Arbetsterapeutiska interventioner för barn
och ungdomar med exekutiv dysfunktion
som kan möjliggöra delaktighet i
skolaktivitet.
En litteraturöversikt
Erika Jägers & Cecilia Tommos
Arbetsterapi, kandidat 2020
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Jägers, E., & Tommos, C.
Arbetsterapeutiska interventioner för barn och ungdomar med exekutiv dysfunktion som kan möjliggöra delaktighet i skolaktivitet. Examensarbete i arbetsterapi 15 hp, Luleå
tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Avdelningen för hälsa och rehabilitering, 2020.
Sammanfattning
Syfte. Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeutiska interventioner riktade mot barn
och ungdomar 6 - 17 år med nedsatt aktivitetsförmåga härledd till exekutiv dysfunktion, som kan möjliggöra delaktighet i skolaktivitet.
Metod. För att besvara studiens syfte genomfördes en litteraturöversikt inom arbetsterapi. En
allmän litteraturöversikt valdes för att skapa en beskrivande och syntetiserande
sammanställning inom det avgränsade området. Resultatet av litteraturöversikten baseras på tolv artiklar. Dataanalysen skedde genom kvalitetsgranskning och artiklarnas innehåll
granskades utifrån studiens frågeställningar samt utefter OTIPM:s fyra interventionsmodeller.
Resultat. Resultatet gav åtta olika arbetsterapeutiska interventioner varav sex av de åtta
interventionerna var aktivitetsinriktade och baserades på barnets/ungdomens prioriterade aktivitetsmål. Interventionerna går ut på att utveckla strategier vilka ska vara överförbara till olika miljöer. Två av interventionerna var funktionsinriktade. Slutsatser. Resultatet indikerar på vikten av samordnade insatser på individ-, grupp- och organisatorisk nivå, detta för att möjliggöra delaktighet i aktivitet för barnet/ungdomen med exekutiv dysfunktion. Hur stödjande och förstående föräldrar, vänner och skolpersonal är bidrar till hur lyckade strategierna blir och hur delaktig barnet/ungdomen känner sig i sina aktiviteter.
Jägers, E., & Tommos, C.
Occupational therapeutic interventions for children and adolescents with executive dysfunctions to enable participation in school activity. Examensarbete i arbetsterapi 15 hp,
Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Avdelningen för hälsa och rehabilitering, 2020
Abstract
Purpose. The purpose of the study was to describe occupational therapeutic interventions
aimed at children and adolescents 6 - 17 years with reduced activity ability derived from executive dysfunction, which may enable participation in school activity.
Method. To answer the purpose of the study, a literature review in occupational therapy was
conducted. A general literature review was chosen to create a descriptive and synthesizing compilation within the delimited field. The results of the literature review are based on twelve articles. The data analysis was done through quality review and the content of the articles was examined on the basis of the study's questions and on OTIPM:s four intervention models.
Results. The result yielded eight different occupational therapeutic interventions, of which six
of the eight interventions were activity-oriented and were based on the child / adolescent's priority activity goals. The interventions are designed to develop strategies that should be transferable to different environments. Two of the interventions were function-oriented.
Conclusions. The result indicates the importance of coordinated efforts at individual, group
and organizational level, to enable participation in activity for the child / youth with executive dysfunction. How supportive and understanding parents, friends and school staff are is how successful the strategies become and how involved the child / youth feel in their activities.
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 7
EXEKUTIVA FUNKTIONER ... 7
AKTIVITETSNEDSÄTTNINGAR I SKOLAN TILL FÖLJD AV BRISTANDE EXEKUTIVA FÖRMÅGOR. ... 7
ARBETSTERAPI ... 8 PROBLEMFORMULERING ... 10 SYFTE ... 10 METOD ... 11 STUDIEDESIGN ... 11 LITTERATURSÖKNING ... 11 URVALSPROCESS ... 12 DATAANALYS... 13 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 14 RESULTAT... 14
INKLUDERADE ARTIKLAR SAMT STUDIEKVALITET. ... 15
INTERVENTIONER RIKTADE TILL BARN OCH UNGDOMAR MED NEDSATT AKTIVITETSFÖRMÅGA HÄRLEDD TILL EXEKUTIV DYSFUNKTION. ... 16
INTERVENTIONER RIKTADE MOT ELEVER MED EXEKUTIV DYSFUNKTION I SKOLKONTEXT. ... 17
INTERVENTIONER KATEGORISERADE ENLIGT OTIPM ... 17
AKTIVITETSINRIKTADE INTERVENTIONER... 18 DISKUSSION ... 20 RESULTATDISKUSSION ... 20 METODDISKUSSION ... 23 SLUTSATS ... 24 FORTSATT FORSKNING ... 24 TILLKÄNNAGIVANDE ... 25 REFERENSLISTA ... 26 Bilaga 1... 1 Bilaga 2... 1 Bilaga 3... 1
Inledning
I dag sker en ökning av antalet arbetsterapeuter anställda inom den svenska skolan, det är dock långt ifrån självklart att arbetsterapeuter arbetar inom elevhälsan i de olika kommunerna i Sverige idag. Detta skiljer sig från ett internationellt perspektiv där exempelvis Australien, Nya Zeeland och USA vanligtvis har arbetsterapeuter anställda inom skolan. Arbetsterapeuten i skolan kan bidra till en tillgänglig och inkluderande skola genom att på individ-, grupp- och organisationsnivå använda sig av strukturerade och ostrukturerade metoder för att skapa relationer, kartlägga möjligheter, behov och hinder samt sätta mål för att därefter sätta in lämpliga interventioner för att stödja elevens delaktighet i skolaktiviteter (Sveriges
arbetsterapeuter, 2016). Projekten Arbetsterapeuter i skolan (Carlbom & Nordström, 2010) och Teknikstöd i skolan (Dahlin & Lagerkrans, 2013) är exempel på arbetsterapeutiska projekt i svenska skolor, där entydiga resultat från projekten vittnar om att arbetsterapeutens kompetens kan göra nytta i skolan för elever med funktionsnedsättningar.
Sveriges Arbetsterapeuter tog 2018 fram en kunskapsöversikt med syfte att beskriva nordisk forskning av arbetsterapi relaterat till skolan. Översikten visar att de mest frekventa
arbetsterapeutiska interventionerna för barn och unga med funktionsnedsättning är hjälpmedel, information- och kommunikationsteknik (IKT). Det framkommer även i den nordiska forskningen att det saknas samstämmigt nationellt användande av instrument som bedömer aktivitet- och delaktighetsaspekter, då de studier som gjorts har undersökt barnens eller ungdomarnas erfarenhet och upplevelser av att gå i skolan och deras synpunkter av interventioner som varit viktiga för dem för att vara delaktiga i skolan (Lidström & Munkholm, 2018).
Rätten att gå i skolan är det allra viktigaste och mest grundläggande för elevens delaktighet i skolaktivitet. Möjligheten att göra samma saker som andra barn och ungdomar, möjlighet till social gemenskap och tillgång till samma miljöer är alla centrala delar av delaktighet i skolan. Hinder för delaktighet i skolan för barn och ungdomar med funktionsnedsättning kan till exempel vara att skolaktiviteterna inte är anpassade, att nödvändiga hjälpmedel saknas eller inte integreras i skoluppgifter eller skolan brister i sin kunskap om barn och ungdomar med funktionsnedsättningar (Eliasson, Lidström & Peny-Dahlstrand, 2016).
Nedsatta exekutiva funktioner (EF) kan ses i en rad olika diagnoser och
funktionsnedsättningar, bland annat ADHD, autism, Downs syndrom, inlärningssvårighet och ångestsyndrom (Katz & Toglia, 2018). Cramm, Krupa, Missiuna, Lysaght och Parker (2013) beskriver att barn och ungdomar även utan fastställda diagnoser kan uppleva svårigheter i aktiviteter som påverkas av EF. Uteblivet stöd vid den här typen av nedsättningar kan leda till bristande motivation, ovilja till att delta i skolaktiviteter och leda till problematisk
skolfrånvaro då barnet/ungdomen undviker uppgifter och aktiviteter som är kopplade till deras exekutiva förmågor.
Folkhälsomyndigheten beskriver att kompetens och kunskap har ett starkt samband med människans förutsättningar för god hälsa. För en mer jämlik hälsa bör insatser inriktas på barn och ungas möjlighet att tillgodogöra sig en god utbildning för att utveckla kompetenser och kunskaper, oberoende av sociala eller ekonomiska förhållanden, ålder, kön eller
funktionsnedsättningar (Folkhälsomyndigheten, 2019).
Uteblivet stöd vid exekutiva dysfunktioner kan leda till svårigheter att delta i skolaktiviteter samt försvårar den sociala delaktigheten för barnet/ungdomen. Då arbetsterapeuter ökar i den svenska skolan ser författarna därav ett behov av en översikt kring arbetsterapeutiska
interventioner, vilka kan möjliggöra delaktighet i skolaktivitet för barn och ungdomar i grundskolan med exekutiva dysfunktioner.
Bakgrund
Exekutiva funktioner
De kognitiva funktionerna kan beskrivas som de verktyg som används för att förstå oss själva och omgivningen. Exekutiva funktioner (EF) är högre ordnade kognitiva funktioner som ansvarar för kognitiv kontroll av tankar och handlingar (Fleischer & From, 2016). EF är ett uppmärksamhetssystem och har blivit ett paraplybegrepp för de högre kognitiva processerna där vanligast förekommande begreppen är arbetsminne, uppmärksamhet, inhibition,
inhibitionskontroll och kognitiv flexibilitet, utförda av de prefrontala området av frontalloberna (Josman & Meyer, 2019).
Begreppen arbetsminne och uppmärksamhet överlappar varandra då uppmärksamhet
definieras som förmågan att upptäcka, selektivt fokusera på inre eller yttre stimulans, och att kunna byta fokus. Arbetsminnet är förmågan att bearbeta och komma ihåg information en kort stund för att kunna utföra en handling. Arbetsminnet ingår i många kognitiva processer som kräver kontrollerat tänkande som till exempel att kunna följa flera instruktioner i led. Det ger en möjlighet att välja ut, koncentrera sig på- och bearbeta informationsflöde. För de högre kognitiva funktionerna som inlärning och problemlösning är arbetsminne och uppmärksamhet centralt (Westerberg, 2014). Inhibition involverar att klara av att kontrollera uppmärksamhet, att hejda plötsliga impulser eller invanda, automatiska beteenden. Inhibitionskontroll gör det möjligt att hinna tänka efter innan man agerar, att nå ett mer långsiktigt mål istället för att agera på det som ligger framför en, att vänta på sin tur och förbise distraktion. Att ha
inhibitionskontroll skapar möjlighet till förändring och val. Kognitiv flexibilitet handlar om att
kunna växla mellan olika regler eller ”mind set”, att kunna ta någon annans perspektiv, flytta uppmärksamhetsfokus, byta strategi när det man provat inte fungerar, vilket kräver både god arbetsminnesförmåga och god inhibition (Diamond, 2013).
Aktivitetsnedsättningar i skolan till följd av bristande exekutiva förmågor.
Arbetsminnet har visat sig spela stor roll gällande elevens prestationer i skolan.
Aktivitetsnedsättningar relaterade till arbetsminnet kan visa sig som svårigheter att utveckla läs och skrivförmåga, följa instruktioner, göra i rätt ordning, starta och avsluta en aktivitet (Katz & Toglia, 2018). En elev med nedsatt arbetsminne kan ha svårigheter att genomföra aktiviteter som kräver planering i flera steg då eleven har svårt att förutse tidsaspekten i varje enskilt steg av aktiviteten. Vidare kan nedsatt planeringsförmåga innebära att eleven får
ytterligare svårigheter i sin läsförståelse, att förstå innebörden av det eleven läser eller får berättat för sig (Chaimaha, Sriphetcharawut, Lersilp, & Chinchai, 2017).
Cramm et al. (2013) beskriver att nedsättningar i arbetsminnet kan medföra att eleven har svårt att hantera ett varierande schema, uppleva det svårare att minnas all information som behövs för att ha koll på uppgifter eller följa mer komplexa uppgifter. Enligt Katz och Toglia (2018) ökar kraven gradvis på eleverna i skolans aktiviteter och uppgifter, då det krävs att eleven ska kunna planera, analysera och samla in egen information ofta från flera olika källor. Exempelvis går skrivandet från att i början av skolåren handla om att kopiera ord till att producera egna texter vilket kräver mer av elevens EF. Kraven på att kunna inhibera eller effektivt reglera sina impulser ökar redan när eleverna börjar i förskoleklass då de förväntas sitta stilla, vänta på sin tur, komma ihåg enklare instruktioner, till exempel kunna återställa en arbetsyta efter instruktioner samt påminnelser från lärare. De elever som har svårigheter med
inhibition kommer troligen även att ha nedsatt förmåga att interagera med lärare samt
klasskompisar då de har svårt att koncentrera sig och hejda impulser. Minskad flexibilitet kan medföra att eleven får svårigheter med att förflytta sig mellan klassrum och eller att anpassa sig till nya situationer. Eleverna förväntas kunna planera, prioritera, hantera tid, organisera sig samt ha strategier för att hantera ett varierande schema med olika lokaler och olika lärare, vilket försvåras när eleven har en nedsatt flexibilitet.
Arbetsterapi
Arbetsterapins grundsyfte är att genom intervention skapa förutsättningar för personen att behålla eller förbättra sin förmåga till aktivitetsutförande trots sjukdom, skada eller
funktionsnedsättning och teorin utgår från samspelet mellan person, aktivitet och miljö, där aktivitet är det centrala begreppet för arbetsterapi. Hur väl en aktivitet utförs i en specifik kontext är beroende av interaktionen mellan person, miljö och aktivitet (Fisher & Marterella, 2019). I den arbetsterapeutiska modellen “The Person- Enviroment- Occupational
Performance Model” (PEOP) beskrivs att utfallet av aktivitetsutförandet påverkas av hindrande eller stödjande miljö i kontext med personens förmågor, utförandekapacitet, motivation, självbild och personlighet (Baum, Christiansen & Bass, 2015). Enligt Cramm et al. (2013) kan uteblivna insatser vid exekutiva dysfunktioner leda till bristande motivation och ovilja till att delta i skolaktiviteter för barnet/ungdomen, vilket i sin tur kan leda till problematisk skolfrånvaro. Cramm et al. beskriver att arbetsterapeuten med sitt fokus på
aktivitet, person och miljö tillsammans med eleven kan sätta in lämpliga interventioner för att förhindra ytterligare svårighet i aktivitet, delaktighet, utförandekapacitet samt sociala
färdigheter som härrör till EF.
Arbetsterapeuten i skolan kan bidra till en tillgänglig och inkluderande skola genom att på individ-, grupp- och organisationsnivå använda sig av strukturerade och ostrukturerade
metoder för att skapa relationer, kartlägga möjligheter, behov och hinder. För att därefter sätta mål och lämpliga interventioner för att stödja elevens delaktighet i skolaktiviteter.
Arbetsterapeuten samarbetar med eleven genom att stödja och vägleda kring vanligt förekommande skolaktiviteter. Interventioner ges bland annat genom att hitta strategier för tidshantering, planering, motivation och aktivitetsbalans. Arbetsterapeuten kan även möjliggöra för eleven att delta i grupparbeten eller gruppaktiviteter såsom raster och idrott. Anpassningar i miljön samt hjälpmedel är andra vanligt förekommande interventioner (Sveriges Arbetsterapeuter, 2016). Munkholm (2010) beskriver i sin avhandling att arbetsterapeutiska interventioner som ovan nämnda visar på en signifikant förbättring av elevens utförandeförmåga av skolaktiviteter.
För att säkerställa att arbetsterapeuten arbetar efter barnet/ungdomens prioriterade aktivitetsmål och behåller ett aktivitetscentrerat perspektiv kan Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (Fisher & Marterella, 2019) användas. OTIPM är en processdriven modell som guidar arbetsterapeuten i det professionella resonemanget och grundar sig i att människan behöver vara delaktig i meningsfulla aktiviteter för att uppleva god hälsa. Arbetsterapeuten får guidning genom hela arbetsterapiprocessen för att säkerställa att planering och implementering är aktivitetsfokuserad och aktivitetsbaserad, vilket innebär att aktivitet används som mål och medel. Arbetsterapeutiska interventioner kan vara antingen
funktionsinriktad eller aktivitetsinriktad. Karaktäristiskt för interventioner på funktionsnivå är
att arbetsterapeuten arbetar för att återställa eller vidmakthålla kroppsfunktioner hos personen. Interventionerna sker ofta i en simulerad miljö, där personen har en mer passiv roll, då
aktiviteten inte är självvald och meningsfull för personen. För att interventionerna ska ske på
aktivitetsnivå finns det enligt Fisher & Marterella enbart fyra legitima interventionsmodeller. Modell för kompensation innebär att personer får alternativa metoder till att utföra aktiviteter.
Det kan handla om anpassning av miljö, strategiträning och kompensatoriska hjälpmedel.
Modell för aktivitetsträning där personen utvecklar eller förvärvar färdighet i aktivitet för att
kroppsfunktioner är en aktivitetsfokuserad intervention för att hitta meningsfulla aktiviteter,
där utförandet av aktiviteter syftar till att återställa eller förbättra kroppsfunktioner och personliga faktorer som personen förlorat eller aldrig utvecklat. Pedagogisk modell innefattar undervisningstillfällen som är aktivitetsbaserade i form av informations- och
undervisningsprogram i grupper för diskussion och reflektion. Utmärkande för de här fyra interventionerna är att aktiviteten är självvald och meningsfull för personen och sker i för aktiviteten en naturlig miljö. Att arbeta aktivitetscentrerat innebär att i alla möten med personen behålla ett aktivitetscentrerat perspektiv och att fokusera på aktivitetsmöjligheter även vid interventioner som rör exempelvis att förbättra kroppsfunktion eller kroppsstruktur.
Enligt Fisher & Marterella (2019) kan arbetsterapeuten välja en eller flera
interventionsmodeller för att tillsammans med personen nå de uppsatta aktivitetsmålen. När arbetsterapeuten använder sig av två eller flera modeller för att träna personens
utförandekapacitet och aktivitetsförmåga i en och samma aktivitet blir den valda metoden en mixad modell där interventionerna går ihop till en helhet.
Problemformulering
I litteraturgenomgången framkommer att arbetsterapeutisk forskning är otillräcklig kring interventioner rörande nedsatta exekutiva funktioner (EF) i skolmiljö. Enligt Skolverket (2018) är EF ett sådant område där svårigheter kan spela stor roll för elevens lärande och möjlighet att lyckas i skolarbetet. Författarna ser därav ett behov av göra en översikt av interventioner inom arbetsterapi riktade mot exekutiva dysfunktioner hos barn och ungdomar.
Förhoppningen är att litteraturöversiktens beskrivning av olika interventionsmodeller kan vägleda arbetsterapeuten, som i sin yrkesroll möter barn och unga i skolan med aktivitets- och delaktighetsbegränsningar på grund av exekutiva dysfunktioner.
Syfte
Syftet med studien är att beskriva arbetsterapeutiska interventioner riktade mot barn och ungdomar 6 - 17 år med nedsatt aktivitetsförmåga härledd till exekutiv dysfunktion, som kan möjliggöra delaktighet i skolaktivitet.
Frågeställning:
• Vilka interventioner är riktade till barn och ungdomar med nedsatt aktivitetsförmåga härledd till exekutiva dysfunktioner?
• Vilka interventioner är riktade mot elever med exekutiva dysfunktioner i skolkontext? • Är de funna interventionerna på aktivitets eller funktionsnivå enligt OTIPM?
Metod
Studiedesign
Studien genomfördes som en litteraturöversikt inom arbetsterapi. För att kartlägga och sammanställa de vetenskapliga artiklarna som svarar till studiens syfte användes ett systematiskt arbetssätt. I enlighet med Forsberg & Wengström (2016); Friberg (2017) valdes en allmän litteraturöversikt för att skapa en beskrivande och syntetiserande sammanställning inom det avgränsade området.
Litteratursökning
Litteratursökningen bestod av en databassökning som genomfördes 11/2–2020 och en kompletterande manuell sökning som genomfördes den 19/2–2020 för att säkerställa att relevanta artiklar för studiens syfte kom med. För att få fram artiklar som svarade mot studiens syfte identifierades och användes sökorden; Occupational therapy AND executive functions OR executive dysfunction OR executive functioning AND evaluation OR
intervention OR treatment AND children OR adolescent OR youth OR child OR teenager NOT adults. Inklusionskriterier var 1) interventionsstudier, 2) där huvud- eller medförfattare ska vara arbetsterapeut, 3) artiklarna ska vara skrivna på engelska och 4) publicerade i vetenskaplig tidskrift mellan år 2010–2020, 5) inkludera barn och ungdomar mellan 6–17 år. Exklusionskriterier var 1) artiklar riktade mot vuxna. Litteratursökningen skedde i de
vetenskapliga databaserna Pubmed, CINAHL, AMED, PsycINFO, Web of science, Cohrane, Trip och OTseeker. Litteratursökningen resulterade i 231 artiklar.
Urvalsprocess
Databassökning.
Databassökningen resulterade i totalt 231 artiklar. Urvalsprocessen bestod av tre steg. Vid första urvalet sorterades 150 av de totalt 231 artiklarna från databassökningar bort då sökord saknades i titel eller nyckelord samt om titeln inte uppfyllde Inklusionskriterier. I de 81 artiklar som kvarstod efter första urvalet lästes abstraktet med studiens syfte och
frågeställningar som utgångspunkt. I andra urvalet efter lästa abstrakt sorterades 63 artiklar bort då dessa var dubbletter eller inte svarade på studiens syfte eller frågeställningar. Efter andra urvalet kvarstod 18 artiklar som lästes i fulltext. Ett tredje urval skedde efter
fulltextläsning, 9 av artiklarna valdes bort då de inte svarade på studiens syfte eller uppfyllde Inklusionskriterier. Kvarstående artiklar efter tredje urvalet blev 9.
Manuell sökning
Manuella sökningar gjordes i litteraturlistor från de kvarstående nio artiklar efter tredje urvalet i databassökningen. Manuella sökningar gjordes även i litteraturlistan från boken “Cognition and occupation and participation across the lifespann” (Katz & Toglia, 2018) för att säkerställa att relevanta artiklar inkluderas i studien. Inklusionskriterier utöver de tidigare nämnda var att artikeln skulle vara publicerad i arbetsterapeutisk tidskrift, för att försäkra författarna om att interventionen var arbetsterapeutisk. Den manuella sökningen resulterar i 3 artiklar.
Figur 1: Flödesschema över litteratursökning samt urval av artiklar
Dataanalys
Samtliga inkluderade artiklar lästes i fulltext upprepade gånger av båda författarna för att få en helhetsbild av innehållet. Då de funna artiklarna var av kvantitativ design utgick studiens författare från granskningsmall McMasters Critical Review Form “analysmodell för kritisk granskning av kvantitativa studier” (Law et al., 1998) (se bilaga 1) vid kvalitetsgranskningen av artiklarna. Artiklarna delades upp och granskades enskilt där författarna granskade sex artiklar vardera. Efter enskild granskning bedömdes samtliga artiklars studiekvalitet gemensamt av författarna. Artiklarnas design, urval och metoder granskades där samtliga punkter användes för att bedöma artikelns studiekvalitet (se tabell 2) i enlighet med Olsson och Sörensen (2011). Artiklarna redovisas i en artikelmatris där författare, år, titel, tidskrift, land, syfte, urval, metod/design och resultat framgår (se bilaga 2). Resultatanalysen för att hitta likheter och skillnader gjordes utifrån studiens frågeställningar samt utefter Fishers & Marterella (2019) fyra interventionsmodeller som raster. Författarna ansåg att det var relevant att kategorisera data enligt OTIPM interventionsmodeller då det är en arbetsterapeutisk processmodell som ger en tydlig bild av vilken inriktning de arbetsterapeutiska
interventionerna har. Resultatet av kategoriseringen enligt OTIPM samt om interventionen utförs i skolkontext redovisas i tabell 4. Analyserna skedde löpande mars-maj 2020. Varje artikel analyserades efter följande frågor; vilken/vilka arbetsterapeutisk intervention beskrevs i artikeln, var interventionen på aktivitet- eller funktionsnivå, utgår interventionen från arbetsterapeutisk teori, riktar sig interventionen till elever och innebär interventionen ett samarbete med andra?
Forskningsetiska överväganden
Vid forskning och utvecklingsarbete så finns det grundläggande forskningsetiska principer för att skydda individen, där de fyra huvudkraven är; Informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2017). Då vår studie grundar sig på litteratur av tidigare utförd forskning så är det således inga enskilda individer som utsätts för risker på grund av studien. Men enligt Forsberg och Wengström (2016) är det vid en litteraturstudie viktigt att göra etiska övervägande angående urval och presentation av resultat. Då forskning som rör barn enligt Lag om etikprövning av forskning som avser
människor (SFS 2003:460) alltid ska genomgå en forskningsetisk prövning och får endast
godkännas om den kan utföras med respekt för människovärdet så kommer vi i enlighet med Forsberg och Wengström (2016) endast välja studier som är etiskt prövade och godkända av etisk kommitté eller där etiska övervägande gjorts. Forsberg och Wengström belyser även att fusk och ohederlighet inte får förekomma i forskning, till exempel genom felaktig inklusion eller exklusion av data eller genom missvisande analys som förvränger tolkningen. Då resultatet av denna litteraturöversikt bygger på resultat från redan publicerade studier så genomfördes studien genom en strukturerad sökning och en kritisk värdering för att sedan presentera resultatet oberoende av våra egna åsikter.
Resultat
Utifrån denna studies syfte och frågeställningar redovisas resultatet under följande fyra rubriker.
• Inkluderade artiklar samt studiekvalitet
• Interventioner riktade till barn och ungdomar med nedsatt aktivitetsförmåga härledd
till exekutiv dysfunktion.
• Interventioner kategoriserade enligt OTIPM
Inkluderade artiklar samt studiekvalitet.
Resultatet av litteraturstudien är baserat på tolv artiklar (tabell 2) där samtliga artiklar handlar om barn och eller ungdomar med aktivitetsnedsättning på grund av exekutiv dysfunktion. Utförlig beskrivning av interventionerna presenteras i bilaga 3. I resultatet refereras till artiklarna enligt numrering i tabell 2.
Fem av artiklarna (1,3,5,10,12) var randomiserade kontrollerade studier (RCT) med hög studiekvalitet där effekt av interventionen framkommer. Även studien med Counterbalance design (7) bedöms ha hög studiekvalitet. One group studien med före och efter mätning (8) bedöms ha låg studiekvalitet då antal deltagare är lågt och urvalet rekryterat från samma skola. De fem pilotstudierna (2,4,6,9,11) bedöms ha medel studiekvalitet (se tabell 2).
Interventioner riktade till barn och ungdomar med nedsatt aktivitetsförmåga härledd till exekutiv dysfunktion.
Resultatet gav åtta olika interventioner riktade till barn och ungdomar med nedsatt aktivitetsförmåga härledd till nedsättning i exekutiva funktioner (EF) (tabell 3), där
Cognitive-Functional (Cog-Fun) var den mest förekommande interventionen, vilken beskrevs i fyra av artiklarna. Interventionerna har ett strukturerat upplägg med tidsbestämda ramar, tidsspannet varierar mellan de olika interventionerna och utförs av arbetsterapeuter. De funna interventionerna är Cognitive-Functional (Cog-Fun) (1,2,3,4), Table Tennis Training (TTT) (10), Parental Occupation Executive Training (POET) (7) Alert Program (11,12), Exergaming (6), Equine-Assisted Occupational Therapy (9), Peer-Play (5) och Therapeutic Program (8).
Artiklarna har sitt ursprung från Mellanöstern, Asien, USA samt Europa. Interventionerna utgår från arbetsterapeutisk teori och är utformade för att utveckla strategier för att främja kognitiva förmågor. Strategiträningen överförs till andra aktiviteter i vardagen där
aktivitetsnedsättning finns (1,2,3,4,5,7,8,9,11,12,). I Alert program (11,12) handlar
strategierna om att reglera reaktionerna mot inre och yttre sensoriska upplevelser för att kunna hantera sitt beteende bättre, liknande upplägg ses i interventionen Peer play (5) där barnet tränar förmågor för att reglera beteende, träna på att delta i grupp, att följa regler och vara delaktig. Exergaming (6) interventionen går ut på att förbättra reaktionstid, uppmärksamhet och motorik, TTT (10) har liknande upplägg men går även ut på att träna upp den visuella
perceptionen. Samarbete med föräldrar, lärare eller vänner är en central del i Cog-Fun (1,2,3,4), Therapeutic Programs (8) POET (7) samt Alert program (11,12) för att underlätta och kompensera för barnet eller ungdomen med exekutiva svårigheter.
Interventioner riktade mot elever med exekutiv dysfunktion i skolkontext.
Två av de funna interventionerna sker i skolmiljö (tabell 4) och innefattar samarbetsprogram
som ger utbildning, redskap och strategiträning för att stödja eleven med nedsatt EF i skolan och i hemmet (8,11). I interventionsprogrammet Alert sker samarbetet mellan elev, lärare och arbetsterapeut där elever utvecklar strategier genom att lära sig om hur deras energi och aktivitetsnivåer fungerar, och hur man använder förutbestämda sensoriska strategier såsom visuella, auditiva och taktila stimuli för att lyckas självreglera och delta mer lämpligt i klassrummet och skolmiljön (11). The Therapeutic Programs består av två program som sker parallellt med varandra varav det ena är utformat som ett träningsprogram för eleven med nedsatt EF med syfte att förbättra arbetsminne, planering och uppgiftsmonitorering. Samarbetsprogrammen sker parallellt och innefattar strategiträning, hemprogram,
klassrumsprogram och kompisprogram, för personer i elevens närhet med avsikt att stödja eleven i dagliga aktiviteter, både i hem och skola (8).
Interventioner kategoriserade enligt OTIPM
Genom att kategorisera interventionerna utifrån OTIPM (Fisher & Marterella, 2019) interventionsmodeller framkom i resultatet att sex av de funna interventionerna är aktivitetsinriktade och två av interventionerna befinner sig på funktionsnivå. I de
aktivitetsinriktade interventionerna utgår arbetsterapeuten från barnet/ungdomens självvalda och prioriterade aktivitetsmål. De funktionsinriktade interventionerna är inriktade mot att förbättra de underliggande EF. Analysen av interventionerna gav följande resultat (tabell 4).
Aktivitetsinriktade interventioner
Kompensatoriska interventioner
Personliga och individanpassade strategier för att kompensera de nedsatta EF är
interventioner som används i sex av de funna interventionerna. Strategierna bidrar till positiv förstärkning och motiverar barnet/ungdomen att uppnå sina aktivitetsmål. Strategier för att stödja barnet/ungdomen att hantera de exekutiva nedsättningarna gavs till både individen och personer i deras närhet. Kognitiva hjälpmedel som checklistor, kalendrar och tidshjälpmedel används som komplement till strategiträningen, där anpassning sker av både psykosocial och fysisk miljö (1,2,3,4,5,7,8,9,11,12). Sensoriska hjälpmedel används för att stödja
självreglering samt kontrollera aktivitet- och energinivå (11,12). Exempel på prioriterade och meningsfulla aktivitetsmål för barnet/ungdomen kunde vara varierande och inriktade antingen mot skolaktiviteter, personlig vård eller fritidsaktiviteter. Exempel på uppsatta aktivitetsmål kunde vara att organisera ryggsäcken inför skoldagen, utföra hemläxan i tid, utföra
morgonrutiner i tid, sluta tugga på tröja, kontrollera reaktioner när syskon retas, delta i fotbollsträning och lära sig knyta skosnöret (1,2,3,4,9).
Modell för aktivitetsträning
De funna interventionerna sker alla i aktivitet och för barnet/ungdomen meningsfulla prioriterade aktivitetsmål. Då de prioriterade aktivitetsmålen rör flera olika områden, både skola och fritid så överförs kunskap och strategier från en aktivitetsmiljö till en annan. Interventionerna har ett aktivitetscentrerat perspektiv och fokuserar på aktivitetsmöjligheter även om interventionerna ämnar förbättra de underliggande exekutiva funktionerna
(1,2,3,4,5,7,8,9,11,12).
Modell för förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner
Samtliga sex interventioner syftar till att förbättra underliggande exekutiva funktioner, för att förbättra barnet/ungdomens aktivitetsutförande i vardags- och skolaktiviteter
(1,2,3,4,5,7,8,9,11,12). Interventionerna är utformade för att förstärka EF som inhibition, inhibitionskontroll, arbetsminne, uppgiftsmonitorering, kognitiv flexibilitet, planering och organisering, med målet att förbättra färdigheter i aktivitet och därmed öka
barnets/ungdomens tro på sin förmåga (1,2,3,4,5,7,8,9). Alert Program skiljer sig åt mot de övriga interventionerna då dess primära och huvudsakliga mål är att förbättra
barnet/ungdomens inhibitionskontroll och affektnivå. Genom att använda en metafor om energi- och aktivitetsnivåer förvärvar barnet/ungdomar strategier för att bättre reglera reaktionerna mot inre och yttre sensoriska upplevelser (11,12).
Pedagogiska modellen
Hela eller delar av interventionsprogram som ger adekvat utbildning och möjlighet till diskussion och reflektion gavs i fyra av de funna interventionerna, där man genom samarbete med antingen, föräldrar, lärare eller vänner utbildar och utvecklar strategier på gruppnivå att använda i situationer för att underlätta och kompensera för barnet eller ungdomen med exekutiv dysfunktion (4,7,8 11,12). I Alert program var sessionerna planerade med korta avsnitt av fokuserat lyssnande följt av demonstration av ett tema, detta följdes i sin tur av praktiska aktiviteter. Eleverna uppmanas i diskussionerna reflektera och ge exempel ur deras perspektiv relaterat till olika beteenden i skolmiljön (11). I Therapeutic program fick eleven egna interventioner samtidigt som föräldrar, lärare/rektor och vänner deltog i olika
samarbetsprogram, där speciella underprogram var designade för varje grupp.
Samarbetsprogrammen gav kunskap, redskap och strategiträning för att stödja eleven till att framgångsrikt få delta i dagliga aktiviteter både hemma och i skolan (8). I Teen Cog-Fun gavs psykoedukation till ungdomarna angående funktionsnedsättningen för att öka förståelse för vilka svårigheter de kan uppleva och vilka personliga strategier som kan underlätta det dagliga livet (4). I POET får föräldrar kunskap om EF och dess betydelse för det dagliga fungerandet för barnet. Vid första sessionen sattes fem personliga aktivitetsmål upp där arbetsterapeut och föräldrar analyserar vad som kan influera i barnets förmåga att utföra de här aktivitetsmålen, såsom exekutiva förmågor och andra aspekter som motoriska färdigheter och miljö. Arbetsterapeut och föräldrar för sedan en diskussion kring strategier som kan användas för att hantera dessa utmaningar, kunskap som sedan överförs till dagliga aktiviteter (7).
Funktionsinriktade interventioner
Resultatet visar att två av de funna interventionerna är funktionsinriktade då interventionerna är inriktade på att förbättra de underliggande EF i två olika träningsprogram, Table Tennis Training (TTT) och Exergaming. Interventionerna sker inte i de aktuella miljöerna för
aktivitetsproblemet, utan ämnar träna upp och förbättra underliggande faktorer för att överföra till andra aktiviteter. Barnet har en passiv roll och arbetar inte i självvalda, prioriterade och
meningsfulla aktiviteter (6,10). I TTT tränas övergripande EF, och interventionen förväntas även att förbättra motoriska och kognitiva färdigheter (10). I träningsprogrammet Exergaming tränas barnet i ett ljud, ljus och snabbhetsbaserat spel med avsikt att förbättra responstid, EF och motoriska färdigheter (6).
Diskussion
Resultatdiskussion
Skolverket (2018) beskriver att svårigheter relaterade till de exekutiva funktionerna (EF) kan ge negativa följder i skolan, därav såg författarna ett behov att beskriva arbetsterapeutiska interventioner som kan möjliggöra delaktighet i skolaktiviteter vid den här typen av nedsättning. Resultatet visade att de fanns ett flertal utvecklade strukturerade
arbetsterapeutiska interventioner riktade mot exekutiva dysfunktioner hos barn och ungdomar, där sex av de åtta funna interventionerna kategoriseras aktivitetsinriktade enligt OTIPM (Fisher & Marterella, 2019) `s interventionsmodeller. Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeutiska interventioner riktade mot barn och ungdomar med exekutiva
dysfunktioner, som kan möjliggöra delaktighet i skolaktivitet, men vid granskning av artiklarna framkom även effekten av interventionerna, vilka kan ses i artikelmatrisen (se bilaga 2).
De två funktionsinriktade interventionerna (6,10) visade sig verka motiverande för barnet och kunde användas som en inkörsport till andra insatser. Trots att interventionerna är
funktionsinriktade och enligt Fischer och Marterella inte en legitim arbetsterapeutisk
intervention, tyder resultatet på att interventionerna är användbara för att motivera, stimulera samt fysiskt aktivera barnet/ungdomen på ett vis som främjar utvecklingen av de exekutiva funktionerna.
Det framkommer i resultatet att majoriteten av de funna interventionerna inte utförs i
skolkontext, men då flertalet av de prioriterade aktivitetsmålen är kopplade till skolaktiviteter ser författarna att det blir svårt att skilja skola från övriga områden då barnet/ungdomen tillbringar en stor del av sin tid i skolan. Det visar att skolan är en stor del av
barnet/ungdomens vardag. Interventionerna går ut på att utveckla strategier vilka ska vara överförbara till olika miljöer (1,2,3,4,5,7,8,9,11,12). Att överföra strategier från hemmiljö till skolmiljö har visat sig vara utmanande (1., Malik, Rooney, Chronis-Tuscano & Tariq, 2017)
då förvärvade strategier och hjälpmedel som fungerar i en miljö, kan bli mindre effektiva och eller verkningslösa i en annan, vilket också resultatet i två av Cog-Fun (1,2) studierna
indikerar på. Lidström och Munkholm (2018) beskriver att kompensatoriska åtgärder och strategier som fungerar i hemmiljön, kan verka stigmatiserande för barnet/ungdomen i skolmiljön då de flesta barn och ungdomar vill känna samhörighet och vara som alla andra och inte känna sig utpekade. Resultatet av interventionen i Alert program (11) som inkluderar hela klassen inklusive lärare visade att de ungdomar med störst behov av insatsen också var de som upplevde interventionen mest stödjande. Vidare beskrevs en vilja och intention hos ungdomen att fortsätta använda de inlärda strategierna under framtida skolaktiviteter.
Studiens resultat visar att interventioner på gruppnivå i skolkontext, kan öka vilja, motivation och självkänsla hos barnet/ungdomen, samtidigt som risken för stigmatisering minskar då de inte känner sig utpekade. Detta kan leda till att barnet/ungdomen lättare kan ta till sig det stöd och anpassningar som ges för att öka delaktighet i skolaktivitet.
Studierna belyser vikten av att arbeta familjecentrerat, föräldrastödet, kunskap, förståelse och övrigt stöd runt i kring barnet/ungdomen behövs för att de ska lyckas med strategierna. Samarbete med personer i barnet/ungdomens närhet vid interventioner visar positiva resultat i aktivitetsutförandet och ökade självständighet och delaktighet i aktivitet hos barnet/ungdomen (1,2,3,4,7,8,11,12). Vikten av samarbete med personer i barnet/ungdomens närhet belyses även i Baum och Christiansen (2015) `s ”Person Environment Occupation Performance” model (PEOP model) då modellen framhäver samspelet mellan person, aktivitet och miljö och bygger på att miljöfaktorer påverkar mänskligt beteende. De funna studierna riktar sig till diagnoser som ADHD, autism, inlärningssvårigheter, borderline, fetalalkoholsyndrom och intellektuell funktionsnedsättning med den gemensamma nämnaren exekutiv dysfunktion. Barn och ungdomar med neuropsykiatriska diagnoser som ADHD och autism tillhör ordinarie grundskola i Sverige idag, det ställer krav på samordnade insatser, för att alla elever har rätt till att nå sin fulla potential i skolan. Enligt skollagen (2010:800) ska hänsyn tas till barns och elevers behov i utbildningen så att de utvecklas så långt som möjligt. Hemmingsson,
Gustavsson och Townsend (2007) beskriver att samarbete mellan pedagogiska och hälsovetenskapliga professioner som arbetsterapeuter är viktigt för att elever med
funktionsnedsättning ska erbjudas lika villkor av förutsättningar för att kunna tillgodogöra sig utbildning. Vidare beskrivs att utmaningen för de samordnade insatserna är att de
organisatoriska förutsättningarna för samarbetet ofta saknas, något som borde prioriteras då det ökar möjligheterna till delaktighet i skolan för elever med funktionsnedsättning.
Arbetsterapeuten arbetar klientcentrerat, även den grupp av individer som befinner sig i barnet/ungdomens närhet räknas som klienter (Fischer & Marterella, 2019). Ett klientcentrerat arbete förutsätter att barnet/ungdomen är aktiv i sin egen behandling och att mål utgår från deras önskningar där interventionerna även ska vara väl grundade på familjens önskningar och mål, då föräldrarna ses som experter på barnets behov (Eliasson, Lidström & Peny-Dahlstrand, 2016). Arbetsterapeutiska teorier belyser att samspelet mellan person, miljö och aktivitet är avgörande för aktivitetsutförandet (Baum & Christiansen, 2015; Fischer & Marterella, 2019; & Taylor, 2017), det är därför av vikt att anpassa strategier efter de olika miljöernas krav för att möta barnet/ungdomens förmåga. Resultatet visar att flertalet av studierna använder sig av flera olika interventionsmodeller, för att nå de uppsatta
aktivitetsmålen, enligt Fisher och Marterella (2019) en mixad modell. Resultatet indikerar att det inte räcker med att enbart använda en interventionsmodell för att möta de
aktivitetsproblem som kan uppstå vid exekutiv dysfunktion. Med en mixad modell som ansats kan aktivitetsnedsättningen bemötas från flera håll samtidigt, exempelvis genom att
omgivningen parallellt med barnet/ungdomens intervention ges adekvat kunskap och strategier kring hur de på bästa sätt kan stötta barnet/ungdomen i att nå sina uppsatta aktivitetsmål, öka sin sociala delaktighet samt sin utförandekapacitet.
Trots att resultatet av studien baseras på studier utförda i andra kulturella kontexter med en samhällskultur annorlunda än i Sverige, ser författarna likheter med de vanligt förekommande arbetsterapeutiska interventionerna som idag sker i svenska verksamheter där arbetsterapeuten möter barnet/ungdomen. Lidström och Munkholm (2018) `s sammanställning av den nordiska arbetsterapiforskningen relaterat till skolan visar dock att barn och ungdomar med
funktionsnedsättning önskar mer stöd och anpassningar i grundskolan för att kunna vara delaktiga på sina villkor utifrån sina förutsättningar och förmågor. När skolan inte kan eller har tillräckligt med kunskap om behovet av anpassningar minskar också
barnens/ungdomarnas möjlighet att vara delaktiga i skolaktiviteter likväl som att vara
delaktiga i skolans sociala sammanhang. Författarna ställer sig frågande till om strukturerade interventionsprogram i likhet med de interventioner som framkommer i resultatet av denna studie kan verka positivt för barnet/ungdomens delaktighet i skolaktivitet då resultatet av de randomiserade kontrollerade studierna (1,3,5,10,12) visar på signifikant förbättring av både exekutiva funktioner och aktivitetsutförande. Genom att följa manualbaserade program fick barnet/ungdomen träna upp sina exekutiva funktioner genom strategiträning i olika aktiviteter,
vilket gav positiva resultat även i barnets/ungdomens aktivitetsutförande i hemmet (1,2,3,4,7,9,12) samt i skolan (8,11). Några av de funna artiklarna håller en högre studiekvalitet då de är randomiserade kontrollerade studier (1,3,5,10,12). Författarna till denna uppsats finner det angeläget att belysa det faktum att tre av de fyra funna studier av Cog-Fun interventionen (1,2,3) är genomförda av den forskargrupp som har utvecklat interventionsprogrammet, detta kan påverka trovärdigheten av dessa studiers resultat.
Metoddiskussion
Vid val av design diskuterades att en systematisk översikt skulle kunna varit ett lämpligt alternativ för att göra en sammanställning av funna interventioner. Då en systematisk litteraturöversikt är uppbyggd av kvalitativa eller kvantitativa studier, och anses vara för omfattande för en kandidatuppsats enligt Friberg (2017) valde författarna dock att göra en allmän litteraturöversikt för att inte missa relevanta studier i förhållande till syftet. Designen medför att författarna inte behöver begränsa sig till kvalitativa eller kvantitativa studier. De funna artiklarna var alla av kvantitativ design, där även effekten av interventionerna
framkommer. Syftet med studien var att beskriva de funna interventionerna, men då effekten av interventionerna framkommer vid granskningen av artiklarna, valde författarna att även inkludera och diskutera effekten.
Det finns risker att relevanta artiklar missats på grund av de valda sökordskombinationerna. Vid den manuella sökningen som utfördes efter databassökning, fann författarna en artikel relevant för syftet, artikeln innehöll enbart sökordet self regulation relaterat till de exekutiva funktionerna. Artiklar med interventioner riktade mot EF kan till exempel innehålla ord som self regulation, working memory, inhibition som är delar av de exekutiva funktionerna, vilka då kan ha missats i databassökningen. Valet att endast ta med artiklar publicerade år 2010 - 2020 kan även det påverkat resultatet. I enlighet med Friberg (2017) beslutades att det var nödvändigt med begränsning av årtal, då vetenskapliga artiklar är en färskvara. Författarna valde att dela upp artiklarna och granska dessa var och en för sig men bedömde därefter studiekvalitet tillsammans. Utifrån beskrivning av tillvägagångssättet (Olsson & Sörensen, 2011) upplever författarna osäkerhet på grund av ovana att analysera och bedöma studiernas kvalitet. Författarna är medvetna om att det kan vara en svaghet, men då författarna diskuterat samtliga artiklars studiekvalitet tillsammans minskar risken för bias. Kvalitetsanalysen har dock inte påverkat resultatet, då syftet med studien var att beskriva de funna interventionerna,
inte interventionens bevisvärde. Författarna är medvetna om att det engelska språket i de funna artiklarna kan ha medfört att ord eller begrepps innebörd kan ha misstolkats.
Slutsats
Resultatet visar att det finns flertalet interventioner riktade mot barn/ungdomar med exekutiv dysfunktion, där interventionerna förbättrar både aktivitetsutförande och de underliggande exekutiva funktionerna. Interventionerna går ut på att utveckla strategier vilka ska vara överförbara till olika miljöer. Resultatet belyser vikten av samordnade insatser för att möjliggöra delaktighet i skolaktivitet, både på organisatorisk nivå samt kring personer i barnet/ungdomens närhet. Hur stödjande och förstående föräldrar, vänner och skolpersonal är bidrar till hur lyckade strategierna blir och hur delaktig barnet/ungdomen känner sig i sina skolaktiviteter.
Flertalet av de prioriterade aktivitetsmålen är kopplade till skolaktiviteter trots att
interventionen inte sker i skolmiljö, vilket indikerar på att det inte går att särskilja skola från övriga områden då barnet/ungdomen tillbringar en så stor del av sin tid i skolan. Då upplevd hälsa förknippas med kompetens och kunskap ser författarna även samhällsekonomiska vinster med resultatet av studien. Insatser är avgörande för att barn och ungdomar med särskilda behov ska ha möjlighet att nå sin fulla potential i skolan. Insatser kan förebygga utanförskap och ohälsa relaterat till ofullständig skolgång, vilket i sin tur har betydelse för barnet/ungdomens framtida hälsa och möjligheten att lyckas med aktiviteter och sociala relationer även i vuxen ålder.
Fortsatt forskning
Då resultatet baseras på studier gjorda i andra kulturella kontexter, ser författarna till denna studie ett behov av ytterligare forskning kring interventonsprogrammen i nordisk kontext för att öka överförbarheten. Ytterligare forskning ur aktivitet- och delaktighetsaspekt är
nödvändig, då uteblivet stöd vid exekutiva dysfunktioner kan leda till bristande motivation, ovilja att delta i skolaktiviteter och resultera i problematisk skolfrånvaro. Då arbetsterapeuten är på gång att ta en större roll i den svenska grundskolan ser författarna framförallt ett behov av vidare forskning kring implementering av manualbaserade interventionsprogram riktade mot EF i svensk skolkontext, då exekutiv dysfunktion har visat sig spela stor roll gällande elevens prestationer i skolan. Svårighet i aktivitet härledd till exekutiva förmågor är inte
diagnos bundna utan kan även uppkomma vid stressrelaterade tillstånd. Detta visar på vikten av kunskap kring exekutiva funktioner och vilka konsekvenser det kan ge i aktivitet.
Tillkännagivande
Författarna vill rikta ett stort tack till våra förstående familjemedlemmar för stöttning och markservice under den här tiden. Vi vill även rikta ett stort tack till vår handledare Margareta Lilja som genom sitt engagemang och kunskap bistått med ovärderligt stöd och uppmuntran under studiens gång.
Referenslista
Baum, C. M., Christiansen, C. H., & Bass, J. D. (2015). The
Person-Environment-Occupation- Performance (PEOP) model. In C. H. Christiansen, C. M. Baum, & J. D. Bass (Eds.), Occupational therapy: Performance, participation, and well-being (4th ed., pp. 49-56). Thorofare, NJ: SLACK Incorporated.
Blair, C. (2016). Executive function and early childhood education. Current Opinion in
Behavioral Sciences, 10, 102-107. doi:10.1016/j.cobeha.2016.05.009
Brown, T. E. (2016). Ett nytt sätt att se på adhd hos barn och vuxna:
Brister i exekutiva funktioner. Lund; Studentlitteratur.
Carlbom M, Nordström S. Utvärdering av projektet Arbetsterapi i skolan. Umeå: Umeå kommun; 2010.
*Chaimaha, N., Sriphetcharawut, S., Lersilp, S., & Chinchai, S. (2017). Effectiveness of therapeutic programs for students with ADHD with
executive function deficits. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention,
10(4), 436-456. doi:10.1080/19411243.2017.1359131
*Chen, M.-D., Tsai, H.-Y., Wang, C.-C., & Wuang, Y.-P. (2015). The effectiveness of racket-sport intervention on visual perception and executive functions in children with mild
intellectual disabilities and borderline intellectual functioning. Neuropsychiatric Disease and
Treatment, 11. https://doi.org/10.2147/NDT.S89083
Cramm, H., Krupa, T., Missiuna, C., Lysaght, R. M., & Parker, K. C. H. (2013). Broadening the occupational therapy toolkit: An executive functioning lens for occupational therapy with children and youth. The American Journal of Occupational Therapy:
Official Publication of the American Occupational Therapy Association, 67(6), e139-e147.
doi:10.5014/ajot.2013.008607
Dahlin E., & Lagerkrans E. (2013). Teknikstöd i skolan. Slutrapport. Hämtad från:
https://www.arbetsterapeuterna.se/media/1785/teknikstod_i_skolan_slutrapport_2013.pdf Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual Review of Psychology, 64, 135-168. doi:10.1146/annurev-psych-113011-143750
Eliasson, A., Lidström, H. & Peny-Dahlstrand, M. (red.) (2016). Arbetsterapi för barn och
ungdom. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
*Esmaili, S. K., Mehraban, A. H., Shafaroodi, N., Yazdani, F., Masoumi, T., & Zarei, M. (2019). Participation in Peer-Play Activities Among Children with Specific Learning Disability: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Occupational Therapy,
73(2), 1–9. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.5014/ajot.2018.028613
Fleischer, A. V., & From, K. (2016). Exekutiva funktioner hos barn och unga (1uppl ed.). Lund; Studentlitteratur.
Fisher, A.G. & Marterella, A. (2019). Powerful practice: a model for authentic occupational
therapy. Fort Collins, Colorado: CIOTS, Center for Innovative OT Solutions.
Friberg, F. (red.) (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur.
*Frisch, C., Tirosh, E., & Rosenblum, S. (2020). Parental Occupation
Executive Training (POET): An Efficient Innovative Intervention for Young Children with Attention Deficit Hyperactive Disorder, Physical & Occupational Therapy In Pediatrics, 40:1, 47-61, DOI: 10.1080/01942638.2019.1640336
Folkhälsomyndigheten. (2019). Folkhälsopolitikens åtta målområden. Hämtad 2020-05-15 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsoarbete/folkhalsopolitikens-mal/de-attamalomradena-inom-folkhalsopolitiken/
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur.
Garg, S. (2017). The effectiveness of the get ready to learn program in improving executive functions in children with disabilities [ProQuest Information & Learning]. In Dissertation
Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering (Vol. 77, Issue 12–B(E)).
American Journal of Occupational Therapy, July 2015, Vol. 69, 6911520079. https://doi.org/10.5014/ajot.2015.69S1-PO2081
*Gilboa, Y., & Helmer, A. (2020). Self-Management Intervention for Attention and
Executive Functions Using Equine-Assisted Occupational Therapy Among Children Aged 6– 14 Diagnosed with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Alternative &
Complementary Medicine, 26(3), 239–246. https://doi.org/10.1089/acm.2019.037
*Hahn-Markowitz, J., Berger, I., Manor, I., & Maeir, A. (2020). Efficacy of Cognitive-Functional (Cog-Fun) Occupational Therapy Intervention Among Children With ADHD: An RCT. Journal of Attention Disorders, 24(5), 655–666.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1177/1087054716666955 *Hahn-Markowitz, J., Manor, I., & Maeir, A. (2011).
Effectiveness of Cognitive-Functional (Cog-Fun) intervention with children with attention deficit hyperactivity disorder: A pilot study. American Journal of Occupational Therapy,
65(4), 384–392. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.5014/ajot.2011.000901
*Hahn-Markowitz, J., Berger, I., Manor, I., & Maeir, A. (2017). Impact of the Cognitive-Functional (Cog-Fun) Intervention on Executive Functions and Participation Among Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Randomized Controlled Trial. American
Journal of Occupational Therapy, 71(5).
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.5014/ajot.2017.022053
Hemmingsson H., Gustavsson A., Townsend E. (2007). Students with disabilities
participating in mainstream schools: policies that promote and limit teacher and therapist cooperation. Disability & Society, 22(4), 383–398.
*Hilton, C. L., Cumpata, K., Klohr, C., Gaetke, S., Artner, A., Johnson, H., & Dobbs, S. (2014). Effects of exergaming on executive function and motor skills in children with autism spectrum disorder: A pilot study. American Journal of Occupational Therapy, 68(1), 57–65. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.5014/ajot.2014.008664
Josman, N., & Meyer, S. (2019). Conceptualisation and use of executive functions in pediatrics: A scoping review of occupational therapy literature. Australian Occupational
Therapy Journal, 66(1), 77-90. doi:10.1111/1440-1630.12525
Katz, N., & Toglia, J. (2018). Cognition, occupation, and participation across the life span:
Neuroscience, neurorehabilitation, and models of intervention in occupational therapy (4th
ed.). Bethesda, MD: AOTA Press.
Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Hämtad från
Riksdagens webbplats: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M. A., Polatajko, H., & Pollock, N. (2005). The
Canadian Occupational Performance Measure (4th ed.). Ottawa, Ontario, Canada: CAOT
Publications.
Law, M., Stewart, D., Letts, L., Pollock, N., Bosch, J., & Westmorland, M. (1998b). Guidelines for Critical Review Form - Quantitative Studies. McMaster University. *Levanon-Erez, N., Kampf-Sherf, O., & Maeir, A. (2019). Occupational therapy
metacognitive intervention for adolescents with ADHD: Teen Cognitive-Functional (Cog-Fun) feasibility study. British Journal of Occupational Therapy, 82(10), 618–629. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1177/0308022619860978
Lidström, H, & Munkholm, M. (2018). Nordisk forskning relaterat till skolan: En kunskapsöversikt. Hämtad 2020-03-10 från
https://www.arbetsterapeuterna.se/media/1423/nordisk-forskning-inom-skolan-webb.pdf
*Mac Cobb, S., Fitzgerald, B., Lanigan-O’Keeffe, C., Irwin, N., & Mellerick, N. (2014). Students with Social, Emotional, and Behavioral Difficulties: The Alert Program Trial in Post-Primary Schools. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 2, 106. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1080/19411243.2014.930606
Malik, T. A., Rooney, M., Chronis-Tuscano, A., & Tariq, N. (2017). Preliminary Efficacy of a Behavioral Parent Training Program for Children with ADHD in Pakistan. Journal of
Attention Disorders, 21(5), 390–404. https://doi.org/10.1177/1087054714524158
Munkholm, M. (2010). Occupational performance in school settings: evaluation and
intervention using the school AMPS. (Doktorsavhandling, Umeå universitet, Umeå). Hämtad
från http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:372267/FULLTEXT01.pdf
Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa
Pfeiffer, B., Clark, G. F., & Arbesman, M. (2018). Effectiveness of Cognitive and
Occupation-Based Interventions for Children with Challenges in Sensory Processing and Integration: A Systematic Review. American Journal of Occupational Therapy, 72(1), 1–9. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.5014/ajot.2018.028233
Skolverket. (2018). Att stödja exekutiva funktioner. Hämtad 2020-05-10 från
https://larportalen.skolverket.se/LarportalenAPI/api-
v2/document/path/larportalen/material/inriktningar/4-specialpedagogik/Grundskola/120_Inkludering_och_delaktighet_uppmarksamhet_samspel_k
ommunikation/del_07/Material/Flik/Del_07_MomentA/Artiklar/SP20_1-9_07_A_01_exekutiva.docx
Skollagen (SFS 2010:800). Hämtad från Riksdagens webbplats:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/skollag-2010800_sfs-2010-800
Sveriges Arbetsterapeuter (2016). För ett jämlikt lärande- arbetsterapeutens roll i skolan [Broschyr]. Hämtad från http://https://www.arbetsterapeuterna.se/media/1375/for-ett-jamlikt-larande_2016_webb.pdf
Taylor, R.R. (2017). Kielhofner's model of human occupation: theory and application. (5thed) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed. Hämtad 2020-05-15 från
https://www.vr.se/download/18.2412c5311624176023d25b05/1555332112063/God-forskningssed_VR_2017.pdf
*Wells, A. M., Chasnoff, I. J., Schmidt, C. A., Telford, E., & Schwartz, L. D. (2012).
Neurocognitive Habilitation Therapy for Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders: An Adaptation of the Alert Program®. Am J Occup Ther2012;66(1):24–34.
https://doi.org/10.5014/ajot.2012.002691
Westerberg, H. (2014). Uppmärksamhet och arbetsminne. I H. Nyman., & A. Bartfai (Red.)
Klinisk neuropsykologi (3 uppl., s. 39-43). Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1
Analysmall för kritisk granskning av kvantitativa studier
Utformad av Law, Stewart, Pollock, Letts, Bosch och Westmorland, 1998, McMasterUniversity. Översatt av Gunilla Eriksson, Akademiska sjukhuset, med tillstånd av Mary Law.
Författare, artikelns namn, var och när den är publicerad:
Kommentarer Studiens syfte Var studiens syfte tydligt formulerat? Ja Nej
Skriv ner studiens syfte. Hur överensstämmer det med arbetsterapi och/eller din frågeställning? Litteratur Fanns en översikt över relevant litteratur? Ja Nej
Beskriv behovet av denna studie utifrån litteraturöversikten.
Design
Vilken design hade studien?
Randomiserad kontrollerad (RCT) Kohort
Single case
Före och efter mätning Retrospektiv
Cross-sectional Fallstudie
Beskriv studiens design. Var designen lämplig för studiens frågeställning? (t ex utifrån kunskapsnivån inom området, resultat, etiska frågeställningar mm)
Specificera om det fanns några bias (Något som påverkade
undersökningsresultatet på ett diskutabelt sätt) och på vilken sätt det påverkat resultatet.
Undersöknings- grupp N = Beskrevs undersökningsgruppen i detalj? Ja Nej
Urval (vilka valdes ut, karaktäristika på undersökningsgruppen, hur många, hur gick urvalet till?) Om det fanns flera grupper, fanns det likheter mellan grupperna?
Beskrevs varför man valt denna storlek på undersökningsgruppen? Ja
Nej
Inte relevant
Beskriv hur man hanterade de etiska frågorna. Hade deltagarna tillfrågats om sitt godkännande till att delta?
Resultat/outcome Ange när och hur ofta deltagarna bedömdes. (ex. före, efter behandling, vid
uppföljning)
Områden som bedömdes (ex ADL, arbete, fritid)
Ange de bedömningsinstrument som användes. Var bedömnings-instrumenten reliabla? Ja Nej Inte beskrivet Var bedömnings-instrumenten valida? Ja Nej Inte beskrivet Intervention Var interventionen väl beskriven? Ja Nej Inte beskrivet
Undvek man störningar? Ja
Nej
Inte beskrivet Inte relevant
Undvek man samtidig intervention?
Ja Nej
Inte beskrivet Inte relevant
Ge en kort beskrivning av den intervention som gavs (fokus för interventionen, vem som genomförde den, hur ofta, var). Skulle interventionen kunna
Resultat Rapporterades resultat i form av statistisk signifikans? Ja Nej Inte beskrivet Inte relevant Var analysmetoderna väl valda? Ja Nej Inte beskrivet
Vilka var resultaten? Var de statistiskt signifikanta (p<0,05). Om de inte var statistiskt signifikanta, var studien stor nog att kunna påvisa en viktig skillnad om den skulle finnas? Om det fanns många resultat, vad hade man beräknat statistiskt?
Var det som är av klinisk betydelse beskrivet? Ja
Nej
Inte beskrivet
Vad av resultatet var av klinisk betydelse? Var skillnaderna mellan grupperna kliniskt meningsfulla?(om de var tillämpliga)
Var bortfall beskrivet? Ja
Nej
Var det något bortfall i studien? Varför? (Fanns skäl angivna och bortfallet rimligt analyserat?)
Slutsats och kliniska implikationer
Var slutsatserna vad det gäller metod och resultat tillräckligt beskrivna? Ja
Nej
Vad kom man fram till i den här studien? Vilka är implikationerna av de här resultaten för arbetsterapeutisk praktik? Vilka var studiens huvudsakliga begränsningar?
En ”lathund” till denna analysmall ”Guidelines for critical review form-quantitative studies” samt mallens engelska förlaga finns att hämta på http://www.fhs.mcmaster.ca/rehab/ebp Lämna gärna synpunkter på den svenska översättningen till gunilla.m.eriksson@akademi
Bilaga 2
Artikelmatris
Författare, år, titel, tidskrift, landSyfte Urval Metod/design Resultat
Hahn-Markowitz, J., Berger, I., Manor, I., & Maeir, A. (2020). Efficacy of
Cognitive-Functional (Cog-Fun) Occupational Therapy
Intervention Among Children With ADHD: An RCT.
Journal of Attention Disorders,
24(5), 655-666. Israel
Undersöka
effekten av interventionen Cognitive- Functional (Cog-Fun) för barn med ADHD. Vilken effekt har interventionen på EF, ADHD symptom och upplevd livskvalité hos barn med ADHD.
107 barn diagnostiserade med ADHD, 7 - 10 år. Barnen har exekutiva dysfunktioner som
påverkar det dagliga livet. Föräldrar och lärare till barnen deltog i studien
Randomiserad kontrollerad crossoverstudie
Blandade effekter av analysen ANOVA. Interventionen gav signifikant förbättring i alla föräldrarapporterade resultat. Inga signifikanta förbättringar rapporterades av lärarna.
Hahn-Markowitz, J., Manor, I., & Maeir, A. (2011).
Effectiveness of Cognitive-Functional (Cog-Fun)
Utforska vilken effekt interventionsprogrammet Cog-Fun har på barn med ADHD. Kan interventionen
17 barn med ADHD 7–8 år med dysfunktion av de exekutiva funktionerna och deras föräldrar.
Pilotstudie med före och efter mätning.
Resultatet utifrån BRIEF visar på signifikant förbättring i de övergripande exekutiva funktionerna. Störst effekt av
intervention with children with attention deficit hyperactivity disorder: A pilot study. American Journal of
Occupational Therapy, 65(4), 384–392.
Israel
hjälpa barnen att nå uppsatta aktivitetsmål, förbättra EF förmågor, det dagliga livet samt förbättra tilltron till sin egen
förmåga?
planering- och
organisationsförmåga. Resultatet från föräldrarnas skattning utifrån COPM visar på en signifikant förbättring med en stor effekt. Även barnens resultat visar på en signifikant förbättring. Lärarnas skattning visar inte resultat på lika stor effekt.
Hahn-Markowitz, J., Berger, I., Manor, I., & Maeir, A. (2017). Impact of the Cognitive-Functional (Cog-Fun) Intervention on Executive Functions and Participation Among Children with
Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Randomized Controlled Trial. American
Utforska vilken effekt interventionsprogrammet Cog-Fun har på EF och delaktighet hos barn med ADHD.
107 barn med ADHD 7 - 10 år med dysfunktion av de exekutiva funktionerna och deras föräldrar.
Randomiserad kontrollerad crossoverstudie
Signifikant förbättring vid uppföljning efter
interventionens slut både av BRIEF och COPM.
Journal of Occupational Therapy, 71(5).
Israel
Levanon-Erez, N., Kampf-Sherf, O., & Maeir, A. (2019). Occupational therapy
metacognitive intervention for adolescents with ADHD: Teen Cognitive-Functional (Cog-Fun) feasibility study. British Journal of Occupational Therapy, 82(10), 618–629.
Israel
Studera den preliminära genomförbarheten och effekten av Teen Cog-Fun. Tre olika frågeställningar om förbättring sker i; tillfredsställelse,
aktivitetsutförande, EF i ADL och metakognition.
22 ungdomar 12 - 17 år med ADHD och
dysfunktion av de exekutiva funktionerna och deras föräldrar.
Pilotstudie med mixad
analysmetod. Före och efter mätning på en grupp. Betydande förbättringar rapporterades i ungdomars aktivitetsutförande, EF och strategibeteende. Inga
signifikanta vinster hittades i ungdomars självmedvetenhet. Ungdomarnas förbättrade strategibeteende hade samband med förbättrat föräldrarskattat aktivitetsutförande.
Esmaili, S. K., Mehraban, A. H., Shafaroodi, N., Yazdani, F., Masoumi, T., & Zarei, M. (2019). Participation in Peer-Play Activities Among Children with Specific
Utforska vilken effekt interventionen Peer-Play har på EF och metakognition. 49 barn i åldrarna 7 - 11 år med specifika inlärningssvårigheter. Randomiserad kontrollerad studie. Signifikanta förbättringar på EF förmågan enligt BRIEF.
Interventionen visar inga signifikanta förbättringar av aktivitetens värde och den egna upplevda förmågan.
Learning Disability: A
Randomized Controlled Trial. American Journal of
Occupational Therapy, 73(2), 1–9.
Iran
Hilton, C. L., Cumpata, K., Klohr, C., Gaetke, S., Artner, A., Johnson, H., & Dobbs, S. (2014). Effects of exergaming on executive function and motor skills in children with autism spectrum disorder: A pilot study. American Journal of Occupational Therapy, 68(1), 57–65.
USA
Ta reda på om
interventionen förbättrade responstid, EF och fysik.
7 barn i skolåldern diagnostiserade med autism, med en IQ nivå över 70.
Pilotstudie single group med före och efter mätning.
Signifikant förbättring visas i metakognition, arbetsminne och motoriska färdigheter som styrka och rörlighet. Alla områden förutom inhibitionen visar på förbättringar enligt BRIEF. Viss förbättring sågs vid mätning av BOT-2 vid manuell koordination samt vid totalpoäng för övergripande motorisk förmåga.
