Beslutsfattande i processövervakning

Det har funnits en lång tradition av att studera beslutsfattande i fältstudier för kontrollrumsoperatörer (Edwards & Lees, Bainbridge, 1979, för översikt se t.ex. Wickens, 1992). En del forskning har bedrivits baserat på traditioner om arbetsanalyser där fältstudier är en viktig del (t.ex. Leplat, 1981). Beslutsfattande har studerats även inom traditionerna industriell och experimentell psykologi (t.ex. Rasmussen, 1986). Detta har inneburit att olika metoder har använts; t.ex. observationer och simulatorstudier. Olika angreppssätt har varit retrospektiva analyser av kritiska händelser (t.ex. Klein & Calderwood, 1991), fältstudier av pågående arbetsprocesser (t.ex. Heath & Luff, 1992) och fältexperiment, exempelvis i simulatorstudier (Roth, et. al., 1987, Roth, Mumaw & Lewis, 1994, Sarter & Woods, 1995). Intresset för antropologiskt inriktade fältstudier av pågående arbetsprocesser och sociala processer har varit starkt under senare år.

Studier av beslutsfattande i kontrollrum har mest fokuserat på kognitiva processer och det sociala samspelet i kontrollrummet, och inte kopplat så tydligt till organisatoriska förhållanden. Beslutsfattare utanför kontrollrummet och sociala processer och kulturer har betydelse, men dessa har inte studerats i så stor omfattning.

Simulatorstudier av beslutsfattande i kontrollrum i kärnkraftverk (Roth, Mumaw & Lewis, 1994) har visat att kontrollrumsoperatörer aktivt konstruerar en mental bild av de förhållanden som påverkar anläggningens tillstånd vid en viss tidpunkt. Vidare används denna för att förklara observationer, identifiera frågor att följa upp och att förutsäga ett framtida händelseförlopp. Baserat på en mental bild skapar personalen en bedömning av situationen – ett situationsmedvetande. Detta innebär att:

x aktivt skapa situationsbedömningar för att förklara vad som hänt

x formulera förväntningar om kommande symptom, händelseförlopp och vad som kommer att hända

x om förväntningarna inte infrias – att söka efter alternativa förklaringar x aktivt söka efter sammanhängande förklaringar till olika multipla symptom x bevaka multipla påverkansfaktorer på anläggningstillståndet och dess förväntade

påverkan

x formulera och övervaka en hanteringsplan

Instruktioner anger vad operatörer ska göra under en störning. Det är inte möjligt att göra instruktioner för alla enskilda fall. Det är därför viktigt att bevaka att instruktionerna leder personalen rätt. Alltför instruktionsstyrt arbete kan minska operatörens möjligheter att själva ställa diagnos och lösa problem i realtid.

När instruktionerna inte räcker till måste personalen:

23 x söka efter en helhetsförklaring av symptom

x forma och använda förväntningar baserat på situations-bedömning

x övervaka hur effektiva instruktionerna är när det gäller att uppfylla säkerhetsmål x anpassa instruktionerna till situationen

Wickens (1992) tar upp några viktiga företeelser när det gäller operatörens beslutsfattande. Tunnelseende kan förekomma – d.v.s. att beslutsfattaren låser upp sig till ett alternativ som sedan inte överges, trots att tydliga tecken finns. Det förekommer särskilt under stress. En ny beslutsfattare kan lösa upp situationen. Det kan finnas bristande möjligheter att förutse hur situationen kommer att utveckla sig och att överväga alternativa utvecklingar för ett händelseförlopp. Operatören behöver ha en insikt om de begränsningar som finns i krav och anvisningar och vara extra uppmärksam på förutsättningar och tolkningar.

2.6.1 Sociala processer - Beslutsfattande i grupp

Janis & Mann myntade begreppet ”grupptänkande” för att beskriva hur och vilka mekanismer som ligger bakom varför en grupp av beslutsfattare gör allvarliga felbedömningar och fattar felaktiga beslut. I en klassisk bok (Janis & Mann, 1977) analyserades politiska och strategiska beslutssituationer, t.ex. Kennedyadminstrationens beslut att invadera Kuba (Invasionen i Grisbukten) och beslutet att ignorera eller feltolka varningssignaler om ett förestående japanskt angrepp på flottbasen Pearl Harbour under andra världskriget. Det som kännetecknar beslutssituationerna är att en allvarlig kris hotar gruppen och dess existens. Åtgärder måste vidtas för att värna gruppens existens.

En viktig förklaring till att de sämre strategierna väljs är, att de ger socialt stöd från kollegor som delar beslutsfattarens uppfattningar och stöder den valda beslutsvägen genom att rationalisera och uppvärdera det som man uppfattar som det mest attraktiva alternativet. Detta observeras inom grupper som är väl sammansvetsade och där det är viktigt att få uppskattning från andra gruppmedlemmar.

Janis & Mann (1977) beskrev följande förutsättningar för att grupptänkande skulle uppstå.

Under vilka förutsättningar kan grupptänkande uppstå? x Gruppen är väl sammansvetsad

x Gruppen är isolerad

x Det saknas metoder för att söka och värdera alternativ x Auktoritärt ledarskap i gruppen

x Gruppen är under betydande stress med små möjligheter om att ta fram en bättre lösning än den som förordas av ledaren eller andra inflytelserika personer

24

De beslutshändelser som hade analyserats visade följande symptom på en felaktig beslutsprocess:

x Ofullständig genomgång av alternativ, att tidigt fokusera på ett alternativ och välja bort övriga

x Ofullständig genomgång av mål, t.ex. driftklarhetssökande istället för säkerhetssökande

x Gruppen misslyckas med att undersöka riskerna med de alternativ som är att föredra

x Bristande informationssökning

x Gruppen misslyckas med att omvärdera alternativ x Gruppen misslyckas med att utarbeta alternativa planer Vilka är då de symptom som kännetecknar grupptänkande?

x Kollektiva rationaliseringar/förklaringar som delas av alla accepteras x Det finns en tro på att den egna gruppen är osårbar

x Det finns stereotypa uppfattningar om de som inte tillhör gruppen och som finns på andra platser - ”de vet inget” – ”gruppen vet bäst”

x Det skapas en direkt press på de i gruppen som avviker från majoritetens uppfattning

x Det finns självutnämnda personer i gruppen som censurerar vad gruppmedlemmarna får säga och tänka – de definierar och sätter gränser för diskussionen

Vilka är då de felbedömningar och ”felslut” som grupptänkande kan leda till? x Önsketänkande

x Att gruppen bortser från varningar x Vissa alternativ uppvärderas

x Att finna nya argument för att ge stöd för den valda inriktningen istället för att försöka falsifiera den

x Att misslyckas med att undersöka vad tvetydiga företeelser innebär x Glömma information som skulle göra det möjligt för utmanande/hotande x Missuppfatta signaler om att en verklig fara är i antågande