Cognitive-Functional (Cog-Fun)
Cog-Fun är en integrativ intervention där certifierade legitimerade arbetsterapeuter
tillsammans med barn/ ungdomen och dess föräldrar förvärvar strategier samtidigt som miljön anpassas efter barnens/ungdomens nuvarande exekutiva förmågor, vilket bidrar till positiv förstärkning samtidigt som de blir mer motiverade att nå sina uppsatta aktivitetsmål.
Programmet är baserad på kognitiva rehabiliteringsmetoder som fokuserar på utveckling av
metakognitiva förmågor som självmedvetenhet och att utformastrategier i syfte att
kompensera för de neuropsykiatriska barriärerna barnet/ungdomen kan uppleva i vardagens aktiviteter (Hahn- Markowitz, Manor & Maeir, 2011; Maeir, Fisher, Barlan et al., 2014; Jeri Hahn-Markowitz, Berger, Manor & Maeir, 2017; Hahn-Markowitz, Berger, Manor & Maeir, 2020; & Levanon-Erez, Kampf-Sherf, & Maeir, 2019). Manualprotokollet innehåller sju steg med minst tio sessioner där arbetsterapeut, föräldrar och barn utvecklar strategier som
används för aktivitetsträning mot de uppsatta aktivitetsmålen. Barnets kognitiva samt emotionella nivå avgör valet av strategier. Föräldrarnas roll är central, de deltar vid varje session och arbetsterapeuten informerar och instruerar kontinuerligt föräldrarna kring hur strategierna tränas i hemmiljö. Miljöanpassning samt att kompensatoriska kognitiva hjälpmedel kan användas vid behov för att underlätta aktivitetsträningen. Exempel på
aktivitetsmål: organisera ryggsäcken inför skoldagen, utföra hemläxan i tid och städa rummet (Hahn- Markowitz et al., 2011; Maeir et al., 2014; Hahn-Markowitz et al., 2017; Hahn- Markowitz et al., 2020) Teen Cog-Fun riktar sig mot tonåringar och innehåller även psykoedukation. Det manuella protokollet är uppdelat i fyra steg fördelat över sjutton
sessioner, där samarbetet med föräldrarna kommer in först efter den trettonde sessionen och är designat för att möta tonåringens behov. Exempel på aktivitetsmål var; komma ihåg ta ADHD medicin, komma upp på morgonen, självständigt ansvara för att lämna in läxor i tid (Levanon- Erez et al., 2019).
Exergaming.
Makota arena training intervention är ett ljud, ljus och snabbhetsbaserat exergame (tv-
motoriska färdigheter. Träningsenheten utvecklades ursprungligen för att användas inom sport, skola och medicinsk rehabilitering för att förbättra reaktionstid, uppmärksamhet och motorik hos användarna. Det är ett ljus och ljud interaktivt spel med en atmosfär liknande en arena, bestående av tre torn cirka 180 cm höga, belägna cirka 180 cm från varandra i en triangulär formation. 10 lampor finns på var och en av de tre tornen, där lägre ljusstyrka indikerar på det ljuset ligger nära botten av tornen och hög ljusstyrka indikerar nära toppen av ett torn. Många olika spel och hastighetsprocesser finns tillgängliga med Makoto arena, spelet gå ut på att identifiera vilken lampa som lyser upp och träffa den så snabbt som möjligt innan tiden rinner ut. Makoto-träningsprogram mäter total noggrannhet och reaktionstid för varje session och ger dessa poäng som återkoppling. Barnen fick 2 minuters sessioner av
interventionen minst 3 gånger i veckan tills 30 sessioner var gjorda, där varje deltagare försöker träffa målet ungefär 1800 gånger. Deltagarna fick instruktioner att träffa upplysta mål så snabbt som möjligt med en boll. Första nivåns fart var långsammast, när den första nivån uppnåtts (95% träffar) så gick deltagarna vidare till nästa nivå som då gick snabbare. För varje uppnådd nivå blev tiden för att reagera och träffa målet mindre, detta för att uppmuntra ökade reaktionstider hos deltagarna (Hilton et al., 2014).
Parental occupation executive training- POET
POET är ett träningsprogram för föräldrar där de lär sig att främja de kognitiva strategierna i syfte att stödja dagligt fungerande hos yngre barn, 4-7år. Teorin relaterar till inhibition, icke verbalt arbetsminne, verbalt arbetsminne, känslokontroll, problemlösning, planering och självmedvetenhet. Föräldrar får kunskap om EF och dess betydelse för det dagliga
fungerandet för barnet, för att sedan få strategier att jobba med i vardagen för att stödja barnet att hantera utmaningarna de exekutiva nedsättningarna ger i vardagen. Interventionen
inkluderar 8 stycken 45 minuter föräldraträningssessioner. Vid första sessionen sätts 5 personliga aktivitetsmål med hjälp av COPM (Law et al., 2005) där arbetsterapeut och föräldrar sedan analyserar vad som kan influera i barnets förmåga att utföra de här
aktivitetsmålen såsom exekutiva förmågor och andra aspekter som motoriska färdigheter och miljö. Därefter diskuterar arbetsterapeut och föräldrar om vilka strategier som kan användas för att hantera dessa utmaningar. Varje session slutar med att föräldern väljer fem
applicerbara strategier till följande vecka, varav den första strategin alltid inkluderar ett meddelande att dela med barnet för att öka motivationen till utförandet. I följande sessioner belyser arbetsterapeuten kopplingen mellan föräldrarnas handlingar och barnets förbättrade
utföranden och uppmuntrar föräldrarna att överföra framgångarna till andra uppgifter och situationer (Frisch., Tirosh & Rosenblum, 2019).
Therapeutic programs
I studien utvecklades två terapeutiska program som bestod av ett träningsprogram för EF och ett program för samarbete. Träningsprogrammet var designat för elever med ADHD och samarbetsprogrammet var designat för att involvera och träna den berörda elevens föräldrar, lärare/rektor och vänner på sätt som kan stödja eleven med ADHD och exekutiva
dysfunktioner i skolan och hemma. Träningsprogrammet innehåller uppgifter i både datoriserat och papper-penna format i syfte att förbättra arbetsminne, planering och
efterkontroll. Studenter deltog individuellt i interventionen som var 21 stycken 60 minuters sessioner över sju veckor. Studenterna avancerade i olika svårighetsnivåer baserat på deras noggrannhet. Svårighetsgraderna i nivåerna ökade gradvis, men om studenten hade mer än tre fel så backade de en nivå till nästa session och övade tills de nått den högsta svårighetsnivån. Samtidigt som studenten fick interventionen deltog även föräldrar, lärare/rektor och vänner i de olika samarbetsprogrammen; strategiträning och hemprogram, strategiträning och
klassrumsprogram och kompis programmet. Där speciella underprogram var designade för varje grupp av “supporters”. Samarbetsprogrammen gav utbildning, redskap och
strategiträning för supportrarna för att stödja studenten till att framgångsrikt få delta i dagliga aktiviteter både hemma och i skolan (Chaimaha et al., 2017).
Peer-Play Activities
Interventionen utgår ifrån den arbetsterapeutiska teorin Model of Human Occupation (Taylor, 2017), vilket genomsyrar hela interventionsprogrammet. Peer-Play innebär att barnen delas in i grupper med tre till fem barn i varje grupp. Barnen träffas tre timmar två gånger i veckan under nio veckors tid med totalt 18 tillfällen. Interventionen innehöll lek för delaktighet, lek med symboler samt spel/lek med specifika regler. Komplexiteten i lekaktiviteter ökas gradvis och materialet anpassas till dess att barnen klarade av att utföra aktiviteten. De första
sessionerna är anpassade efter informationen forskarna fått fram utifrån en semi strukturerad intervju med barnens föräldrar och ökade gradvis i svårighetsgrad. Interventionen är utformad för att förbättra barnens förmågor att delta i grupplekar självständigt genom att
arbetsterapeuten gradvis minskar sin delaktighet i själva leken. Forskarna använde sig av anpassning och kompenserande strategier. För att gradera komplexiteten och öka
svårighetsgraden i lekarna är träningstillfällena utformade för att förstärka EF som inhibition, affektreglering, arbetsminne, initiativförmåga, planering och organisering av material.
Sessionerna för interventionen utfördes på kliniker med tillgång till lekterapi lokaler (Esmaili et al., 2019).
Equine-Assisted Occupational Therapy
Det hästunderstödda interventionsprogrammet delas in i fem faser där vecka ett och fas ett består i att bekanta sig med varandra, sätta aktivitetsmål med hjälp av COPM (Law et. al., 2005) samt introducera hästarna, stallet och övriga miljön. Under alla faser används den globala strategin som innebär att barnet med guidning planerar, utför och utvärderar utfallet av de olika stegen. Barnen tränas i att hitta strategier samt revidera strategier som inte fungerar, kompensatoriska kognitiva hjälpmedel och åtgärder såsom checklista och verbal guidning används. Checklistor används som strategier för att självständigt kunna
efterkontrollera om all nödvändig utrustning är klar. De globala strategier som används kan sedan överföras till dagliga aktiviteter till exempel att följa en lista för att packa väskan. Interventionen innehöll ett tolv veckors program med 45 minuters lektioner. Varje session hade ett strukturerat upplägg där de första tio minuterna innebär fokusering på
lektionsinnehåll och uppvärmning av häst. De efterföljande 25 minuter övar barnen på färdigheter. De sista tio minuterna användes sedan till nedvarvning och sammanfattning av lektionen samt planering för nästa träff. Föräldrarna är närvarande och engagerade vid lektionerna, men får ingen egen intervention. Programmet innebär att barnen förvärvar strategier genom den hästunderstödda arbetsterapeutiska interventionen som sedan kan överföras till andra aktiviteter som till exempel de prioriterade aktivitetsmålen (Gilboa & Helmer, 2020).
Table Tennis Training (TTT)
Interventionen sker under 16 veckor med tre 60 minuters sessioner med bordtennisträning och utförs av arbetsterapeuter. Passen har följande struktur: uppvärmning, spela bordtennis och nedvarvning. Programmet var förenklad träning med fyra huvudsakliga delar: 1) serva, med olika tekniker, 2) forehandsslag, 3) backhandslag, 4) och att kontinuerligt slå tillbaka bollen 50 gånger med variation i komplexitet. Träningen var upplag så att svårighetsgraden gradvis
ökade. Arbetsterapeutenkastar bollar i tre olika färger (orange, vit, svart) och ber deltagarna
att slå bollar tillbaka med den begärda färgen i slumpmässig ordning. Då användande av mentala bilder hjälper till att förbättra motoriska och kognitiva färdigheter, lärdes deltagare att
observera arbetsterapeuternas rörelser och repetera rörelsen mentalt. Verbal och kinetisk feedback (processorienterad feedback) tillhandahölls konsekvent till deltagarna för att främja deras lärande. Ansatsen är strukturerad för att uppnå en särskild träning som förväntas relatera till de övergripande EF förmågorna (Chen et al., 2015).
Alert program
Alert programmet tillämpar teorin om sensorisk integration i ett
strukturerat program på gruppnivå som även kan anpassas på individnivå. Där man lär ut personliga strategier för att bättre reglera reaktionerna mot inre och yttre sensoriska
upplevelser genom att använda en metafor om energi- och aktivitetsnivåer. Personens energi-, aktivitetsnivå är antingen hög, låg eller på helt rätt nivå för uppgiften. Att kunna självreglera definieras som förmågan att kontrollera känslor, impulser, uppmärksamhet och andra
kognitiva processer som att planera och därmed kunna hantera sitt beteende bättre. Alert- programmet använder erfarenhetsmässigt lärande om sensoriska upplevelser för att personen ska förstå sin egen reaktion och beteende bättre när miljömässiga stimuli kan orsaka
distrahering. Inom detta program används en metafor för energinivå för att beskriva nivå av vakenhet eller aktivitetsgrad: En motor som går lågt ”jämförs med en låg aktivitetsgrad, en motor som går högt’ jämförs med ett hyperaktivt tillstånd och en 'just-right' motor jämförs med den optimala vakenhetsgraden för den aktuella uppgiften (Mac Cobb et al., 2014; Wells, Chasnoff, Schmidt, Telford, & Schwartz, 2012).
I skolmiljön används självreglering för att kunna vara uppmärksam och för vara redo att hantera utmaningarna som krävs för att genomföra inlärnings uppgifter. Genom programmet hittar studenter strategier för att fungera bättre i klassen. Genom en trestegsprocess lär eleverna sig att avgöra hur deras energi och aktivitetsnivåer fungerar och hur man använder förutbestämda sensoriska strategier för att lyckas självreglera och delta mer lämpligt i klassrummet och skolmiljön. Sessionerna var planerade med korta fokuserade lyssnings avsnitt följt av demonstration av ett tema, detta följdes i sin tur av praktiska aktiviteter (Mac Cobb et al., 2014).