Evidens och rekommendationer
Lokalt återfall efter icke-radikal primäroperation bör excideras enligt riktlinjerna för primärt melanom. (+/++)
Lokalt återfall efter primäroperation med adekvata excisionsmarginaler bör endast excideras med histopatologiskt fria marginaler. (+/++)
Kirurgi efter ett strikt lokalt återfall bör kombineras med portvaktskörtelbiopsi om detta inte gjordes i samband med den primära operationen. (+/++)
Vid återfall eller kliniskt upptäckt regional körtelmetastasering rekommenderas lymfkörtelutrymning efter utredning av fjärrmetastasering. (+++)
Enstaka in transit-metastaser eller satellitmetastaser bör excideras med endast histopatologiskt fria marginaler. (+/++)
Återfall med multipla eller snabbt växande in transit-metastaser på extremiteter bör i första hand behandlas med isolerad hyperterm perfusion. (+++)
Vid inoperabla in transit-metastaser kan systemisk och/eller lokoregional behandling ges.
(+\++)
Lokala återfall förekommer hos ett par procent av alla patienter med melanom, och
frekvensen ökar med tjockleken på den primära tumören. Man bör skilja på lokala återfall som beror på att primärtumören inte exciderats radikalt och de återfall som kommer trots adekvata marginaler vid utvidgad excision [141]. De senare (satellit/in transit-metastaser) beror på lymfogen spridning med en betydande negativ inverkan på överlevnaden [142-144].
10.4.1 Återfall i det primära ärrområdet
Återfall i ärrvävnaden efter inadekvat initial excision beror oftast på kvarvarande tumör efter den primära resektionen. Vanligtvis är huden i direkt anslutning till ärret engagerad.
Rekommendationerna som vid primärexcision bör följas om det är ett strikt lokalt återfall i ärrvävnaden. Återfallet klassificeras som stadium II-sjukdom [135] om fjärrmetastasutredningen enligt nedan utfaller negativ. Portvaktskörtelbiopsi kan övervägas om detta inte genomförts vid den primära opertionen [145]. Återfallet är en satellit- eller in transit-metastas om det finns ett
transit-metastaser klassificeras som stadium III-sjukdom om fjärrmetastasutredningen utfaller negativ.
Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 före en eventuell operation.
10.4.2 Satellitmetastaser och in transit-metastaser
Definitionsmässigt är satellitmetastaser som lymfogena metastaser inom en radie på 2 cm från den primära tumören och in transit-metastaser > 2 cm från den primära tumören [146]. Det finns dock ingen skillnad i prognos eller behandling, och båda tillstånden brukar numera därför
klassificeras som in transit-metastaser och klassificeras som stadium III-sjukdom [142].
Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 före eventuell operation för att utesluta generaliserad sjukdom [135]. Behandlingens mål är lokoregional kontroll av sjukdomen, och radikal excision med histopatologiskt fria
marginaler är det bästa sättet att hantera enstaka återfall [147]. Det finns inga belägg för att vida marginaler har betydelse. Portvaktskörtelbiopsi kan övervägas om detta inte gjorts tidigare [148].
Vid multipla eller frekventa återfall av in transit-metastaser bör patienten utredas för regional körtelmetastasering och fjärrmetastaser enligt avsnitt 10.2.3. Återfallens lokalisation har betydelse för hur de bör hanteras. Vid lokalisation till extremiteter rekommenderas isolerad hyperterm perfusion (ILP) (se nedan). Behandlingen av utbredda och snabbt progredierande in transit-metastaser utanför extremiteterna är svår och måste individualiseras och diskuteras på MDK.
Behandlingen omfattar i första hand systemisk behandling [147] alternativt lokala behandlingar, såsom strålbehandling [136], elektrokemoterapi [149] eller nya intratumorala injektioner med onkolytiskt virus (T-VEC) [150]. Se även Systemisk behandling vid inoperabelt, metastaserat melanom 11.3 och kapitel 12 om Strålbehandling.
10.4.3 Lymfkörtelåterfall
Patienter som tidigare opererats för melanom bör alltid misstänkas ha körtelmetastaser om en patologiskt förstorad körtel upptäcks vid ett kontrollbesök. Utredning bör i första hand ske med finnålspunktion för att bekräfta diagnosen. En ultraljudsledd mellannålsbiopsi bör utföras om inte finnålspunktion ger diagnosen. Skulle man trots dessa åtgärder inte ha nått diagnos men ändå misstänker metastas kan man göra kirurgisk biopsi. Snittföringen måste vara sådan att den inte påverkar möjligheterna till radikal utrymning av körtelstationen ”en bloc” [136, 147]. Kirurgisk biopsi tycks öka risken för nya återfall i operationsområdet och bör således helst undvikas [151].
Exstirpation av enbart den misstänkta metastasen är ett otillräckligt kirurgiskt ingrepp. Den involverade stationen bör opereras med lymfkörtelutrymning [135, 136]. Om patienten tidigare har opererats med lymfkörtelutrymning bör återfallet om möjligt excideras radikalt [135, 147].
10.4.4 Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP)
Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP) med melfalan är standardbehandling vid in transit-metastaser och satelliter på extremiteter [135, 136, 147]. Behandlingen ger objektiv respons hos cirka 90 % av patienterna, och komplett remission hos cirka 60 % [152]. Återfall efter tidigare ILP kan behandlas med ny ILP, och förväntad respons är väsentligen densamma som vid första behandlingen [153]. Tillägg av TNF-alfa till melfalan vid primär ILP ger inte högre respons eller längre behandlingssvar jämfört med enbart melfalan. Dock finns viss evidens för att
TNF-alfa ger högre respons vid perfusion av stora tumörer (> 3 cm) och behandling av återfall efter tidigare ILP [147].
Vid radikalt exciderat förstagångsåterfall av in transit-metastaser har en prospektiv randomiserad studie visat en förlängd tid till lokalt återfall med tillägg av ILP som adjuvant behandling
(sjukdomsfri överlevnad 10 jämfört med 17 månader), dock ingen skillnad i total överlevnad [154]. Profylaktisk ILP vid högriskmelanom har i en randomiserad studie inte visat någon effekt på sjukdomsförloppet [155]. Adjuvant ILP rekommenderas därför inte som rutin, men kan övervägas vid täta återfall där den senaste excisionen exempelvis inte varit radikal.
ILP ger god palliation i form av lokal sjukdomskontroll, men förlänger inte överlevnaden vid återfall av extremitetsmelanom [147]. ILP har låg komplikationsfrekvens om den utförs vid centrum specialiserade på behandlingen [147, 156]. I Sverige är behandlingen centraliserad till Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
Isolerad hyperterm infusion (isolated limb infusion, ILI) är ett annat och enklare sätt att ge regional cytostatikabehandling. Inga randomiserade studier har jämfört ILI med ILP. En studie som jämfört två större material visar en lägre respons för ILI men med samma typ av toxicitet.
Således rekommenderas i första hand ILP.
Patienterna bör genomgå fjärrmetastasutredning med FDG-PET-DT (alternativt DT) enligt avsnitt 10.2.3 före en eventuell behandling med ILP.
KAPITEL 11
Systemisk behandling
Rekommendationer
Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)-skalan bör användas för gradering av biverkningar i samband med onkologisk behandling, CTCAE version 5.0 nationella regimbiblioteket.
Patienter med högriskmelanom (stadium IIB–C, III eller IV) bör om möjligt tillfrågas angående inklusion i klinisk prövning av nya behandlingar.