I följande avsnitt redovisas testningen av mätmodellen för Kostnad per re-sultat på gruppen psykiskt funktionshindrade i Östersund. Definitionsmäs-sigt är detta ”Personer som lider av sådana funktionsnedsättande och omfattande psykiska besvär att de har svårt att klara det dagliga livet och därför har behov av vård och/eller omsorgsinsatser” [6]. Gruppen är inte homogen och detta ställer till problem vid urval och jämförelser. Det gäller t.ex. ålder, livsområden, psykiska sjukdomar/störningar m.m.
Individerna som avsågs i urvalet skulle vara aktuella för både kommunal vård och omsorg och psykiatrisk vård inom landstinget. För att kunna sam-manställa uppgifterna krävdes medgivande från deltagarna. Detta tillsam-mans med att funktionstillståndet enbart kunde mätas under en kort period medförde att antalet individer måste begränsas (12 st. brukare ingick i urva-let). Dessutom blev bortfallet relativt stort. Tre personer föll bort p.g.a. att det inte var möjligt att få både in- och utvärden enligt värdeskalan. Ytterli-gare två personer föll bort p.g.a. att de inte hade registrerade insatser i verk-samhetssystemet Procapita. Därmed återstod sju personer där alla data var
tillgängliga. Detta är givetvis en alltför begränsad grupp för att kunna dra några som helst slutsatser kring resultat. Det kan dock fungera väl för att testa och utveckla en modell för att mäta Kostnad per resultat.
Kostnad per brukare
I Tabell 2 redovisas en sammanställning av kostnaden för kommunala insat-ser och vårdkontakter med landstinget till personerna i urvalet. När det gäll-er insatsgäll-erna och vårdkontaktgäll-erna redovisas dessa för tio pgäll-ersongäll-er i urvalet.
Kostnad per brukare för personerna i urvalet hämtades ur den KPB-beräkning som gjorts i Östersunds kommun. Då en KPP-kalkyl (Kostnad per patient) inte fanns tillgänglig för Jämtland läns landsting har schablonkost-nader för de olika vårdkontakterna angetts. Landstinget i Jämtland har be-räknat dessa.
Volymen för vårdkontakterna gäller inte helåret 2004 (vilket gäller för de kommunala insatserna) utan endast vårdkontakter inom mätperioden (3 må-nader). Det betyder i praktiken att kostnaden för den samlade vården borde vara högre. Det kan ändå vara värdefullt att redovisa även dessa kostnader för att få en förståelse för givna insatser även om det inte blir helt jämförba-ra siffror.
Tabell 2. Kostnad per brukare för kommunala insatser och sjukvårdsinsatser i landstingsregi.
När det gäller de kommunala insatserna fick alla personer insatser enligt socialtjänstlagen. Endast en individ har daglig verksamhet enligt LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade). Alla personer utom en bor i sitt ordinära boende. De har fått daglig verksamhet, ledsagning och hem-tjänst i form av boendestöd. En person bor i särskilt boende.
Nio av tio brukare har haft kontakt med landstingets psykiatri. Hälften av brukarna har gjort besök i öppenvården, från ett till åtta besök. Två brukare har också vårddagar i slutenvården.
Det är vanligt med specifikt riktade öppna insatser för gruppen psykiskt funktionshindrade (t.ex. personligt ombud, öppen verksamhet med dagliga aktiviteter). Öppna insatser innebär att det inte behövs ett biståndsbeslut för
PERS. Ålder Kön Insats Enhet Antal Totalkostnad
65k Primärvård läkarbesök # besök 6 10 800
Slutenvård vårddagar # vårddagar 19 91 238
SoL Hemtjänst # timmar 75 26 689
summa 128 727
63m Primärvård läkarbesök # besök 1 1 800
SoL Daglig verksamhet # platser 1 130 394
summa 132 194
57m Slutenvård vårddagar # vårddagar 1 4 802
SoL Ledsagning # timmar 255 90 864
Öppenvård ssk besök # besök 6 3 000
summa 98 666
55k SoL Daglig verksamhet # platser 1 130 394
SoL Hemtjänst / SoL Ledsagning # timmar 194 69 315
Öppenvård besök skötare # besök 1 400
Öppenvård läkarbesök # besök 1 1 800
Öppenvård ssk besök # besök 4 2 000
summa 203 909
54m SoL Daglig verksamhet # platser 1 130 394
SoL Hemtjänst # timmar 1 553 554 264
Öppenvård läkarbesök # besök 1 1 800
summa 686 458
52m SoL Hemtjänst # timmar 1 082 386 203
Öppenvård besök skötare # besök 6 2 400
summa 388 603
50k Primärvård läkarbesök # besök 1 1 800
SoL Daglig verksamhet # platser 1 130 394
SoL Hemtjänst / SoL Ledsagning # timmar 163 58 177
summa 190 371
44m SoL Daglig verksamhet # platser 1 130 394
summa 130 394
35k SoL Daglig verksamhet # platser 1 130 394
SoL Hemtjänst # timmar 485 173 245
Öppenvård besök sjukgymnast # besök 8 5 600
summa 309 239
32m LSS Daglig verksamhet # platser 1 130 394
SoL Särskilt boende # platser 1 441 907
Öppenvård besök skötare # besök 1 400
summa 572 701
Totalt 2 841 261
att få ta del av dem. Det betyder också att dessa insatser inte registreras och kan därför inte beräknas per brukare. Vid analyser av gruppen psykiskt funktionshindrade bör emellertid dessa insatser också beaktas.
Det är stor spridning av kostnad per brukare, från cirka 98 000 kr till cirka 686 000 kr. De med högst kostnad har många hemtjänsttimmar (boendestöd) eller särskilt boende. Det är de kommunala insatserna som är mest omfat-tande i tid och kostnad. InfoVU:s material är dock för litet för att man ska kunna dra några slutsatser.
Kostnad per resultat
Nästa steg är att koppla ihop KPB med de resultatmått som anges i mätmo-dellen. Fullständiga uppgifter för att beräkna Kostnad per resultat finns en-dast för sju personer. På nästa sida följer en sammanställning av uppgifter om de sju brukarna.
Tabell 3. Kostnad per brukare kompletterat med resultatmått.
Ålder ålder på personen
Kön k = kvinna, m = man
Gaf 1 Värde in för värdeskalan gaf
Gaf 2 Värde ut (resultat) för värdeskalan gaf
Can 1a Värde in för värdeskalan can, samtliga parametrar Can 1b Värde in för can, antal parametrar med stora besvär Can 2a Värde ut (resultat) för värdeskalan can, samtliga parametrar Can 2b Värde ut (resultat) för can, antal parametrar med stora besvär Totalt Totalkostnad per insatser och vårdkontakter under mätperioden Kostnad per GAF (ut) Kostnad per GAF-poäng för den aktuella brukaren
Kostnad per Can a (ut) Kostnad per CAN a -poäng för den aktuella brukaren
Från följande sammanställning kan grupperade resultatmått tas fram (relevanta utifrån det begränsade materialet):
Resultat för den aktuella gruppen:
Resultat (GAF) 52,1
Resultatförändring (GAF) 0,7
Resultat (CAN a) 7,3
Resultatförändring (Can a) - 1,1
Resultat (CAN b) 2,3
Resultatförändring (CAN b) 0,0
Resultat (livets skala) 4,9
Resultatförändring (livets skala) - 0,2
Medelkostnad per GAF 7 089
Medelkostnad per CAN a 54 222
Medelkostnad per livets skala 2 85 595
PERS. ålder kön gaf 1 gaf 2 can 1a can 1b can 2a can 2b 1-10 livet 1 1-10 livet 2 KPB Kostnad per GAF (ut) Kostnad per Can a (ut) Kostnad per 1-10 livet
55 k 55 50 9 0 6 0 2 2 203 909 4 078 33 985 101 955
• GAF (Global Assessment of Functioning scale), är en enkel och allmänt använd skala där en siffra mel-lan ett och hundra är ett sammanvägt mått på före-komst av psykiska symtom och funktionsnivå.
• CAN (Camberwell Assesment of Need) är ett be-dömningsinstrument som identifierar om personen har behov av stöd inom ett 20-tal livsområden och om behovet är tillgodosett.
• Livet Just nu: är en enkel självskattningsskala där individen har bedömt sin nuvarande livssituation med en VAS-skala med poäng mellan 1 och 10.
Diskussion
De resultat av beräkningarna som redovisas ska ses som ett åskådningsmate-rial som visar möjligheten att skapa resultatmått och kostnadssätta dem. Om resultatmåtten ska ha ett reellt värde krävs en betydligt längre mätperiod och för ett betydligt större antal individer. För att beskriva om insatta insatser ger ett tillfredställande resultat (till en rimlig kostnad) måste brukarnas indi-viduella in- och utvärden för funktionsförmåga och situation mätas. Brukar-na måste också kunBrukar-na behovsgrupperas för en att en beskrivning på mer aggregerad nivå ska kunna göras.
Här har vi låtit hela gruppen utgöra en behovsgrupp. Resultatmåtten anges då som snitt för hela gruppen. Varje individs uppgifter framgår också.
GAF-poäng runt 50 och strax därunder är förväntade poäng för en person som har allvarliga symtom och/eller allvarliga funktionsnedsättningar t.ex.
inga vänner alls, oförmögen att behålla ett arbete, svårigheter att sköta sin bostad. Skillnaden i GAF-poäng i samband med en försämringsperiod kan vara 25–30. För en person med en allvarlig psykisk sjukdom och ett psy-kiskt funktionshinder i en stabil fas kan man inte förvänta sig att GAF-värdet förbättrats drastiskt under en så kort period som 3 månader.
I den ursprungliga InfoVU-modellen var tanken att skillnaden mellan GAF vid start och GAF vid uppföljningen skulle vara resultatet. Teoretiskt kan man då tänka sig att t.ex. en förbättring med 15 på skalan skulle kunna vara det resultat vi relaterar kostnaden till. Om man tar flera personer med positiva förändringar av GAF skulle man kunna jämföra vilka insatser som verkar vara mest kostnadseffektiva för att uppnå en funktionshöjning. I praktiken kan dock samma förändring i GAF-poäng spegla mycket olika förändringar som beror på arten av problem som individen har eller olika typ och omfattning av insatser individen får. För en annan person kan en oförändrad GAF-nivå vara ett mål som kräver stora insatser.
I det teoretiska resonemanget är utgångspunkten att det finns en kon-taktorsak, ett behov, en målsättning och ett resultat att räkna kostnaden på.
GAF kan då uppfattas som ett för grovt instrument för att mäta förändring-en. I det praktiska livet har dock en person ett antal behov och mål som går in i varandra och som behöver uppnås under samma tid. Det kommer då att vara svårt att se vilken insats som är avsedd att åtgärda vilket behov och att utvärdera dess resultat. Å andra sidan kan vissa insatser som boendestöd bestå av ett antal åtgärder avsedda att påverka flera funktioner. Ett mer ospecifikt instrument som GAF som mäter den sammantagna funktionen kan då vara bra att använda.
I tabellen ovan har kostnad per GAF-poäng beräknats. Det absoluta värdet och kostnaden per poäng skildrar snarare en vårdtyngd än kostnad per resul-tat. Kostnaden varierar från ca 130 000 till 680 000 SEK för två personer som båda har GAF 55. Enbart ett GAF-värde räcker inte för att förklara var-för en person får de insatser han eller hon får. Skillnader i kostnader kan t.ex. bero på att det i det ena fallet finns anhöriga som gör en stor del av insatserna. Skillnader i personens egen upplevelse och hur nöjd han eller hon är kan också påverka. Det kan finnas komplikationer som inte fångats i den aktuella värderingen av personens funktionstillstånd. Psykiska
funk-tionshinder är ofta sammansatta och personerna har behov av förändring inom ett antal områden. Det gör att det är svårt att klara beskrivningen med bara några få variabler.
Trots att prövningen var begränsad och skedde under speciella förhållan-den har förhållan-den gett värdefulla erfarenheter. Prövningen visar på möjligheter att skapa resultatmått och att kostnadssätta dem.
Den generella mätmodellen visar att under förutsättning att aktuellt funk-tionstillstånd och situation registreras i början och slutet av en mätperiod kan viktiga resultatmått såsom förändring i brukarens funktionstillstånd tas fram och kopplas ihop med KPB.
Förändringen i brukarens funktionstillstånd ska relateras till de mål som fastställts, dvs. avsedda mål. Erfarenheterna från Östersund visar att mål visserligen formuleras, men att systematiska och dokumenterade målbe-skrivningar saknas. Framför allt registreras de inte på ett ändamålsenligt sätt. Eftersom det inte är självklart att arbeta med konkreta utvärderingsbara mål betyder det att det kan finnas en svag koppling mellan det individuella målet och att just de beviljade insatserna ges. I de arbetsmetoder som an-vänds är det inte givet att formulera måluppfyllelse utan man tillämpar ofta mer allmänna termer som att bli bättre, klara mer osv.