Antibiotika är ett speciellt fall av infrastruktur i den mening att den möjlig- gör samhällsfunktioner som i förlängningen hotar att göra den verknings- lös. Det rör sig alltså om en slags självförstörande infrastruktur – ju mer vi använder den desto mer undergräver vi vår möjlighet att långsiktigt kun- na förlita oss på dess existens. Problemet med ökande antibiotikaresistens kan därmed liknas vid det som inom den samhällsvetenskapliga och eko- nomiska forskningen kallas för allmänningens dilemma.17 En allmänning
är en gemensamt förvaltad resurs, som exempelvis en äng, sjö, eller skog, som alltså inte ägs av någon privatperson eller företag. Dilemmat består av en konflikt mellan individens kortsiktiga intresse av att maximera den egna konsumtionen, och det gemensamma intresset av långsiktig tillgång till den gemensamt förvaltade resursen. Ett vanligt exempel är gemensam betesmark, där den enskilda djurägaren har ett egenintresse av att få ut så mycket bete som möjligt till sina djur, samtidigt som ett sådant agerande
17 Morel, Chantal M. m.fl. 2017. Preserving the ‘commons’: addressing the sustai- nable use of antibiotics through an economic lens, Clinical Microbiology and Infection, 23, 718-722; Foster Kevin R. & Hajo Grundmann. 2006. Do we need to put society first? The potential for tragedy in antimicrobial resistance, PLoS Med, 3(2).
riskerar att utarma resursen om alla djurägare skulle agera på samma sätt. Istället ligger det i allas intresse att begränsa det egna användandet så att betesmarken hinner återhämta sig – men en sådan lösning hotas alltså stän- digt av individens egenintresse. Allmänningens dilemma kallas därför även för allmänningens tragedi av dem som menar att individens strävan efter att maximera den egna nyttan ofrånkomligen kommer att förstöra alla försök till gemensam förvaltning.18
Antibiotika kan liknas vid en allmänning eftersom det ligger i allas intresse att begränsa konsumtionen av denna resurs idag, för att garantera dess verksamhet i framtiden. Samtidigt kan vi som individer eller samhällen tjäna kortsiktigt på att konsumera mer antibiotika än vad som är absolut nödvändigt. Den samhällsvetenskapliga litteraturen ger i huvudsak tre olika förslag på hur detta dilemma kan lösas: privatisering, lokal självförvaltning eller central reglering.
Privatisering
För dem som är mest skeptiska till möjligheten att överkomma allmän- ningens dilemma framstår privatisering av den gemensamma resursen som den bästa lösningen. Genom att allmänningen upphör att vara just allmän egendom antas konflikten mellan allmänintresset och individens egen- intresse upplösas. Stödet för denna lösning vilar på en teori om att privat ägande leder till ett mer långsiktigt ansvarstagande. En teori som i sin tur bygger på ett antagande om att människor tar bättre hand om sin privata egendom än det gemensamma eftersom det är de själva som drabbas om dess värde skulle minska. Det är exempelvis lätt att tänka sig att människor är mer benägna att skräpa ner i en offentlig park än i den egna trädgården utifrån vetskapen om att skräpplockningen är någon annans problem (även om de i ett bredare perspektiv kan behöva betala för det genom skatter och avgifter). Genom att privatisera den gemensam resursen är tanken alltså att tvinga individen att själv att bära konsekvenserna av sitt handlande vilket antas leda till en mer långsiktigt hållbar förvaltning. Denna teori ligger exempelvis till grund för förslag om att privatisera dricksvattnet i länder där detta är en bristvara. Genom att ge privata företag i uppdrag att till- handahålla denna tjänst och tvinga privatpersoner att betala för mängden vatten som de konsumerar, antas eventuellt slöseri med dricksvatten kunna
18 Hardin, Garrett. 1968. The Tragedy of the Commons, Science, 162(3859), 1243-1248.
minskas.19
Överfört på problemet med antibiotikaresistens framstår privatisering dock som en otillräcklig lösning. Antibiotika är redan en huvudsakligen privatiserad resurs men allmänningens dilemma kvarstår fortfarande. Detta har förklarats med att antibiotika utgör vad som i ekonomisk teori kallas för ett marknadsmisslyckande som uppstår när priset på en vara inte motsvarar de faktiska kostnaderna för dess produktion och konsumtion.20
Enligt denna teori beror överkonsumtionen av antibiotika på att priset inte är tillräckligt högt eftersom de samhälleliga kostnaderna (s.k. externaliteter) i form av ökad antibiotikaresistens inte är inberäknade.
Ett relaterat problem är att konkurrensen mellan producenter har bi- dragit till en prispress som visserligen har lett till billigare läkemedel men som också skapat incitament för företag att flytta produktionen av antibio- tika till länder med lägre löner och bristande miljöskydd. Enligt en upp- märksammad rapport har det visat sig att läkemedelsfabriker i Indien låter produktionsavfall läcka ut i omgivande vattendrag med resultatet att man har kunnat uppmäta en koncentration av antibiotika i närliggande vatten- drag som är tillräckligt stark för att ha medicinsk verkan.21
Ett vanligt argument för privat ägande av antibiotika är å andra sidan att företagens vinstintresse utgör en avgörande drivkraft för utvecklingen av nya mediciner. Detta försvar handlar dock inte om hur redan existerande former av antibiotika kan förvaltas på ett mer hållbart sätt utan snarare om hur vi kan ta oss ur allmänningens dilemma genom att ta fram nya verk- samma preparat. Även här uppstår dock ett problem med icke-fungerande marknader eftersom syftet med att utveckla nya antibiotika är att de ska användas så lite som möjligt för att begränsa resistensutvecklingen. Detta innebär att företag har lägre ekonomiska incitament att investera i forsk- ning och utveckling av nya antibiotika jämfört med att satsa på läkemedel där konsumtionen är mer utdragen och bestående som exempelvis vid lång- variga sjukdomar som cancer och diabetes. Denna brist på ekonomiska
incitament är en av de viktigaste orsakerna till att det är sällsynt med nya
19 Segerfeldt, Fredrik. 2018. Privatisera vattnet innan det är för sent. Timbro, 15 juli. 20 Vågsholm, Ivar & Höjgård, Sören. 2010. Antimicrobial sensitivity—A natural
resource to be protected by a Pigouvian tax? Preventive Veterinary Medicine, 96, 9-18.
21 Swedwatch. 2020. The Health Paradox. Environmental and human rights im- pacts from pharmaceutical production in India and the need for supply chain transparency. Stockholm: Swedwatch.
former av antibiotika på marknaden.22
Det finns dock förslag på hur politiska beslut kan bidra till en mer väl- fungerande marknad för antibiotika genom åtgärder som kombinerar före- tagens innovationskraft med en mer hållbar konsumtion. Ett sådant förslag är att införa en skatt på antibiotika som ska motsvara kostnaderna för ökad antibiotikaresistens.23 En sådan skatt skulle leda till högre priser som an-
tas minska risken för överkonsumtion samtidigt som den skulle generera intäkter som kan användas för att ge företagen ekonomiska incitament att utveckla nya antibiotika genom något slags belöningssystem. Ett annat för- slag är att förlänga läkemedelsföretagens patenträttigheter för att skydda dem från konkurrens under en längre tid. Detta antas göra det mer lönsamt för företag att investera i utvecklingen av ny antibiotika eftersom de kom- mer att ha ensamrätt på försäljningen under en längre tid och därmed kan kräva ett högre pris än vad som hade varit möjligt under fri konkurrens.24
Båda dessa förslag väcker dock omfördelningspolitiska frågor eftersom kostnaderna för att minska antibiotikaresistensen kan komma att föras över på konsumenten genom att antibiotikan blir dyrare. En utveckling som vore särskilt problematisk utifrån det faktum att det största problemet i många delar av världen fortfarande är brist på medicinskt viktiga antibioti- ka snarare än överanvändning.25 Precis som att höjda bensinskatter för att
minska koldioxidutsläpp drabbar människor i glesbygden hårdare än dem som bor i tätorter väcker den här typen av åtgärder mot antibiotikaresistens frågor om rättvisa och jämlikhet som kan leda till krav på politiska åtgärder i form av omfördelning och kompensation.