Brist på utbildning och behandlingsriktlinjer³

Ökat utbildningsresultat leder till en förbättring av sjuksköterskors kunskap och påverkar således attityder i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor och på sikt förbättrat omvårdnadsarbetet (Alhalal, 2020a; Natan & Rais, 2010). Alhalal (2020a) visar att sjuksköterskorna upplevde sig ha erhållit minimalt med klinisk övning gällande våld i nära relationer. 63% av dessa rapporterade att det inte hade någon klinisk övning överhuvudtaget och 52% beskrev att de inte fått adekvat klinisk övning i omvårdnaden av kvinnor utsatta för just våld i nära relationer. Detta visas även av Natan och Rais (2010) där 44% av sjuksköterskorna i studien uppger att det inte erhållits klinisk övning gällande omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Det finns även en bristande beredskap bland sjuksköterskor då det saknas organisatoriskt stöd så som riktlinjer, samarbete med andra instanser samt kunskap om våldets utsträckning (Sundborg et al., 2012). Detta rapporterades även av Yildiz et al. (2014) som fann att 46 av 49 deltagande sjuksköterskor ej tillhandahållit någon utbildning gällande identifiering av våldsutsatta kvinnor.

Ambikile et al. (2020) beskriver att utan adekvat utbildning i våld i nära relationer var attityden och kunskapen hos sjuksköterskorna otillräcklig för att tillgodose en god omvårdnad. Arrab och Ibrahim (2018) beskriver att det fanns ett flertal barriärer som hindrade screening för våld i nära relationer. Barriärer som nämns var informationsbrist, bristande kliniska övningar och administrativt stöd. Guruge (2012) och Nathan och Rais (2010) slår fast att innebörden av icke identifierat våld relaterat till otillräcklig kunskap om att screena för detta är en risk för att våldet fortgår och således uppnås inte förebyggandet av ohälsa.

Viera et al. (2012) beskriver att befintliga utbildningar har ett förbättringsbehov.

De beskriver att kunskapsluckor måste identifieras och utbildning kring mäns våld

20 om kvinnor ska utformas efter den kunskap som saknas. I en studie av Arrab och Ibrahim (2018) där man undersökte vilka barriärer som fanns för screening av våld i nära relationer samt utvärderar effekterna av utbildningen inom våld i nära relation för dessa barriärer framkommer det att majoriteten av sjuksköterskorna rapporterade att de inte hade tillgång till adekvata strategier de ansågs vara i behov av för att hjälpa de utsatta kvinnorna ändra sin livssituation. Baird et al. (2017) menar att det är essentiellt att sjuksköterskorna är rustade med kunskapen för att i sitt arbete rutinmässigt kunna screena för våld i nära relationer. Detta måste ske med kvinnans och sjuksköterskans säkerhet i åtanke. Di Giacomo et al., (2013) menar att användandet av behandlingsriktlinjer måste kompletteras med formell och adekvat utbildning kring riktlinjerna. Guruge (2012) påvisar ett stort behov att hälso-sjukvårdsystemet responderar till sjuksköterskornas utbildnings- och övningsbehov för att hjälpa sjuksköterskorna till att arbeta självständigt men även i multidisciplinära team kring omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relation. För att detta ska omsättas i praktiken krävs det att även andra professioner tillsammans med sjuksköterskorna tillhandahåller klinisk övning och utbildning i omhändertagandet av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Detta kan genomföras om ledning och hälso-sjukvårdssystemet ger förutsättningarna för utbildning samt visar på vikten av detta. Di Giacomo et al. (2016) beskriver att kliniska övningar och utbildningar ska relatera till de komplexa problemen våld i nära relation är och ifrågasätta stereotyper och fördomar och öka förståelsen för de psykosociala konsekvenser våld i nära relation innebär. övningarna och utbildningarna bör vara multidisciplinära och ska innehålla olika aspekter såsom identifikation, säkerhet- och skyddsplanering och erbjudande om vilka vägar från relationen kvinnan kan välja.

Resultatet visar vidare att efter utbildning i våld i nära relationer ställdes frågor kring detta betydligt oftare och sjuksköterskor upplevde sig säkra att utföra screening för våld i nära relation med patienter efter utbildning inom området (Sundborg et al., 2012; Chapin et al., 2011) Vidare visar resultatet att en stödjande arbetsmiljö, tydliga riktlinjer och klinisk övning är faktorer som ökar vårdgivares kompetens (Ambikile et al., 2020). Poreddi et al. (2020) och Vieira et al. (2012)

21 uppger även att ett strukturerat formulär ej fanns men upprättelse av sådant var önskvärt. Arrab och Ibrahim (2018) och Baird et al. (2017) påvisar fördelarna av utbildning och klinisk övning som effektiva metoder att för att minska barriärerna och öka screeningfrekvensen för våld i nära relationer. Alhalals (2020b) studieresultat visar att utbildning inom våld i nära relationer ökar beredskapen hos sjuksköterskor som fullföljt utbildningen vilket även ökade sjuksköterskornas upplevda kunskap samt faktiska kunskap. Nyame et al. (2013) klarlägger vikten av tydliga riktlinjer gällande hänvisningar till andra instanser för hälso- och sjukvårdspersonal som möter en kvinna som utsatts för våld i nära relationer. Vidare visade resultatet att mer utbildning förbättrade både kunskap och kompetens i omvårdnaden av dessa kvinnor (Nyame et al., 2013).

Diskussion

Under diskussion kommer författarna sammanfatta resultatet, samt diskutera resultat, metod, etik och vilka kliniska implikationer detta arbete kan bidra med.

Författarna kommer att ge förslag för vidare forskning inom ämnet.

Sammanfattning av huvudresultatet

Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.

Sammanfattningsvis visar resultatet på att sjuksköterskors attityder och förhållningssätt speglar sig i bemötandet av den våldsutsatta kvinnan och grundar sig i föreställningar och attityder om att våldsutsatta kvinnor främst återfinns i socioekonomiskt utsatta grupper eller att kvinnans beteende triggat mannen till våldshandlingar. Dessa föreställningar och attityder tycks bero på en kunskapsbrist bland sjuksköterskor om våld i nära relationers strukturer. Vidare visar resultatet att brist på behandlingsriktlinjer och utbildning skapar en kunskapsbrist som ger en osäkerhet om handläggandet av den aktuella patientgruppen och resulterar i en osäker vård. Bristande riktlinjer återfinns även i arbetsmiljön som inte främjar avskildhet och säkerhet vilket gör att många sjuksköterskor undviker att fråga om förekomsten av våld i nära relationer av rädsla för kvinnans eller sin egen säkerhet.

Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen kommer en diskussion kring litteraturöversiktens resultat att föras baserat på syftet, vilket för denna uppsats var att beskriva sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.

Attityder, förhållningsätt och stigmatisering

Flera av artiklarna tydliggör de svårigheter sjuksköterskan upplever i bemötandet av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Attityder och föreställningar om våld i nära relationer återspeglar sig i sjuksköterskans bemötande mot kvinnan.

Attityderna som återfinns är att det är särskilt utsatta kvinnor som hamnar i våldsamma relationer eller män som lider av psykisk ohälsa är våldsamma. Vidare finns attityden att det är kvinnans ansvar att vid vårdtillfället själv påtala att hon utsätts för våld i nära relation (Alhalal, 2020a; Guruge, 2012 & Viera et al., 2012).

Detta kan jämföras mot WHO (2014) som anser att sjuksköterskor ska besitta en grundkunskap i vilka somatiska eller psykiska symtom kvinnor kan uppsöka vården för och dessa ska kopplas ihop till tecken för våld i nära relation och sjuksköterskan har ett ansvar att ställa frågor kring det. Enligt Arrab et al. (2018) finns en rädsla för mannens reaktioner såväl som en rädsla för kvinnans och sjuksköterskans säkerhet. Det kan antas att om arbetsplatsen inte har väl utformade riktlinjer saknas rutiner för hur sjuksköterskor ska gå till väga. Både gällande bemötandet av kvinnan och säkerhetsmässigt.

Enligt Hendersons omvårdnadsteori ska sjuksköterskan vara omhändertagande och identifiera patientens behov (Henderson, 1978). Utifrån detta kan det anses att grundsynen är att sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig och att omvårdnaden innefattar inte enbart medicinska interventioner utan även en helhetssyn på patienten och hennes behov. Henderson (1978) beskriver sjuksköterskans relation till patienten som grunden i omvårdnaden. Detta synsätt återfinns i studien av Guruge (2012) som menar att sjuksköterskan ofta är den första vårdpersonal kvinnan möter och därför är sjuksköterskans bemötande avgörande för kvinnans

23 upplevelse av vårdtiden. Om sjuksköterskan inte anammar det omvårdnadsansvar som åligger och inte ser patientens hela omvårdnadsbehov kan det antas att omvårdnaden blir bristfällig samt att kvinnans förtroende för sjuksköterskan inte byggs upp till en relation där kvinnan kan kommunicera sina behov.

En del av studierna påvisar även föreställningen om att kvinnor som inte avslutar och lämnar våldsamma relationer får skylla sig själva att de är utsatta såväl som att det är kvinnan själv som gjort något för att mannen ska bli arg och utöva våld mot henne. Detta anses kunna återspegla sig i bemötandet av kvinnorna och som tidigare nämns resulterar det i att kvinnorna undviker att söka vård (Alhallal, 2020a &

Ambikile et al., 2020). Utifrån detta kan det anses att sjuksköterskornas uppdrag att förebygga ohälsa inte uppnås för den specifika patientgruppen. Detta eftersom förutom den direkta livsfaran det innebär för kvinnan att leva i en våldsam relation riskerar kvinnan senkonsekvenser som psykisk ohälsa senare i livet eller större risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar. Som Henderson (1978) påtalar är sjuksköterskans bemötande grunden i relationen till patienten och det kan antas att utan ett korrekt bemötande kommer inte relationen att upplevas trygg och sjuksköterskan kommer inte vara den personen som patienten öppnar sig för.

Bristande kunskap

Guruge (2012) påvisar i artikeln att det redan år 1990 konstaterades brister i sjuksköterskeutbildningen om våld i nära relationer vilket även återfinns i det senare resultatet som fortsättningsvis konstaterar bristande utbildning vilket kan anses ligga till grund för den bristande kunskapen. Det är en del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete och uppdrag att förebygga ohälsa vilket återses i Hendersons (1978) omvårdnadsteori. I bakgrunden för denna litteraturöversikt beskrivs konsekvenser av våldet samt vilka konsekvenser våldet får för samhället (Breiding et al., 2014; Scheffer-Lindgren & Renck, 2009; NCK, 2014; Shen & Kusunoki, 2019; Vagemi., et al., 2018; Pratt-Eriksson et al., 2014; Regerings-kansliet, 2015).

Sjuksköterskan är ofta den första hälso- och sjukvårdspersonal som den våldsutsatta kvinnan möter vilket Ambikile et al. (2020) betonar i sin studie. Därför anses det vara av stor vikt att sjuksköterskan har patientens grundläggande behov i åtanke för

24 att kunna ge bästa möjliga omvårdnad vilket Henderson (1978) beskriver. Det anses även viktigt att sjuksköterskan vågar fråga kvinnan huruvida hon utsätts för våld i hemmet. Enligt tidigare forskning är kunskap inom våld i nära relation en viktig kompetens för att sjuksköterskan ska kunna ge en god och säker omvårdnad (Alhalal, 2020b). Vilket även är ett kunskapsmål som omnämns i Högskoleförordningen och är en grund för legitimering av sjuksköterskor (Högskoleförordning, 1993). För att de globala målen ska uppnås år 2030 där ingen kvinna eller flicka ska utsättas för könsrelaterat våld bör utbildningsplanen nationellt i sjuksköterskeutbildningen ses över och innefatta kunskap om strukturer, kulturer, genus, normaliseringsprocessen, symtom och tecken på våld i nära relation. Dessutom bör lokala riktlinjer utformas och undervisas om för att ge redan legitimerade sjuksköterskor en god grund i det preventiva arbetet. Detta då sjuksköterskan har som uppdrag att säkerhetsställa en personcentrerad och patientsäker omvårdnad (Globala målen, 2020).

Enligt den etiska koden för sjuksköterskor ska sjuksköterskan genom kontinuerligt lärande upprätthålla sin yrkeskompetens (Svensk sjuksköterske-förening, 2017).

Det kan anses att kunskapsansvaret inom våld i nära relationer ligger på sjuksköterskan men det ligger även ett ansvar på arbetsgivaren att möjliggöra inlärningsmöjligheter för kompetensupprätthållandet. Detta argument styrks av Arbetsmiljölagen (1977) där det beskrivs att det är eftersträvansvärt att arbetsförhållandena är sådana att kompetensutveckling och självbestämmande möjliggörs. Utifrån detta bör ansvaret för kunskap och kompetensutveckling vara både sjuksköterskans och arbetsgivarens. Med detta i åtanke bör sjuksköterskan identifiera kunskapsluckor inom sin profession och arbetsgivaren möjliggöra kompetensutveckling.

Brist på utbildning och behandlingsriktlinjer

Resultatet av litteraturöversikten visar att det finns brister i utbildning samt brist på utbildningsmöjligheter för sjuksköterskor enligt flera av artiklarna (Alhalal, 2020a;

Alhalal 2020b; Guruge, 2012). Arbetsgivare bör säkerställa att hälso- och sjukvårdspersonal har kunskap inom våld i nära relationer enligt Socialstyrelsen,

25 (2016) för att kunna erbjuda god och säker vård. NCK menar att kunskap underlättar bedömningen mellan symtom och tecken på våld och varför kvinnan söker vård.

Jack et al. (2012) visar med studien att om det finns tydliga och användbara riktlinjer samt support och utbildande av sjuksköterskor i handhavandet av dessa ökade förmågan att identifiera våld i nära relation, graden av allvar samt hur sjuksköterskan kan hjälpa kvinnan att lämna förövaren. Detta visar att med mer utbildning säkerställs en god vård för kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Som Guruge (2012) beskriver i sin studie att sjuksköterskan behöver ha tydliga riktlinjer för att ge en god omvårdnad. Då resultatet visar att dessa riktlinjer saknas eller att de inte används finns inte rätt förutsättningar för en god och säker omvårdnad.

Vidare tar WHO (2014) upp att frågorna som ställs ska vara öppna frågor och samtalet ska tas privat. Utifrån detta bör arbetsplatsen med tydliga riktlinjer säkerhetsställa rutiner som ger sjuksköterskorna och kvinnan möjligheter till skydd och stöd som kan behövas. Brister i samverkan mellan olika instanser är något som tas upp som försvårande omständighet för sjuksköterskorna i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Nyame et al., 2013). Detta verkar bero på att sjuksköterskorna inte vet vilken eller vilka instanser som bör kontaktas. Detta ser naturligtvis olika ut i olika länder men med riktlinjer som visar förslagsvis en telefonkedja eller liknande kan aktuella instanser kontaktas utan dröjsmål. Då sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig kan det diskuteras huruvida kontaktansvaret ska vara sjuksköterskans. Men oavsett bör en tydlig ansvarsfördelning finnas som underlättar och välkomnar multidisciplinära team kring den våldsutsatta kvinnan.

Detta skulle kunna leda till en känsla av trygghet för kvinnan och underlätta för sjuksköterskan att ge adekvat information och stöd. Det kan även argumenteras för eller emot om det är sjukvårdens ansvar att vara behjälplig med andra kontakter till den våldsutsatta kvinnan eller om det enbart ska fokuseras på de medicinska symtomen. Det kan anses att sjukvårdspersonal redan är belastade och således inte ska åläggas ytterligare ansvar vilket tas upp av Guruge (2012) där hög arbetsbelastning nämns som ett hinder för screening för våld i nära relation. Men sjukvården har även ett ansvar att ge patienten en god och säker vård. Om den våldsutsatta kvinnan inte får adekvata insatser och hjälp till förändring av livssituationen kan heller inte säkerheten garanteras. Konsekvenser av våldet som

26 beskrivits i bakgrunden kan således minska med mer utbildning samt implementerande av tydligare riktlinjer i omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relation. WHO:s (2014) kliniska handbok för omhändertagande av kvinnor som utsatts för våld i nära relationer har en tydligt utformad behandlingsriktlinje för att säkerställa att god och säker vård erbjuds till dessa kvinnor. Författarna föreslår att denna handbok översätts och implementeras nationellt. Samt förslagsvis skulle kunna ingå som kurslitteratur inom sjuksköterskeprogrammet då det framkommer tydligt i högskoleförordningen (Högskoleförordning, 1993) samt programmålen att sjuksköterskan ska ha kunskap gällande mäns våld mot kvinnor.

Vieira et al. (2012) påvisade att många sjuksköterskor var av uppfattningen att det var konsekvenser av kvinnans handlande som resulterade i att hon utsattes för våld i nära relation vilket även stödjs av Di Giacomo et al. (2017). Det kan antas grunda sig i låg genuskunskap om könsmaktsordningen. Således antas det vara av vikt att sjuksköterskor besitter en god grundkunskap om genus och könsskillnader.

Förslagsvis bör sjuksköterskeutbildningen utveckla en kurs innehållande genuskunskap och fokus på kvinnocentrerad vård. Detta resonemang kan argumenteras för då som tidigare nämnts utsätts 1 av 3 kvinnor för våld i nära relation någon gång i livet. Jämförelsevis med diabetes som drabbar 1 av 20 människor nationellt. Det anses vara en självklarhet att sjuksköterskor besitter kunskap om symtom, tecken och behandling för diabetes varför våld i nära relation bör ses som det samhällsproblem det är.

Metoddiskussion

Artiklarna har granskats med hjälp av granskningsmallar för att säkerhetsställa en hög kvalité i examensarbetet. Artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats har granskats dubbelt genom att båda ansatserna granskats var för sig vilket säkerhetsställt en hög kvalité på samtliga artiklar vilket ger ett trovärdigt resultat.

Artiklarna har även diskuterats av författarna för att säkerställa att båda författarna tolkat studiens resultat på likvärdigt sätt vilket även ger ett mer trovärdigt resultat.

Artiklar skrivna på andra språk än svenska och engelska har uteslutits. Detta kan ha resulterat i att relevanta artiklar inte inkluderats men däremot säkerhetsställt en

27 korrekt återgivning då arbetet med översättning från andra språk än ovan nämnda kunde medfört feltolkning då uppsatsförfattarna ej behärskar andra språk. Då författarna endast använts sig av två databaser så kan andra relevanta artiklar missats vilket kan ge litteraturöversikten en svaghet.

Artiklarna för examensarbetet var från många olika världsdelar. Detta ses som en styrka av författarna då våld i nära relationer sker över hela världen. Till denna litteraturöversikt har författarna således valt ett internationellt sökningsområde och artiklar från olika delar av världen inkluderades. Dock finns medvetenheten om att sjukvårdssystemen ser olika ut i olika länder. Detta kan återspegla sig i resultatet och då främst där sjuksköterskor säger sig sakna riktlinjer och kunskap om vilka åtgärder sjukvården ska eller kan erbjuda kvinnorna. Dessa riktlinjer kan antas skilja sig åt länderna emellan. Men eftersom WHO (2014) påvisar att våld i nära relation är ett internationellt problem valdes en internationell ansats för att påvisa vikten av välutbildade sjuksköterskor för att säkerhetsställa god omvårdnad för våldsutsatta kvinnor.

Resultat som visar på skillnad i attityder och bemötande av vårdpersonal relaterat till könstillhörighet har ej belysts. Detta då ett genusperspektiv av bemötandet av våldsutsatta kvinnor ej är det primära syftet med litteraturöversikten. Detta kan dock ha medfört att en förhållandevis viktig del av resultatet ej redovisats.

Genusperspektivet är ett relevant perspektiv då en del av artiklarna pekar på att manlig personal har en mindre förståelse för varför kvinnan väljer att stanna kvar i ett våldsamt förhållande vilket kan återspegla sig i bemötandet. Men då majoriteten av valda artiklar ej tagit upp detta valdes det bort. Detta då det är ett brett område som krävt större sökningar, fördjupade diskussioner och inte kan täckas in i uppsatsen omfattning samt att tiden för skrivandet av uppsatsen ej hade varit tillräcklig.

I bakgrunden användes statistik från BRÅ för att påvisa i vilken grad våld i nära relationer sker. Dock visar BRÅ:s statistik enbart anmälda brott, och enligt i en kartläggning från 2014 anger BRÅ att endast 3,9 % av de som utsatts för våld i nära

28 relation hade anmält händelsen till polisen. Detta talar för ett stort mörkertal och siffornas relevans kan diskuteras. Statistiken ger visserligen en bild av utbredningen av våld i nära relation men utifrån BRÅ:s egna siffor antas det att det sker i en mycket större utsträckning. Dock ansågs det av vikt att visa statistiken då den ger en, om än en snäv, bild av våldets utbredning.

Etikdiskussion

Ett av författarnas inklusionskriterium var att artiklarna måste vara godkända av en etisk kommitté vilket alla sexton artiklar är. Utifrån ett etiskt förhållningssätt har författarna inte låtit den egna förförståelsen avspegla sig i valet av artiklar. Detta har medfört att artiklar som inte stödjer författarnas utgångspunkt inkluderats. Ett neutralt och opartiskt förhållningssätt har varit viktigt för författarna och detta möjliggjorde studiens resultatsammanställning.

Våld i nära relation beskrivs som ett folkhälsoproblem vilket är en belastning för individen, gruppen och samhället. Då våldet orsakar ohälsa både fysiskt och psykiskt resulterar det ökade samhällskostnader relaterat till den totala sjukdomsbördan som tas upp i bakgrunden. Det kan även ses som ett hot mot kvinnans säkerhet och de individuella rättigheter kvinnan äger. Som resultatet påvisar finns kunskapsluckor hos sjuksköterskor vilket kan förlänga lidandet för

In document Beskrivning av sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.: En litteraturöversikt (Page 23-33)