den straffrättsliga delen och anser att huvudprincipen bör vara att stärka den mildaste formen av tvång, d.v.s. föreskrifterna.

Skälen för regeringens bedömning: Den nuvarande smittskyddslagen innehåller relativt långtgående skyldigheter som har ansetts motiverade av hänsyn till samhällsskyddet. Den kartläggning som gjorts av Smitt-skyddskommittén visar att tvångsåtgärder i praktiken har tillgripits i mycket få fall och att åtgärderna generellt använts på ett nyanserat och bra sätt. Regeringen vill starkt betona att tvångsåtgärder endast får vidtas som en sista utväg. Samtidigt får dock hänsyn tas till att tvång måste kunna tillgripas i vissa situationer. Man kan inte heller bortse från att den nuvarande kontrollerade situationen kan komma att förändras i fram-tiden, exempelvis genom uppkomsten av nya eller förändrade smitt-samma sjukdomar.

Det är mycket svårt att bedöma vilken effekt de tvångsingripanden som har gjorts har haft på smittspridningen. Vad som kan konstateras är att de personer som tvångsisolerats med stöd av nuvarande smittskydds-lag (i huvudsak hivpositiva personer) genomgående har haft särskilt be-hov av vård eller stöd. Det har rört sig om ett litet antal mycket vård-krävande personer som har behov av tillsyn och omhändertagande under en lång tid. För flera av dessa personer har tvångsisoleringen orsakats av brister i utbudet av adekvata former av vård och omhändertagande. Det måste anses otillfredsställande att tvångsisolering synes ha kommit att användas i brist på annan vård eller stöd.

Vidare har man kunnat iaktta att innehållet i omhändertagandet utveck-lats till att bli en särskild form av vård och omhändertagande för personer med psykiska problem och/eller missbruksproblem. Det är tveksamt om smittskyddslagen egentligen ger stöd för en långtgående social rehabili-tering under tvång, även om detta självfallet skulle minska risken för framtida smittspridning. Vidare anser regeringen att man bör sträva efter att begränsa de långa isoleringstider som i vissa fall har förekommit.

När det gäller tvångsundersökning framgår av kommitténs kartlägg-ning att även denna åtgärd i praktiken varit begränsad till vissa sjuk-domar, främst klamydia och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Kart-läggningen visar vidare vissa skillnader i antalet beslut om tvångsunder-sökningar mellan olika smittskyddsläkare i landet, vilka inte enbart kan

105 förklaras med skillnader i förekomst av sjukdomar och liknande. Det är

angeläget att skillnader i tillämpningen av bestämmelserna om tvångs-undersökning motverkas så långt möjligt genom utformning av tydliga bestämmelser i smittskyddslagen.

Sammantaget bedömer regeringen att det föreligger behov av vissa förändringar av nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder med ut-gångspunkt från etiska och epidemiologiska hänsynstaganden. Det bör tydligare markeras att isolering och tvångsundersökning endast bör an-vändas som en sista utväg när andra åtgärder visat sig otillräckliga.

Allmänna principer för när tvång skall få vidtas

Med utgångspunkt i de grundläggande värderingar som redovisats i avsnitt 9 anser regeringen att vissa principer bör vara vägledande vid regleringen av tvångsåtgärder. Alla principerna är dock inte tillämpliga på tvångsundersökning. Enligt regeringens mening utgör dessa principer en rimlig avvägning mellan samhällets intresse av ett effektivt smitt-skydd och individens krav på smitt-skydd mot långtgående ingripanden i den privata sfären.

För det första anser regeringen att det skall röra sig om en smittsam sjukdom som kan ha allvarliga konsekvenser för människors liv eller hälsa. Tvångsåtgärder kan inte anses vara motiverade vid snabbt övergå-ende infektioner som i allmänhet läker ut utan beståövergå-ende men eller vid sjukdomar vars följder kan begränsas genom en förhållandevis snabb och enkel behandling. Med allvarliga konsekvenser avses således att det skall vara fråga om en sjukdom som t.ex. är livshotande, långvarig, medför svårt lidande eller kan ge bestående skador.

Det skall vidare föreligga en påtaglig risk att andra människor smittas av sjukdomen om inte tvångsåtgärder vidtas. I detta ligger för det första att det måste vara fråga om en sjukdom som är starkt smittsam eller som det i övrigt kan vara svårt att skydda sig mot. Vidare krävs att omstän-digheterna kring den enskilde smittade är sådana att risken att andra människor kan smittas är påtaglig.

Det bör vidare krävas att åtgärder som begärs av smittbäraren för att skydda andra mot smitta skall vara adekvata och rimliga samt möjliga för honom eller henne att uppfylla. I detta krav ligger att begärd åtgärd skall leda till att smittrisken konkret minskar. De krav som ställs på den enskilde får dock inte vara orimligt långtgående.

Ytterligare en förutsättning för att tvångsåtgärder skall få vidtas är att smittbäraren har nekat till, visat att han eller hon inte inser innebörden av eller inte förmått vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta. Föreligger inte sådana omständigheter saknas skäl för att an-vända tvångsåtgärder. Det måste alltså finnas omständigheter i det en-skilda fallet som visar att den enskilde inte vill eller förmår iaktta nöd-vändiga försiktighetsåtgärder. En sådan omständighet kan vara att den enskilde brutit mot en förhållningsregel som meddelats honom eller henne av den behandlande läkaren.

Tvångsåtgärder skall endast användas när andra alternativ som står till buds är otillräckliga för att skydda andra mot smitta. Det innebär att de möjligheter som finns att få den smittade att ändra sitt beteende på frivillig väg skall ha uttömts eller bedömts vara otillräckliga. När det

106 gäller barn under 18 år förutsätter regeringen att risken för smittspridning

kan hanteras genom alternativa åtgärder och att användning av tvångs-åtgärder ytterst sällan kommer att aktualiseras. Man skulle kunna över-väga att som ett krav för användning av tvångsåtgärder också ange att samhället måste ha fullgjort sitt ansvar gentemot den smittade genom att erbjuda honom eller henne frivillig vård och behandling för sjukdomen och för andra problem som har betydelse för smittspridningen. Ett sådant förslag redovisas av Smittskyddskommittén. Regeringen anser dock att detta inte kan vara ett absolut krav för att tvångsåtgärder skall få vidtas.

Syftet med tvångsåtgärderna är att kunna ingripa för att förhindra sprid-ning av smittsamma sjukdomar med allvarliga konsekvenser för enskilda och samhället. Ofta krävs ett snabbt ingripande från samhällets sida.

Regeringen vill dock starkt betona att huvudmännen för olika vårdformer har ett stort ansvar för att vård och behandling erbjuds. Om det i ett en-skilt fall visar sig vara svårt eller ta alltför lång tid att anordna vård i fri-villig form får detta dock inte utgöra ett hinder för att nödvändiga åtgär-der för att förhindra smittspridning vidtas.

Slutligen är det rimligt att kräva att den aktuella tvångsåtgärden skall framstå som adekvat för sitt ändamål och motiverad från epidemiologisk synpunkt. Om den risk för smittspridning som kan motverkas med åtgär-der enbart föreligger för någon eller några indiviåtgär-der i den smittades ome-delbara närhet bör det i regel inte finnas skäl att tillgripa isolering. I de fall man vet vilka som kan smittas torde det i allmänhet finnas andra möjligheter att skydda dessa personer, t.ex. genom att de informeras om smittrisken. Undantagsvis kan det dock vara motiverat att ingripa med tvång även om endast någon enstaka person är utsatt för smittrisk. Detta kan t.ex. gälla då den som utsätts för smittrisk är barn eller en person som av andra skäl har svårt att skydda sig själv.

Förhållandet mellan tvångsåtgärderna och Europakonventionen m.m.

Europakonventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna medger tvångsåtgärder i vissa fall till skydd mot smittsamma sjukdomar. Förutsättningarna för att tvång skall vara berättigat eller vilken omfattning tvånget får ges har ännu inte prövats av Europadomstolen. Ett mål som gäller tvångsisolering enligt den svenska smittskyddslagen är för närvarande anhängigt vid Europadomstolen, men dom har ännu inte meddelats. Ett flertal rekommendationer, däribland Europarådets rekommendation (R(89)14), tar avstånd från tvångsåtgärder när det gäller hivinfektion. Emellertid innebär de nu uppställda rekvisiten att förutsättningarna för bl.a. isolering mot den enskildes vilja ytterligare begränsas i förhållande till nuvarande regler. Detta tillsammans med övriga rättssäkerhetsgarantier samt en regel om att beslut om tvångs-undersökning skall fattas av domstol gör att regeringen anser att den föreslagna regleringen av tvångsåtgärder får anses vara förenlig med konventionen.

107