Studiens utgångspunkt har varit att tydliggöra vilka huvudsakliga mätområden ASI och DOK täcker, om det finns påtagliga skillnader och likheter mellan bedömningsinstrumenten, vilka metodologiska problem som finns vid en tillämpning av dessa inom svensk missbrukar- och beroendevård samt att belysa kontextuella utgångspunkter och bedömningsinstrumentens kunskapsteoretiska ansats.
Metoddiskussion
27 frågeställningar. En textnära innehållsanalytisk metod har varit relativt enkel att tillämpa vid besvarandet av frågeställning 1 och 2 då studiens olika teman framträdde ganska snabbt ur källmaterialet. De olika exemplen på frågor från ASI och DOK:s intervjuformulär syftar till att illustrera skillnader och likheter mellan bedömningsinstrumenten. De svårigheter som i huvudsak uppstod vid besvarandet av frågeställning 1 och 2 var inte kopplade till metoden utan hängde samman med litteraturen som i vissa stycken var otydlig i sin framställning av bedömningsinstrumenten och kontradiktorisk.
Frågeställning 3 har i huvudsak besvarats utifrån sekundärkällor. En systematisk litteratursökning har genomförts vilket medför att studiens författare bedömer att de mest relevanta källorna utgör underlag för studiens analysresultat. Utifrån dessa har en textnära tolkning genomförts. På grund av att tolkningsnivån är förhållandevis låg bedömer författaren till föreliggande studie att interbedömarreliabiliteten är hög. Vid besvarandet av metodologiska problem har även en noggrann studie av ASI och DOK:s inskrivningsformulär genomförts. En fullständig reliabilitets- och validitetsstudie av intervjuformulären har dock inte gjorts på grund av att studiens författare anser att det inte är möjlig inom ramen för en c- uppsats. Innehållsanalysen har genererat tre övergripande teman: population, subjektpositioner samt tolkning vilka alla har en hög abstraktionsnivå. Tematiseringen av materialet har vuxit fram utifrån forskarens förförståelse vilket medför att interbedömarreliabiliteten kan vara förhållandevis låg. En renodlad innehållsanalys har således inte genomförts vid besvarandet av den tredje frågeställningen.
Med hjälp av den innehållsanalytiska metoden har frågeställning 4 strukturerats upp i två teman: kontextbundenhet och en kunskapsteoretisk ansats. Studiens författare anade i ett tidigt skede att ASI-intervjun vilar på en socialkonstruktivistisk grund och fördjupade sig därför i socialkonstruktivismen och relativismen. Tesen bekräftades vid en närläsning av dokument som beskriver uppkomsten av ASI. En strikt innehållsanalytisk metod har således inte heller tillämpats vid besvarandet av frågeställning fyra.
Lokaliseringen av kontexten som socialkonstruktivistisk finner författaren mycket säker på grund av primärkällornas uttalanden i denna fråga. ASI:s kunskapsteoretiska ansats är en mer vetenskapsteoretisk reflektion och problematisering. Temats bredd och djup medförde vissa svårigheter för författaren att avgränsa och överblicka frågeställningen. Studiens författare drar slutsatsen att bedömningsinstrumenten eftersträvar ett kvantitativt objektivt ideal som gör anspråk på generaliserbarhet. Slutsatsen är underbyggd utifrån studier av intervjufrågorna i inskrivningsformuläret som är operationaliserade i numeriska värden. Ytterligare belägg för analysresultatet går att finna i studiens sekundärkällor. I dessa framgår att självrapporterade uppgifter skall användas för att jämföra resultat och i syfte att beräkna effektmått för olika typer av interventioner.
Resultatdiskussion
Bedömningsinstrumenten ASI och DOK är konstruerade för klienter med missbruksproblem och syftar till att utgöra underlag för bedömningar av vuxnas problem och hjälpbehov inom ett antal centrala livsområden (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 47-48). Både ASI och DOK är multidimensionella intervjuformulär som tar hänsyn till att missbruksproblematiken spänner över ett flertal områden (McLellan et al. 2006, s. 114-115; Jenner & Segraeus, 2005, s. 187). Utifrån vilka grunder centrala mätområden har valts ut för ASI och DOK anges inte, istället hänvisas läsaren till den bristfälliga beskrivningen av den kontext bedömningsinstrumenten konstruerades i. ASI skapades för en specifik missbrukargrupp vilket styrde valet av livsområden som skulle ingå i intervjun. Den information som erhålls kring DOK-systemets
28 centrala områden är att bedömningsinstrumentet är konstruerat efter ASI och inspirerat av andra nationella och internationella dokumentationssystem. Avsaknaden av information som ger tyngd åt valet av livsområden som ingår, framförallt i DOK, är enligt studies författare en stor brist med bedömningsinstrumenten.
Tillvägagångssättet vid bedömningen av klientens hjälpbehov och problemtyngd och vad som utgör bedömningsunderlaget för intervjuskattningen skiljer sig åt mellan ASI och DOK (Nyström et al. 2009, s. 8; Sallmén, 2006). Den nyutkomna ASI-manualen ger en utförlig redogörelse för hur bedömningen av klientens hjälpbehov och problemtyngd går till och vilka frågor beslutet skall vila på. Även om tillvägagångssättet är aningen tekniskt avancerad är det lätt för läsaren att förstå och följa de olika bedömningsstegen. Vad som utgör bedömningsgrunderna i DOK-systemet var betydligt svårare att inhämta information om. I manualen saknas det information om hur bedömningen går till och vilka frågor som utgör bedömningsunderlag. Först efter ett flertal samtal till SiS och omfattande informationssökningar fann studiens författare ett tillhörande feedback formulär, DOK-AFF som är ett hjälpmedel för intervjuaren vid bedömningen av klientens insatsbehov. I formuläret finns en kort beskrivning av tillvägagångssätt. Fortfarande idag är dock författaren till föreliggande studie osäker på hur bedömaren väger samman klientens skattningar inom de olika livsområdena. Otydliga instruktioner menar studiens författare kan orsaka en låg grad av interbedömarreliabilitet, godtyckliga subjektiva bedömningar vilket leder till rättsosäkerhet för klienten. Slutsatsen författaren drar är således att det är angeläget att DOK-manualen kompletteras med information om bedömningsförfarande för att kunna garantera klienten en mer likartad bedömning oavsett vart i landet personen söker hjälp.
Internationell forskning belyser ett antal grundläggande metodologiska problem som påverkar dokumentationens tillförlitlighet och användbarhet. Problem som har lyfts fram i föreliggande studie härrör från variation inom missbrukspopulationen, påverkan av processer i den direkta intervjusituationen och bedömares olika tolkning av intervjufrågorna. I de nationella riktlinjerna bedöms ASI och DOK:s kvalitet vara tillfredställande (Socialstyrelsen, 2007) trots att bedömningsinstrumentens reliabilitet och validitet har prövats i begränsad utsträckning i Sverige (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 9). En förklaring till avsaknaden av svenska studier kan vara att evidensbaserad praxis och implementeringen av bedömningsinstrumenten inom missbrukarvården är en relativt ny företeelse som fortfarande befinner sig i en utvecklingsfas. Studiens författare menar således att man bör ha ett visst mått av överseende med att endast ett fåtal valideringsstudier har genomförts av ASI och DOK. I strävan efter att förbättra dokumentationens reliabilitet och validitet krävs en medvetenhet om olika typer av felkällor, en anpassning av instrumenten efter missbruksgrupp samt kunskap om under vilka förutsättningar självrapporterade uppgifters tillförlitlighet varierar.
ASI-intervjun är ett importerat bedömningsinstrument som är översatts till svenska (Nyström et al. 2009, s. 7). I enlighet med ett socialkonstruktivistiskt perspektiv är bedömningsinstrumenten ASI och DOK:s giltighet tids- och kulturbunden vilket medför att instrumenten måste uppfattas som metoder som befinner sig i en ständig förändringsprocess. Detta för att bedömningsinstrumenten är sensibla för förändringar. Användandet av dessa måste därför präglas av en hög grad av flexibilitet och tillförsikt för att generera så sanningsenlig kunskap som möjligt. Sammantaget visar analysen utifrån primärkällorna att sociala och kulturella kontexten och en regelbunden revidering av ASI efter den samhällsutveckling som sker bör beaktas vid användandet av den standardiserade intervjumetoden. En slutsats kring DOK-systemets kunskapsteoretiska ansats kan dock inte dras på grund av att dokumentationen om metodens kontextuella förutsättningar saknas.
29 I faktaunderlaget till nationella riktlinjerna anges att de tre komponenterna: faktorer knutna till klienten, själva testmetoden och faktorer hos intervjuaren kan försämra bedömningsinstruments reliabilitet och validitet (Socialstyrelsen, 2006, s. 333-334). Såväl nationell som internationell forskning belyser metodologiska problem kopplade till dessa tre faktorer. Exempel på problem knutna till intervjupersonens karaktäristika är demografisk identifiering, personliga egenskaper, nykterhet och känslomässigt tillstånd samt social önskvärdhet. Problem som hänger samman med testmetoden utgörs av exempelvis frågornas relevans för olika missbrukspopulation, intervjufrågornas tydlighet och komplexitet, instruktionernas utförlighet i manualen och intervjuns längd. Felkällor kopplade till
bedömaren kan handlar om att intervjuaren saknar förmågan att skapa en god relation med klienten, feltolkningar av intervjufrågorna eller att intervjuaren har genomgått en bristfällig utbildning.
Utöver de tre felkällorna påvisar internationell forskning att bedömningsinstrumentens användbarhet är kontextberoende och att dessa är sensibla för samhällsförändringar. Sammantaget menar studiens författare att inverkande faktorer bör uppmärksammas och medvetandegöras bland intervjuare i syfte att öka tillförlitligheten i klienters självrapporterade uppgifter. Författaren föreslår därför att ASI och DOK:s manualer kompletteras med information om faktorer som kan inverkar på intervjusvaren korrekthet. Vidare bör bedömningsinstrumenten anpassas efter skillnader mellan olika missbrukargrupper och kontexter för att öka dess relevans inom missbruks- och beroendevården i Sverige.