Sökningen efter det material som legat till grund för analysen gjordes gemensamt vilket kan ha påverkat studiens resultat. En förtjänst hade kunnat vara om författarna på varsitt håll gjort sökningen för att sedan jämföra sökresultatet istället för att göra samtliga sökningar gemensamt. Sökningen är begränsad till en databas vilket i efterhand kan ha försvagat och begränsat resultatet. Studien har endast haft tillgång till de citat och beskrivningar som urvalets författare valt att använda sig av i sina respektive studier. Studiens resultat kan ha påverkats utav detta faktum. Det samlade antalet informanter som hörts i det material som studi- en utgått från bedöms vara representativt för den målgrupp studien avsett under- söka.
Den teoretiska utgångspunkt studien haft sitt avstamp i är starkt etablerad och beprövad. Teorierna är återkommande i det material studien granskat. Vid avgränsning av studiens urval har studier där maktperspektivet belyses aktivt inkluderats. Vidare är samtliga studier gjorda av väl erkända forskare inom ämnet vars forskning både styrker och konfirmerar det resultat denna studie kommit fram till. Likaså syns en tydlig röd tråd bland dessa forskares samlade resultat. De teoretiska avsnitt som studien innefattar uppfyller de villkor som Asper (2013) menar är allmänna inom vetenskapen. Materialet som analyserats med teoretiskt avstamp har gjorts så med Aspers diskussion om teoretiska begrepp och relation till evidensen i beaktning (Aspers, 2013). En styrka med studiens tillvägagångssätt är att de artiklar som legat till grund för analysen har genomgått SBU’s kvalitetsgranskning där urvalet genomgående håller medelhög till hög kvalitet.
Resultatet har genomgående kodats på likartat sätt. Kodningen har gjorts metodiskt och följer erkända sätt som styrker kodernas tillförlitlighet. Med stöd hos Aspers (2013) har kodningen gjorts på ett strukturerat sätt för att finna likheter och skillnader i materialet. Koderna har gjorts efter vad som framkommit i materialet. Koderna såväl som materialet har gemensamt diskuterats under arbetets gång mellan studiens båda författare. Materialet har analyserats enskilt för att sedan bearbetas gemensamt. Koderna har under analysen av materialet tagits fram enskilt och även dessa sedan bearbetats gemensamt. Genom att påbörja arbetet enskilt för att sedan tillsammans fortsätta har koderna blivit mer allmänna än om dessa gjorts enbart gemensamt alternativt enbart separat. Detta tillväga- gångssätt gällande bearbetning av material anses vara en styrka för arbetets till- förlitlighet (Aspers, 2013).
Författarnas förkunskap i ämnet har varit delvis begränsad. Båda författarna har viss kunskap och erfarenhet kring socialt arbete med beroende- problematik. Ingen av författarna har erfarenhet eller vidare förförståelse kring
läkemedelsassisterad rehabilitering av opioidberoende. Genom viss förkunskap i fältet har studien kunnat vila på grundläggande kunskaper vilket bedöms vara en styrka. Samtidigt är förkunskap sammanlänkat med viss förförståelse och person- liga uppfattningar om skadereducerande insatser för personer med beroendep- roblematik. Ambitionen har varit att genomgående vara så neutrala som möjligt, men det finns en reell risk att studiens resultat kan ha påverkats av författarnas förförståelse. Samtidigt visar forskning att läkemedelsvård för beroende- problematik är den metod med mest evidens och bäst resultat. Vår förförståelse är därmed nära vetenskapen och överensstämmer med erkända arbeten inom samma fält. Att en första kodning av materialet gjordes utan någon djupgående förståelse av teorin, för att sedan bearbetas igen med nyvunnen kunskap om olika maktperspektiv, bedöms även det bidra till en fördjupad analys.
Resultatdiskussion
Patientberättelserna belyser upplevelsen av ett ojämnt maktförhållande gentemot personalen på mottagningarna. Studiens centrala teman visar hur makten manifesteras. Patienterna vittnar om olika former av kontroll och hur den påverkar deras behandling. Vittnesmål beskriver hur regler med tillhörande konsekvenser riskerar komma med sanktioner som ofrivillig utskrivning eller justerad medicindos. Detta tenderar i sin tur att mynna ut i att patienten begränsas genom att inte alltid våga vara ärlig mot personalen med rädsla för eventuella konse- kvenser. Patienterna behöver underkasta sig de regelverk som mottagningen har. Vilka innefattar att patienten deltar i övervakade urinprov samt hämtar sin medi- cin på mottagningen oavsett öppettider och tillgänglighet i form av plats. Samt förväntas patienten engagera personalen i det privata schema som rör patientens övriga liv genom att t.ex. behöva ansöka om semester vid önskad ledighet.
I patienternas berättelser återfinns tydliga teman som förstås genom teoretiska utgångspunkter i flera teorier som berör makt. I studien framkommer flertalet beröringspunkter gällande sanktioner, men även belöning. Foucaults teorier om makt och möjligheten till motstånd, disciplinering, kontroll, normal- isering, gränser och rangordning är i hög grad applicerbara och synliggörs i patienternas berättelser. Vidare finns en mängd likheter och kopplingar till Goffmans arbete om den totala institutionen. Organisationens mål formuleras och styr i sin tur verksamheten. Vidare styrs verksamheten av lagar, regler och rikt- linjer, kunskap, administration, byråkrati, politik, ekonomi och personliga värd- eringar. Samtliga av dessa faktorer påverkar patienternas beteende. Alternativet för den patient som inte vill ta del av behandlingen och efterleva dess kontroll- mekanismer, riskerar straffas till följd av den rådande mycket restriktiva narkotikapolitik som finns i Sverige idag.
Syftet med LARO är att minska de skador en beroendeproblematik hos patienterna medför för individerna, vilket borde ge patienterna chansen att vara med och påverka sin behandling. Vidare säger Socialstyrelsen (2015) att LARO ska minska risken för återfall. Istället tycks den öka med den höga graden av kontroll. Den sociala funktionen som Socialstyrelsen menar ska förbättras, tend- erar istället begränsas då individen inte kan leva ett “normalt” liv där till exempel arbete och möjligheten till semester påverkas av de begränsade öppettiderna och försvårande till ledighet. De medicinska komplikationerna ska också de minska men tycks i viss mån öka då patienterna själva måste medicinera på sidan av då de inte alltid får den medicin de anser sig ha behov av (Socialstyrelsen, 2015). Sidobruket tenderar bestraffas. Bensodiazepiner mot ångestproblematik begränsas av det stigma som råder kring personer med beroendeproblematik. Vidare finns en tro om att patienterna med önskemål om ökad eller ändrad medicinering strävar
efter en rusupplevelse. Likväl som de medicinska komplikationerna till följd av underhållsmedicinen, som till exempel svårigheten att kissa, inte tas i beaktning vid den mest omfattande kontrollen - urinprov.
Vissa upplever att kontrollen hjälper dem medan många vittnar om kontrollen som begränsande och stigmatiserande. Den höga graden av kontroll tenderar leda till en “misslyckad” patient som bestraffas med sanktioner och i värsta fall utskrivning. Som i hög utsträckning leder till dödlighet. Detta står i direkt motsats till LARO’s syfte. Personalens och mottagningens mål tycks där- med präglas av personliga värderingar, samhälleliga normer och en restriktiv narkotikapolitik, där LARO’s syfte snarare blir att disciplinera patienterna att anpassa sig till ett enligt LARO önskvärt och normativt beteende. Kontrollen blir ett maktmedel och maktutövningen sker aktivt genom att försöka anpassa icke önskvärda beteenden till ett beteende som de överordnade anser vara det rätta. Resultatet visar att de överordnade i stor utsträckning innehar kontrollen över dessa individer och deras liv. Kontrollen medför att patienternas egenmakt tas ifrån dem. Varför individer hamnar i en beroendeproblematik samt var samhällets ansvar ligger i uppkomsten av ett sådant beroende, torde spela en viktig roll i utformningen av behandlingen och vården samt i bemötandet av dessa individer. Resultatet visar hur införandet av det fria vårdvalet och Socialstyrelsens reviderade riktlinjer för LARO har haft en stor inverkan på patienternas uppfattning om mottagningen. Patienterna vittnar om en ökad autonomi och egen- makt samt minskade sanktioner. Kontrollen tycks däremot kvarstå.
Slutsats
Personer med underhållsbehandling vid opioidberoende beskriver sina upplevelser inom LARO som med ett ojämnt maktförhållande gentemot personalen på mottagningarna. Patientberättelserna förstås ur en teoretiskt ansats som berör makt, kontroll och disciplinering på så vis att makten producerar fogliga individer och önskvärda beteenden genom att kontrollera, övervaka och organisera.
Förslag till framtida forskning
Än så länge är forskningen begränsad kring hur mycket av den upplevda maktutövningen och reglernas konsekvenser som eliminerats med det fria vårdvalet samt Socialstyrelsens reviderade riktlinjer. Framtida forskning bör undersöka vilka maktstrategier som återfinns på LARO idag och hur patienterna upplever behandlingen efter förändringarna. Vidare bör undersökas varför kon- troller som övervakade urinprov är nödvändiga om sanktioner som ofrivillig ut- skrivning vid återfall ej längre är aktuellt.
Referenser
Andersson, Lisa, Johnson, Björn (2019) Patient choice as a means of empowerment in opioid substitution treatment: a case from Sweden, Drugs: Education, Prevention and Policy, 27 (2): 105-117.
Andersson, Lisa, Johnson, Björn (2018) Valfrihet och egenmakt- En utvärdering av Region Skånes vårdval för LARO, (FoU-rapport 2008:1). Malmö: Holmbergs.
Andersson, Magnus, Svensson, Bengt (2011) Involuntary discharge from
medication-assisted treatment for people with a heroin addiction - patients' experiences and interpretations, Nordic Centre for Welfare and Social Issues, 29 (2): 173-193.
Aspers, Patrik (2017) Etnografiska Metoder. Malmö: Liber. Börjesson, Mats, Rehn, Alf (2009) Makt. Malmö: Liber. Douglas, Mary (2002) Purity and danger. London: Routledge.
Ekendahl, Mats, Karlsson, Patrik (2015) Omtanke eller misstanke? En studie av hur ombud för Svenska Brukarföreningen beskriver substitutionsbehandling. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholm Universitet.
Folkhälsomyndigheten (2017) Handledning för litteraturöversikter.
[https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/94c7c7cd41ca43b4be2 07c9b8c78df07/handledning-litteraturoversikter.pdf] Hämtat: 2021-01-03. Goffman, Erving (2014) Totala institutioner. Lund: Studentlitteratur.
HSLF-FS 2016:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende
.https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allman na-rad/konsoliderade-foreskrifter/20161-om-lakemedelsassisterad-behandlin g-vid-opioidberoende/] Hämtat: 2021-01-03.
Hörnqvist, Magnus (2012). En annan Foucault. Maktens problematik. Carlsson bokförlag. Falun: Scandbook AB.
Inspektionen för vård och omsorg (2020), Vårdgivare som erbjuder LARO 2020-12-128,[https://www.ivo.se/globalassets/dokument/register/laro-lista-i vo-2020-12-18.pdf]: Hämtat 2021-01-03.
Johnson, Björn (2005) Metadon på liv och död, Lund: Studentlitteratur.
Monwell, Bodil, Bülow, Per, Johnson, B., (2018) The pros and cons of supervised urine tests in opioid replacement therapy: A study of patients’ experiences, Heroin Addiction and Related Clinical Problems, 20 (6): 1-12.
Persson, Louise (2012)357 Brukare om Substitutionsbehandling - en rapport från svenska brukarföreningen, Stockholm, Svenska Brukarföreningen.
Petersson, Frida (2013)Kontroll av Beroende - Substitutionsbehandlingens logik, praktik och semantik, Malmö, Ègalité.
Sahlin, Ingrid . (2001) Gränskontroll och kontroll som två kontrollstrategier, Materialisten, 29 (1/2): 119-139.
Richert, Torkel, Johnson, Björn (2014) Brukares erfarenheter av och syn på sin behandling : en intervjustudie med 411 LARO-patienter i fem städer, Malmö: Institutionen för socialt arbete, Malmö Universitet.
Richert, Torkel, Johnson, Björn (2015a) Diversion of Methadone and
Buprenorphine from Opioid Substitution Treatment: Patients who Regularly Sell or Share Their Medication, Journal of Addictive Disease, 34 (1): 1-17. Richert, Torkel, Johnson, Björn (2015b) Long-term self-treatment with
methadone or buprenorphine as a response to barriers to opioid substitution treatment: the case of Sweden, Harm Reduction Journal, 12 (1): 1-14.
SFS 2001:453. Socialtjänstlag
[https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattnings samling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453 ]Hämtat: 2021-01-03. SFS 1988:870. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall
[https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattnings samling/lag-1988870-om-vard-av-missbrukare-i-vissa-fall_sfs-1988-870] Hämtat: 2021-01-03
Socialstyrelsen (2020a) Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende Kunskapsstöd – i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2020b) Statistik om dödsfall till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2019) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2015) Kartläggning av verksamheter som bedriver läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende, Stockholm: Socialstyrelsen.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2014), Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –
patientupplevelser.[https://moodle.med.lu.se/pluginfile.php/16690/course/se ction/3462/Mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf] Hämtat 2021-01-03. Vetenskapsrådet (2017), God Forskningssed, Stockholm: Vetenskapsrådet.
Bilagor
Bilaga 1, Inklusionstabell
45
Bilaga 2, Kvalitetsgranskningsmall