Uppsatsens syfte har varit att undersöka vilken betydelse sex och sexualitet kan ha för kvinnor i missbruksbehandling och deras bibehållna drogfrihet. Uppsatsen skulle svara på om professionella inom missbruksvård för kvinnor bör hjälpa patienter till en hållbar och positiv sex- och samlevnad i en drogfri tillvaro, hur professionella inom missbruksvård för kvinnor kan hjälpa patienter till en hållbar och positiv sex- och samlevnad i en drogfri tillvaro samt vilken betydelse strukturell kunskap om sexualitet gällande missbruksbehandling för kvinnor har?
De samlade svaren är:
• Sex och sexualitet kan ha stor betydelse för en kvinna i behandling för missbruk och hennes bibehållna drogfrihet. Sex, sexualitet och relationer kan vara viktiga beståndsdelar i en persons identitet, livsföring och välmående och bör inte förbises i missbruksbehandling om den syftar till att stötta personen på ett hållbart sätt. Professionella inom missbruksvård för kvinnor bör hjälpa patienter till en hållbar sex- och samlevnad inför inträdet i den drogfria tillvaron för att minska risken för återfall. • Professionella inom missbruksvård kan hjälpa kvinnor genom att adressera sex och
sexualitet med en skadereducerande ansats som fokuserar på att ge patienter verktyg att lyssna till sin lust och genom att lyfta positiva aspekter av deras sexualitet och aktörskap. Enskilda samtal eller gruppdiskussioner om samhälleliga ideal kan stärka patienter i att göra beslut kring sitt sex- och samliv. Samtalen kan beröra förväntningar på sex, förväntningar på kroppen i sexuella sammanhang och hur olika sorters sex värderas enligt patienterna och i det offentliga rummet. Samtal som identifierar sexuella situationer som kan innebära förhöjd risk för återfall bör även vara del av missbruksbehandling.
• Kvinnor bör få information om hur missbruk uppstår i en politisk samhällsstruktur med ett köns- och maktperspektiv. För att undvika att kvinnor som har ett missbruk skuldbeläggs och ses som individuella fall ryckta ur sitt strukturella sammanhang måste professionella ha kunskap om hur kvinnors missbruk har avpolitiserats förr och idag. Samhälleliga strukturers betydelse för drogpolitik, stigmatisering och makt i det privata bör uttryckas och lyftas med patienter i behandling för att belysa hur samtliga aspekter kan inverka på självuppfattning, identitet och sexualitet.
6.1 Kunskapshöjande åtgärder
Under uppsatsskrivandets gång har materialet pekat på att för att ovanstående ska vara möjligt behöver kunskapen höjas hos beslutsfattare, chefer och personal inom missbruksvården. Bland annat bör behandlingspersonal ha kunskap om hur de ska gå tillväga för att inte återskapa idéer om bättre eller sämre former av sexualitet eller könsuttryck. De måste ha kunskap om könsidentiteter och hur man skapar en inkluderande miljö för olika sexuella läggningar. Behandlingspersonal inom missbruksvård måste ha kunskap om normkritiska perspektiv och kunskap om hur de kan stötta patienter i att uttrycka olika sorters femininitet och maskulinitet. Behandlingspersonal bör ha kunskap om hur de kan bemöta utmaningar gällande sex för personer som genomgått könsbekräftande behandling. Behandlingspersonal måste ha kunskap om den sorg eller oro det kan innebära att behöva sluta ha drogpåverkat sex och fråga patienten om detta. Behandlingspersonal måste även ha kunskap om hur sexuellt våld, övergrepp och sexuella dysfunktioner adresseras på ett sätt så att patienten känner sig trygg att berätta.
6.2 Sexpositiv miljö
En annan slutsats som kan dras är att professionella inom missbruksbehandling måste utgå från sex och sexualitet som en möjlig källa till glädje och som något icke problematiskt. En relaterad utmaning till detta är att professionella bör vara beredda och flexibla nog att möta patienter med mycket olika sorters problematik. De bör med en skadereducerande utgångspunkt visa öppenhet inför att patienter lever inom olika narrativ. Den positiva inställningen och den skadereducerande flexibiliteten behövs för möta kvinnor som aktörer och stärka dem i det. Uppsatsen har visat att detta förhållningssätt saknas på många ställen inom både akademin och inom missbruksvården. Att möta en kvinna med missbruksproblem som ett offer när hon inte själv upplever sig som det är att utsätta henne för stigmatisering. Med en approach där kvinnans resurser lyfts och med en öppenhet för patienters potentiella förmågor kan fler få hjälp.
En positiv inställning till sex kan även kräva ett visst mått av kreativitet. Om en professionell är beredd och öppen inför att prata om patienters eventuella sexuella kinks eller är insatt i sexredskap eller sexhjälpmedel för personer med funktionsvariation, har den en större chans att hjälpa fler patienter att bibehålla drogfrihet.
6.3 Att adressera sexrelaterad återfallsrisk
Då en person behandlats för missbruk befinner den sig i en sårbar position. Vissa personer behöver ta avstånd från viktiga delar av sitt sociala nätverk vilket kan leda till ofrivillig ensamhet. För andra är det en utmaning att finna en känsla av meningsfullhet i sin nya drogfria tillvaro. I många fall finns en önskan om att inleda en ny nära, drogfri relation. Detta kan vara ett kritiskt moment gällande återfall. Denna relation skall ske utan det självförtroende som droger tidigare kan ha tillfört. Att dejta kan vara extra känsligt för en person som innan kanske har bedövat självkritik gällande kroppen eller känslor av otillräcklighet eller rädsla inför att ta initiativ med rusmedel. Den nya relationen kan innebära oväntade besvikelser i form av att sex upplevs vara svårare utan rusmedelspåverkan eller att intimitet känns ångestladdat. Alla dessa aspekter bör beaktas och inkluderas i förebyggande insatser för sexrelaterade återfallsrisker i missbruksbehandling. Förebyggande av sex/sexualitetsrelaterad återfallsrisk kan göras genom reflekterande samtal där patienten får öva sig på att känna igen och identifiera risksituationer för sig själv. Samtal om förväntningar på sex och tidigare erfarenheter och som belyses ur maktanalysperspektiv har förebyggande funktion för patienter. Empirin har visat att denna kompetens inte inkluderas i många utbildningar och inte praktiseras inom många behandlingar. Undersökningen har kunnat konstatera att utbildning av socialarbetares förmåga att arbeta med sexuell hälsa kan effektivisera behandlingsvården inom missbruk. För att det ska bli möjligt måste det även uppmärksammas och prioriteras från organisatorisk nivå (Eriksson Wikström 2016, Braun- Harvey 2009).
6.4 Femininitetsskapande
Vissa aspekter av missbruksvård för kvinnor var extra svåra att finna information om. Bland annat var det svårt att finna litteratur gällande hur kvinnor kan få hjälp att finna behållning i icke drogpåverkat sex efter att ha blivit drogfri. Det är möjligt att göra tolkningen att detta är ett exempel på hur missbruksbehandlings koppling till sex för kvinnor ofta är problemorienterad. En vidare analys skulle kunna relatera detta till samhällets syn på kvinnors missbruk som mer problematiskt än mäns och att forskningen gällande kvinnor även är mindre skadereducerande och mer inriktad på att missbruk bland kvinnor inte ska finnas. Det går även att dra en koppling till de script som erbjuds kvinnor i missbruksbehandling som riktar in sig på att de som drogfria ska skapa en kontrollerad, heteronormativ femininitet inom vilken kvinnor är offer när de missbrukar och skyddsvärda som drogfria. Kanske anses det att icke
avvikande kvinnor inte ska ha något intresse i att värna om sin sexuella njutning, eller att den bör komma naturligt då kvinnan lärt sig producera en feminitet enligt idealen, kanske då hon lyckats attrahera en tillräckligt god man. Kanske antas det inte att kvinnor uppskattar drogpåverkat sex. Brist på bredare narrativ om kvinnors sexualitet ger forskare brist på förmåga att föreställa sig att kvinnor i missbruksbehandling kan känna ambivalens eller sorg att förlora möjligheten att ha drogpåverkade sexuella upplevelser. Detta kan leda till brist på forskning. Då det empiriska materialet söktes i databaserna med sökord som kretsade kring kvinnor, sex och droger var det till döma av resultaten lätt att tro att det råder forskningsbrist på området. Sökresultaten bestod främst av forskning kring våld mot kvinnor, sexuellt våld, våld mot barn, oönskade graviditeter och kvinnors utsatthet. Detta skulle också kunna tolkas som ett exempel på att kvinnors missbruk och sexualitet ses som mer problematisk än mäns, generellt.
6.5 Maskulinitet, en del av problemet
I uppsatsen konstateras att missbruksbehandling för kvinnor kunde bli mer ändamålsenlig om patienter sågs mindre som utsatta och mer som kapabla. I litteraturen presenteras detta parallellt med en kontrasterande linje där män i behandling eventuellt skulle kunna få nödvändigt stöd om de fick ses mer som offer och mindre som kapabla, i betydelsen att deras utsatthet borde uppmärksammas. Även om män utövar det mesta våldet i samhället och reproducerar patriarkala strukturer visar forskningen att de på många sätt har sämre resurser både gällande att ta till sig missbruksbehandling och att skapa sunda sexuella relationer. Män lider i stor utsträckning av olika ideal och prestationsångest och rädsla för intimitet, i likhet med kvinnor. Mäns missbruksbehandling och dess koppling till sexualitet och relationer är även ett nädvändigt forskningsämne. När män får rätt stöd att tillfriskna påverkar det även många kvinnors mående positivt (Skårner och Svensson 2014).
6.6 Utbildning
Ett återkommande tema som varit tydligt under arbetet i alla sorts material är att många socialarbetare känner osäkerhet inför att ta upp frågor om sex i mötet med klienter. Parallellt med detta framhåller samma vetenskapliga material vikten av att patienter får bli sedda som sexuella varelser och hur detta gör dem sörjbara i mötet med socialarbetare. Det har blivit tydligt att det skulle finnas många fördelar för socialt arbete om samtal om sexuell hälsa var en obligatorisk del av de studier som utbildar personal inom missbruksvård. Litteraturen visar dock att det råder delade meningar om vilken plats sexualitet skall ha i missbruksbehandling. De behandlingssätt som verkar ha fått minst kritik enligt forskningen är de behandlingar där patienterna är delaktiga och tillfrågas om vad de värdesätter och vad som gör dem trygga. Att behandlare har kunskap om vilket stigma en grupp har utsatts och utsätts för framstår också som ett slitstarkt förhållningssätt.
6.7 Framtida forskning
På grund av uppsatsens begränsade omfång har många funderingar fått lämnas outforskade. Några av de som dykt upp under arbetets gång har rört; hur ser svenska kvinnors drogmissbruk ut? Mörkertalen misstänks vara stora vilket gör det svårt att veta vilka droger som används och av vem. Empirin visar att stora antal kvinnor misstänks handla med droger även på nätet. Det hade varit givande att få närmre inblick i till exempel hur många kvinnor som missbrukar läkemedel då det även hade varit lättare att undersöka vilka sociala insatser kopplade till sexualitet som det kan finnas behov av för just den gruppen brukare. Empirisökningarna visade att det finns en del forskning om cannabis, även i relation till sex, men just cannabis verkar inte ha så stor betydelse för kvinnors upplevelse av sig själva när det kombineras med sex. Det är
heller inte så vanligt att kvinnor går i missbruksbehandling för cannabisbruk, vilket gjorde att cannabisstudier inte fick så stort utrymme i denna uppsats. Det är dock mycket möjligt att det finns viktiga studier att göra gällande sexualitet, kvinnor och cannabis då det är den vanligaste drogen förutom alkohol och nikotin i Sverige (Statens Folkhälsoinstitut 2010).
En fråga som får lämnas åt framtida forskning och som dykt upp på flera platser i litteraturen gäller sexualitet och mediciner. Det finns många läkemedel som leder till nedsatt eller förändrad lust. Litteraturen pekar på hur bland annat många kvinnor som går på LARO-mottagningar lider av någon form av sexuell dysfunktion kopplad till läkemedlen i behandlingen. Antalet personer i Sverige som använder antidepressiv medicin ökar, och även dessa läkemedel har visat sig kunna ge bieffekter i form av till exempel erektil dysfunktion och bristande lust. Detsamma gäller p-piller. Som konstaterat så kan sexuella relationer och situationer spela en avgörande roll för hur väl en person klarar av att bibehålla drogfrihet efter missbruksbehandling. Kanske bör professionella inom missbruksvård se till att följa upp de patienter som fått med sig nya läkemedelsordinationer från missbruksbehandlingen och göra återkommande utvärderingar så att medicinerna inte stör tillfriskningsprocessen eller den nya drogfria tillvaron.
Det hade även varit intressant att studera om unga kvinnor, i likhet med unga män använder lugnande medicinska preparat så som Tramadol i kombination med sex så att ungdomsmottagningar kunde erbjuda stöd till följd av eventuella problem kring detta (Svenska Dagbladet 2018). Det hade även varit viktigt för socialt arbete att undersöka om det finns någon motsvarighet till kemsex, bland kvinnor. Antingen bland kvinnor som har sex med kvinnor, men även kvinnor som har sex med män. Kemsex bland kvinnor kan vara svårare att finna med tanke på att kvinnors sexualitet är mer stigmatiserad och kontrollerad i det offentliga. Det behöver inte betyda att det inte finns. Undersökningarna skulle behöva vara öppna inför att det eventuella kemsexet bland kvinnor inte inbegriper samma droger som bland män som har sex med män, till exempel metamfetamin. Det är möjligt att det existerar med andra droger, mediciner eller alkohol. Empirin antyder att det även kan finnas äldre kvinnor som använder medicinska preparat under sex (Mericle m.fl 2018).
Ensamhet och närhetssökande var spår i litteraturen som uppsatsens begränsade omfång också gjorde omöjligt att undersöka närmre, trots att det är ämnen som verkar ha betydelse för kvinnor i missbruksbehandling. Vissa delar av litteraturen framhöll hur inflytelserika relationer kan vara, även för omfattningen av kvinnors missbruk. Partnerns missbruk kan bli en anledning att använda mer rusmedel, och en partners attityd mot missbruk kan bli en anledning att bruka mindre (Dich Herold 2015). Det kunde vara givande att studera relationerna mellan sex, droger och närhet ytterligare. Kan det vara så att missbruk i vissa fall är sekundärt till en relation, eller känslan av närhet? Är missbruket i vissa fall sekundärt till en drogpåverkad sexuell upplevelse? Är relationen mindre viktig än det drogpåverkade sexet? Vilket stöd ska en socialarbetare ge i de olika fallen?