Analys av nuvarande system

resulterar i lägsta möjliga pris och att de länder som tillämpar detta sällan lyckas få priser under referenspriset. Däremot har system som ger apoteken möjlighet att få rabatter kraftfull inverkan på graden av konkurrens. I det senare fallet uppstår problemet att föra de låga priserna framåt mot konsumenten betalaren.⁷⁰

I samma studie lämnas bl.a. följande rekommendationer där en mer effektiv distribution kräver:

• stor frihet att utveckla kommersiella avtal mellan apotek och grossister,

• få restriktioner vad avser ägandeskap av apotek och möjligheter att bilda apotekskedjor, och

• mekanismer som för kostnadsbesparingarna framåt mot konsu-ment och finansiär, men som samtidigt vidmakthåller incitakonsu-ment för aktörerna att vara innovativa och även fortsättningsvis sänka kostnaderna i olika former.

15.7.4 Analys av nuvarande system

Den svenska modellen med generiskt utbyte av läkemedel har under de år den tillämpats varit framgångsrik och medfört besparingar i läkemedelskostnaderna. Det är utredningens bedömning att det finns en ytterligare ekonomisk potential att reducera priserna, en bedöm-ning som bl.a. baseras på de fakta som redovisas i kapitel 3.

Delar av sortimentet, främst ”gamla” generika, dvs. preparat vars patent gick ut för några år sedan har inte blivit föremål för konkur-rens, delar av sortimentet har begränsad konkurrens och utbytet är av administrativa skäl inte fullständigt. År 2006 motsvarade försälj-ningen av utbytta läkemedel 14 procent av värdet av försäljförsälj-ningen av humanläkemedel i Sverige. Det är en mindre ökning från 2001 då andelen var 11 procent. Det är avsevärt lägre än i Storbritannien och Danmark vars generikapriser inte avsevärt avviker från den svenska nivån.⁷¹

Nedanstående analys, som utredningen låtit göra, illustrerar sam-bandet mellan prissänkning och försäljningsvolym avseende 176 ut-bytesgrupper (ATC på substansnivå). Det finns en viss korrelation mellan omsättning/volym och prissänkning, men den är relativt svag

70 T Wilsdon, N. Wehmhorner & C. Calcagno, The role of the competition in encouraging efficient distribution and use of generics products. 2007, s. 112.

71 IMS.

vilket visas med den heldragna regressionslinjen. Prissänkningarna är obetydliga för en stor del av utbytesgrupperna.

Figur 15.6 Samband mellan omsättning (i miljoner kronor) och prissänkning (AUP-tak – AUP) i procent, för generika (ATC/substansnivå), 2006⁷²

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Spridningen vad gäller prissänkning i förhållande till takpriset bland preparat som omsätter 75 miljoner kronor eller mer per år är mycket stor.

Till detta kan läggas de iakttagelser, som gjorts av OECD och även bekräftas av Simoens studie, att de konkurrensvillkor som ska-pats på den svenska marknaden riskerar att slå ut generikaföretag med färre produkter. Det finns därför en risk att villkoren på längre sikt inte är hållbara. En problematisk omständighet är även att nuvarande konstruktion av apoteksmarginalen, som ger Apoteket AB högre ersättning för att expediera dyrare produkt än billigare, skapar negativa ekonomiska incitament att genomföra utbyten. I kraft av ägarens intentioner har dessa byten utförts. I en kommer-siell marknadssituation får detta betraktas som mindre säkert.

Utredningen har även tagit del av synpunkter att de täta utbyten som sker i det svenska systemet är till nackdel för en säker

läkeme-72 LFN, ECON.

delsanvändning. Många patienter, särskilt äldre med flera läkemedel, har problem med att ett eller flera läkemedel var tredje månad eller tätare kan bli föremål för byte av varumärke, form och färg.

I en analys som genomfördes i Socialstyrelsens regi 2004 note-rades att inga allvarliga händelser som en följd av det generiska utbytet rapporterats. Man fann att en majoritet av apotekets kunder tycktes ha tagit till sig information om reformen. Däremot framkom även att felmedicinering hade förekommit hos sju procent av kunderna.

En tredjedel uttryckte oro över utbytet. En femtedel av kunderna uppgav att de inte litade på att det utbytta läkemedlet hade samma effekt som det tidigare. Bland de åtgärder som rekommenderas i Socialstyrelsens analys märks insatser för färre byten t.ex. att pati-enten skulle få rätt att få samma produkt under receptets hela giltig-hetstid under förutsättning att det billigaste expedierats vid första uttaget.⁷³

Utredningen bedömer att det vore en fördel om bytesfrekvensen minskades. Effekten torde bli såväl minskade kostnader för sam-hället som minskade risker för felmedicinering från patientens sida.

Vid ett behållande av det nuvarande systemet skulle det krävas att samtliga apotek, oavsett ägare, har skyldighet att expediera det för månaden mest förmånliga varumärket, vilket fastställs genom Läke-medelsförmånsnämndens marknadsplats. För att nuvarande system ska fungera i praktiken tillåter det apoteken att först sälja ut sitt lager från föregående månad, innan månadens ”vinnare” expedieras.

Enligt Apoteket AB sker det i ca två procent av fallen. I en situation med konkurrerande och vinstdrivande apotek är det dock tveksamt om detta ”smidighetsundantag” kan behållas. Exempelvis kan det förväntas att apotek som kan erhålla lägre priser vid beställning av större volymer har intresse av att styra sitt sortiment och hålla större lager. I en kommersiell miljö finns således risken att undantaget snarare blir en regel. Om undantaget å andra sidan förbjöds skulle det innebära en logistiskt fördyrande komponent. Det skulle även förutsätta kontrollresurser och sannolikt bestämmelser som stipulerar påföljder om fel varumärke expedieras.

Utredningens bedömning är vidare att en fortsatt användning av nuvarande modell inte skulle leda till några förbättringar av effek-tiviteten i förhållande till i dag, som skulle kunna finansiera en ökad apotekstäthet och möjliggöra en vidareföring av rabatter till kunder och betalare av subventionen.

73 Socialstyrelsen, Patientsäkerhet vid utbyte av läkemedel på apotek, oktober 2004.

Aktörerna skulle vid ett behållande av dagens modell inte få ut-delning på sin kompetens att skapa en större långsiktighet i sitt varu-flöde. Apoteken skulle inte ha incitament att skapa något mervärde vare sig för konsumenten eller för finansiären, staten. För att detta ska vara möjligt är det utredningens bedömning att modellen bör möjliggöra förhandling mellan aktörerna i distributionskedjan om priser och villkor för leverans. En sådan lösning skulle också bidra till att stärka intresset för en etablering på den svenska marknaden.

15.7.5 Alternativa modeller

Utredningen redovisar nedan några alternativ.

Dagens modell kan modifieras så att besluten om ensamrätt i en månad ändras till tre månader. Besluten skulle då tas tre månader i för-väg. Fördelar med en sådan modell är att apoteken kan genomföra en mer långsiktig logistisk planering. Modellen kan förenas med möjlighet till förhandling om inköpspris och logistiktjänster med tillverkare och leverantörer. Dock är det mindre sannolikt att apo-teken skulle kunna utverka ytterligare rabatter eftersom ”vinnaren”

på marknadsplatsen har erhållit ett tremånadersmonopol. Nackdelen med denna lösning är att den kan leda till en utslagning bland gene-rikaleverantörer som inte får tillgång till marknaden under en så lång tid som tre månader. Modellen skulle även ta bort den möjlighet som finns i dag att nyttiggöra sig tillfälliga ”spotpriser” som regel-bundet brukar dyka upp på marknaden.

En annan modifiering av nuvarande modell med en marknads-plats där generikaleverantörerna lämnar prisförslag, är att kopplingen mellan lägsta pris och särskilt varumärke släpps. Det lägsta priset skulle vara norm, men det skulle stå apoteken fritt att expediera ett annat märke inom utbytesgruppen. Ett sådant förslag skulle ge apo-teken förhandlingsmakt bakåt i kedjan och starka incitament att söka upp de billigaste alternativen. Svagheten med en sådan lösning är dock att det får betraktas som osäkert om generikatillverkarna har incitament att föreslå sänkta priser, eftersom de inte kommer att kunna erbjudas några säkra volymer.

Ett tredje alternativ utgår ifrån att:

1. Tillverkarna ansöker till Läkemedelsförmånsnämnden om AUP.

Dessa priser är bindande. Apoteken får inte sälja till vare sig högre eller lägre priser än dessa.

2. Tillverkarna förhandlar med apoteken/grossisterna om inköps-priser.

3. Apoteken får behålla en viss andel av besparingen, dvs. skill-naden i pris mellan det förskrivna och det billigaste.

”Vinstdelning” kan göras genom att ge en klumpsumma till de apotek som byter flitigt till det billigaste. Exempelvis, de apotek som vid 90 procent av expeditionerna säljer det allra billigaste får en ansenlig ersättning varje år. Givet att denna summa är tillräckligt stor har då apoteken incitament att alltid försöka sälja det billigaste. Då kom-mer inte heller apoteken att vilja köpa upp stora lager från en viss tillverkare eftersom det omöjliggör att expediera det billigaste. I denna modell finns det inget behov av att övervaka apotekens/grossisternas inköpspriser. Ett potentiellt problem med förslaget är att om klump-summan som erhålls är för liten, kan det löna sig för apoteken/

grossisterna att strunta i klumpsumman (inte eftersträva att sälja det billigaste) och i stället sälja någon annan produkt än den billigaste som man fått ett förmånligt inköpspris på. Därför krävs noggrant övervägande om klumpsummans storlek.

Modellen har delvis samma problem som ovanstående, nämligen att det kan uppstå problem att motivera generikabranschen att lämna anbud på Läkemedelsförmånsnämndens marknadsplats, när det inte kan lämnas fullständiga garantier om leveransvolymer. Om pris-konkurrensen på marknadsplatsen viker finns en betydande risk att vinsterna inte kommer det allmänna till del.

Utredningen har även granskat möjligheten till en svensk tillämp-ning av den norska trappstegsmodellen, vilken i varianter används även i några delstater i Kanada. En sådan modell har fördelen att den är enkel att administrera. Den ger prismyndigheten makt över prisutvecklingen – att t.ex. genom återkommande beslut justera pris-reduktionen så att priserna och kostnaderna hålls ajour med utveck-lingen i omvärlden. Den ger också mycket god förhandlingsposition för grossister och apotek att i konkurrens, genom att i utbyte mot garanterade volymer förhandla om priser och villkor. Konsumenten slipper de täta byten som sker t.ex. i den svenska och den danska modellen. Negativt i ett sådant alternativ är modellens brist på dynamik. Många läkemedel kommer i ett givet läge att vara ”felpris-satta”. Apotekens intjäning kan från tid till annan bli ojämn. Det är mindre positivt att prisjämkningen över tid mera sker i relation till omvärlden än bygger på nationella förutsättningar i marknad och användning. Utredningens bedömning är dock att modellen efter

anpassning skulle kunna fungera i en omreglerad svensk apoteks-marknad.

Slutligen har utredningen övervägt ett alternativ vilket baseras på att överföra förhandlingsrätten till apotek/grossister, men att med lämpliga intervall – t.ex. var tredje månad – samla in och jämföra deras inköpspriser och med det som dynamisk grund fatta beslut om justerade priser för nästa tremånadersperiod, utan att ställa krav på att det är ett visst preparat som ska dispenseras. Detta alternativ kan kombineras med reglering av priser i de segment där sänkta priser uteblir. Det kan ske som i trappstegsmodellen, eller genom att arrangera en marknadsplats, vilken resulterar i föreläggande om att dispensera ett givet varumärke för en viss period.

Fördelen med modellen är att den är dynamisk. Nackdelen är att den kräver administrativa förutsättningar för transparens, eftersom resultaten av förhandlingsarbetet i flera led måste följas upp för att ligga till grund för Läkemedelsförmånsnämndens fortlöpande pris-beslut.