Hj ärt-kärlsj ukdomar : Psykosociala orsaker
ANDERS ÖVERBY
ALrtikel,n imehål,ler en överstk±
över ameT{kanska och svenska studier om rel,ationen mellan hjärt-kär
sociala fa ;;ti, ukdomar och
psyko-orer. Särskil,± typ A=beleemde granskas. Fysiologiska mekartismeT som kan f örklara
hvsutninfhnd||eof#dfp#!e;cf#;f:fpikdowh#åksrof:så±!va?::ea{#k
±yckelord: Prevention, hjärt-kärl-sjukdomar, hjärtinfarkt, hypertoni, an-gina pectoris, psykosociala falstorer, typ A-beteende.
Inledning
Etiologin till hjärt-kärlsjukdomar är multifaktoriell. Rölming, hyperlipämi, hypertoni, hyperglykämi osv förldarar bara hälften av sjukdomsfallen. Detta är en av orsakerna till varför en del epidemiologiska och preventiva un-dersökningar ibland gett motsägande resultat. I deba.tten kring dessa frågor har bland annat framförts åsikten att prevention mot en viss riskfaktor kan-ske gör att en annan, ej registrerad, risld:alstor påverkas. Detta har nyligen
E;ei¥åtrssi[:|:#[aLådas`vffair:ä:i.sgåiäaf|aa:
typA-beteende,detvillsägaenperson-lighet karalsteriserad av bland annat otålighet, brådska, tävlingsinstinlst, fientlighet. I det följande redovisas de tankegångar som lett fram till detta påståeende. Intressant är då att det finns undersölmingar som kan tala för att t5p A-beteende kan utlösa hyperli-pämi, hypertoni och coronarslceros.
Redan 1892 beskrev sir Williain Osler hu "arteriell degeneration"
uppträdde även i ung ålder hos männi-skor som arbetade på sin maximala ka-pacitetsnivå. Töres Theorell i Sverige är också ett känt namn i detta samman-hang. Men framför allt förknippas un-dersökningar kring t5p A-beteende med Meyer Friedman och Ray Rosen-man som sedan 1950-talet studerat detta i USA.
Hjärtinfark och plötslig död
Töres Theorell och Richard Rahe visa-de i början på 1970-talet att män i 220
Stoclriolm som haft hjärtinfark hade merövertidiettarbetesomgavmindre tillffedsställelse jämfört med en kon-trollgrupp(2).Infarktpatientemahade också mer sällan en arbetsledande ställning eller något större ansvar i ar-betet. När deras arbete blev förlång-sammat genom andra människors på-verkanuppvisadedemerfien`tlighetän kontrollgruppen. En annan pilotstu-die, också den med Richard Rahe (som innehade en forskartjänst i US Navy!), utfördes på 67 sven§kar med plötslig hjärtdöd (3). Man undersökte ändring-en i levnadsförändringspoäng (li£e change units = LCU) under tre år före dödsfallet. Detta poängtal beror av oli-ka skeenden i livet såsom arbetsbyte,
Fi8ur 1.
Stegring i levnadsförändringspoäng (LCU) under tiden före dödsfallet.
Efter Rahe och Lind (3).
LCU
1'''nfarkt '''_
Antal 11/21 1/2 0 1/2 111/2 år före respektive efter hjärtinfarkt
gk8ni:g2.respektive minskning av levnadsför-ändringspoäng (LCU) före/efter hjärtinfarkt.
Efter Rahe och Paasikivi (4).
(, ,,I ` {
giftermål, sldlsmässa, flyttning, barn som flyttar hemifrån osv, sammanlagt 42 olika variabler. ]u högre poäng desto fler ändringar i levnadsförhål-landen.
Man fann en signifikant stegring i lev-nadsförändring§poäng under de 6 månader som föregick dödsfallet, se fi-gur l.
En annan svensk studie visade en successiv ölming i levnadsförändrings-poängen under 11/2 år före inträffad hjärtinfarkt (4). Efter infarkten skedde en minslming under det följande året, se figu 2.
Töres Theorell och Richard Rahe har i ett annat arbete visat att levnads-förändringarna nådde sitt maximum cirkaettårförehjärtdöd(5).Despeku-lerar i om olika firsilogiska mekanis-mer, vilka initierats av levnadsföränd-ringama, utövat sin negativa påverkan på hjärtat under flera månader var-efter hjärtat definitivt sviktar (arytmi-benägenheten tenderade att öka med tiden). Nedgången i levnadsföränd-ringarna månaderna före dödsfallet skulle kunna bero på att hjärt-kärl-sjukdomen tvingat patienten att lugna ned sitt livsmönster.
I ett arbete frän Helsingfors har man ocksåvisatatthospatientermedhjärt-infarktellerakuth].ärtdödsåföreligger en stegring av levnadsförändrings-poängen under ett halvt år före sjuk-domstillfället (6). Denna stegring var särsldlt uttalad hos de med plötslig död. I denna undersökning finns en närmare beshivning av hu levnads-förändringspoäng mätes.
Calle Bengtsson har i en studie ffån Göteborg visat att lrinnor med hjärt-infarkt hade upplevt mer stress under året före infarkten jämfört med en kontrollgrupp (7). Infarktpatienterna uppvisadeocksåteckentillmeraggres-sion än kontrollerna.
Ovanstående undersökningar är alla av retrospektiv karaktär.
Psykosociala fakorer och hjärt-lffllsjukdomar
1976 sammanfattade David ]enkins vad man då visste om de psykosociala faktoremasbetydelseförutvecklingav hjärt-kärlsjukdom (8). Mycket av det-taäravintresseävenidag.]enkinsgick igenom ett stort antal undersökningar.
ALLMANMEDICIN . ÅRGÅNG 5 . 1984
Blandannatvisadedetsigattnäruba-niseringenstartadesåökaderiskenför hjärt-kärlsjukdom i de högre social-grupperna. I det s-enare skedet av den-nautvecklingärriskenstörreidelägre socialgruppema. Jenkins gick igenom 24 undersökningar om t5p A-beteende och hjärt-kärlsjukdom. Alla utom en talade för att ett samband förelåg.
Angina pectoris var associerad med ångest, depression och relationspro-blem. Hj ärtinfarkt var i stället kopplat till en tvångsmässig personlighet och en stark känslomässig behärskning.
]enldns konkluderar att psykosociala faktorerkangeförändringaridetauto-noma nervsystemet och i den endokri-na aktiviteten vilket kan påverka cir-kulationsorganen.
T]rp A-beteende-karakteristika Ovanstående undersökningar kan ge en del förklaringar till uppkomsten av hjärt-kärlsjukdom. Av mer praktisk nytta är för närvarande de studier som finns om t}p A-beteende. Här fims nämligen också ett preventionspro-gram som visat sig ha effekt.
TypA-beteendekaralsteriserasbland annat av en kronisk och oupphörlig strävan att åstadkomma mer och mer på kortare tid (9,10). Dessa människor lider ofta av tidsbrist och arbetar stän-digt mot "deadlines". Ofta uppvisar de oclöå en ohämmad fientlighet och ett otåligt beteende. De talar fort, explo-sivt, staccatoliknande, gärna med ges-ter. Spänt ansiktsuttryck. Skramlar med nyckelknippan när någon annan talar eller "hummar" för att skynda på när motparten talar. Allmänt jältiade och med en fientlig inställning till om-givningen (10). Vill gäma vinna täv-1ingar och lekar, även med små bam.
På sin ffitid har t]p A-människor svårt att vila och ha det skönt, de vill gäma sysslamednågonresultatgivandeverk-samhet, tex att reparera villan.
T]p A-beteende - diagnostik
Olika modeller finns för att undersöka om en person är t5p A eller 8.
]AS, |enkins Activity Survey, är i princip ett frågefomulär som patien-tema själva Sller i och u vilket man sedan drar slutsatser om personlighe-ten (8' 11).
Friedman och Rosenman använder sig av en struktuerad intervju, SI (12, 10). I sin senaste version tar denna in-tervju 15 minuter. Patienten videofil-mas medan han inför intervjuaren får besvara 28 ffågor. En del av frågoma ställs på ett utmanande och provoka-tivt sätt, andra pä ett mycket stapplan-de och långsamt sätt. Testen är ffämst inriktad på att värdera dels individens upplevelse av tidsbrist dels den ohäm-made fientligheten och det otäliga be-teendet som är de två huvudkompo-nentema i t5p A-beteendet. Film och svar poängsättes. Exempel på ffågor finns i tabell 1 och på värderingsnor-mer i tabell 2. när någon kör alldeles efter Er en lång stund?
- Hur ofta har Ni märkt att Ni gör att Edra vänner, barn, släktingar börjar tävla/konkurrera med varandra eller Er själv?
Tabell 1.
Exempel på frågor'för test av typ A-beteende.
EfterThoresen, Friedman, Gill och Ulmer (10).
Tidsbrist
Spänt ansiktsuttryck Trummar med fingrarna Skyndar på frågorna
Svårt att sitta och inte göra någonting AIltid komma i tid i alla lägen
Polyfasisk aktivitet (läser under rakning, tänker på andra ämnen under en konversation)
Tävlingsinstinkt och fientlighet Spelar alla spel för att vinna, även med
små barn
Explosivt, staccatoliknande tal, ofta otrevlig röst
Misstror andra människors motiv (tex altruism)
Åsikter om politik, kvinnor, raser, konkur-renter. Blir personen arg och reage-rar med tvärsäkra generaliseringar?
Tabell 2.
Exempel på värderingsnormer vid test av typ A-beteende. Efter Friedman, Thoresen, Gill et al (12).
T§p A-beteende - epidemiologi 1959 publicerade Meyer Friedman och Ray Rosenman sin första större under-sökning om t5p A-beteende och hjärt-kärlsjukdom (1?). T]rp A-mämiskan hade ökad föreköm-st av` lijärt-kärl-sjukdom, arcus senilis och högre kole-sterolvärden än t]p B-människan som hade motsatt personlighet. Året dess-förinnan hade de visat att skattereviso-remas kolesterolvärden stegrades när.
myndigheternas deadline för skatte-transaktioner inträffade i april. Diet, vikt och motion hade då inte ändrats
(14).FriedmanochRosenmanföreslog att en persons beteende påverkar bland annat kolesterolvärdet.
Framingham-studienärenprospe:ItiN amerikansk undersökning om hjärt-kärlsjukdomars epidemiologi. Både hos män och kvinnor fann man här efter åtta års uppföljning att t]p A-be- teendevarkopplattillischämiskhjärt-sjukdom (15). De som bedömdes som t5p A hade dubbelt så stor risk att utveckla symptom på ischämisk hjärt-sjukdom som de som hade det mot-satta beteendet, t5p 8. I olika under-grupper var risken ännu större. Där-emot kunde man inte verifiera teorin att kvimor som får arbete utanför hemmet löper ökad risk att utveckla symptom på ischämisk hjärtsjukdom.
Westem Couaborative Group Study /WCGS)ärenannanprospektivstudie
avseende ischämisk hjärtsjukdom (11, 16). I undersölmingen medverkade både Rosenman, Friedman och ]en-kins. Även här var förekomsten av symptom på ischämisk hjärtsjukdom kopplat till t5p A-beteende efter 81/2 års upp£öljning. En t}p A-personlighet löpte dubbelt så stor risk som en t5p 8 attfåhjärtinfarktelleranginapectoris.
Friedman uppger i ett annat samman-hang att åtminstone 80 procent av in-farktpatienterna är t)p A-individer 17). Undersökningen visade också att u lägre utbildning individen hade desto större blev risken att få ischä- miskhjärtsjukdom.]enkinsharförkla-rat detta med att en viss utbildning krävs för att förstå och på ett riktigt sättreagerapådekravsomlivetställer (18). En låg utbildning ökar risken för att en person ofta reagerar med inten-siva och långvariga alamreaktioner.
Det vill säga, det autonoma nervsyste- metarbetarförfulltvilketkangepato-fysiologiska förändringar i hjärtat.
I Framingham- och WCGS-studier-na var t]p A beteende associerat med ischämisk hj ärtsjukdom oberoende av de traditionella riskfaktorerna rök-ning, hypertoni, hereditära förhållan-den och så vidare.
North Carotina-studien: 156 perso-ner som skulle coronarangiogråferas på grund av ischämisk hjärtsjukdom bedömdes som antingen t5p A- eller t]p B-personer (19). Bland de med måttlig till haftig coronarscleros var t5p A-personer ö`verrepresenterade
å::åe:gvg:?Fg:¥slåäE##e:ilÅf:ådoei-det skulle varä så att t5p A-personlig-heter genom sitt beteende fått läkarna att slriva fler angiografiremisser så anser författama att detta inte kan förklara bort undersökningens resul-tat. Man uppger också att det finns andra studier som visat att vid obduk-tion har t}p A-människor mer coro-narscleros än typ 8.
T]p Abeteende och hjärtsjukdom -patofirsioloS
Friedman anser att t]p A-beteende via autonoma nervsystemet höjer serum-kolesterol, triglycerider och noradre- nalin(17).Blodetskoagulationsfömå-ga ökar också. Katekolaminema är bland annat involverade i styrningen av lipidnivån och trombocytaggrega-tionen (20). En tillfällig topp i katekol-aminnivån kan öka arytmibenägenhe-ten. Det senare har nyligen fått sin förklaring i att adrenalin sänker serumkalium via påverkan av beta-2-receptorer (och dämed natrium-ka-lium-ATP-as) i skelettmuskulatur (21, 22). Betablockarnas infarktskyddande effektharföreslagitsberopådetta.T}p A-personer har höj da katekolaminni-våervidstressjämförtmedtypB(19).I vila föreligger ingen skillnad.
T]p A-beteende - prevention
1 början av denna artikel nämndes att bara hälften av förekomsten av hj ärt-221
kärlsjukdomar kan förklaras av de tra-ditionella risld:alstorerna. De som stu-derat tsp A-beteende anser ofta att det är detta personlighetsdrag som är det primära och att de traditionella risk-faktorerna (rölming, hyperlipämi, hy-pertoni och så vidare) är sekundära till personlighetstypen (9). För att citera Meyer Friedman: "Ofömågan att inse det primära i t5p A-beteendet som fak-tor för utveclding av dessa abnomite-ter (vilka betraktas som risld:aktorer) skapar följaktligen en nästan absud situation där försök görs att förhindra i§chämisk hjärtsjukdom genom att koncentrera sig på sekundära biofirsis-ka och biokemisbiofirsis-ka abnormiteter eller dåliga vanor" (17)..
Recurreri Coronary Prevention Pro/.ecf /RCPPJ är en prospektiv fem-årig studie av personer som haft hjärt-infarktochdärmanförsökerändrat}p A-beteendet för att minska risken för hjärtinfarkt och cardiovaskulär död (10, 12). Man jämför bland annat t}p A-individer som enbart sköts av en car-diolog med sådana som både behand-las för sin hjärt-kärlsjukdom och för sitt t5p A-beteefide. Ettårsresultaten visade att den grupp där man även be-handlade personligheten fick färre cidiv. Detta lmnde också ialsttagas i re-sultaten efter 21/2 år. Femårsrere-sultaten föreligger ännu ej.
Vid behandlingen är det några grundläggande faktorer hos t5p A-människan man utgår från:
1. Man måste ständigt visa sin styrka:
Featnoåvuä;rss;{eastTå{{nt;.uppmärksam.
2. Ingen allmän moralisk princip finns, altruism existerar inte. Man måste därför straffa andra människor eftersom konselwenserna av deras negativa beteende inte kommer av sig självt.
5. Alla resurser är begränsade. Därför konkurrerar, tävlar, man alltid. Tids-brist föreligger.
T}p A-märmiskor är i grunden osäha och känner sig otillräcldiga. De har en grundläggande inställning om att värl-denärorättvisvilketgerderasfientliga inställning till människor. I tabell 3 ges exempel på behandlingsmetodiken.
Patienterna får olika uppgifter att utföra olika dagar, till exempel:
Eåsrgåå;?X:a#:gap:årår=edgrimager.
Lördag: Dröj lwar vid matbordet.
Ett problem är att den enslrilde indi-viden ofta anser att hans/hennes fram- gångilivetberorjustpåtypA-egenska-perna. Det gäller att få patienten att förstå att det ofta är trots t5p A-beteen-det som A-beteen-det gått bra. Många läkare är tipA-personlighetervilketkanförsvå-ra behandlingen. I USA var cardiolo-ger på kurs "super A:s" (23). De höga målen en A-läkare sätter upp kan vara svåra att uppnå för patienten och där-med omintetgöra hela behandlingen.
Slutsatser '
Under de senaste åren har både i Sve-222
rige och utomlands utfallet av olika epidemiologiska och preventiva pro-jekt diskuterats. En del studier har varit£öremålförmotsägandetollming-ar. Om bara en eller några risld:aktorer har åtgärdats har resultatet inte alltid varitentydigt.Detärdåfrestandeattta till exempel psykologiska mekanismer, inldusive t5p A-beteende, som en bak-omliggande förldaring till både bio-kemiska/fi7siologiska förändringar re-spektive dåliga vanor. En del talar för attpsykosocialafaktorerharbetydelse för utveckling av hjärt-kärlsjukdomar men det är än så länge för tidigt att barapekapådetta.Denmedicinskave-tenskapen (och kanske även follriäl-san) skulle inte må bra av en lilmande debatt som den som ägde rum för ett tiotal år sedan om kolesterol då man i massmedia och annorstädes varnade för fet mat generellt. Senare har delar av detta fått tas tillbaka. Det finns emellertid all anledning att idag göra hjärt-kärlpatienterna mer uppmärk-samma på att just deras beteende kan ha stor betydelse för hur d6ras sjuk-dom utvecldas. Slutligen må nämnas att Friedman och Rosenmans bok
"TypeAbehaviorandyourheart"efter central sölming i Sverige har visats fin-nas tillgänglig på - Riksdagsbibliote-ket! (24). Den ser sliten ut -det inger förhoppning inför ffamtiden!
Litteratur
1. Överby A: Hjärt-kärlsjukdomars epide-miologi och prevention. AllmänMediicin.
1984; 5: 15-18.
2. Theorell T, Rahe RH: Behavior and life satisfactions characteristics of swedish
Beteende
Slappna av fysiskt 20 minuter per dag.
Fiegelbunden diskussion/samtal med livspartnern.
Minska stressande TV-tittande: fotboll, våldsfilm.
Kör bil sakta.
K08nitiv
Vad förnekar jag mig?
Se inte händelser som ett hot mot den egna personen.
Tänkhå£#seeTäpråpraoEi:#re{å8m#
sas, ej' händelsen i sig.
Fysi0108iskt
Undvik stora måltider eller måltider med mycket fett.
Jogga ej (infarktpatienter i detta
mate-rial)
Dela upp måltiderna på flera stycken till-fällen.
Tabell 3.
Exempel på metoder för att förändra typ A-beteende. Efter Thoresen, Friedman, Gill och U'mer (10).
subjects with myocardial infarction. J Chron Dis. 1972; 25: 139-147.
;£s::;!igmnHiae:s;Efd;7ä?iE#il:o#-kfå;.tJoåi
4. Rahe RH, Paasikivi ]: Psychosocial fac-tors and myocardial infarction - 11. An out-patient study in Sweden. | of Psychosom Res.1971; 15:35-39.
5. Theorell T, Rahe R H: Life change events, ballistocardiography and coronary death. ] of Human Stress. 1975:; 1: 18-24.
6. Rahe R H, Romo M, Bennet L, Siltanen P:
s:å[[:a:bt#!eiå::aäe:i:#Jåo.tch:rrgsd;i:¥jg!?il-228.
7. Bengtsson C, Hällström T, Tibblin G:
Social Factors, stress experience and perso-nality traits in women with ischaemic heart disease, compared to a population sample of women. Acta Med Scand. 1973; Suppl 549:82-92.
8. |enkins D: Recent evidence supporting psychologic and social risk factors for coro-nary heart desase. New Engl }ourn of Med.
1976; 294:987-994 and 1033-1038.
9. Thoresen CE, Telch M}, Eagleston ]R:
Approaches to altering the type A behavior pattem. Psychosomatics.1981; 22:472-482.
10. Thoresen CE, Friedman M, Gill ]K, UlmerDK:Therecurrentcoronarypreven-tion project. Some preliminary findings.
Acta. Med Scand.1982; Suppl 660:172-192.
11. Matthews KA, Glass DC, Rosenman RH, Bortner RW: Competitive drive, pat-tern A, and coronary heart disease: a furt-her analysis of some data from the western collaborative group study. ] Chron Dis.
1977; 30:489-498.
i3åsiåii:.g,FåFa¥t.eTiL:rg;eä£E,egiltiJOJreåå!:
tern after myocardial infarction. Circula-tion.1982; 66:83-92.
13. Friedman M, Rosenman RH: Associa-tion of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings. TAMA.
1959; 169: 1286-1296.
14. Friedman M, Rosenman RH, Carrollv:
Changes in serum cholesterol and blood :i`åttitåågotj%gci:p¥teiåns:lb!:rcetses#cyucllå:igå:
1958; 17:852-861.
15. Haynes SG, Feinleib M, Kannel WB:
The relationship of psychosocial factors to coronary heart disease in the Framingham study. Am ] of Epidemiol. 1980; 111 : 37-58.
16. Rosenman RH, Brand R], }enkins D et
å:'||:gå?:tai%hgera.r:pdi::åå;.iT#eAYe|S;e,r5?
233 : 872-877.
17. Friedman M: The modification of type A behavior in postinfarction patients. Am Heart ].1979; 97:551-560.
18. }enkins D: Low education: a risk factor for death. New Engl ] of Med. 1978;
299:95-97.
19. Blumenthal ]A, Williams RB, Kong Y, Schanberg S M, Thompson l,W: Type A be-havior pattern and coronary atherosclero-sis. Circulation.1978; 58: 634-639.
20. Review Panel: Coronary-prone beha-vior and cor,onary heart disease: a critical review. (National Heart Lung and Blood lnstitute.) Circulation. 1981; 63:1199-1215.
21. Editorial: Adrenaline and potassium:
everything in flux. Lancet. 1983; 11: 1401-1403.
ALLMANMEDICIN .rÅRGÅNG 5 . 1984