Att fånga det svårfångade  : En studie av bakgrunden till och tillämpningen av bedömningsinstrumenten ASI och DOK

ÖREBRO UNIVERSITET

Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete 61-90 hp C-uppsats, 15 hp Ht 2009

Att fånga det svårfångade

En studie av bakgrunden till och tillämpningen av

bedömningsinstrumenten ASI och DOK

. Författare: Sanna Thorsén Handledare: Jürgen Degner Lia Ahonen

Att fånga det svårfångade

En studie av bakgrunden till och tillämpningen av

bedömningsinstrumenten ASI och DOK

Författare: Sanna Thorsén Örebro universitet

Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete, 61-90 hp C-uppsats, 15 hp

Ht 2009

SAMMANFATTNING

Standardiserade bedömningsinstrument har i allt högre grad kommit att användas inom socialt arbete. Nationella prövningar av ASI och DOK:s reliabilitet och validitet har dock endast genomförts i begränsad utsträckning. I syfte att förbättra kunskaperna om bedömningsinstrumentens förutsättningar, relevans och räckvidd belyser föreliggande litteraturstudie bakgrunden till och tillämpning av intervjumetoderna ASI och DOK som används inom svensk missbruks- och beroendevård. Vid besvarandet av studiens frågeställningar har en kvalitativ innehållsanalytisk metod använts. ASI och DOK är multidimensionella intervjuformulär som tar hänsyn till att ett flertal livsområden påverkar klientens behandlingsutfall. Intervjumetodernas olika frågeområden saknar en teoretisk inramning som möjliggör eventuella antaganden om kausala relationer mellan centrala livsområden och missbruksproblematik. Bedömningsinstrumenten skiljer sig åt avseende dess syften, tillvägagångssätt vid bedömningen av klientens hjälpbehov och problemtyngd, vad som utgör underlag för intervjuskattningarna samt dess skattningsskalor. Internationell forskning visar att ASI och DOK innehar ett antal metodologiska problem som påverkar självrapporterade uppgifters reliabilitet och validitet. Utifrån ett socialkonstruktivistiskt perspektiv är bedömningsinstrumenten ASI och DOK:s användbarhet tids- och kulturbunden och måste således uppfattas som metoder som befinner sig i en ständig förändringsprocess för att generera så tillförlitlig kunskap som möjligt.

Nyckelord: bedömningsinstrument, socialt arbete, Addiction Severity Index, ASI, dokumentationssystem, DOK, strukturerade intervjuer, beroende, missbruk.

To Grasp the elusive

A study of the background and application of the

assessment instruments ASI and DOK

Author: Sanna Thorsén Örebro University

Department of Behavioural, Social and Legal Sciences Social Work Program 61-90 hp

Social work, 15 hp C-essay

Autumn term 2009

ABSTRACT

Standardized assessment instruments have increasingly come to be used in social work. Although national studies of ASI and DOK's reliability and validity has only been examined to a limited extent. In order to improve knowledge of assessment instruments conditions, relevance and scope, this present literature study highlights the background and the application of the interview methods ASI and DOK, used in swedish abuse and dependent care. In answering the survey questions, a qualitative content analytical method has been used. ASI and DOK are multidimensional interviews which take into account that several areas affecting the client's treatment outcome. Assessment instruments differ in respect of use, approach to the assessment of client needs and help troubled, the basis for the interview estimates and its rating scales. International research shows that the ASI and DOK include a number of methodological problems that affect the reliability and validity in self-reported data. Assessment instruments different question areas, however, lacks a theoretical framework that allows any assumptions about the causal relationships between key areas of life and substance abuse problems. In accordance with a social constructionism perspective, ASI and DOK's usability are time and culture bound and must therefore be seen as methods that are in a constant process of change to generate as reliable knowledge as possible.

Keywords: assessment instrument, social work, Addiction Severity Index, ASI,

FÖRORD

Författaren till föreliggande C-uppsats läser socionomprogrammet vid Örebro universitet. Som ensam författare har forskningsprocessen varit en svår, mödosam och tidskrävande prövning. Återvändsgränderna har varit många under arbetets gång. Ljuset i mörkret har då varit ett antal nyckelpersoner som jag vill ta tillfälle i akt att tacka.

Först och främst vill jag uttrycka min tacksamhet gentemot mina fantastiskt entusiastiska och stöttande handledare Jürgen Degner och Lia Ahonen som har väglett mig i mitt arbete och haft en enorm tilltro till min förmåga under hela arbetsprocessen. Jag vill också tacka personalen på Statens institutionsstyrelse, Socialstyrelsen och Växsjö universitet som har tillhandahållit nödvändigt material för denna uppsats. Vidare vill jag uttrycka ett stort tack till min familj som har stöttat mig, gett mig goda råd och funnits vid min sida under arbetets upp och nergångar. Avslutningsvis så vill jag tacka mina närmaste vänner för alla uppmuntrande ord som jag har fått på vägen.

Sanna Thorsén Örebro, januari 2010.

1

Innehållsförteckning

Inledning... 2

Problembeskrivning ... 2

Syfte och frågeställningar ... 3

ASI ... 3 DOK ... 4 Metod ... 5 Urval av bedömningsinstrument ... 6 Litteraturanskaffning ... 6 Källkritik... 7

Bearbetning av material och analysförfarande ... 7

Metodkritik, validitet, reliabilitet och generaliserbarhet ... 8

Etiska överväganden ... 9

Teoretisk inramning ... 9

Socialkonstruktivism ... 9

Relativism ...10

Subjektpositioner ...10

Evidensbaserad praktik inom socialt arbete ... 11

Systematiska kunskapsöversikter...12

Kritik riktad mot evidensbaserad praktik ...12

Standardiserade bedömningsinstrument ... 13

Kvalitetskrav för standardiserade bedömningsinstrument ...14

Självrapporterade data som informationskälla... 15

Resultat och analys ...16

Huvudsakliga mätområden ... 17

Avgörande skillnader och likheter... 18

Metodologiska problem... 21

Population...21

Subjektpositioner ...21

Tolkning ...22

Objektivitet och generaliserbarhet ...23

Kontextuella utgångspunkter och implicit kunskapsteoretisk ansats... 24

Bakgrund ...24

Samhällsutveckling ...25

Kvantitativt objektivt forskningsideal eller relativism? ...25

Avslutande diskussion...26

Metoddiskussion ... 26

Resultatdiskussion ... 27

Förslag på vidare forskning... 29

Källförteckning ...30

2

Inledning

Standardiserade bedömningsinstrument har i allt högre grad kommit att användas inom socialt arbete (Dahlberg & Anderberg, 2008b, s. 97). I syfte att förbättra dokumentationen, uppföljningar och utvärderingar av olika typer av interventioner förordar statliga myndigheter ett ökat användande utav dessa (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 9). Omfattande statliga medel har avsatts för att stödja en kunskapsutveckling inom området (SOU, 2008, s. 14). Trots detta utvärderas sällan effekten av olika typer av behandlingsinsatser (Dahlberg & Anderberg, 2008b, s. 97). För att möjliggöra en evidensbaserad praktik inom missbrukar- och beroendevården i Sverige krävs kunskap om olika bedömningsinstruments förutsättningar, relevans och räckvidd.

I nationella riktlinjerna för missbrukar- och beroendevården rekommenderas att en bedömning av vuxnas problem och hjälpbehov genomförs med de strukturerade bedömningsinstrumenten Addiction Severity Index (ASI) eller dokumentationssystemet DOK (Socialstyrelsen, 2007b, s. 112). ASI och DOK är likartat konstruerade med ett antal livsområden som tar hänsyn till missbruksproblematikens och hjälpbehovets flerdimensionella karaktär. Bedömningsinstrumenten skiljer sig åt i vissa avseenden. ASI-intervjuns frågor har till skillnad från DOK skattningsskalor som ger jämförbara poängsummor vid bearbetning av data (Nyström, Sallmén & Öberg, 2005, s. 11-12). Vidare finns DOK-intervjun i både en lång- och kortversion där ifyllandet av det korta formuläret BasDOK inte kräver att en personlig intervju genomförs med klienten (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 31). Gemensamt för bedömningsinstrumenten är att dokumentationen kan utgöra underlag för kartläggning och bedömning av interventioner, behandlingsplanering och uppföljning av klienters behov och situation samt för forskning och kvalitetsutveckling (Socialstyrelsen, 2007b, s. 115; Nyström Zingmark & Jäderland, 2009, s. 8).

En förutsättning för att dokumentationen skall utgöra korrekt underlag för bedömningsinstrumentens olika användningsområden är att informationen som erhålls är tillförlitlig och användbar. I faktaunderlaget till nationella riktlinjerna anges att strukturerade intervjuer innehar ett antal metodologiska problem kopplade till klienten, testmetoden och intervjuaren (Socialstyrelsen, 2006, s. 323, 333-334). Internationell forskning visar att standardiserade frågebatteriers giltighet är beroende av missbrukspopulation och kontext (Carrol, 1995, s. 355). Trots detta har nationella prövningar av strukturerade intervjumetoders reliabilitet och validitet endast genomförts i begränsad utsträckning (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 9).

Problembeskrivning

ASI och DOK används inom stora delar av missbruksvården i Sverige (Jergeby, 2008) ”i syfte att ge kunskap om bästa tillgängliga insats för en särskild klient eller klientgrupp” (a.a. s. 7). Användandet av strukturerade intervjuer kan således ses som ett led i utvecklandet av en evidensbaserad missbrukarvård. En förutsättning för att metoderna skall utgöra korrekt underlag för behandlingsplanering, utvärdering och forskning är att metoderna genererar tillförlitlig information (Anderberg & Dahlberg, 2007, s. 45-46). I faktaunderlaget till nationella riktlinjerna framgår att endast ett fåtal testmetoder som används inom svensk missbrukarvård har kvalitetssäkrats (Socialstyrelsen, 2006, s. 321).

Motivet till att beskriva bakgrunden till och tillämpning av intervjumetoderna ASI och DOK är att förbättra kunskaperna om bedömningsinstrumentens förutsättningar, relevans och räckvidd inom missbruks- och beroendevården i Sverige.

3

Syfte och frågeställningar

Studiens huvudsyfte är att undersöka vilka utgångspunkter som fanns när ASI och DOK konstruerades, hur de är tänkta att tillämpas och på vilket målgrupp, samt om det finns mätproblem i relation till den tilltänkta målgruppen.

Studiens huvudsyfte har preciserats genom följande frågeställningar:

1. Vilka huvudsakliga mätområden täcker bedömningsinstrumenten ASI och DOK? 2. Finns det påtagliga skillnader och likheter mellan bedömningsinstrumenten?

3. Finns det påtagliga metodologiska problem vid en tillämpning av bedömningsinstrumenten inom svensk missbrukarvård och i så fall vad består dessa i? 4. Vilka kontextuella utgångspunkter och vilken kunskapsteoretisk ansats ligger till grund

för bedömningsinstrumenten?

ASI

ASI konstruerades i syfte att utvärdera behandlingsprogram för de många missbrukande amerikanska soldater som återvände från Vietnamnkriget i början av 1970-talet. Initiativtagare till forskningsprojektet var National Institute on Drug Abuse (NIDA) och Thomas McLellan utsågs till huvudansvarig för forskarteamet. Projektgruppens uppdrag var att utvärdera ett nätverk av behandlingsenheter för att få information om de missbrukande veteranerna och deras komplexa problematik. Under konstruktionen av ASI-intervjun kom forskargruppen fram till att missbruksproblem är kopplat till ett flertal olika livsområden. Kunskapen om veteranernas mångfacetterade problematik påverkade bedömningsinstrumentets form och innehåll och intervjun är fortfarande idag präglad av den sociala kontext ASI ursprungligen utformades i. ASI är översatt till ett flertal språk och används i Nordamerika, Australien, Europa, Sydamerika, Afrika och Asien (Nyström et al. 2005, s. 14-16).

Efter en språklig översättning av den femte amerikanska versionen av ASI publicerades den första svenska versionen år 1996 av Centrum för utvärdering av socialt arbete, CUS (nuvarande Institutet för Metodutveckling i Socialt arbete, IMS). Två år senare beslutades att den svenska versionen skulle anpassas efter Europ-ASI (europeiska ASI-versionen). Den senaste revideringen av ASI påbörjades under 2006 och gavs ut 2007. Förändringarna i ASI-intervjun har främst gjorts i syfte att underlätta för praktiker att använda sig av instrumentet och för att följa den kunskapsutveckling som har skett i Sverige. Intervjun är konstruerad för personer över 18 år med missbruks- eller missbruksrelaterade problem. ASI har ett flertal användningsområden. Informationen som erhålls med hjälp av bedömningsinstrumentet kan användas för kartläggning, bedömning och uppföljning av enskilda klienters situation och hjälpbehov, för gruppsammanställning på verksamhetsnivå samt för forskning och metodutveckling. Intervjun beskriver karaktär, omfattning och varaktighet på problem och hjälpbehov men tar även hänsyn till att missbruksproblem spänner över ett flertal olika livsområden (Nyström et al. 2009, s. 7-8).

ASI består av två delar, en grundintervju (ASI Grund) och en uppföljningsintervju (ASI Uppföljning) (Armelius, Nyström, Engström & Brännström, 2009, s. 6). Som ett kompletterande hjälpmedel finns ett återkopplingsformulär (ASI Återkoppling) för sammanställningar av ASI-intervjuns livsområden och klientens resurser och problem. Både grund- och uppföljningsformuläret innehåller frågor som kartlägger sju livsområden: fysisk

hälsa, arbete och försörjning, alkoholbruk, narkotikaanvändning, rättsliga problem, familj och umgänge samt psykisk hälsa (Nyström et al. 2009, s. 7-8). I grundintervjun ställs även

4 frågor om missbruk och psykiska problem i släkten (Socialstyrelsen, 2007a, s. 10). Som komplement har man i Sverige utvecklat tilläggsmoduler med frågor som behandlar familj, barn, brott och spelberoende (Nyström et al. 2005, s. 18). Grund- och uppföljningsintervjun innehåller ett antal central mått. Tre av dessa är kopplade till klientens skattningar av problem inom varje enskilt livsområde. Centrala klientskattningar är antalet dagar med problem de

senaste 30 dagarna, klientens upplevelse av oro och besvär samt hjälpbehov. Även intervjuskattningen av klientens problemtyngd och hjälpbehov utgör ett centralt mått (Nyström et al. 2009, s. 8) samt Composite Score (CS) som är ett statistiskt sammanfattande måttet för varje enskilt livsområde (Mäkelä, 2004, s. 399).

ASI Grund består av drygt 180 frågor, tar ungefär 70 minuter (Socialstyrelsen, 2007b, s. 113) och innehåller frågor om klientens tidigare liv, sex månader respektive tre år tillbaka i tiden och aktuella förhållanden (senaste 30 dagar) (Nyström et al. 2009, s. 8; Socialstyrelsen, 2007b, s. 113). ASI Uppföljning innehåller cirka 150 frågor och tar ungefär 30 minuter att genomföra (Nyström et al. 2005, s. 19, 21; Socialstyrelsen, 2007b, s. 113). Uppföljningsintervjuns frågor följer grundintervjuns struktur men skiljer sig åt avseende tidsperspektiven. I uppföljningsversionen behandlas aktuella förhållanden (senaste 30-dagarna), sex månader tillbaka i tiden och perioden sedan det senaste intervjutillfället (Nyström et al. 2009, s. 8).

Till ASI finns en svensk manual, en handbok för ASI-användare och ett dataprogram. Dataprogrammet innehåller en inmatningsmodul för uttag av rapporter, statistik samt en supportfunktion (Socialstyrelsen, 2007b, s. 113). Vidare finns en nationell ASI-grupp som arbetar med kvalitetssäkring och implementering av bedömningsinstrumentet inom nya verksamhetsområden (Nyström et al. 2005, s. 18). För att säkerställa interbedömarreliabiliteten ställs det krav på att intervjuare genomgår en tredagarsutbildning (Socialstyrelsen, 2007b, s. 113). ASI används idag inom Statens institutionsstyrelse (SiS), kriminalvården, vissa hem för vård och boende (HVB) samt i mer än hälften av Sveriges missbruksvårdsenheter som bedrivs av kommuner och landsting (Nyström et al. 2009, s. 7).

DOK

DOK-projektet startade i början av 1990-talet i Sverige (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 30) i ett samarbete mellan IKM (Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbrukarvården) och FoU-avdelningen (Forskning och Utveckling) vid SiS (Socialstyrelsen, 2007b, s. 116). Projektets målsättning var att förbättra dokumentationen inom missbruksvården och projektgruppens huvudansvariga var Håkan Jenner och Vera Segraeus (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 30). DOK:s inspirationskällor var dokumentationssystem i Sverige (BAK/Swedate-projektet), från övriga Europa (exempelvis EBIS-systemet) och från USA (bland annat ASI) (Jenner & Segraeus, 1996, s. 5; Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 30). För att öka systemet användbarhet medverkade praktiker i forskningsprojektet. Under 1994 påbörjade en samordningsgrupp implementeringen av preliminära DOK-intervjuer inom frivilliga missbruksvården och på samtliga SiS-enheter (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 30).

DOK kan användas för behandlingsplanering, självutvärdering, uppföljning av behandling och för epidemiologisk information på nationell nivå (SiS, 2008, s. 4). DOK-systemet omfattar sex olika livsområden: uppväxt, social situation, familj och umgänge, psykisk och

fysisk hälsa, kriminalitet samt alkoholanvändning och drogbruk (Dahlberg & Anderberg, 2008a, s. 176). Den långa versionen av DOK finns i två likvärdiga versioner. Det som skiljer dessa åt är att den ena versionen är bättre anpassad för SiS-enheter (SiS-DOK) och den andra

5 för behandlingsenheter med andra huvudmän (IKM-DOK) (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 30). I DOK-systemet ingår fem formulär: inskrivning, avstämning, utskrivning, uppföljning och formulär för enhetsbeskrivningar (SiS, 2008, s. 6). De första fyra intervjuerna används i syfte att följa enskilda klienters behandlingsperiod (Socialstyrelsen, 2007b, s. 115). Till DOK-intervjuerna finns ett återkopplingsformulär, DOK-Feedback Form (DOK-AFF) som har fyra huvudsakliga syften: identifiera styrkor och skyddsfaktorer, generera en kort intervjusammanfattning, utgöra underlag för återkopplingssamtal med klienten samt identifiera mönster och koppla samman olika problemområden (Sallmén, 2006).

In- och utskrivningsformulären finns i både en kort- och långversion (Dahlberg & Anderberg, 2008a, s. 176). Kortversionen (BasDOK) fylls i av behandlingspersonal (Socialstyrelsen, 2007b, s. 115) och kan baseras på aktmaterial (Dahlberg & Anderberg, 2008a, s. 176) förutsatt att en klientintervju inte är möjlig att genomföra (SiS, 2008, s. 6). Långversionen är en klientintervju till skillnad från BasDOK. Den långa DOK-versionen möjliggör uppföljningar av klienter och sammanfattningar av intervjun i form av textsammanställningar (a.a s. 6). DOK-intervjuns långa versions centrala livsområden ingår i ASI-intervjuns inskrivningsformulär (Socialstyrelsen, 2007b, s. 115). Kortversionens inskrivningsintervju innehåller 47 frågor och tar cirka 20 minuter att genomföra. Den korta versionens utskrivningsformulär består av 24 frågor och tar ungefär lika lång tid att fylla i som den korta inskrivningsintervjun. Långversionens inskrivningsformulär består av 107 frågor och tar cirka 60 minuter att genomföra. Utskrivningsintervjun består av 75 frågor och tar ungefär lika lång tid som den långa versionens inskrivningsintervju (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 31). Genomgår klienten både DOK:s inskrivnings- och uppföljningsintervju finns det möjlighet att jämföra klientens livssituation före inskrivningstillfället och efter att behandligsperioden är avslutad (SiS, 2008, s. 7, 10).

De tidsperspektiv frågorna i inskrivningsformuläret utgår ifrån är: senaste 30 dagarna före

inskrivning, senaste 6 månaderna före inskrivning och situationer tillbaka under hela

klientens livstid. Ett gemensamt tidsintervall för alla formulären är frågor som rör klienters aktuella livssituation (a.a. s. 4, 11). Tre centrala mått är klientens skattning av oro och

hjälpbehov samt intervjuarens bedömning av insatsbehov (Sallmén, 2006). Till dokumentationssystemet finns en manual och ett dataprogram för sammanställningar av klientintervjuer och en supportfunktion (Socialstyrelsen, 2007b, s. 115; SiS, 2008, s. 15). Ett krav som ställs på bedömare är att de genomgår en DOK-utbildning (Socialstyrelsen, 2007b, s. 115-116). DOK används idag inom samtliga tvångsenheter (SiS) och av ett stort antal enheter inom frivilligvården. Verksamheter som har implementerat dokumentationssystemet ingår i ett nationellt nätverk IKM-DOK (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 31). Nätverkets huvudsakliga syfte är att erbjuda stöd för kvalitetsutveckling inom missbruksvården, oberoende av vilket standardiserat bedömningsinstrument som tillämpas i verksamheten (Ikmdok).

Metod

Föreliggande studie är en kvalitativ textanalys som behandlar ASI och DOK:s bakgrund, tillämpningsområde samt mätproblem i relation till den tilltänkta målgruppen. Texter som data och intervjuer har enligt Silverman (2006) vissa gemensamma drag. För det första så transkriberas intervjuer till nedskrivna texter och består således precis som tryckta källor av ord. Ett annat gemensamt drag är att både texters och transkriberade intervjuers ord och berättelser representerar yttre förhållanden så som klass, kön och makt.

6 Föreliggande studie följer en förenklad och modifierad version av Kvales (1997, s. 85) modell för hur man utformar av en intervjuundersökning. Av naturliga skäl kommer modellen inte att utföras i sin helhet i och med att studiens författare använder sig av texter och dokument som källa och inte intervjuer. Nedanstående sju forskningsstadier ingår i Kvales intervjumodell. Steg 4 kommer inte att utföras.

1. Tematisering 2. Planering 3. Tematiseringsguide 4. Utskrift 5. Analys 6. Verifiering 7. Rapportering

Urval av bedömningsinstrument

Efter att syfte och frågeställningar blev formulerade beslutades att två likvärdiga bedömningsinstrument skulle bli föremål för denna uppsats. Studiens författare påbörjade en sökning i olika databaser för att undersöka vilka bedömningsinstrument som fanns att tillgå och vilka intervjumetoder som är likartat konstruerade. Efter en noggrann informationssökning och genomgång av olika typer av bedömningsinstrument beslutades i samråd med författarens handledare att ASI och DOK är de intervjumetoder som ligger varandra närmast och används mest frekvent inom missbruks- och beroendevården. I föreliggande studie kommer endast ASI och DOK:s inskrivning och uppföljningsintervjuer att behandlas. Övriga formulär som hör till DOK-systemet kommer enbart att nämnas på grund av att motsvarande intervjuformulär saknas i ASI.

Litteraturanskaffning

Insamlingen av relevant material skedde kontinuerligt under framställningen av föreliggande uppsats. Efter att syfte och frågeställningar blev specificerade påbörjades en omfångsrik sökning efter information om ASI och DOK, litteratur kopplad till standardiserade bedömningsinstrument och material som syftade till att utgöra studiens teoretiska ram. Sökningar efter facklitteratur skedde via universitetsbibliotekets egen bokkatalog och LIBRIS. Uppslag på relevant litteratur inhämtades från olika källmaterials litteraturförteckningar exempelvis artiklar och rapporter. Uppslag på relevanta källor erhölls även från Thomas Coyne och författarens handledare. Vidare bistod Siv Nyström från Socialstyrelsen och Sofie Mörner som är ansvarig inom SiS med ASI respektive DOK-intervjuer, tillhörande manualer och återkopplingsformulär. Intervjuformulären finns dock tillgängliga på Socialstyrelsens (ASI) och SiS (DOK) hemsida. En artikel, författad av Mats Dahlberg och Mikael Anderberg, som är godkänd men ännu inte publicerad sändes över via mejl från författarna.

Litteraturanskaffningen skedde framförallt i universitetets databaser Artikelsök, Libris, Social Service Abstract och Journal of Substance Abuse Treatment. Vissa artiklar som ingår i studien beställdes i och med att de inte finns i fulltext elektroniskt eller i tidskriftsform på universitetsbiblioteket. Svenska sökord som användes var bedömningsinstrument, socialt

arbete, Addiction Severity Index, dokumentationssystem, DOK, strukturerade intervjuer, missbruk, behandling. Sökorden kombinerades på olika sätt under informationssökningarna. Engelska sökord som användes var assessment instrument, social work, Addiction Severity

7

abuse.

Källkritik

Studiens huvudsyfte är att undersöka vilka utgångspunkter som fanns när ASI och DOK konstruerades, hur de är tänkta att tillämpas och för vilket målgrupp, samt om det finns mätproblem i relation till den tilltänkta målgruppen. Bredden i syftet och frågeställningarna har medfört att en stor mängd data har samlats in. Litteratursökningar och urvalsförfarandet har skett kontinuerligt under hela arbetsprocessen. Under litteraturanskaffningen fann författaren att majoriteten av de internationella valideringsstudierna av ASI-intervjun är amerikanska och testade av instrumentets grundare Thomas McLellan med fler. Under urvalsprocessen var det dock svårt att exkludera dessa i och med att bortfallet av studier skulle bli alltför omfattande. ASI-intervjun har endast i begränsad utsträckning prövats i Sverige. De studier som fanns att tillgå har dock inte relevans för studiens syfte och har således valts bort. Ett liknande problem mötte författaren vid litteraturanskaffningen av valideringsstudier av DOK då bedömningsinstrumentet endast har genomgått ett fåtal testningar. Endast en nationell studie har inkluderats på grund av de övriga studiernas bristande relevans för föreliggande uppsats. Mats Anderberg och Mikael Dahlbergs validitetsstudie är ännu inte tryckt men ingår som en del i författarnas sammanläggsavhandling och förväntas publiceras i tidskriften The Journal for Therapeutic and Supportive Organization under år 2010. Av naturliga skäl finns det mycket mer dokumenterat kring bedömningsinstrumentet ASI än om DOK. Fördelningen av den totala mängden data mellan bedömningsinstrumenten är på grund av detta väldigt ojämn.

I vetenskapliga undersökningar ingår att forskaren bedömer tryckta källors tillförlitlighet. Textdokuments reliabilitet skall bedömas utifrån dess saklighet (sanningsenlighet) och objektivitet (opartiskhet) (Ejvegård, 2009). Under den kontinuerliga litteraturanskaffningen har källornas tillförlitlighet granskats. Vid användandet av sekundärmaterial finns en risk att förvanskning uppstår på grund av att texter tas ur sitt sammanhang (a.a.). I föreliggande studie har i huvudsak en textnära tolkning av primär och sekundärmaterial som beskriver ASI och DOK genomförts, vilket gör att förvanskning av textdokumenten inte anses utgöra ett problem. Vid en bedömning av tryckt källmaterial skall forskaren även bedöma informationens ursprung och subjektiva vinklingar i materialet (a.a.). En prövning av källförfattarnas intressen har genomförts i syfte att minimera risken för detta och har pågått regelbundet under hela urvalsprocessen. För att undvika förförståelse i kontroversiella ämnen skall författaren återge alla viktiga ståndpunkter kring ett visst fenomen (a.a.). I strävan efter att inta ett så objektivt förhållningssätt som möjligt har forskaren i föreliggande studie sammanställt olika vinklingar av de två studieobjekten.

Vidare finns två ytterligare krav som ställs på forskaren, färskhetskrav och samtidighetskrav. Färskhetskrav innebär att man i så stor utsträckning som möjligt skall använda sig av aktuella källor. Samtidighetskravet handlar istället om att det källmaterial som ingår i studien skall ligga så när i tid som möjligt det studerade fenomenet (Ejvegård, 2009). För att uppnå studiens syfte har studiens författare använt sig av både aktuellt källmaterial och äldre textdokument. Äldre dokument har använts i syfte att placera in studieobjekten i den kontext de konstruerades i och sammanställningen av nyare empiri har använts för att beskriva kunskapsutvecklingen som har skett inom problemområdet.

Bearbetning av material och analysförfarande

8 (Kvale, 1997) så som redovisades ovan (s. 11). Sex av dessa har följts i föreliggande studie. Första steget i modellen är tematisering. På tematiseringsstadiet skall forskaren formulera studiens syfte och ge en problembeskrivning av det objekt eller fenomen som skall studeras. Under tematiseringen är det av stor vikt att studiens frågor varför, vad och hur besvaras. Nästkommande steg planering innebär att forskaren göra upp en arbetstruktur för de olika undersökningsstadierna. Under det tredje steget upprättas en intervju- eller tematiseringsguide som användas som underlag vid genomförandet av intervjuerna (Kvale, 1997). Studiens författare har utformat en tematiseringsguide i syfte att rama in, expandera men även för att begränsa studien omfång. Frågorna i tematiseringsguiden har klargjorts med hänsyn till de teman som har använts under analysstadiet. Modellens fjärde steg handlar om transkribering av intervjumaterialet. I föreliggande studie har primär och sekundärmaterial använts vilket medför att utskriftsstadiet utgår (a.a.).

Under forskningsprocessens femte steg genomförs en analys med hjälp av en metod som bestäms utifrån undersökningens syfte, ämne och det material som utgör underlag för studien. Det finns olika tillvägagångssätt vid en analys av texter och dokument (Silverman, 2006, s. 158). Inom ramen för denna studie kommer en innehållsanalys att genomföras. En innehållsanalys innebär enligt Boréus och Bergström (2005) att man kategoriserar vissa företeelser i en text utifrån ett specifikt forskningssyfte. Kvale (1997) menar att metoden kan användas för att göra det insamlade materialet mer hanterbart och för att koncentrera innebörden i en textmassa. Boréus och Bergström (2005) anger att analystekniken kan användas i syfte att finna mönster och dolda budskap i en text eller för att genomföra komparationer av olika typer av källmaterial. Föreliggande studies teman har skapas ad hoc under textbearbetningen och utgår i huvudsak från studiens tematiseringsguide. Utifrån studiens olika teman har författare dragit slutsatser om samband och implicita budskap som kan relateras till mer generella företeelser.

Verifiering är modellens sjätte steg och innebär att intervjuresultatets reliabilitet, validitet och generaliserbarhet skall bedömas. Reliabiliteten handlar om resultatets konsistens och validitet om hur väl man mäter det som avses mätas. En central fråga vid en analys av omfångsrikt data är begreppet kontroll. Vid en intervjuundersökning är det forskarens urval, kontextualisering och intervjupersonens uppgifter som ligger till grund för läsarens bedömning. I syfte att kontrollera den genomförda analysens grad av subjektiva inslag kan författaren använda sig av olika metoder. Det är vanligt att flera forskare används i syfte att kontrollera olika teman (Kvale, 1997). Av praktiska skäl har inte flera uttolkare kontrollera studiens olika teman utan istället redovisar studiens författare analysen på ett metodiskt sätt och ger exempel på material som utgör underlag för olika tolkningar. Sjunde steget i Kvales (a.a) modell utgörs av rapportering. Slutrapporten bör planeras redan i forskningsprocessens inledande skede för att resultatet skall bli en läsvärd produkt innehållande välgrundade och intressanta slutsatser. Föreliggande studies författare har haft den slutgiltiga produkten i åtanke under forskningsprocessen och anser sig ha rapporterat resultat i enlighet med vetenskapliga anvisningar.

Metodkritik, validitet, reliabilitet och generaliserbarhet

Vanlig kritik som förs fram mot intervjumetoden är att ”Olika uttolkare hittar olika innebörd i samma intervju. Följaktligen är intervjun ingen vetenskaplig metod (Kvale, 1997, s. 190).” Kravet på objektivitet innebär att det endast finns en enda sann tolkning och att forskarens uppgift är att finna den rätta meningen. I motsatts till detta legitimerar den hermeneutiska analysmetoden flertalet tolkningar av en text. Ett problem vid tolkning av texter är snedvriden

9 data som endast belyser fenomen som stödjer den egna uppfattningen (Kvale, 1997). Föreliggande studie är en litteratursammanställning där analysprocessen i huvudsak har präglats av en textnära tolkning av tryckta källor. Författaren till studien har sammanställt och belyst olika vinklingar av de två studieobjekten, vilket medför att ett snedvridet subjektivt tillvägagångssätt inte anses ha tillämpats och därmed inte har påverkat studiens resultat. Verifiering av kunskap inom samhällsvetenskaplig forskning hänger samman med begreppen validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. De tre begreppen utgör en helig treenighet inom vetenskapen (Kvale, 1997). Begreppen ger ett mått forskningens kvalitet och strikthet (Bryman, 2005). I enlighet med Kvales modell för intervjuundersökningens forskningsstadier skall forskaren uppmärksamma verifiering under samtliga sju steg (Kvale, 1997). Inom kvalitativa forskningen handlar validitet om i vilken utsträckning observationerna speglar den verklighet som avses undersökas. Forskningsinsatsens validitet handlar således om huruvida ett argument är hållbart, välgrundat, försvarbart och övertygande (a.a.). Reliabilitet hänger samman med den kvalitativa undersökningens pålitlighet. I syfte att öka reliabiliteten skall forskningsprocessens alla stadier vara transparenta. En fullständig redogörelse av alla faserna möjliggör att bedömare kan granska undersökningens kvalitet, pålitlighet och de metoder som har använts i studien. Vidare handlar reliabilitet om i vilken grad forskaren styrker och konfirmerar resultatet (Bryman, 2005). Generaliserbarhet som är aktuell inom kvalitativa forskningen är analytisk generalisering. Begreppet handlar om hur väl resultatet är underbyggt för att kunna generaliseras till en annan situation. Generaliserbarheten bygger på en påståendelogik som möjliggörs genom transparens i stödjande belägg och klarlagda argument (Kvale, 1997).

I syfte att söka försvarbara kunskapsanspråk har studiens författare redovisat på vilka grunder olika antaganden har gjorts genom exempel och citat från olika textdokument. Vidare har författaren redovisat analysen strukturerat i syfte att underlätta för läsaren att kontrollera analysprocessen olika steg. Den metodiskt redovisade analysen medför även att läsaren kan bedöma riktigheten i studiens generaliseringsanspråk.

Etiska överväganden

Författaren till studien anser att den forskningsetiska problematiken är okontroversiell på grund av det empiriska materialets karaktär.

Teoretisk inramning

Föreliggande avsnitt behandlar centrala delar av socialkonstruktivistisk teori och evidensbaserad praktik som ligger till grund för kommande resultat och analys av frågeställning 3 och 4, metodologiska problem vid en tillämpning av ASI och DOK inom svensk missbrukarvård och bedömningsinstrumentens kontextuella utgångspunkter och kunskapsteoretiska ansats.

Socialkonstruktivism

Socialkonstruktivismen är en teori som inrymmer ett flertal olika inriktningar som saknar en gemensam utgångspunkt. En socialkonstruktivist kan dock sägas inta ett eller fler av nedanstående grundantaganden.

• Inom socialkonstruktivismen tar man avstånd ifrån traditionell kunskapsteori som utgår ifrån att kunskap kan nås genom objektiva observationer av verkligheten. Istället antar en socialkonstruktivist att kunskap är en social konstruktion.

10 resultat av historiska, kulturella och kontextuella faktorer. På grund av att kunskap uppfattas som tids- och kulturbunden måste vetenskapen uppfattas som något föränderligt. • En socialkonstruktivist kan även utgå ifrån att kunskap är en produkt av mänskligt

samspel. Genom social interaktion mellan människor, främst genom språket, vidmakthålls och konstrueras en gemensam föreställning om världen. Uppfattningen av vad som är sann kunskap är således ett resultat av sociala processer mellan människor som varierar mellan olika tidsepoker och kulturer (Burr, 1995).

Relativism

Relativismen är en inriktning inom socialkonstruktivismen och utgår i likhet med Kuhns teori om inkommensurabilitet från att utvecklingen av kunskap inom olika paradigm inte är jämförbar. Kuhn ansåg att det finns två typer av vetenskapliga faser: en normalvetenskaplig och en revolutionär. Under en normalvetenskaplig fas arbetar varje forskarkollegium utifrån gemensamma implicita normer, regler och kvalitetskrav. Följden av detta blir att en mängd motsatta teorier utvecklas som är inkommensurabla. En revolutionär fas uppstår då olika konkurrerande paradigm hamnar i konflikt. Konflikterna kan orsakas av utomvetenskapliga kriterier såsom makt och intressen men även utlösas av att existerande paradigm inte kan lösa praktiska samhällsproblem. Utifrån sina vetenskapshistoriska studier drog Kuhn slutsatsen att vetenskapens utvecklingsprocess sker språngvis snarare än kumulativt (Wenneberg, 2001). Inom relativismen uppfattas laboratoriestudier vara en social konstruktion i och med att sociala processer bestämmer vad som räknas som data och vilka teoretiska tolkningar av resultatet som bedöms vara giltiga. Vidare utgår en relativist ifrån att tekniska forskningsmetoder utgörs av en konstlad verklighet som medför att resultatet är en produkt av sociala faktorer. Ytterligare ett antagande som relativister för fram är att teoriers skiftande innehåll historiskt sett, kan förklaras utifrån att sociala faktorer befinner sig i en ständig förändringsprocess. Traditionell vetenskapsteori utgår ifrån att kontrollerade experimentella studier kan replikeras förutsatt att metodtillämpningen är stringent. En relativist menar i motsats till detta att det finns överordnade faktorer såsom skillnader inom lokala kontexter som gör det omöjligt att reproducera identiska experiment. Det är således i huvudsak sociala faktorer som avgör vad som räknas som kunskap (a.a).

Subjektpositioner

Ett teoretiskt begrepp inom socialkonstruktivismen är subjektpositioner. Den position en person innehar inom gällande sociala och kulturella diskurser speglar individens identitet och självuppfattning. Intagandet av en subjektposition möjliggörs genom att tillgängliga diskurser inrymmer begreppsmässiga repertoarer såsom ålder, kön och utbildning (Burr, 1995). I det sociala samspelet strävar människor efter att förstå interaktionens ändamål. Förståelsen av samtalets syfte påverkar uppfattningen av vilka subjektpositioner som finns tillgängliga att inta. Huruvida en individ intar eller motstår dessa beror på vilka rättigheter och skyldigheter subjektpositionen innefattar. Subjektpositionen bestämmer således både identitet och fördelningen av makt mellan parterna och är en process som kan ske både medvetet och omedvetet. En diskurs som kan exemplifiera hur positioneringsprocessen påverkar människors makt och identitet är beroendediskursen. Inom beroendediskursen tillskrivs människor subjektpositionen ”beroende” vilket resulterar i att individer med beroendeproblem framställer sig själva i dessa termer. En person med beroendeproblematik kan uppfattas ha begränsade möjligheter att förändras och beroendediskursen kan på detta sätt upplevas vara förtryckande (Burr, 2003).

11

Evidensbaserad praktik inom socialt arbete

Evidensbaserad praktik (EBP) kommer ursprungligen från evidensbaserad medicin (EBM) som växte fram i början av 1990-talet. Dess frontfigur var folkhälsoforskaren David Sackett (Jergeby & Sundell, 2008, s. 12). EBM inrymmer både ett förhållningssätt och en modell för hur man arbetar evidensbaserat (Oscarsson, 2009, s. 14-15). Bakgrunden till EBM:s framväxt var att praktiker inte följde kunskapsutvecklingen inom området vilket medförde att bedömningsgrunderna för vårdinsatser ansågs vara bristfälliga (Jergeby & Sundell, 2008, s. 11-12). Liknande kritik har riktats mot socialt arbete som till stor del har präglats av subjektiva bedömningar och beslut och avsaknad av kunskap om behandlingsinsatsers effektivitet (Bergmark & Lundström, 2007, s. 5). I Sverige introducerades evidensbaserad praktik i socialt arbete i slutet av 1990-talet (Bergmark & Lundström, 2006, s. 104). Evidensbaserad praktik har definierats som ”en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för tillfället bästa evidensen för beslutsfattande om insatser till enskilda individer” (Jergeby & Sundell, 2008, s. 12).

EBP handlar om att välja insatser utifrån en sammanvägning av tre kunskapskällor. Den första delen kunskap om insatser med dokumenterad effektivitet handlar om att praktiker skall ha tillgång till vetenskaplig kunskap om olika typer av interventioners genomsnittliga effekt. Den andra delen utgår ifrån klientens erfarenhet och önskemål. Klienten skall uppfattas som ett aktivt subjekt, berättigad att själv fatta beslut om lämplig insats utifrån kunskap om metoder med vetenskapligt stöd. Den tredje delen utgörs av professionellas erfarenheter och

yrkeskunskap. Den professionella skall utifrån kunskap om; klienten, klientens önskemål, evidensbaserade metoder och praktiska erfarenheter bedöma vilka insatser som kan passa enskilda klienter. Hur informationen från de tre kunskapskällorna skall vägas samman är beroende av vilken typ av beslut som skall fattas, ekonomiska resurser i lokala kontexter och tillgången till vetenskaplig kunskap inom området (Jergeby & Sundell, 2008, s. 12-15).

Figur 1. Evidensbaserade praktikens tre kunskapskällor (Jergeby & Sundell, 2008, s. 13) Det finns ett antal förutsättningar som måste vara uppfyllda för att kunna arbeta evidensbaserat inom socialt arbete. Forskningen måste ha relevans för klienter och praktiker, det måste finnas ett utbud av insatser att välja mellan, klientarbetet skall utövas av

EVIDENS- BASERAD PRAKTIK Bästa rådande evidens Professionellas erfarenhet Brukares erfarenhet och önskemål

12 högskoleutbildad personal och socialarbetare måste ha tid att reflektera över lämpliga behandlingsinsatser utifrån en sammanvägning av de tre kunskapskällorna. Vidare förutsätter en kunskapsutveckling att praktiker har tillgång till och utvecklar systematisk dokumentation om klienter, dess insatser samt följer upp och utvärderar behandlingsresultat (Oscarsson, 2009, s. 18-20).

Systematiska kunskapsöversikter

Inom socialt arbete är systematiska kunskapsöversikter av stor relevans för att en kunskapsutveckling skall ske inom området (Hydén, 2008, s. 3). Kunskapsöversikter används för att strukturera upp och sammanställa forskning inom ett bestämt område (Anttila, 2008, s. 88). Campbell Collaboration är ett internationellt forskningsnätverk som har utformat ett antal kvalitetskriterier för studier som får ingå i kunskapsöversikter. Utifrån dessa tillskrivs inte alla forskningsmetoder samma evidensgrad (Hydén, 2008, s. 3, 7-8). Det finns olika typer av översikter. Valet av kunskapsöversikt beror på forskningsfrågan (Anttila, 2006, s. 118). Arbetet med att sammanställa en kunskapsöversikt följer en given struktur, ett så kallat detaljerat protokoll där alla steg systematiskt dokumenteras. Dokumentationen av arbetsprocessen blir på så vis transparent vilket gör det möjligt för andra att bedöma kunskapsöversiktens trovärdighet (Anttila, 2008, s. 89). Svenska kunskapssammanställningar skall fungera som stöd för Socialstyrelsens rekommendationer, som ekonomisk vägledning för kommuner men även utgöra underlag vid bedömningar av insatser för enskilda klienter. I Sverige har den statligt finansierade verksamheten IMS vid socialstyrelsen skapats i syfte att producera systematiska kunskapssammanställningar (Hydén, 2008, s. 3,7).

Studier som vanligtvis ingår i svenska kunskapsöversikter är randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier). RCT bygger på tre hörnstenar. Den första är manipulation som handlar om att behandlingsgruppen erhåller behandling och kontrollgruppen ingen alls. Den andra är kontroll, det vill säga behandlingsgruppen och kontrollgruppen måste vara jämförbara och den tredje är randomisering. Randomisering innebär att slumpen får avgöra vilka individer som tillhör respektive grupp. För att få ett mått på en interventions effektivitet sammanvägs ett flertal RCT-studiers resultat statistisk med hjälp av metoden metaanalys (Hydén, 2008, s. 4, 7-8). Effektmått kan även erhållas genom att dokumentation som samlas in med hjälp av standardiserade bedömningsinstrument sammanställs (Caroll, 1995, s. 355).

Kritik riktad mot evidensbaserad praktik

Det har förts intensiva debatter kring evidensbaseringen av det sociala arbetet. Diskussionernas huvudfråga handlar om hur väl medicinsk praktik passar som förebild för socialt arbete (Oscarsson, 2006, s. 31). Månsson (2000, s. 5-7) argumenterar för att det uppstår problem då man likställer medicinsk behandling med sociala metoder och insatser. Detta för att socialt arbete är komplext och svårfångat, verksamhetens kärna utgörs av interaktiva processer mellan socialarbetare och klient och för att kunskapsutvecklingen i stor utsträckning är intuitionsbaserad. Vidare menar författaren att ett antal samverkande faktorer främjar eller motverkar olika typer av sociala problem. Förutom sociala insatser påverkar strukturella, individuella, relationsmässiga faktorer och kritiska händelser. Det sociala arbetet är således endast en av fler påverkande faktorer. Den slutsats Månsson drar är att evidensbaserad medicin är för begränsad för att kunna fånga det sociala arbetets komplexitet, dess interaktiva processer och de villkor som det sociala arbetet vilar på.

Bergmark och Lundström (2007, s. 7) argumenterar för att det finns två grundläggande problem med EBP. Det första problemet hänger delvis samman med Månssons argument om bristen på koppling mellan forskning och praktik. Verksamma praktiker som företrädare ett

13 erfarenhetsbaserat, interaktivt arbete anser att socialt arbete bör vilar på personliga erfarenheter och intar ett skeptiskt förhållningssätt gentemot evidensbaserad praktik. Socialt arbete anses vara för komplext och svårfångat för att kunna reduceras till mätbara kategorier och tydliga utfallsmått. Dessutom möter praktiker instrumentella problem vid överförandet av kunskap från forskning till praktisk tillämpning. Det handlar framförallt om svårigheter med att identifiera, omsätta och använda aktuell kunskap inom området. Det andra problemet hänger samman med de hårda metodkraven för evidens. Det sociala arbetets praktik är omfattande vilket medför att den tillförlitliga kunskap som RCT-studier anses generera omöjligen kan täcka in stora delar av området på grund av att dessa studier är för tids- och kostnadskrävande.

Hydén (2008, s. 4, 13) menar i motsats till Månsson, Bergmark och Lundström att diskussionerna som har förts kring evidensbaserad praktik inte handlar om huruvida empiriska studier skall vara utgångspunkten inom det sociala arbetets område. Istället menar författaren att debatten handlar om kvalitetskraven för evidens och praktikens kunskapsteoretiska utgångspunkt. I sin artikel belyser författaren reliabilitets- och validitetsproblem relaterad till svenska kunskapsöversikter. Författaren menar att urvalet av studier som får ingå i kunskapsöversikter inte är representativt för den mängd studier som finns att tillgå, vilket beror på att RCT-studier prioriteras framför andra. En annan brist hänger samman med att majoriteten av studier som ingår i svenska kunskapsöversikter gäller metoder som har konstruerats i andra sociala- och kulturella kontexter. Metoder som införs i nya kontexter är problematiska vid exempelvis en översättning i och med att motsvarande begrepp inte alltid kan återfinnas i det språk man ska översätta till.

Följderna av det medicinska områdets smala kunskapssyn blir enligt Månsson (2001, s. 19) att relevant information om hur olika faktorer samverkar och motverkar varandra under klienters förändringsprocess inte inhämtas. Ett ytterligare problem med evidensbaserade praktikens strikta kvalitetskrav är enligt Hydén (2008, s. 9) att den kunskap som produceras inte är tillräckligt relevant för det sociala arbetets praktik. Sambands- och effektmått för olika typer av interventioner bör därför enligt Otto, Polutta och Ziegler (2009, s. 474-475) kompletteras med kunskap om faktorer som bidrar till förändringar.

Standardiserade bedömningsinstrument

Benämningen standardiserade bedömningsmetoder avser intervjumetoder som lägger tonvikten på klientens sociala situation (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 13). Vid valet av metod krävs kunskap om syftet med testningen, vilken typ av information man vill inhämta och generell kunskap om vilka testmetoder som finns tillgängliga och dess användningsområden (Socialstyrelsen, 2007b, s. 94). Vid insamlingen av data kan man använda sig av strukturerade eller standardiserade intervjuer. Ifyllnaden av formulären kan ske genom ett samtal eller en intervju. Första intervjun syftar till att identifiera och kartlägga klientens aktuella livssituation (Jansson & Jergeby, 2008, s. 145).

Standardiserade intervjuformulär med skattningsskalor innebär att alla klienter får samma frågor och frågorna följer en given struktur. Fördelen med detta är att både frågor och svar blir mer enhetliga och därmed också jämförbara mellan olika mättillfällen för en individ men också jämförbara inom en klientgrupp. Det förutsätter dock att uppgifterna har samlats in systematiskt och att bedömningar genomförs metodiskt. Intervjuare genomgår en utbildning för att lära sig hur intervjun skall genomföras. Utbildningar som håller hög kvalitet ökar likheten i genomförandet mellan olika bedömare. Till bedömningsinstrumentet skall det finnas en utförlig manual med instruktioner om hur frågorna bör ställas och instruktioner om

14 tillvägagångssätt vid bedömningar av klienters problem eller hjälpbehov. Bedömningen kan göras av både klient och intervjuare beroende på frågeformulärets utformning. Utifrån klientens registrerade uppgifter kan sedan en profil skapas som ger en sammanfattande bild av styrkor, problemtyngd och klientens behov av vård (Jansson & Jergeby, 2008, s. 145-156). Användandet av bedömningsinstrument inom missbrukarvården garanterar klienter en likartad bedömning oavsett vart i landet personen söker hjälp, beslutsunderlag blir överskådliga, tydliga och öppna för enskilda klienter och kostnaderna minskar och effektiviteten ökar. Ytterligare en fördelar med strukturerade bedömningsinstrument är att informationen man erhåller har ett stort värde i det direkta klientarbetet (Socialstyrelsen, 2007b, s. 93, 112). Kvalitetskrav för standardiserade bedömningsinstrument

Beteendevetenskapliga testmetoders kvalitet skall bedömas utifrån fem kvalitetsfaktorer. Instrumentet skall finnas i en svensk version och det skall finnas en svensk manual med instruktioner om poängsättning, hur bedömningsinstrumentet utvärderas och administreras (Socialstyrelsen, 2006, s. 335). Vidare skall mätinstrumentet ha både tillfredställande

reliabilitet (tillförlitlighet) och validitet (användbarhet) (Socialstyrelsen, 2006, s. 335; Socialstyrelsen, 2007b, s. 95). Olika bedömningsinstrument skall även innefatta svenska

normer eller referensvärden. Minimikraven för att bedöma metodernas kvalitet som tillfredställande är att de uppfyller de tre förstnämnda huvudkraven (Socialstyrelsen, 2006, s. 335).

Reliabilitet handlar om mätinstrumentets grad av precision och reproducerbarhet (Socialstyrelsen, 2007b, s. 95). En hög grad av reliabilitet förutsätter att en intervjumetods resultat inte påverkas av exempelvis tidsskillnad eller olika bedömare (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 48). Standardiserade testmetoder bedöms vanligtvis utifrån fyra typer av tillförlitlighet: intern konsistens, test-retest-, parallell- och interbedömarreliabilitet (Anderberg & Dahlberg, 2007, s. 46). Intern konsistens är ett mått på hur väl olika intervjufrågor är relaterade till den egenskap, beteende eller situation som avses mätas (Jergeby, 2008b, s. 16).

Test-retest reliabiliteten bedöms utifrån samstämmigheten mellan två- eller fler mättillfällen (socialstyrelsen, 2006, s. 328). Parallell reliabilitet mäter i vilken grad två olika intervjuinstrument är jämförbara. Interbedömarreliabilitet ger ett mått på samstämmigheten mellan olika bedömare genom en jämförelse av resultaten (Anderberg & Dahlberg, 2007, s. 46).

Ett mätinstrumentets validitet handlar om metodens relevans för sitt syfte (Socialstyrelsen, 2006, s. 330) och om grad av tillförlitlighet i dokumentationen (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 49). Man brukar skilja mellan begreppsvaliditet, empirisk validitet och innehållsvaliditet.

Begreppsvaliditet handlar om i vilken grad ett instrument speglar teoretiska begreppet som testet förväntas mäta. Fokus för empirisk validitet ligger på samstämmigheten mellan ett mätinstrument och den verklighet som mäts och kan delas in i samtidig och prediktiv validitet. Den samtidiga validiteten ger ett mått på i vilken grad instrumentet kan mäta klientens aktuella status. Prediktiv validitet beskriver ett hur väl ett instrument kan prognostisera individers resultat (Jergeby, 2008, s. 15-16). Innehållsvaliditet handlar om huruvida slumpmässigt utvalda frågor är representativa i förhållande till det testet syftar till att undersöka (Socialstyrelsen, 2006, s. 330). En testmetods validitet och reliabiliteten är beroende av mätnoggrannhet. Om bedömningsinstrument inte används korrekt så är de inte så relevanta för sitt ändamål. Validiteten kan således aldrig kan vara bättre än reliabiliteten (Socialstyrelsen, 2007b, s. 42, 95).

15

Självrapporterade data som informationskälla

Självrapporterade uppgifter genom personliga intervjuer är den metod som används mest frekvent inom missbruks- och beroendevården. Fördelarna med personliga intervjuer är att metoden är flexibel, anpassningsbar och kostnadseffektiv (Del Boca & Noll, 2000, s. 347, 358; Carroll, 1995, s. 350). För att öka metodens validitet och reliabilitet bör intervjuformulären vara strukturerade (Del Boca & Darkes, 2003, s. 1). Enligt Carroll (1995, s. 350) har intervjumetoden blivit starkt kritiserad på grund av att informationens validitet och reliabilitet är beroende av intervjuarens mätnoggrannhet. Del Boca och Darkes (2003, s. 2) menar dock att problemet inte enbart är kopplat till strukturerade intervjumetoden utan att mätnoggrannheten kan påverkar resultatet oberoende av vilken metod som används.

Ett flertal författare (Del Boca & Darkes, 2003, s. 1; De Boca & Noll, 2000, s. 358; Midanik, 1989, s. 1420) är eniga om att diskussionerna om den strukturerade intervjumetoden bör vara koncentrerad kring vilka faktorer som påverkar självrapporterade datas användbarhet och vilka tillvägagångssätt som bidrar till sanningsenliga svar. I faktaunderlaget till nationella riktlinjerna anges att det finns tre huvudsakliga faktorer som kan påverka ett bedömningsinstruments reliabilitet och validitet negativt: klienten, testmetoden och intervjuaren. Om klienten under intervjutillfället är berusad, har svår abstinens, missförstår eller inte kan svara på frågorna i intervjuformuläret kan självrapporterade uppgifternas tillförlitlighet försämras. Den andra faktorn som utgörs av själva testmetoden äventyrar graden av precision om det saknas en utförlig manual och om intervjufrågorna är otydliga eller svårtolkade. Den sista felkällan som är kopplad till intervjuaren minskar bedömningsinstrumentets tillförlitlighet om utbildningen bedömaren genomgår är bristfällig, intervjuaren saknar förmåga att skapa en god relation med klienten samt om bedömaren saknar mätnoggrannhet under intervjun och vid bearbetningen av intervjuformulären (Socialstyrelsen, 2006, s. 333-334).

Internationell forskning visar att självrapporterade uppgifters validitet påverkas av tre faktorer: interaktionen i den sociala kontexten, intervjupersonens karaktäristika och intervjuformulärets utformning (Del Boca & Darkes, 2003, s. 2-3). Påverkande faktorer i den sociala kontexten är kulturella normer, intervjuns syfte och förväntningar från personer som deltar under intervjusituationen (Del Boca & Noll, 2000, s. 350). Intervjupersonens karaktäristika utgörs av exempelvis klientens kön, etnicitet, personliga egenskaper, intelligens, värderingar och klientens tillstånd under intervjusituationen. Faktorer relaterade till frågeformuläret handlar om intervjuns längd, manualens utförlighet och frågeformulärets utformning. Sammantaget kan dessa tre faktorer påverka klientens villighet och/eller förmåga att ange fullständig och korrekt information (Del Boca & Darkes, 2003, s. 2, 4). För att öka informationens korrekthet uppger Midanik (1989, s. 1420) att klienten bör vara nykter vid intervjutillfället, att frågorna är strukturerade och välformulerade samt att klienten är informerad om att den informationen klienten uppger under intervjutillfället kontrolleras. Ett flertal författare (Del Boca & Darkes, 2003, s. 2; Del Boca & Noll, 2000, s. 357; Midanik, 1989, s. 1420) anser att en ytterligare faktor som ökar noggrannheten i klienters självrapportering är att personen garanteras anonymitet och konfidentialitet.

Användningen av poängsummeringar från flera olika variabler i ett intervjuformulär, så kallade sammanfattande mått kan används vid en prövning av ett bedömningsinstruments reliabilitet (Dahlberg & Anderberg, 2008a, s. 182). Måtten har dock visat sig vara ytterst problematiska vid en granskning av intervjumetodernas tillförlitlighet på grund av att resultatet man erhåller vid en statistisk testning kan vara felaktig på grund av att extremvärden utjämna variationen bland de variabler som ingår i prövningen. För att inhämta kunskap om

16 vilken felkälla som orsakar bristande tillförlitlighet bör man istället undersökas varje variabel enskilt (Anderberg & Dahlberg, 2007, s. 54). Vidare så är beräkningar av sammanfattande mått inte alltid relevanta för alla typer av missbruksproblem. I dessa fall kan frågor som saknar relevans för en specifik missbrukspopulation leda till slutsatser som är felaktiga (Dahlberg & Anderberg, 2008a, s. 182).

Det traditionella antagandet inom missbruks- och beroendeforskningen är att man aldrig ska lita på en missbrukare i och med att de har en tendens att underrapportera sin alkoholkonsumtion och sitt olagliga droganvändande på grund av förnekelse och social önskvärdhet (social desirability) (Del Boca & Noll, 2000, s. 353). En överrapportering anses sällan utgöra ett problem (Midanik, 1989, s. 1421). Enligt Babor, Longbaugh, Zweben, Fuller, Stout, Anton, och Randall (1994, s. 108) sker vanligtvis en underestimering av alkohol- och drogbruket under klientens uppföljningssamtal. Syftet med att uppge felrapporterade uppgifter är enligt författarna att klienten vill undvika skamkänslor som kan uppkomma under intervjusituationen. En annan orsak till underskattningar beror enligt Del Boca och Darkes (2003, s. 2) på att klienten associerar uppriktiga svar med negativa konsekvenser. Del Boca och Noll, (2000, s. 348) anger att det finns forskning som visar att vissa missbrukargrupper i högre grad än andra uppger felaktig information. Klienter som söker vård tenderar att överdriva sin alkoholkonsumtion medan de som har vård underrapporterar sitt bruk. Ett flertal författare (Del Boca och Darkes, 2003, s. 2; Del Boca & Noll, 2000, s. 348) menar att respondenters underskattning av sitt missbruk är en hypotes som mer ofta antas än är vetenskapligt verifierad. En följd av detta kan enligt Del Boca och Noll (2000, s. 348) bli att forskare drar felaktiga slutsatser om interventioners effektivitet.

Inom missbruks- och beroendeforskningen visar aktuell forskning att det uppstår problem då kunskap om gruppen missbrukare antas kunna generaliseras till olika subpopulationer. Detta för att missbrukare är en heterogen grupp vilket kräver att metoder som mäter interventioner effektivitet måste anpassas efter missbrukspopulation (Carrol, 1995, s. 354). För gruppen kvinnliga alkoholmissbrukare saknas det systematiserad kunskap om interventioner effektivitet på grund av att lämpliga standardiserade metoder inte finns att tillgå. Problem som uppstår då standardiserade mått såsom kvantitet, frekvens och negativa konsekvenser används vid en jämförelse mellan män och kvinnor, är att resultatet blir skevt i förhållande till grupperna som mäts. Avses exempelvis korrelationen mellan negativa konsekvenser och alkoholkoncentrationen i blodet att studeras blir jämförelsen felaktig på grund av fysiologiska skillnader mellan könen (Barbor et al. s. 108-109). Ytterligare exempel på ett problem som uppkommer vid en jämförelse mellan olika missbruksgrupper är vid en uppskattning av depression, socialt stöd, sjukdomens genomsnittslängd och fysisk- och psykisk ohälsa hos kvinnliga och manliga missbrukare. Förbises skillnader mellan män och kvinnor inom dessa områden blir de slutsatser som dras missledande (Carrol, 1995, s. 354).

Komplexiteten och heterogeniteten bland missbrukare är ett problem vid användandet av standardiserade frågebatterier. Olika metoders tillförlitlighet kan inte fastställas eller emiriskt beläggas på grund av att reliabiliteten i en befolkningsgrupp eller kontext inte garanterar reliabiliteten i en annan under helt andra villkor. Istället bör metoders metodologiska aspekter och lämplighet utvärderas för olika kontexter och olika subpopulationer (a.a s. 351, 353, 355).

Resultat och analys

Nedanstående resultatsammanställning och analys är disponerad efter studiens fyra frågeställningar.

17

Huvudsakliga mätområden

Bedömningsinstrumenten ASI och DOK är konstruerade för klienter med missbruksproblem och syftar till att utgöra underlag för bedömningar av vuxnas problem och hjälpbehov inom ett antal centrala livsområden (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 47-48). Missbruk är problematiskt att definiera, mäta och behandla på grund av att forskningen inte entydigt har kunnat empiriskt belägga kausala relationer mellan missbruk och problem inom närliggande områden. Det är således oklart hur substansberoende är kopplat till hälso- och sociala problem, nedärvd personlig karaktäristika, ekonomiska- och sociala omständigheter och genetiska faktorer (McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon & Carise, 2006, s. 114-115). Vidare saknas det entydiga empiriska belägg för huruvida missbruksproblem beror på arv eller miljö eller en kombination av dessa faktorer (McLellan, Kushner, Metzger, Peters, Smith, Grissom, Pettinati & Argeriou, 1992, s. 200).

Vid en granskning av ASI och DOK:s intervjufrågor kan man urskilja en diskrepans gällande synen på missbruk. Frågor som kan illustrera skillnaden är hämtade ur ASI respektive DOK:s inskrivningsformulärs livsområde fysisk och psykisk hälsa (Segraeus, Bjurner, Gren & Jansson, 2004, s. 8, 9; Socialstyrelsen, 2007a, s. 3, 13).

ASI DOK

C10 Hur många av de senaste 30 dagarna har du haft problem med din fysiska hälsa? I13 Hur många av de senaste 30 dagarna har du upplevt psykiska eller känslomässiga problem?

K3 Hur mycket har ditt drogbruk påverkat din fysiska hälsa?

L6 Hur mycket har ditt drogbruk påverkat din psykiska hälsa?

Figur 2. Exempel på frågor från ASI och DOK:s livsområden fysisk och psykisk hälsa

Både ASI och DOK är multidimensionella intervjuformulär som tar hänsyn till att ett flertal områden är viktiga prediktorer för hur man svarar på behandling (McLellan et al. 2006, s. 114-115; Jenner & Segraeus, 2005, s. 187). Bedömningsinstrumentet ASI innehåller frågor som kartlägger sju olika livsområden: fysisk hälsa, arbete och försörjning, alkoholbruk,

narkotikaanvändning, rättsliga problem, familj och umgänge samt psykisk hälsa. I intervjun behandlas frågor om alkohol och narkotika gemensamt under livsområdet alkohol och

narkotikaanvändning (Socialstyrelsen, 2007a). DOK:s långa versions livsområden överensstämmer i stort sett med ASI-intervjuns inskrivningsformulär (Socialstyrelsen, 2007b, s. 115). DOK omfattar sex olika livsområden: uppväxt, social situation, familj och umgänge,

psykisk och fysisk hälsa, kriminalitet samt alkoholanvändning och drogbruk (Segraeus et al. 2004).

Nedanstående figur är en modifierad version av Anderberg och Dahlbergs (In press, s. 4) översikt och presenterar livsområden som är gemensamma för ASI och DOK.

18

ASI DOK

Fysisk hälsa

Arbete och försörjning

Alkohol och narkotika användning Rättsliga problem

Familj och umgänge Psykisk hälsa

Fysisk hälsa

Utbildning, försörjning, sysselsättning Drogrelaterad information

Kriminalitet Familj och umgänge Psykisk hälsa

Figur 3. Gemensamma livsområden

DOK-intervjuns två livsområden utbildning och försörjning samt sysselsättning är till skillnad från Anderberg och Dahlbergs översikt sammanslagna i tabell 5. Detta för att ASI behandlar områdena gemensamt under rubriken arbete och försörjning. Utöver de gemensamma livsområdena har både ASI och DOK två inledande avsnitt för administrativa och sociodemografiska uppgifter. ASI Grund har till skillnad från DOK-systemet ett eget avsnitt för missbruk, psykiska problem och kriminalitet i släkten. I DOK-intervjun ingår frågor kring detta under livsområdena familj och umgänge (E34a-k) och uppväxtmiljö (F3, F4) (Segraeus et al. 2004; Socialstyrelsen, 2007a). Efter varje behandlat livsområde i ASI finns det möjlighet för klienten att kommentera varje enskild del och efter en avslutad ASI-intervju skall bedömaren uppskatta tillförlitligheten i klientens självrapporterade uppgifter (Socialstyrelsen, 2007a).

DOK innehåller förutom de gemensamma livsområdena avsnitt som ger information om

uppväxtmiljö, behandlingshistoria, myndighets och vårdkontakter samt en avslutande del med

öppna frågor till klienten. Även i DOK-intervjun skall bedömaren kommentera tillförlitligheten i intervjusvaren, dock inom respektive frågeområde och även ange hur kontakten med klienten har varit under intervjusituationen (Segraeus et al. 2004). När det gäller ordningsföljden för ASI respektive DOK:s livsområden i formulären skiljer den sig åt. Gemensamt för bedömningsinstrumentens struktur är att det centrala livsområdet alkohol och narkotikaanvändning behandlas först i mitten av intervjuformulären (Segraeus et al. 2004; Socialstyrelsen, 2007a).

Avgörande skillnader och likheter

ASI och DOK är två likartade bedömningsinstrument som skapades i utvärderingssyfte. Metoderna har idag ett flertal användningsområden som har tillkommit efterhand (Anderberg & Dahlberg, 2009, s. 31). Gemensamt för instrumenten är att självrapporterade uppgifterna kan utgöra underlag för kartläggning och bedömning av interventioner, behandlingsplanering och uppföljning av klienters behov och situation samt för metod- och kvalitetsutveckling (Nyström, et al. 2009, s. 8; SiS, 2008, s. 4; Socialstyrelsen, 2007b, s. 115). Utöver intervjumetodernas gemensamma användningsområden sammanställs DOK-intervjuernas information till nationell statistik över klienter inom missbruksvården (Dahlberg & Anderberg, 2008a, s. 175).

ASI består av två varianter, en grundintervju (ASI Grund) och en uppföljningsintervju (ASI Uppföljning) (Armelius et al. 2009, s. 6) och i DOK-systemet (långa versionen) ingår fyra huvudsakliga formulär: inskrivning, avstämning, utskrivning, uppföljning (Jenner & Segraeus, 2005, s. 187). DOK:s kortversion kan till skillnad från ASI fyllas i utan en klientintervju med hjälp av aktmaterial (Dahlberg & Anderberg, 2008a, s. 176).

Precis som i ASI Grund och Uppföljning följer DOK inskrivnings- och uppföljningsintervju en liknande struktur men bedömningsinstrumenten skiljer sig åt avseende tidsperspektiven