Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2§, är god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen det övergripande målet med hälso- och sjukvård.
Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde, och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Trots att hälsan i Sverige utvecklats i positiv riktning sker det inte för alla människor och inte överallt. Skillnader finns inte bara vad gäller hur friska människor är, utan även vilken vård människor får.
Socialstyrelsen har identifierat jämlik vård som viktig förutsättning och dimension för god vård. 1 Jämlik hälso- och sjukvård innebär enligt Socialstyrelsen att
”bemötande, vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett bland annat personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning”.
Flera nationella satsningar har skett under de senaste åren för en jämlik vård, och under åren 2012-2016 sker särskild satsning gällande jämlik vård. En strategi för en god och mer jämlik vård2 har fastställts av regeringen, överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting (SKL) och regeringen gällande åtgärder för en mer jämlik vård har tecknats. Inom ramen för det senare har bl.a. projekt med syfte att främja en mer jämlik vård vid första linjens vård genomförts. En myndighets- och organisationsövergripande gemensam nationell plattform för jämlik hälsa och vård har tagits fram av SKL, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet,
Diskrimineringsombudsmannen, Vårdförbundet, Kommunal, Sveriges
läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening. Arbete sker för att finna system och metoder för identifiering och åtgärder av skillnader i hälsa, bemötande och tillgång till vård.
I regeringens strategi för en god och mer jämlik vård redovisas flera exempel på skillnader i vård och behandling inom svensk sjukvård som kan ses som icke jämlik:
- Redovisad statistik gällande sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten i förhållande till personens utbildningsnivå visar att antalet dödsfall per 100 000 är klart högre för personer med endast grundskola. En lägre dödlighet ses hos dem med eftergymnasial utbildning i förhållande till de med gymnasial utbildning. Äldre, välutbildade får remisser oftare och nyare läkemedel jämfört med lågutbildade.
- Vården skiljer sig beroende på var i landet man bor. Av den andel av befolkningen som söker läkare, har de som bor i glesbygd betydligt färre läkarkontakter än de som lever i en tätort.
- Skillnader ses även inom särskilda vårdområden. Inom vården för hjärt- och kärlsjuka personer finns skillnader både inom landsting och mellan sjukhus.
1 Nationella indikatorer för god vård, Socialstyrelsen, 2009.
2 Strategi för en god och mer jämlik vård 2012-2016. Regeringskansliet, Socialdepartementet, 2012.
Skillnader finns även mellan kvinnor och män vad gäller insättande av implanterbar defibrillator hos patienter med svår hjärtsvikt samt vid insättning av vissa läkemedel.
- De personer som har vårdats för psykisk sjukdom löper större risk att dö i förtid av stroke.
- Dödligheten i cancer minskar för både män och kvinnor, men män har fortfarande en högre dödlighet. Det kan delvis förklaras av könsspecifika cancerformer, men männens dödlighet är högre även i icke könsspecifika cancerformer.
Lokala skillnader gällande vårdutnyttjande, resultat och vårdkvalitet kan t.ex. bero på skillnader avseende sjuklighet, organisering av vården och behandlingskultur.
Om variation finns av vårdens kvalitet, tillgänglighet och resurser inom länet riskerar det att drabba de patienter, där de förhållanden brister, genom ökad sjuklighet, onödigt lidande och en ökad risk för dödlighet.
Vård på lika villkor kan ses ur flera perspektiv, och jämförelser kan göras av olika gruppers tillgång till vård där grupper har olika vårdbehov, eller för grupper som har samma vårdbehov. En horisontell jämlikhet innebär att alla människor ska behandlas lika om de lider av samma sjukdom, medan vertikal jämlikhet innebär att resurser ska i första hand gå till dem med de största behoven.
Varje år publicerar Socialstyrelsen ett stort antal följevärden (indikatorer) för landets hälso- och sjukvård i rapporten, Öppna jämförelser för hälso- och sjukvård.
Indikatorer finns inom olika dimensioner av förutsättningar för en god vård enligt lagstadgade krav, där jämlik vård är en dimension. I nationella strategin för jämlik vård framkommer att utveckling av data och indikatorer behövs för att följa
utvecklingen och rapporten, Öppna jämförelser. Jämlik vård 20133 presenterar indikatorer för jämlik vård. I rapporten återfinns inom aspekten dödlighet ett antal indikatorer. Dödlighet i olika sjukdomar beskrivs som ett trögrörligt mått och sjukvårdens insatser påverkar dödligheten i olika hög grad.
En indikator för dödlighet är hälsopolitisk åtgärdbar dödlighet. Denna indikator avser diagnoser och dödsorsaker som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser. Indikatorn sjukvårdrelaterad åtgärdbar dödlighet avser dödlighet i diagnoser som bedöms vara möjligt att påverka med olika medicinska insatser, dels genom tidig upptäckt och dels även genom adekvat behandling. Enligt Folkhälsomyndigheten4 är minskningen av dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar den enskilt största orsaken till att medellivslängden i Sverige ökat de senaste
decennierna och kan ses som ett exempel på hur sjukvårdens behandlingsmetoder påverkar dödligheten hos befolkningen.
Revisionen inom landstinget Västmanland har vid tidigare granskning gällande jämlik vård, funnit att landstinget formulerat mål och strategier för jämlik hälsa
3Öppna jämförelser. Jämlik vård 2013. Socialstyrelsen.
4Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2014. Folkhälsomyndigheten
men inte för jämlik vård. För jämlik vård konstaterades mer allmänna skrivningar finnas vilka oftast omfattade frågor om bemötande.
Landstingsrevisorerna har mot bakgrund av sin risk- och väsentlighetsbedömning gett PwC i uppdrag att granska vård på lika villkor i länet genom att undersöka den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten, samt om det finns skillnader i
dödlighet beroende på var i länet man bor. Inom ramen för uppdraget ligger inte att förklara orsakerna till dödstalen.
2.1. Revisonsfråga
Granskningen syftar att besvara följande revisonsfråga: Bedriver
landstingsstyrelsen en jämlik vård på lika villkor för länets befolkning och har landstingsstyrelsen en tillräcklig intern kontroll avseende detta område.
Granskningen sker genom att den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten för elva diagnosgrupper (se vidare under metodavsnitt, 2.2) beskrivs och analyseras för olika delar i länet.
Följande kontrollmål används för besvarandet av den övergripande revisonsfrågan och belysa vård på lika villkor:
Hur fördelar sig de utvalda sjukvårdsrelaterade åtgärdbara diagnoserna över länet? Finns det skillnader som bör uppmärksammas?
Vilka riktlinjer finns inom landstinget som förutom hälso- och sjukvårdslag och landstingsplan stödjer en vård på lika villkor?
2.2. Metod och avgränsning
Som tidigare beskrivits bedöms den sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser. Dels genom tidig upptäckt samt genom adekvat behandling. Westerling5 beskriver att åtgärdbar dödlighet används internationellt som en indikator på hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet.
Studier har funnit att nedgång i dödlighet har kunnat kopplas till innovationer som introducerats i hälso- och sjukvården. Metoden att studera åtgärdbar dödlighet har tillämpats och utvecklats av forskare inom EU och listan över de underliggande dödsorsaker som ingår i denna metod redovisas i Westerlings rapport.
De underliggande dödorsaker som vår granskning omfattar utgör delar av ovan nämnda lista. Vi vill uppmärksamma att vårt urval av dödsorsaker skiljer sig något i förhållande till de som ingår i statistik gällande den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten som redovisas i Öppna jämförelser. Jämlik vård. 2013. Vi har t.ex.
även valt att ta med den underliggande dödsorsaken ischemisk hjärtsjukdom, dvs.
otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln. Det mot bakgrund av att den dödligheten till viss del, enligt vissa uppfattningar och förslag, inte bara kan hänföras till
hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet, utan även till sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dessutom konstaterar vi att trots alla medicinska framsteg och
5Åtgärdbar dödlighet som en indikator i den folkhälsopolitiska uppföljningen. R. Westerling. Statens folkhälsoinstitut, 2008.
innovationer inom området är detta fortfarande den vanligaste dödsorsaken i vårt land. Nedan redovisas de underliggande dödsorsaker som ingår i vår granskning:
Underliggande dödsorsak
-den sjukdom som startat olika händelser vilket lett till dödsfallet
Diagnosklassificering ICD – 10- kod
Malign tumör i livmoderhals (cervixcancer) C53
Cerebrovaskulär sjukdom (stroke) I60-I69
Kronisk luftrörskatarr, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL),
lungemfysem J41-J43, J44,1 J44,8, J980
Astma J45, J46
Sår i magsäck och tolvfingertarm Diabetes
K25-K27, K22,1 E10-E14, L92
Medfödda hjärtmissbildningar Q20,4,5,8,9. Q21,0, Q22-Q24,
Q28,9 Blindtarmsinflammation
Bukbråck
Gallsten och gallblåseinflammation Ischemisk hjärtsjukdom – t.ex. hjärtinfarkt
K35-K38 K40-K46, Q792 K80,K81, K83,0, K74,3 I20-I25
Statistiken i granskningsrapporten är redovisad, analyserad och jämförd för följande geografiska område/kommuner i länet:
Kommun/
kommungrupp Köping Arboga
Kungsör Hallstahammar
Surahammar Västerås Sala Norberg Fagersta
Skinnskatteberg Befolkning 25 237
13 493
Källa: Statistiska centralbyrån, Folkmängd i Västmanlands län per 2013-12-31.
Grupperingen önskar uppnå högre värden för kommungrupperna så att en bättre jämförelser kan göras med de större kommunerna. Dessutom är kommunerna även geografiskt kopplade till varandra och grupperingen är enligt uppgifter en
vedertagen indelning inom landstinget och dess verksamheter.
Statistiskt källmaterial har inhämtats från dödsorsaksregistret. Statistiken är åldersstandardiserad och det mot bakgrund av att dödlighet och förekomst av
sjukdomar är starkt åldersrelaterat. Exempelvis har en kommun med hög medelålder hos medborgarna fler dödsfall i stroke än en kommun med låg medelålder. Önskar man som i vårt fall jämföra dödlighet utifrån underliggande dödsorsak krävs åldersstandardiserad statistik så att eventuella skillnader mellan de geografiska områdenas åldersstruktur elimineras.
Begreppet dödstal som förekommer i rapporten innebär något förenklat: antal döda per 100 000 invånare av medelfolkmänden i området avseende sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet.
Dokument, litteratur- och rapportgenomgångar har genomförts (inklusive
landstingsstyrelsens protokoll för år 2014, tom juni). Dialog/intervju har förts med flertalet olika funktioner inom landstinget, Västmanland och även med
Socialstyrelsen.
Ett preliminärt resultat för granskningen har utgjort underlag till ett seminarium med revisionen (förtroendevalda revisorer och PwC) samt två medicinska experter från landstinget inom verksamhetsområdena kirurgi och medicin. Vid seminariet har en dialog förts om granskningsresultatet och revisorerna har tagit del av de medicinska experternas syn och resonemang för granskningsområdet.
Granskningsrapporten är faktagranskad av landstingsdirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör samt verksamhetsansvarig för Västmanlands sjukhus.