Den här rapporterade studien syftade till att undersöka kommunikativa mönster i ett speciellt slags institutionellt flerpartssamtal, nämligen avstämningsmötet och att i ana- lysen rikta ett särskilt fokus på hur delaktighet i mötet upplevs av de försäkrade. Som ett generellt mönster kunde vi konstatera att avstämningsmötet, i sin nuvarande form, uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande av alla berörda parter inklusive de försäkrade. De möten vi observerade och analyserade blev en arena för en ömsesidig förhandling och innebar utvecklandet av en gemensam förståelse av den försäkrades situation och rehabiliteringsprocess. Förekomsten av flera rehabiliteringsaktörer tycktes inte förfära de försäkrade (även om deras talutrymme minskade i möten där fler än fyra personer medverkade). Tvärtom tycks deltagarna anse att detta utgör en garanti för att deras ärende behandlades med stor omtanke och uppmärksamhet. De försäkrade kände att mötena handlade om dem, att deras deltagande var viktigt och att de blev lyssnade på. Sammantaget var studiens avstämningsmöten att betrakta som lyckosamma även om det i några få fall visade sig svårt att formulera en konkret handlingsplan varför dessa avslutades utan en sådan och i väntan på ytterligare för- bättring. Trots detta skapades i dessa möten ett utrymme för de försäkrade där de kunde uttrycka sina känslor, tankar och/eller funderingar om framtiden.
De möten vi observerade gav ett rikt och varierat material i termer av hur samspel utvecklades och vilka roller och identiteter som realiserades. Som en konsekvens av detta märks i studien hur mycket av det som händer i ett möte som är beroende av det sätt var och en av de medverkande agerar. Detta är ett viktigt resultat. Trots den institutionaliserade rolluppsättningen som på ett plan råder i mötet, finns det en annan sida som innebär att personlig stil spelar en viktig roll. Människor med olika åsikter, tankar och känslor tycks helt enkelt ”fylla ut” en och samma institutionella ”kostym” på olika sätt. Av det skälet varierar också sättet att agera och interagera. Detta gäller såväl för institutionella och icke-institutionella parter i samtalet. Likväl var det slående på vilket sätt mötets tvärinstitutionella kontext lyftes fram utifrån vilka olika roller deltagarna antog. Till exempel uttryckte sig de försäkrade omväx- lande i sin roll som patient och i rollen som anställd medan inget eller mycket lite diskuterades i termer av andra roller och identiteter vilka skulle kunna vara viktiga för dem. Likaså kunde vi konstatera att frågor som ställdes och besvarades i första hand var inriktade på den försäkrades hälsotillstånd och hälsofrämjande agerande i relation till yrkesarbete (vilket lika ofta innebar att inte göra vissa saker som att göra något särskilt). Det sätt på vilket de försäkrade ingick i diskussioner och hur de samspelade med andra tycks hänga samman med hur de uppfattade sin roll och position i relation till dessa institutionella roller. Även om de skiftade mellan rollen som anställd och den att vara patient, drog de inte nytta av några andra egenskaper som skulle kunna åberopas i mer ett vardagligt samtal. Frågor utifrån andra roller, exempelvis som familjemedlem, yrkesperson, medlem av en hobby klubb etc. fanns inte på dagord- ningen. Olika icke-institutionella roller som de försäkrade skulle kunna ha antagit tycktes sakna betydelse i mötet och för dess övriga deltagare. Följaktligen antog de
försäkrade de institutionella identiteter som stod till buds och gjorde inga försök att använda sig av andra från kontexter utanför mötesramen. Även i de uppföljande intervjuerna, erfor vi att dessa var gjordes med försäkrade/patienter och inte med enskilda personer med olika livserfarenheter och berättelser. Den dominerande tankefiguren för avstämningsmötet tycktes således sträcka sig utanför mötesrummet och även omfatta samtalet om mötet – även om detta ofta genomfördes en eller ett par dagar senare. På det sättet verkade mötesramen hindrande för andra mer person- liga sätt att reflektera över och utvärdera avstämningsmötet - något som bör beaktas vid framtida utvärderingar av institutionella möten.
De identiteter och roller som de försäkrade antog under avstämningsmötet hade en egenskap gemensam. Samtliga innebar ett mått av beroende. Den anställde står i ett beroendeförhållande till sin arbetsgivare. Patienten är beroende av läkaren för behandling och sjukskrivning samt av socialförsäkringssystemet (via Försäkrings- kassan) för sin försörjning under sjukskrivningsperioden. Dessa olika beroendeför- hållanden hade en inverkan på den redan utsatta positionen för de försäkrade. För det första genom att faktorer av avgörande betydelse för deras livssituation stod på spel, såsom arbete och försörjning. För det andra för att majoriteten av de försäkrade kom till mötet på grund av någon form av psykisk ohälsa vilket gjorde dem sårbara i ännu högre grad genom att problem kopplade till psyket uppfattas ligga närmare den personliga identiteten (jfr. Helman, 1988). För det tredje för att de ur ett institution- ellt perspektiv saknade aktoritet och legitimitet att fatta beslut. Dessa tre skäl gör att delaktighet för försäkrade behöver problematiseras för att förstås i den specifika, ins- titutionella inramning som avstämningsmötet utgör. Det blev t.ex. tydligt att mötena leddes av en institutionell part (framför allt FK-handläggaren). Det var den personen som vanligen inledde nya faser och som, tillsammans med andra aktörer, ställde huvuddelen av alla frågor. Det var vidare de institutionella som kunde ifrågasätta de försäkrade och mer sällan den motsatta ordningen. Trots detta, visade uppföljnings- intervjuerna med de försäkrade att dessa var nöjda med såväl den roll de fått/antagit vid mötet som med hur mötet hade utvecklats. De försäkrade var angelägna om att betona att de känt sig som centralpersoner under mötet.
Som nämnts tidigare är delaktighet ett ganska svårt begrepp eftersom det finns många sätt att betrakta detta. Den modell som Mattsson (2008) använder när det gäller barns delaktighet i myndighetsärenden kan vara svår att applicera fullt ut på avstämningsmötet. Den stämmer så tillvida att de försäkrade kunde uttrycka sin mening och att de hade tillbörlig information. Modellen blir dock problematiskt att resonera utifrån på punkterna som föreskriver en meningsfull roll i processen och frivillighet att delta. Och då frivilligheten att medverka vid mötet rent formellt dess- utom är diskutabel och kallats för delaktighet under hot (Hetzler, 2009), blir modellen ännu lite svårare att utgå ifrån i fallet avstämningsmöten. Även om alla rehabiliteringsaktörerna betonade den försäkrades viktiga roll i mötet hamnade dessa ofta utanför det direkta beslutsfattandet varför meningsfullheten begränsas om än långt ifrån omöjliggörs. Detta blev särskilt tydligt i analysen av i vilken grad de försäkrade aktivt deltog i mötets olika faser. Som ett generellt mönster märktes att talutrymmet för de försäkrade var allra minst i beslutsfasen. Detta kan vara ett tecken
på att mötet uppfattades som en del av myndighetsutövande och att beslutsfattandet därmed överlämnades till den beslutsfattande myndigheten dvs. Försäkringskassan, alternativt att andra parter och då främst de försäkrade inte bjöds in i beslutsfasen. Mer detaljerade analyser av ett större antal avstämningsmöten skulle behövas för att kunna studera hur beslut fattas och av vem eller vilka.
Uppgiften att definiera delaktighet blir inte lättare med utgångspunkt i den modell som Molin (2004) presenterar. Exempelvis är frågor om makt och tillhörighet svåra att definiera. I de möten vi har observerat var de försäkrade ofta engagerade i insti- tutionella och formella aspekter av sin situation. Däremot var deras informella till- hörighet vare sig något man reflekterade över eller erkände. Det är uppenbart att mötets struktur och organisering bidrar till detta. Redan från mötets inledning fram- står rollfördelningen som tämligen fastslagen och det tycks finnas ganska lite utrym- me för flexibilitet och nytänkande. Som vi tidigare har diskuterat är FK-handlägg- arens position som mötesledare ett sådant exempel. Med automatik definierades dessa som ordföranden och de tog också den rollen. Åläggandet gällde även de som genom sin personliga stil valde en mer nedtonad ledarroll. Som en konsekvens backade andra deltagare för att lämna utrymme. Regelverket likaväl som kännedom om hur det brukar vara bidrar sannolikt till detta mönster. Sammantaget förklarar detta ett antal kommentarer från både andra rehabiliteringsaktörer och de försäkrade, om att avstämningsmötet främst är av betydelse för Försäkringskassan vilket gör att uppgiften för övriga medverkande mest handlar om att besvara Försäkringskassans frågor.
Trots detta noterar vi en skillnad mot tidigare studie (Bülow & Ekberg, 2009) genom den frånvaron av tydliga bundsförvanter och motparter som märks i vår studie. Att inga tydliga motsättningar märks i mötena betyder inte att de försäkrade kan ha känt större förtroende gentemot vissa rehabiliteringsaktörer jämfört med andra i mötet. Tvärtom har analysen visat på allianser mellan olika aktörer och den försäkrade. Det är dock med betoning på just variationen av vilka som fungerar som allierade som fynden från den här studien skiljer från tidigare resultat. Det motsatsförhållande mellan den försäkrade och FK-handläggaren som ofta betonades i 2009-års studie, och där sjukvården sågs som den tydliga bundsförvanten, går inte att uppfatta i vare sig interaktionen eller efterintervjuerna med de försäkrade i 2013-års studie. Detta skulle kunna tolkas som ett tecken på ökad delaktighet. Resultatet kan dock lika väl förklaras med att avstämningsmötet som sådant i högre grad har institutionaliserats dvs. blivit en mer självklar del av en rehabiliteringsprocess och inte enbart uppfattas som ett möte vilket Försäkringskassan ensam äger.
Det finns flera skäl att anta att en sådan förändring går att utläsa i vår analys. Efter tio år med avstämningsmöten är det sannolikt att flertalet rehabiliteringsaktörer har såväl större kunskap som erfarenhet av att medverka vid sådana. Den organisation som finns i Jönköpings län och som innebär att många vårdcentraler har en specifik kontaktperson att vända sig till på Försäkringskassan – en så kallad FK-koordinator – parallellt med att det på varje vårdcentral finns en rehabiliteringssamordnare kan också bidra till ökad säkerhet om mötets roll och till större samsyn mellan dessa parter (se t.ex. Bülow, 2013). Även bland arbetsgivare finns det troligen en större
allmän kännedom om avstämningsmötet som institution, även om det för den enskilde chefen kanske är det första mötet i sitt slag. Allt detta kan förklara att vi i vår analys såg väldigt få tecken på förekomsten av divergerande agendor bland de medverkande rehabiliteringsaktörerna.
Frågan om hur mötet och/eller av vem avstämningsmötet leds kan vara en av flera möjliga aspekter som skulle kunna diskuteras och vidareutvecklas. En annan sådan aspekt är mötets syfte. I de observerade mötena upprepades avsikten att utarbeta en plan för rehabiliteringen. Denna uppgiftsorientering innebar ibland en förskjutning av fokus bort från personen och hans aktuella situation och förutsättningar. Istället för att försöka förstå den enskilde försäkrade kom mötet ofta att handla mer om på vilket sätt individen kunde passas in i planen. Detta kan få långtgående konsekvenser för genomslagskraften och precisionen av de bedömningar och beslut som fattas. I en annan kontext har forskning visat att sådana processer, som gör att människor passar in i ett visst sammanhang, skapar och vidmakthåller uppfattningar om klienter med ringa eller ingen likhet med människors faktiska livssituation (Wilińska & Henning, 2012).
I samtliga intervjuer med de försäkrade beskrevs arbete såsom viktigt för individen. I ett framtidsperspektiv föreställde de sig själva som friska och arbetande. Dock inte alltid i det arbete de var sjukskrivna från. Med tanke på att intervjuerna genomfördes i nära anslutning till ett lagstadgat möte med Försäkringskassa och om den försäkrades arbetsförmåga och rehabilitering, är detta inte något särskilt förvånande resultat. Det skulle snarare förvånat oss att finna en motsatt attityd till arbete i en kultur och tid när arbetsförmåga, sjukskrivning och arbetslinjen ofta debatteras i media och på annat sätt har en framträdande plats i det offentliga samtalet (t.ex. Johansson, 2010). Endast i ett fall var läget sådant att arbete inte sågs som ett möjligt alternativ inom en överblickbar framtid. Sjukskrivning tycktes emellertid varken utgöra ett val eller ett syfte för någon. Med hänsyn till den betydelse som arbetet tillmättes är det inte bara principen om delaktighet som står på spel här. Det handlar om behovet att beakta individens hela livssituation och möjlighet till välbefinnande. Som ett möte mellan olika inblandande rehabiliteringsaktörer – var och en med be- fogenheter och möjligheter inom sitt ansvars-/kompetensområde och med känne- dom om individen utifrån sin specifika relation till honom eller henne – utgör avstämningsmötet en perfekt arena för detta. Kombinationen arbetsgivare, sjukvård och Försäkringskassan öppnar vägen för en ingående och förutsättningslös dialog med den som är sjukskriven omkring den aktuella livssituationen. En utvecklad sam- verkan mellan dessa parter skulle sannolikt kunna leda till fler innovativa och framgångsrika förslag om än inte alltid till upprättandet av en plan vid sittande bord. I en fallstudie om allmänhetens delaktighet i hälso- och sjukvårdsfrågor av mer allmän karaktär betonar Contandriopoulos (2004) att det är viktigt att ställa sig frågan om målet är ökad delaktighet eller större kundtillfredsställelse. Sett ur den vinkeln menar vi att avstämningsmötet framför allt bör vara de försäkrade till gagn. Det bör besjäla och uppmuntra rehabiliteringsprocessen och utgöra ett reellt stöd för de försäkrade i deras återgång till arbete. På det sättet kan det både bidra till ökad större kundtillfredsställelse och ökad delaktighet.
Samtidigt utgör avstämningsmötet en grund för myndighetsutövning från Försäk- ringskassans sida. Det är således av vikt att från myndighetshåll bestämma vad delaktighet i detta sammanhang ska innebära. Avstämningsmötet är en institutionell praxis som skapats som ett resultat av institutionella förändringar och vars syfte, i likhet med många andra institutionella samtal, är att samtidigt såväl kontrollera och bedöma som att stödja (i det här fallet återgång till arbete). Det är i många avseenden ett praktiskt arrangemang. Istället för många möten i olika konstellationer träffas ett flertal personer med olika utgångspunkter vid ett avstämningsmöte. Betyder då detta att diskussionen blir enklare att föra? Och i så fall, ur vems eller vilkas perspektiv? Närvaron av andra rehabiliteringsaktörer inverkar sannolikt på hur var och en av dessa kommunicerar med den försäkrade och vice versa. Till skillnad från många andra institutionella samtal, som så att säga sker bakom ”lyckta dörrar”, dvs. utan någon utomstående parts möjlighet till insyn, kan aktörerna i ett avstämningsmöte känna sig övervakade av varandra. Även om de ingår i ett gemensamt sammanhang, utgår varje aktör från en egen organisation och/eller profession samt har ett eget professionellt förhållande till den försäkrade. Detta kan ha betydelse för hur de bemöter och tilltalar den försäkrade. Det är ytterst rimligt att anta att tvåpartsmöten mellan den försäkrade och varje enskild rehabiliteringsaktör skulle te sig annorlunda men skulle de lättare nå målet– en framgångsrik rehabilitering? Detta är outforskat men lämnar många frågor.
Är då delaktighet alltid det eftersträvansvärda? Och på vilket sätt önskar den försäk- rade medverka vid ett avstämningsmöte? Baserat på intervjuer med patienter inom hälso- och sjukvården drar Kvarnström m.fl. (2012) slutsatsen att förväntningarna och förståelsen av vad som är delaktighet varierar mellan patienter och påverkas både av den aktuella situationen som omger mötet och av mer personliga drag bland patienterna. Vad vissa ser som självklart uppfattas av andra som utmanande och onödigt. På liknande sätt kunde vi i vår studie identifiera att det varierade mellan de försäkrade på vilket sätt de såg på sin egen delaktighet i samtalet och hur de beskrev att vara delaktig. Vissa var betydligt mer språksamma och ingick med lätthet i samtalandet medan andra var mer reserverade och mindre angelägna att aktivt delta. Gemensamt tycks dock vara att samtliga upplevde det som viktigt att ha möjligheten att få uttrycka sin mening och att alla kände sig hörda. Kanske är det så att delaktighet i det här sammanhanget helt enkelt handlar om att den försäkrade ska känna sig respekterad, och så komfortabel i situationen, att det är möjligt att vara aktivt delaktig så snart ett behov av att uttrycka något uppstår. Detta kan diskuteras i termer av att förbereda sig inför mötet. I intervjuerna med de försäkrade framkom att dessa i ganska liten utsträckning hade förberett sig på något särskilt sätt. Deras fokus tycktes främst vara inställt på att vara på plats.
Slutligen kan vi konstatera att uppkomsten av ett mer symmetriskt samtal i en institutionell kontext såsom ett avstämningsmöte snarast sker genom att personer agerar mot etablerade rutiner än genom dessa. Som en konsekvens av detta är möjligheten för ökad delaktighet för de försäkrade till mycket stor del en fråga om den individuella FK-handläggarens stil och sätt att agera i varje möte. Det innebär att stor vikt bör läggas vid att utbilda FK-handläggare i grundläggande samtalskonst.
Sådan utbildning bör utgöra såväl en grund inför senare utbildningar i specifika samtalsmetoder som fördjupning av samtalsfärdighet genom t.ex. extern handledning i samtalskonst i en myndighetskontext, och genom regelbunden kollegial återkopp- ling efter genomförda avstämningsmöten utifrån samtalsfärdighet.