Examensarbete
Grundnivå
Beskrivning av sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.
En litteraturöversikt
A description of nurses´ knowledge and attitudes of caring for women exposed to intimate partner violence – A literature review
Författare: Emelie Hansen & Celina Lidwall Handledare: Anna Anåker
Examinator: Gabriela Armuand Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Högskolepoäng: 15
Examinationsdatum: 2021-05-03
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker Open Access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open Access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.
Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten Open Access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (öppet tillgänglig på nätet, Open Access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna – SE-791 88 Falun – Tel 023-77 80 00
Abstrakt
Bakgrund:
En av tre kvinnor utsätts för våld i en nära relation, detta har kommit att bli ett stort samhällsproblem inte bara i Sverige utan i hela världen. Då sjuksköterskan oftast har det första mötet med patienten är det av stor vikt att sjuksköterskan besitter relevant kunskap kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.Syfte:
Syftet med litteraturöversikten är att beskriva sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.Metod:
Studien har genomförts som en litteraturöversikt av sexton artiklar från hela världen. De databaser som används för att hitta artiklarna var CINAHL och PubMed.Resultat:
Resultatet visade att sjuksköterskor upplever en brist på kunskap gällande omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor samt att det saknades möjligheter till klinisk övning på att kunna vårda dessa kvinnor på ett adekvat sätt. Bristen på behandlingsriktlinjer från klinikens organisation var bidragande till bristfälliga omvårdnadsinsatser. Ännu en barriär som framkom ur resultatet var bristande beredskap inför mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. Detta baseras på sexton vetenskapliga artiklar vilka sammanfattades i tre huvudteman; Attityder, förhållningsätt och stigmatisering¹, Brist på kunskap², Brist på utbildning och behandlingsriktlinjer³.Slutsats:
Utifrån studiens resultat dras slutsatsen att sjuksköterskor behöver mer utbildning, kontinuerlig övning och tydliga riktlinjer för att på ett adekvat sätt vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relationer.Nyckelord: Attityder, Litteraturöversikt, Sjuksköterskans kunskap, Våldsutsatta kvinnor, Våld i nära relationer.
Abstract:
Background:
One out of three women are exposed to some type of intimate partner violence during a relationship. Since the nurse usually is the one having the first meeting with the patient it is out of great importance that the nurse has relevant knowledge about the care given to women exposed to intimate partner violence.Aim:
The aim of this literature review is to describe nurses´ knowledge and attitudes of caring for women exposed to intimate partner violence (IVP).Methods:
The method of this study were a literature review of sixteen articles from around the world. The databases used to find the articles were CINAHL and PubMed.Results:
The result showed that nurses experience a lack of knowledge regarding the care of abused women and that there are no opportunities for clinical practice in being able to care for these women in an adequate manner. The lack of treatment guidelines from the clinic's organization contributed to inadequate nursing efforts. One more barrier emerged from the result were lack of preparedness for the meeting with women who are exposed to intimate partner violence. This is based on sixteen scientific articles which were summarized in three main themes: Attitudes, approaches and stigma¹, Lack of knowledge², Lack of education and guidelines³.Conclusions:
Based on the results of the study, it is concluded that nurses need more training, continuous practice and clear guidelines to adequately care for women who have been subjected to intimate partner violence.Keywords
:
Abused women, attitudes, intimate partner violence (IVP), Literature review, nurse knowledge.Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Våld i nära relationer ... 1
Våldets olika uttryck ... 2
Kvinnocentrerad vård utifrån ett sjuksköterskeperspektiv ... 4
Konsekvenser av våld i nära relationer ... 5
Samhällskonsekvenser av våld i nära relationer ... 7
Kunskap ... 7
Attityder ... 7
Teoretisk ram ... 8
Virginia Henderssons omvårdnadsteori ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 10
Metod ... 10
Design ... 10
Datainsamling och Urval ... 10
Inklusionskriterier ... 11
Exklusionskriterier ... 11
Kvalitetsgranskning ... 11
Tillvägagångssätt ... 12
Dataanalys samt tolkning av data ... 12
Etiska överväganden ... 13
Resultat... 13
Attityder, föreställningar och stigmatisering ... 13
Bristande kunskap ... 17
Brist på utbildning och behandlingsriktlinjer ... 19
Diskussion ... 21
Sammanfattning av resultatet ... 21
Resultatdiskussion ... 22
Metoddiskussion ... 26
Etikdiskussion ... 28
Kliniska implikationer ... 29
Slutsats ... 30
Vidare forskning ... 31
Referenser ... 32 Bilagor
1
Inledning
Sverige har i många år setts som ett av världens mest jämställda länder trots detta ses våld i nära relationer drabba främst kvinnor. Det är sedan tidigare känt att våld mot män sker utanför hemmet och våld mot kvinnor sker i hemmet av en för dem känd förövare. Under sjuksköterskeutbildningen undervisas det om våld i nära relationer vilket har väckt intresse hos författarna att undersöka sjuksköterskornas kunskap att möta våldsutsatta kvinnor då de behandlas inom vårdens alla olika instanser. Den mediala täckningen kring våld mot kvinnor har ökat och det ses larmrapporter om ökat tryck på landets kvinnojourer. Det rapporteras vara relaterat till isoleringen i samband med Covid-19 pandemin. Detta gav upphov till reflektion hos författarna huruvida sjuksköterskor upplever sig ha kunskapen som krävs för att säkerhetsställa god omvårdnad i mötet med dessa kvinnor.
Bakgrund
I bakgrunden tydliggörs de olika typerna av våld som förekommer samt vilka konsekvenser detta våld medför. Statistik över våldets utbredning presenteras samt sjuksköterskans omvårdnadskunnande.
Våld i nära relationer
Våld i nära relationer drabbar kvinnor oberoende av klasstillhörighet, bakgrund och ålder och beskrivs vara det största hotet mot kvinnors och flickors hälsa (Regeringskansliet, 2015). Under FN-toppmötet i New York den 1 september 2015 antogs en global hållbar utvecklingsagenda av världens regerings- och statschefer.
Agenda 2030 innefattar 17 globala mål för hållbar utveckling för både planeten och befolkningen. Mål fem i Agenda 2030 är att uppnå alla kvinnors och flickors egenmakt samt jämställdhet. Våld mot kvinnor och flickor drabbar både samhället och individen och anses vara ett hinder för en global hållbar utveckling och jämställdhet (Globala målen, 2020).
2 Enligt United nations Development Programme (UNDP, 2020) har 35% av världens kvinnor blivit utsatta för fysiskt och/eller sexuellt våld någon gång.
Brottsförebyggande rådet (BRÅ, 2019) redovisar att i Sverige 2019 anmäldes 1 720 fall av grov kvinnofridskränkning där 55% av fallen begicks av en närstående i parrelation. Även totalt 28 400 misshandelsbrott mot kvinnor anmäldes varav 79 % av dessa begicks av en närstående till kvinnan och 31% av brotten var våld i nära relationer. Antalet våldtäkter mot kvinnor som anmäldes var 4 780 där 33% hade skett i en parrelation. Vidare beskriver brottsförebyggande rådet (BRÅ, 2020) att över 24% av våldsutsatta kvinnor år 2012 uppgav att de behövt uppsöka sjukvård eller tandläkare relaterat till våld i nära relation. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (2019) är det varje vårdgivares ansvar att hälso- och sjukvårdspersonalen identifierar symtom och misstankar på att patienten är utsatt för våld eller andra övergrepp. Patienten ska även tillfrågas i enrum om uppkomsten av de misstänka symtomen. Detta styrks även av World Health Organization [WHO] (2014) som också tar upp att sjuksköterskan ska ställa öppna frågor då det kan resultera i att kvinnan kan sätta ord på våldet och på så vis får hjälp att lämna relationen. Vidare beskriver Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (2019) att det är det hälso- och sjukvårdens ansvar att ta reda på om det finns barn i familjen samt informera om den vård och omsorg som finns att tillgå från vårdgivaren och socialtjänst.
Våldets olika uttryck
Våld i nära relationer kan ta sig många uttryck och förekomma i flera situationer exempelvis fysiskt-, psykiskt- och socialt våld. Gemensamt för dessa är att mannen utövar makt gentemot kvinnan. Detta sker över tid och resulterar i en normaliseringsprocess vilket gör övergreppen svåra att urskilja för den utsatta kvinnan och omgivningen. Det är således viktigt att sjuksköterskan har kunskap om våldets olika uttryck då det möjliggör identifiering av våld i nära relationer i vårdmötet (WHO, 2014).
3 Fysiskt våld
Fysiskt våld innebär att kvinnan blir utsatt för slag, sparkar och knuffar genom avsiktlig misshandel, vilket kan ske med eller utan tillhyggen (Socialstyrelsen, 2019).
Psykiskt våld
Hot om våld, kränkningar och förödmjukelse är inslag som beskrivs av Scheffer- Lindgren och Renck (2009) som psykiskt våld. Artikeln beskriver kvinnans normaliseringsprocess till mannens beteende där kvinnans hopp om en beteendeförändring hos partnern gör att kvinnan stannar.
Socialt våld/Isolering
Våld i nära relationer beskrivs som en väg för mannen att få total kontroll och makt över kvinnan. Det psykiska våldet bidrar till förlorat självförtroende och en nedbrytningsprocess hos kvinnan. Detta möjliggör för mannen att isolera kvinnan genom att kontakten med familj och vänner över tid bryts. Således saknar kvinnan socialt nätverk vilket medverkar till att kvinnan stannar kvar i relationen (Matheson et al., 2015).
Ekonomiskt våld
Sanders (2015) beskriver ekonomiskt våld som ytterligare steg i den totala kontrollen över kvinnan som mannen vill uppnå. Kvinnan hamnar i en beroendeställning till mannen vilket leder till försvårande omständigheter för kvinnan att lämna relationen då det saknas ekonomiska tillgångar att möjliggöra en tillvaro utanför relationen.
Materiellt våld
Materiellt våld är skadegörelse där mannen har sönder saker eller tvingar kvinnan själv att ha sönder saker som harekonomiskt värde eller ett högt affektionsvärde för kvinnan. Mannen kan även utöva våld eller hot om våld jämtemot husdjur för att uppnå makt över kvinnan (Socialstyrelsen, 2019).
4 Sexuellt våld
Sexuellt våld beskrivs som våldtäkt, sexuellt tvång, kontroll över reproduktion och sexuell hälsa samt oönskad sexuell kontakt. 27,3 % av kvinnorna i studien hade upplevt sexuellt våld av en partner under sin livstid. Vidare blev 1,7% av kvinnorna gravida och 1,3% fick en sexuellt överförbar infektion till följd av det sexuella våldet (Breiding et al., 2014).
Kvinnocentrerad vård från ett sjuksköterskeperspektiv
Utifrån ovanstående förklaring kring olika typer av våld och som också styrks av Johnson- Latham (2005) är våld i nära relation ett för omgivningen osynligt våld vilket främst sker i hemmet. Våld i nära relation är således inte enbart det direkta fysiska våldet även om det är känt att kvinnor som lever med våld i nära relation 30–50% oftare söker akutsjukvård än kvinnor som inte är utsatta (Finnbogadóttir et al., 2020).
Enligt WHO:s (2014) handbok i kliniskt omhändertagande av kvinnor utsatta för våld i nära relationer bör sjuksköterskan inneha kunskap och utöva en kvinnocentrerad vård. Vilket innebär att kvinnans önskan ligger till grund för omvårdnaden sjuksköterskan ger. Således är det av vikt att sjuksköterskan ger den bästa tänkbara vården för att undvika att utsätta kvinnan för ytterligare skada eller trauma. Kvinnocentrerad vård står på två fundamentala principer: respekt för kvinnans mänskliga rättigheter och främjande av jämlikhet mellan könen. I praktiken innebär det att sjuksköterskan ska arbeta för att undvika att förstärka ojämlikhet mellan könen och främja kvinnans autonomi och värdighet genom att sjuksköterskan är medveten om maktdynamiken och de normer som vidmakthåller våld i nära relation. Sjuksköterskan ska förstärka kvinnans egenvärde som person genom att respektera hennes värdighet. Vidare ska sjuksköterskan lyssna på kvinnans berättelse och bekräfta den genom att ta det som kvinnan säger på allvar genom att inte skuldbelägga eller döma kvinnan. Sjuksköterskan ska även tillhandahålla information och rådgivning till kvinnan som stöd och hjälp till kvinnans eget beslutsfattande. Vidare påpekar WHO (2014) att det är viktigt att sjuksköterskan är transparent i sitt förhållningssätt bland annat genom att förklara
5 vad och varför sjuksköterskan planerat dokumentera i journalen. Det är viktigt att dokumentera samtliga tecken och skador för en framtida eventuell polisanmälan.
Dessutom beskriver WHO (2014) att det är viktigt att sjuksköterskan skapar ett förtroende i vårdmötet samt verkar för kvinnans säkerhet genom att enbart dokumentera det kvinnan godkänner samt använder sig av lokala sökord i journalen som kan dölja dessa uppgifter för utomstående.
Konsekvenser av våld i nära relationer
Våld i nära relation beskrivs som den största hälsorisken för kvinnor mellan 15 och 44 år. Fysiska skador är en stor del av de kortsiktiga konsekvenserna vilka drabbar kvinnor som är utsatta för våld i nära relation. De långsiktiga konsekvenserna beskrivs som ökad risk för psykisk ohälsa och graviditetskomplikationer som missfall och prematura födslar (Breiding et al., 2014). Detta styrks även av Scheffer-Lindgren och Renck (2009) som beskriver att vara utsatt för våld i nära relation korrelerar med ökad risk för missbruk, depression, suicidalt beteende och posttraumatiskt stressyndrom. Detta beskrivs även bland kvinnor i Sverige av Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK, 2014) som menar att depressiva symtom och riskbruk av alkohol var dubbelt så vanligt bland våldsutsatta kvinnor än de som ej varit utsatta. Vidare visar NCK (2014) att det finns en korrelation mellan kvinnor utsatta för sexuellt våld i vuxen ålder och aktuell fysisk ohälsa. Hjärtinfarkt har visat sig vara två till fyra gånger vanligare bland kvinnor i åldern 56–74 år som varit utsatta för fysiskt eller sexuellt våld än bland de som inte varit utsatta. I en undersökning av NCK (2014) uppgav 24% av de respondenter som varit utsatta för sexuellt våld att de upplevde besvär med den fysiska hälsan. Detta i jämförelse med övriga kvinnor där 16% uppgav detsamma.
Enligt Shen och Kusunoki (2019) har kvinnor som tidigare upplevt psykiskt våld i nära relation en större risk att utveckla depressioner, uppleva stress och ensamhet.
Dessa faktorer benämndes med det samlade uttrycket psykisk stress i artikeln.
Kvinnor med psykisk stress var mer benägna att utsättas för psykiskt våld senare i livet. Detta gör att våld i nära relation och psykisk stress korrelerar då kvinnor som upplevt våldet rapporterar om psykisk stress och kvinnor som upplevde psykisk
6 stress i högre utsträckning utsattes för psykiskt våld. Detta styrks även av Vagemi et al. (2018) som såg en tydlig korrelation mellan kvinnornas stress och ångest och rapporterade våld i nära relation. Kvinnorna som var utsatta för våld i nära relation uppgav en signifikant högre nivå av stress och ångest jämfört med kvinnor som ej var utsatta för våld i nära relation. WHO (2014) beskriver att då kvinnor utsatta för våld i nära relation ofta söker vård för känslomässiga eller fysiska problem är det viktigt misstanke om våld i nära relation uppmärksammas om kvinnan säker för något av följande: stress, ångest, depression, missbruk av alkohol eller droger, självskadetankar eller handlingar, upprepade skador eller sexuellt överförbara infektioner, oförklarlig kronisk smärta i bäcken, samt suicidtankar eller handlingar.
Det är viktigt att sjuksköterskor kan identifiera detta och sjuksköterskor bör även misstänka våld i nära relation om kvinnans partner upplevs påträngande under vårdmötet.
Att ge kvinnan en chans att berätta genom att samtalet sker i en säker och privat miljö med en sjuksköterska som upplevs omtänksam beskriver WHO (2014) som viktigt för kvinnans känslomässiga återhämtning. För sjuksköterskan är lyssnandet den viktigaste delen i kommunikationen och grunden för första linjens stöd.
Lyssnandet innefattar även den tysta kommunikationen. Det innebär att sjuksköterskan bör vara medveten om ögonkontakt, ansiktsuttryck och kroppsspråk, både sitt eget och kvinnans. Vidare bör sjuksköterskan genom ett empatiskt förhållningssätt visa förståelse för kvinnans upplevelser och känslor.
Pratt-Eriksson et al. (2014) beskriver att kvinnorna önskade ett vänligt bemötande av sjuksköterskor men upplevde en bristande respekt i bemötandet vilket gav upphov till ett större lidande. Liknande upplevelser återges även av Scheffer- Lindgren och Renck (2009) där kvinnorna i studierna beskrev att de hade önskat att sjuksköterskan observerat deras psykiska tillstånd och orsakerna till skadorna.
Sjuksköterskan bör benämna våldet som just övergrepp eller våld samt berätta för kvinnan att hon förtjänar ett liv utan våld och rädsla samt då normaliseringsprocessen medför en normalisering av våldet i relationen. Vidare bör sjuksköterskan ha beredskap för olika känslor som kvinnan kan uppleva i vårdmötet
7 såsom skuld, skam och hopplöshet och bemöta dessa adekvat för att hjälpa kvinnan i processen att själv identifiera sitt behov av hjälp (WHO, 2014).
Samhällskonsekvenser för våld i nära relationer
Samhällskostnader för våld i nära relationer innefattar både direkta och indirekta kostnader där direkta ses vara materiella sakers värde eller hjälp till våldsutsatta kvinnor och indirekta kan vara inkomstbortfall och sjukvårdskostnader. Det saknas färska siffror för samhällskostnaderna för våld i nära relationer. Det är svårberäknat då alla kostnader sällan täcks i beräkningarna. De beräkningar som gjorts inkluderade enbart kostnader för hälso-sjukvårdsinsatser, kommunala insatser, statliga myndigheter, frivilligorganisationer samt produktionsbortfall och inte sjukskrivningskostnader eller egenvård. Summan som presenterades 2011 uppgick till minimum 2,5 miljarder per år (Regeringskansliet, 2015). Utöver detta visar Agardh et al. (2017) att riskfaktorer som sexuellt utnyttjande och våld bidrog till sjukdomsbördan med 1,8% i Stockholms län. Vidare beskrivs att sexuellt våld bidrar till psykiska sjukdomar och beroendetillstånd bland framför allt kvinnor vilket i sin tur bidrar till sjukdomsbördan.
Kunskap
Kunskap kan anses vara en vetenskapsfilosofisk fråga vilket försvårar ett förtydligande av begreppet. Genom att studera kunskapsläget hos sjuksköterskor anses det att en utgångspunkt från vetenskaplig kunskap är relevant för litteraturöversikten. Gustavsson (2002) beskriver begreppet som kunskap framtagen ur forskning. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2011) ska vården bedrivas enligt bästa tillgängliga evidensbaserad forskning samt enligt beprövad erfarenhet varför kunskap i denna litteraturöversikt både kommer fokuseras på sjuksköterskornas faktabaserade- och upplevda kunskap.
Attityder
Attityder är ett brett begrepp med flertalet betydelser. I föreliggande uppsats används Allport (1924) som definition av begreppet. Attityder beskrivs som en
8 inställning till någon eller något. Attityder är inlärda och grundar sig i övertygelser och kunskap vilket resulterar i handlingar (Allport, 1924). Sjuksköterskans etiska kod är beskriven av ICN och delas in i fyra områden: ”främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande” (Svensk sjuksköterskeförening, 2017, s. 4). Vidare beskrivs sjuksköterskans professionella ansvar gentemot människor i behov av vård. Utifrån föreliggande kod kan allmänhetens förväntade attityd gentemot sjuksköterskans baseras på dessa fyra områden. Mötet mellan en våldsutsatt kvinna och sjuksköterskan bör därför bygga på lyhördhet från sjuksköterskan samt att sjuksköterskan är respektfull, visar medkänsla och medverkar i mötet på ett närvarande och engagerat sätt. Vilket anses vara viktiga egenskaper och kompetenser i mötet med den våldsutsatta kvinnan.
Kärnkompetensen evidensbaserad vård beskrivs av Furåker och Nilsson (2013) som att sjuksköterskans evidensbaserade förhållningssätt ständigt kan utvecklas genom att söka efter den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen. Således är begreppet tvådelat för sjuksköterskor då attityder speglar sig i handlingar såväl som i förväntat bemötande.
Teoretisk ram
Under teoretisk ram beskrivs den omvårdnadsteori som ligger till grund för examensarbetet.
Virginia Henderssons omvårdnadsteori
Som teoretisk ram i examensarbetet kommer Virginia Henderssons omvårdnadsteori att användas då den fokuserar på sjuksköterskans omvårdnad i relation till patientens vilja och förmågor. Henderson (1978) menar att varje patient har kraft, vilja och kunskap som sjuksköterskan ska observera för att kunna identifiera och tillgodose omvårdnadsbehoven. Sjuksköterskan bör ha en hjälpande relation till patienten och relationen ska ses som kärnan i omvårdnaden. Detta kräver förmågan att identifiera sig med patienten, erkänna patientens behov, bedöma hälsobrister och utföra bedömningar huruvida sjuksköterskan ska ge hjälp och när patienten ska uppmuntras till självhjälp. Sjuksköterskan ska ses som
9 patientens mest intima, tröstande och tillgängliga hjälpare. Dessa egenskaper kräver enligt Henderson (1978) kunskap om vetenskap och människans grundläggande behov och funktioner samt vara behjälplig patienten med det dagliga livets aktiviteter även om det kräver minimal inblandning. Vidare krävs kunskap om symptomatisk omvårdnad genom att hjälpa patienten med fysiska eller känslomässiga dysfunktioner. Sjuksköterskan ska besitta kunskap om specifik hjälp som krävs vid specifika skeenden i livet såsom mödravård och ålderdom. Patienten ska ges möjligheten att uppnå välmående och oberoende samt förebyggande av sjukdom (Henderson, 1978).
Patienten beskrivs av Henderson (1982) som biologisk, social, andlig samt psykologisk och i relation till detta har patienten grundläggande behov. Patienten har en önskan av självständighet och att vara hel och oberoende. Därför ska sjuksköterskan i omvårdnaden arbeta för att uppfylla patientens specifika behov.
Patienten bör även vara delaktig i sin egen vård. Vidare framhåller Hendersson kommunikationen i vårdmötet utgår från sjuksköterskans tankar och reaktioner på patientberättelsen som sjuksköterskan tolkar och återger till patienten och som patienten sedan accepterar eller avvisar. Utifrån detta kan sjuksköterskan utvärdera huruvida patienten blivit hjälpt (Henderson, 1982). Utifrån Hendersons beskrivning att sjuksköterskan måste ha en förståelse för patienten och dennes livsvärld anses det att omvårdnadsteorin innefattar ett relevant förhållningssätt i sjuksköterskans möte och omvårdnad för kvinnor utsatta för våld i nära relation.
Problemformulering
Våld i nära relationer sker till största delen i hemmet av en för kvinnan känd förövare. Utöver den ökade fysiska och psykiska ohälsa våld i nära relationer resulterar i för den enskilda är det även en stor kostnad för samhället då kvinnor som lever med våld i nära relation i högre utsträckning söker vård jämfört med icke utsatta kvinnor. Det är varje sjuksköterskas ansvar att undersöka om en kvinna utsatts för våld i nära relation om patienten uppvisar symtom som kan misstänkas ligga till grund för detta. Sjuksköterskan ska i enrum fråga kvinnan om hennes livssituation och uppkomsten av symtomen. Därför behövs kunskap och förståelse
10 för hur våldsutsatta kvinnor ska bemötas i vården. Utifrån detta är det viktigt att sammanställa vetenskapliga studier avseende sjuksköterskors upplevda kunskaper och attityder i omvårdnaden av och i mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer.
Syfte
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.
Metod
Under metod beskrivs design, datainsamling samt urval, värdering av artiklarnas kvalitet, tillvägagångssätt, analys och etiska överväganden.
Design
Studien genomfördes som en litteraturöversikt med syftet att beskriva sjuksköterskors kunskap om omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relationer.
Enligt Friberg (2017) är en litteraturöversikt en metod för att samla underlag av vetenskapliga artiklar till en sammanfattning av det specifikt valda ämnet.
Artiklarna kan vara av både kvalitativ och kvantitativ karaktär. För detta examensarbete har författarna använt kvalitativa samt kvantitativa artiklar.
Artiklarna har granskats och analyserats utifrån syftet.
Datainsamling och urval
Databaser som använts i examensarbetet är CINAHL och PubMed, vilka båda innehåller artiklar inom medicin och omvårdnadsvetenskap (Östlundh, 2017). De sökord som användes var: Nurse, nurse knowledge, abused women, domestic voilence, attitudes och battered women. Vid sökningar i databaserna har Boolesk sökteknik använts vilka finns redovisade i bilaga 1. Östlundh (2017) beskriver
11 Boolesk sökteknik som att sätta samman och experimentera med olika sökord och synonymer. De olika sök-operatorer som nämns i denna teknik är AND, OR och NOT.
I en systematisk översikt av ett sökresultat av Alhalal (2020a) via CINAHL upptäcktes ytterligare en artikel från Alhalal (2020b) som stämde överens med litteraturöversiktens syfte och frågeställningar varav den inkluderades i studiens resultat.
Inklusionskriterier
Endast artiklar som berör våld i nära relationer inom heterosexuella relationer har inkluderats. Artiklarna är Peer Reviewed och med en vetenskaplig ansats har artiklarna inkluderats. Artiklarna ska ha varit godkända av en etisk kommitté och varit inom tidsspannet 2010–2020 för att passa inklusionskriterierna.
Exklusionskriterier
Artiklar som inte är skrivna på svenska eller engelska har uteslutits. Artiklar som inte funnits tillgängliga i fulltext eller har varit avgiftsbelagda har uteslutits.
Artiklar som handlat om barn och män har uteslutits. För att utesluta artiklar som berört barn har ord som NOT Children använts. Artiklar som inte uppnått medel eller hög kvalité under kvalitetsgranskningen har uteslutits.
Kvalitetsgranskning
Värdering av artiklarnas kvalité har skett med hjälp av granskningsmallar hämtade från Högskolan Dalarna se bilaga 1 och 2 som modifierats av Willman, Stoltz, och Bahtsevani (2006), samt Forsberg och Wengström (2008). Författarna har granskat artiklarna utifrån studiens syfte och frågeställningar. När de resultat som forskarna redovisat stämt överens med författarnas syfte och frågeställningar har artiklarna kvalitetsgranskats utifrån Forsberg och Wengströms (2008) granskningsmallar för kvalitativ och kvantitativ forskning. Bedömningen av artiklarna gick ut på att de fick ett poäng utifrån uppfyllt kriterium. Den kvalitativa mallen gav en maxpoäng
12 på 25 och den kvantitativa gav en maxpoäng på 29. Av de artiklar som valdes ut till resultatet var fem kvalitativa och elva kvantitativa.
Tillvägagångssätt
Båda författarna har varit lika delaktiga i datainsamlingen. Sökningen efter vetenskapliga artiklar har genomförts enskilt. Urvalet av artiklarna genomfördes via videolänk. Artikelgranskingen har genomförts av båda författarna enskilt och sedan jämfördes författarnas granskning. Efter diskussioner kring varje enskild artikelnådde författarna samstämmighet och endast de artiklar som uppnådde medel eller hög kvalité kvarstod. Analys och sammanställning genomfördes av båda författarna via videolänk samt genom ett gemensamt dokument i Word där författarna arbetade tillsammans. Författarna har haft en kontinuerlig kontakt under arbetets gång och stämt av för diskussioner och planering med syftet att förhindra osämja.
Dataanalys samt tolkning av data
Titlar har lästs för att se om de överensstämmer med litteraturöversiktens syfte.
Efter detta har de relevanta artiklarnas abstrakts lästs för att ännu en gång avgöra om dessa varit relevanta för författarnas frågeställning och syfte.
Dataanalysen har genomförts med hjälp av de fem stegen beskrivna av Friberg (2017). Artiklarna har till en början lästs noggrant ett flertal gånger av båda författarna enskilt. Detta för att få en överblick av artikelns innehåll. Nästa steg i analysen var att berätta för varandra om artiklarnas innehåll för att kontrollera om författarna uppfattat artiklarna överensstämmande. I det tredje steget lästes artiklarna återigen för att sammanställa artiklarnas resultat för att sedan understryka det som bedömdes svara på litteraturöversiktens syfte och frågeställningar.
Tillsammans har författarna sammanfattat varje enskild artikels resultat i textform för att kunna urskilja återkommande begrepp som resultatet bygger på. Dessa begrepp presenteras närmare i resultatet. I det fjärde steget av analysen har författarna diskuterat och jämfört resultaten från de granskade studierna. Detta för
13 att finna likheter och skiljaktigheter mellan de valda studierna. Dessa likheter och skiljaktigheter har delats in i färgkategorier för att få en tydlig översyn vid vidare granskning och sammanställning. Det sista steget i analysen bestod i att diskutera de begrepp som ansågs svara på syftet av litteraturöversikten samt organisera dessa i teman och underteman för att få en tydlig överblick.
Etiska överväganden
Författarna av litteraturöversikten har eftersträvat att granska artiklarna objektivt.
Detta etiska förhållningssätt har bidragit till att utesluta att författarnas egna åsikter speglats i litteraturöversikten. Codex (2020) beskriver tydligt vilka lagar och riktlinjer gällande plagiering vilket författarna har beaktat. Författarna har varit vara noga med att de utvalda artiklarna granskats av en etisk kommitté. Författarnas kunskaper i Engelska är goda men för att säkerställa att artiklarnas resultat tolkats korrekt har översättning från engelska till svenska genomförts med hjälp av Nationalencyklopedins svensk-engelska ordbok (2018) för att säkerhetsställa korrekt översättning.
Resultat
Resultatet grundas på sexton artiklar utförda i Saudi Arabien (n=2), Tanzania (n=1), Egypten (n=1), Australien (n=2), USA (n=2), Italien (n=1), Sri Lanka (n=1), Israel (n=1), England (n=1), Indien (n=1), Sverige (n=1), Brasilien (n=1) och Turkiet (n=1). Dessa artiklar är publicerade mellan år 2010–2020. En sammanställning av dessa artiklar redovisas genom artikelmatrisen i bilaga 2. Vid sammanställningen av resultatet framkom tre teman vad gäller sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Attityder, förhållningsätt och stigmatisering¹, Bristande kunskap², Brist på utbildning och behandlingsriktlinjer³. Resultatet är presenterat under dessa teman som rubriker.
14
Attityder, föreställningar och stigmatisering¹
Resultatet visar att attityder och stigmatiseringen kring våld i nära relationer inverkar på omvårdnaden av kvinnor utsatta för detta. Det sammantagna resultatet visar att sjuksköterskor uppvisar attityder gentemot våld i nära relationer som grundar sig i föreställningen om att våldet är beroende av mannens socioekonomiska status eller psykiska ohälsa att våld förekommer i relationer (Vieira et al., 2012) och (Di Giacomo, et al., 2016). Sundborg et al., (2012) beskriver att bland sjuksköterskorna i studien finns föreställningar om en korrelation mellan våld i nära relation och alkohol- och droganvändning, samt uppfattningen om en kontrollförlust hos förövaren vilken leder till utövande av våld. Di Giacomo et al. (2016) visar på föreställningar bland deltagande sjuksköterskor om att kvinnans beteenden i relationen understödjer existensen av våld. Natan och Rais (2010) och Roush och Kurth (2013) finner däremot att attityden hos sjuksköterskorna gällande orsaker till att kvinnor blir utsatta för våld i nära relation var att kvinnorna själva inte var orsaken till våldet utan att det är ett icke normativt fenomen. Vidare påpekar Di Giacomo et al. (2016) att förhållandet mellan sjuksköterskornas svårigheter i mottagandet av våldsutsatta kvinnor och klinisk övning. Där mer klinisk övning minskade svårigheter i mottagandet av våldsutsatta kvinnor. Detta visar sig i att mer utbildning upplevs ha inflytande på sjuksköterskornas beteende och ger en attitydförändring hos sjuksköterskorna.
Vidare visar resultatet att sjuksköterskornas föreställning var att det ej ingick i sjuksköterskans uppdrag att identifiera våld i nära relationer om inte kvinnan själv väljer att ta upp ämnet (Arrab & Ibrahims, 2018; Poreddi et al., 2020). Roush och Kourth (2013) redogör att bristande kunskap om våld i nära relationer resulterar i missuppfattningar om våldets olika uttryck, att sjuksköterskan genom föreställningar skuldbelägger kvinnan för våldet, samt att sjuksköterskans attityd kring att fråga patienten om våld i nära relationer betraktas vara nedsättande och integritetskränkande för patienten, en attityd som även framkommer av Arrab och Ibrahim (2008). Natan och Rais (2010) visar emellertid att sjuksköterskornas attityder speglar att det inte ansågs kränkande mot patienten att ställa frågor om
15 våld i nära relation, att det finns vägar att identifiera våld samt att det är en viktig del i sjuksköterskans arbete samt att det är ett kritiskt medicinskt problem.
Guruge (2012) finner i intervjuerna att sjuksköterskans roll i mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relation beskrivs av sjuksköterskorna som att vara den som identifierar våldet, tar hand om patientens fysiska hälsa och säkerhet samt vara behjälplig patienten att kontakta aktuella instanser. Vidare beskriver Guruge (2012) att relationen mellan sjuksköterska och patient är nyckeln till en bra kommunikation vilket underlättar samtalet gällande våld i nära relation. Vidare framställs det att sjuksköterskan gjorde en extra insats enbart för de kvinnor som avslöjade att de utsatts för våld för att bygga upp en förtroendefull relation. Detta resultat ses även av Vieira et al. 2012 där samtliga deltagare ansåg att identifikation av våld kräver en förtroendefull relation mellan sjuksköterskan och kvinnan. Vidare påtalas det att sjuksköterskorna rapporterar att fysiska tecken på våld underlättar bedömningen samt att frågor om våld i nära relation ej ställs om inte uppenbara tecken på depression eller aptitlöshet uppmärksammas. Vilket sammantaget grundar sig i den stigmatisering som kan ses kring vilka kvinnor som utsätts för våld i nära relationer då Vieira et al. (2012) rapporterar att sjuksköterskorna är av föreställningen att det främst är socioekonomiskt utsatta kvinnor återfinns i våldsamma relationer. Vierra et al. (2012) menar vidare att deltagarna i studien visar en attityd kring att det inte var sjuksköterskans uppgift att fråga om våld mot kvinnor. Vidare nämns även organisatoriska, professionella och kulturella hinder för identifiering av våld vilket härleds till rädsla för att hamna i en farlig situation, svårt att ställa frågan och inget intresse för att adressera frågan om våld i nära relation då det inte anses som ett medicinskt område. Sjuksköterskorna är av föreställningen att våld i nära relation är en intim och personlig angelägenhet samt att sjuksköterskorna är rädda att upplevas som nyfikna. Sundborg et al. (2012) beskriver att rädsla för den egna säkerheten relaterat till förövarens reaktion samt risken att förolämpa patienten eller hennes närstående, relaterat till stigmatiseringen kring våld i nära relation, genom att ställa frågor om våld i nära relation resulterar i att majoriteten av de tillfrågade sjuksköterskorna ej gjorde det. Alhalal (2020a) skildrar i studien att sjuksköterskornas attityder och bemötande resulterade i återtraumatisering samt
16 känslor av skam och skuldbeläggning hos kvinnorna. Dessa upplevelser leder till stigmatisering och låga förväntningar gällande huruvida de skulle få hjälp av sjukvårdspersonalen och föreställningen att tecken på misshandel inte skulle tas på allvar och ett undvikande av kontakt med sjukvården.
Chapin et al. (2011) beskriver att utbildning och klinisk övning utförd av en lokal kvinnojour för sjuksköterskorna resulterade i ökad förståelse för svårigheterna kvinnor utsatta för våld i nära relationer kan uppleva gällande att lämna relationen.
Således arbetades stigmatiseringen bort och öppnar för diskussioner kring våld i nära relation vilket resulterade i ökad förståelse för vilken omvårdnad kvinnor utsatta för våld i nära relation kan erbjudas utanför sjukhuset samt en ökad effektivitet hos sjuksköterskorna i vården av dessa kvinnor. Baird et al. (2017) menar att utbildning inom våld i nära relationer bör vara av den längd och storlek som krävs för att sjuksköterskorna ska ta till sig kunskapen kring våldets komplexitet samt inkludera attityder och föreställningar och stereotyper såväl som vanliga myter som omgärdar våld i nära relation. Detta påvisas även av Fisher et al.
(2020) som beskriver att både självförtroendet och kunskapen ökar med utbildningen samt att efter 9 timmars utbildning upplevde 50% av deltagarna ovanstående. Vidare understryker Baird et al. (2017) att det krävs att hela arbetsplatsen aktivt arbetar för att rutinmässigt screena för våld i nära relationer oberoende av om kvinnan söker hjälp för det eller ej vilket minskar stigmatiseringen kring våld i nära relationer.
Natan och Rais (2010) beskriver det som nödvändigt att skapa en atmosfär som tillåter och uppmuntrar utredningar om våld i nära relationer. Utan detta ses en risk att viktiga detaljer utelämnas i behandlingsriktlinjer. Om sjuksköterskorna ser att våld i nära relationer anses vara lika betydande som infektionsprevention eller vårdkvalitet samt att ledningen föregår med gott exempel kommer detta synsätt implementeras till en del av sjuksköterskepraktiken. Alhahal (2020b) visar att förbättringar i kunskap och attityder främjar en kultur som utvecklar vårdpraxisen vilket kan leda till en förändring i sjuksköterskornas attityder och minska stigmatiseringen kring våld i nära relation. Poreddi et al. (2020) skriver att samtliga
17 deltagare var av föreställningen att de ansåg att fysiska skador ska omhändertas först och sedan ska patienten lyssnas in och då erbjudas eventuellt psykiskt stöd.
Några av deltagarna anser även att utbildning i självförsvar till patienten samt erbjudande om service och stödinsatser utanför sjukhus ska vidarebefordras till patienten. Poreddi et al. (2020) visar att otillräcklig klinisk övning resulterat i ej tillräckligt självförtroende bland sjuksköterskorna för att genomföra rutinscreening för våld i nära relationer.
Bristande kunskap²
Resultatet visar att sjuksköterskorna generellt har bristande kunskap om våld i nära relationer (Ambikile et al, 2020; Nyame el al., 2013). Poreddi et al. (2020) beskriver att studiens deltagande sjuksköterskor besitter en god teoretisk kunskap i våldets olika uttryck men frågade om förekomst av våld i nära relation endast om de uppmärksammade skador eller depressivt beteende hos kvinnorna. Nyame et al.
(2013) beskriver att enbart 15% av deltagande sjuksköterskor i studien frågade samtliga patienter om förekomst av våld i nära relation. Detta resulterar i en sämre förmåga bland sjuksköterskorna att utföra en adekvat omvårdnad av utsatta kvinnor (Ambikile et al., 2020). Poreddi et al. (2020) beskriver att sjuksköterskorna besitter en god teoretisk kunskap i våldets olika uttryck men frågade om förekomst av våld i nära relation endast om de uppmärksammade skador eller depressivt beteende hos kvinnorna. Yildiz et al. (2014) jämförde sjuksköterskors och psykiatrikers beredskap för bedömning och handhavande av våldsutsatta kvinnor. Resultatet visar att deltagande sjuksköterskor rapporterar om högre beredskap för detta jämfört med deltagande psykiatriker. Vidare visar resultatet att en viss teoretisk kunskap finns hos de deltagande sjuksköterskorna kring de olika typerna av våld samt att kvinnor, barn och äldre är mest sannolika att utsättas för våld i nära relation (Poreddi et al., 2020). Enligt Di Giacomo et al. (2016) ansåg hälften av de tillfrågade sjuksköterskorna att de kan upptäcka våld i nära relation i mötet med patienten.
Di Giacomo et al. (2016) återger att samtliga deltagande sjuksköterskor i studien ansåg sig ha behov av mer kunskap om våld i nära relationer och i synnerhet
18 juridiken kring det. Natan och Rais (2010) beskriver att sjuksköterskor med bristande kunskap inom området valde att ej ställa frågor kring våld i nära relationer. Sundborg et al. (2012) beskriver att sjuksköterskorna i studiens frågeformulär angav svårigheter att veta hur frågor om våld i nära relation skulle ställas. Om våld identifierats erbjöd sjuksköterskorna vanligtvis läkarkontakt som åtgärd. Nyame et al. (2013) fann i studien att vid upptäckt av våld i nära relation uppger 27% av studiens deltagarande sjuksköterskor att kontaktuppgifter till stöd och serviceinsatser utanför sjukhuset gavs till patienten och 23% remitterade patienterna till kurator. 60% av deltagarna rapporterade kunskapsbrister om vilka stöd och serviceinsatser utanför sjukhuset som fanns till förfogande. 27% upplevde att arbetsplatsen inte hade adekvata hänvisningsresurser.
Roush och Kurth (2013) rapporterar om en generellt högre kunskapsnivå bland deltagarna jämfört mot andra studier efter sammanställningen av ett digitalt test där sjuksköterskornas kunskap och attityder undersöktes. Dock identifierades fortfarande kunskapsbrister då 68% av deltagarna inte visste om det tillhandahölls riktlinjer på arbetsplatsen att följa gällande våld i nära relation. Poreddi et al. (2020) visar att bristande inlärningsmöjligheter resulterade i bristande kunskap. Det fanns upplevda svårigheter bland sjuksköterskorna i studien kring omhändertagandet av kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Nyame et al., 2013). Resultatet visar att majoriteten av sjuksköterskorna i Sundborg et al. (2012) och Ambikile et al. (2020) studier var oförberedda på omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relation vilket anses vara problematiskt då känslan av att vara förberedd associerades med förmågan att identifiera kvinnor utsatta för våld i nära relation. Reducerad förberedelse associerades även med bristande kunskap och enbart de sjuksköterskor som sökt kunskap på eget initiativ visade självsäkerhet i omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Trots att ej tillräckligt många sjuksköterskor fått utbildning i våld i nära relation sågs yngre nyutbildade sjuksköterskor i studien ändå erhållit utbildning i våld i nära relation. Således konstateras en åldersskillnad i kunskapen i omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relation då sjuksköterskor som var äldre och hade fler yrkesverksamma år ej hade kunskapen (Sundborg et al., 2012) och (Ambikile et al., 2020). Däremot skriver Vieira et al.
19 (2012) att längre arbetslivserfarenhet bör vara en viktig komponent i förståelsen av våld i nära relationer men det tas även upp att yngre sjuksköterskor besatt en större kunskap i omvårdnadsarbetet av kvinnor utsatta för våld i nära relationer. I synnerhet de yngre deltagarna uppvisade en ökad empati och vilja att hjälpa vilket antas bero på att de fått relevant utbildning.
Brist på utbildning och behandlingsriktlinjer³
Ökat utbildningsresultat leder till en förbättring av sjuksköterskors kunskap och påverkar således attityder i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor och på sikt förbättrat omvårdnadsarbetet (Alhalal, 2020a; Natan & Rais, 2010). Alhalal (2020a) visar att sjuksköterskorna upplevde sig ha erhållit minimalt med klinisk övning gällande våld i nära relationer. 63% av dessa rapporterade att det inte hade någon klinisk övning överhuvudtaget och 52% beskrev att de inte fått adekvat klinisk övning i omvårdnaden av kvinnor utsatta för just våld i nära relationer. Detta visas även av Natan och Rais (2010) där 44% av sjuksköterskorna i studien uppger att det inte erhållits klinisk övning gällande omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Det finns även en bristande beredskap bland sjuksköterskor då det saknas organisatoriskt stöd så som riktlinjer, samarbete med andra instanser samt kunskap om våldets utsträckning (Sundborg et al., 2012). Detta rapporterades även av Yildiz et al. (2014) som fann att 46 av 49 deltagande sjuksköterskor ej tillhandahållit någon utbildning gällande identifiering av våldsutsatta kvinnor.
Ambikile et al. (2020) beskriver att utan adekvat utbildning i våld i nära relationer var attityden och kunskapen hos sjuksköterskorna otillräcklig för att tillgodose en god omvårdnad. Arrab och Ibrahim (2018) beskriver att det fanns ett flertal barriärer som hindrade screening för våld i nära relationer. Barriärer som nämns var informationsbrist, bristande kliniska övningar och administrativt stöd. Guruge (2012) och Nathan och Rais (2010) slår fast att innebörden av icke identifierat våld relaterat till otillräcklig kunskap om att screena för detta är en risk för att våldet fortgår och således uppnås inte förebyggandet av ohälsa.
Viera et al. (2012) beskriver att befintliga utbildningar har ett förbättringsbehov.
De beskriver att kunskapsluckor måste identifieras och utbildning kring mäns våld
20 om kvinnor ska utformas efter den kunskap som saknas. I en studie av Arrab och Ibrahim (2018) där man undersökte vilka barriärer som fanns för screening av våld i nära relationer samt utvärderar effekterna av utbildningen inom våld i nära relation för dessa barriärer framkommer det att majoriteten av sjuksköterskorna rapporterade att de inte hade tillgång till adekvata strategier de ansågs vara i behov av för att hjälpa de utsatta kvinnorna ändra sin livssituation. Baird et al. (2017) menar att det är essentiellt att sjuksköterskorna är rustade med kunskapen för att i sitt arbete rutinmässigt kunna screena för våld i nära relationer. Detta måste ske med kvinnans och sjuksköterskans säkerhet i åtanke. Di Giacomo et al., (2013) menar att användandet av behandlingsriktlinjer måste kompletteras med formell och adekvat utbildning kring riktlinjerna. Guruge (2012) påvisar ett stort behov att hälso-sjukvårdsystemet responderar till sjuksköterskornas utbildnings- och övningsbehov för att hjälpa sjuksköterskorna till att arbeta självständigt men även i multidisciplinära team kring omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relation. För att detta ska omsättas i praktiken krävs det att även andra professioner tillsammans med sjuksköterskorna tillhandahåller klinisk övning och utbildning i omhändertagandet av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Detta kan genomföras om ledning och hälso-sjukvårdssystemet ger förutsättningarna för utbildning samt visar på vikten av detta. Di Giacomo et al. (2016) beskriver att kliniska övningar och utbildningar ska relatera till de komplexa problemen våld i nära relation är och ifrågasätta stereotyper och fördomar och öka förståelsen för de psykosociala konsekvenser våld i nära relation innebär. övningarna och utbildningarna bör vara multidisciplinära och ska innehålla olika aspekter såsom identifikation, säkerhet- och skyddsplanering och erbjudande om vilka vägar från relationen kvinnan kan välja.
Resultatet visar vidare att efter utbildning i våld i nära relationer ställdes frågor kring detta betydligt oftare och sjuksköterskor upplevde sig säkra att utföra screening för våld i nära relation med patienter efter utbildning inom området (Sundborg et al., 2012; Chapin et al., 2011) Vidare visar resultatet att en stödjande arbetsmiljö, tydliga riktlinjer och klinisk övning är faktorer som ökar vårdgivares kompetens (Ambikile et al., 2020). Poreddi et al. (2020) och Vieira et al. (2012)
21 uppger även att ett strukturerat formulär ej fanns men upprättelse av sådant var önskvärt. Arrab och Ibrahim (2018) och Baird et al. (2017) påvisar fördelarna av utbildning och klinisk övning som effektiva metoder att för att minska barriärerna och öka screeningfrekvensen för våld i nära relationer. Alhalals (2020b) studieresultat visar att utbildning inom våld i nära relationer ökar beredskapen hos sjuksköterskor som fullföljt utbildningen vilket även ökade sjuksköterskornas upplevda kunskap samt faktiska kunskap. Nyame et al. (2013) klarlägger vikten av tydliga riktlinjer gällande hänvisningar till andra instanser för hälso- och sjukvårdspersonal som möter en kvinna som utsatts för våld i nära relationer. Vidare visade resultatet att mer utbildning förbättrade både kunskap och kompetens i omvårdnaden av dessa kvinnor (Nyame et al., 2013).
Diskussion
Under diskussion kommer författarna sammanfatta resultatet, samt diskutera resultat, metod, etik och vilka kliniska implikationer detta arbete kan bidra med.
Författarna kommer att ge förslag för vidare forskning inom ämnet.
Sammanfattning av huvudresultatet
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.
Sammanfattningsvis visar resultatet på att sjuksköterskors attityder och förhållningssätt speglar sig i bemötandet av den våldsutsatta kvinnan och grundar sig i föreställningar och attityder om att våldsutsatta kvinnor främst återfinns i socioekonomiskt utsatta grupper eller att kvinnans beteende triggat mannen till våldshandlingar. Dessa föreställningar och attityder tycks bero på en kunskapsbrist bland sjuksköterskor om våld i nära relationers strukturer. Vidare visar resultatet att brist på behandlingsriktlinjer och utbildning skapar en kunskapsbrist som ger en osäkerhet om handläggandet av den aktuella patientgruppen och resulterar i en osäker vård. Bristande riktlinjer återfinns även i arbetsmiljön som inte främjar avskildhet och säkerhet vilket gör att många sjuksköterskor undviker att fråga om förekomsten av våld i nära relationer av rädsla för kvinnans eller sin egen säkerhet.
22
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen kommer en diskussion kring litteraturöversiktens resultat att föras baserat på syftet, vilket för denna uppsats var att beskriva sjuksköterskors kunskap och attityder kring omvårdnad av kvinnor utsatta för våld i nära relation.
Attityder, förhållningsätt och stigmatisering
Flera av artiklarna tydliggör de svårigheter sjuksköterskan upplever i bemötandet av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Attityder och föreställningar om våld i nära relationer återspeglar sig i sjuksköterskans bemötande mot kvinnan.
Attityderna som återfinns är att det är särskilt utsatta kvinnor som hamnar i våldsamma relationer eller män som lider av psykisk ohälsa är våldsamma. Vidare finns attityden att det är kvinnans ansvar att vid vårdtillfället själv påtala att hon utsätts för våld i nära relation (Alhalal, 2020a; Guruge, 2012 & Viera et al., 2012).
Detta kan jämföras mot WHO (2014) som anser att sjuksköterskor ska besitta en grundkunskap i vilka somatiska eller psykiska symtom kvinnor kan uppsöka vården för och dessa ska kopplas ihop till tecken för våld i nära relation och sjuksköterskan har ett ansvar att ställa frågor kring det. Enligt Arrab et al. (2018) finns en rädsla för mannens reaktioner såväl som en rädsla för kvinnans och sjuksköterskans säkerhet. Det kan antas att om arbetsplatsen inte har väl utformade riktlinjer saknas rutiner för hur sjuksköterskor ska gå till väga. Både gällande bemötandet av kvinnan och säkerhetsmässigt.
Enligt Hendersons omvårdnadsteori ska sjuksköterskan vara omhändertagande och identifiera patientens behov (Henderson, 1978). Utifrån detta kan det anses att grundsynen är att sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig och att omvårdnaden innefattar inte enbart medicinska interventioner utan även en helhetssyn på patienten och hennes behov. Henderson (1978) beskriver sjuksköterskans relation till patienten som grunden i omvårdnaden. Detta synsätt återfinns i studien av Guruge (2012) som menar att sjuksköterskan ofta är den första vårdpersonal kvinnan möter och därför är sjuksköterskans bemötande avgörande för kvinnans
23 upplevelse av vårdtiden. Om sjuksköterskan inte anammar det omvårdnadsansvar som åligger och inte ser patientens hela omvårdnadsbehov kan det antas att omvårdnaden blir bristfällig samt att kvinnans förtroende för sjuksköterskan inte byggs upp till en relation där kvinnan kan kommunicera sina behov.
En del av studierna påvisar även föreställningen om att kvinnor som inte avslutar och lämnar våldsamma relationer får skylla sig själva att de är utsatta såväl som att det är kvinnan själv som gjort något för att mannen ska bli arg och utöva våld mot henne. Detta anses kunna återspegla sig i bemötandet av kvinnorna och som tidigare nämns resulterar det i att kvinnorna undviker att söka vård (Alhallal, 2020a &
Ambikile et al., 2020). Utifrån detta kan det anses att sjuksköterskornas uppdrag att förebygga ohälsa inte uppnås för den specifika patientgruppen. Detta eftersom förutom den direkta livsfaran det innebär för kvinnan att leva i en våldsam relation riskerar kvinnan senkonsekvenser som psykisk ohälsa senare i livet eller större risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar. Som Henderson (1978) påtalar är sjuksköterskans bemötande grunden i relationen till patienten och det kan antas att utan ett korrekt bemötande kommer inte relationen att upplevas trygg och sjuksköterskan kommer inte vara den personen som patienten öppnar sig för.
Bristande kunskap
Guruge (2012) påvisar i artikeln att det redan år 1990 konstaterades brister i sjuksköterskeutbildningen om våld i nära relationer vilket även återfinns i det senare resultatet som fortsättningsvis konstaterar bristande utbildning vilket kan anses ligga till grund för den bristande kunskapen. Det är en del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete och uppdrag att förebygga ohälsa vilket återses i Hendersons (1978) omvårdnadsteori. I bakgrunden för denna litteraturöversikt beskrivs konsekvenser av våldet samt vilka konsekvenser våldet får för samhället (Breiding et al., 2014; Scheffer-Lindgren & Renck, 2009; NCK, 2014; Shen & Kusunoki, 2019; Vagemi., et al., 2018; Pratt-Eriksson et al., 2014; Regerings-kansliet, 2015).
Sjuksköterskan är ofta den första hälso- och sjukvårdspersonal som den våldsutsatta kvinnan möter vilket Ambikile et al. (2020) betonar i sin studie. Därför anses det vara av stor vikt att sjuksköterskan har patientens grundläggande behov i åtanke för
24 att kunna ge bästa möjliga omvårdnad vilket Henderson (1978) beskriver. Det anses även viktigt att sjuksköterskan vågar fråga kvinnan huruvida hon utsätts för våld i hemmet. Enligt tidigare forskning är kunskap inom våld i nära relation en viktig kompetens för att sjuksköterskan ska kunna ge en god och säker omvårdnad (Alhalal, 2020b). Vilket även är ett kunskapsmål som omnämns i Högskoleförordningen och är en grund för legitimering av sjuksköterskor (Högskoleförordning, 1993). För att de globala målen ska uppnås år 2030 där ingen kvinna eller flicka ska utsättas för könsrelaterat våld bör utbildningsplanen nationellt i sjuksköterskeutbildningen ses över och innefatta kunskap om strukturer, kulturer, genus, normaliseringsprocessen, symtom och tecken på våld i nära relation. Dessutom bör lokala riktlinjer utformas och undervisas om för att ge redan legitimerade sjuksköterskor en god grund i det preventiva arbetet. Detta då sjuksköterskan har som uppdrag att säkerhetsställa en personcentrerad och patientsäker omvårdnad (Globala målen, 2020).
Enligt den etiska koden för sjuksköterskor ska sjuksköterskan genom kontinuerligt lärande upprätthålla sin yrkeskompetens (Svensk sjuksköterske-förening, 2017).
Det kan anses att kunskapsansvaret inom våld i nära relationer ligger på sjuksköterskan men det ligger även ett ansvar på arbetsgivaren att möjliggöra inlärningsmöjligheter för kompetensupprätthållandet. Detta argument styrks av Arbetsmiljölagen (1977) där det beskrivs att det är eftersträvansvärt att arbetsförhållandena är sådana att kompetensutveckling och självbestämmande möjliggörs. Utifrån detta bör ansvaret för kunskap och kompetensutveckling vara både sjuksköterskans och arbetsgivarens. Med detta i åtanke bör sjuksköterskan identifiera kunskapsluckor inom sin profession och arbetsgivaren möjliggöra kompetensutveckling.
Brist på utbildning och behandlingsriktlinjer
Resultatet av litteraturöversikten visar att det finns brister i utbildning samt brist på utbildningsmöjligheter för sjuksköterskor enligt flera av artiklarna (Alhalal, 2020a;
Alhalal 2020b; Guruge, 2012). Arbetsgivare bör säkerställa att hälso- och sjukvårdspersonal har kunskap inom våld i nära relationer enligt Socialstyrelsen,
25 (2016) för att kunna erbjuda god och säker vård. NCK menar att kunskap underlättar bedömningen mellan symtom och tecken på våld och varför kvinnan söker vård.
Jack et al. (2012) visar med studien att om det finns tydliga och användbara riktlinjer samt support och utbildande av sjuksköterskor i handhavandet av dessa ökade förmågan att identifiera våld i nära relation, graden av allvar samt hur sjuksköterskan kan hjälpa kvinnan att lämna förövaren. Detta visar att med mer utbildning säkerställs en god vård för kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Som Guruge (2012) beskriver i sin studie att sjuksköterskan behöver ha tydliga riktlinjer för att ge en god omvårdnad. Då resultatet visar att dessa riktlinjer saknas eller att de inte används finns inte rätt förutsättningar för en god och säker omvårdnad.
Vidare tar WHO (2014) upp att frågorna som ställs ska vara öppna frågor och samtalet ska tas privat. Utifrån detta bör arbetsplatsen med tydliga riktlinjer säkerhetsställa rutiner som ger sjuksköterskorna och kvinnan möjligheter till skydd och stöd som kan behövas. Brister i samverkan mellan olika instanser är något som tas upp som försvårande omständighet för sjuksköterskorna i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Nyame et al., 2013). Detta verkar bero på att sjuksköterskorna inte vet vilken eller vilka instanser som bör kontaktas. Detta ser naturligtvis olika ut i olika länder men med riktlinjer som visar förslagsvis en telefonkedja eller liknande kan aktuella instanser kontaktas utan dröjsmål. Då sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig kan det diskuteras huruvida kontaktansvaret ska vara sjuksköterskans. Men oavsett bör en tydlig ansvarsfördelning finnas som underlättar och välkomnar multidisciplinära team kring den våldsutsatta kvinnan.
Detta skulle kunna leda till en känsla av trygghet för kvinnan och underlätta för sjuksköterskan att ge adekvat information och stöd. Det kan även argumenteras för eller emot om det är sjukvårdens ansvar att vara behjälplig med andra kontakter till den våldsutsatta kvinnan eller om det enbart ska fokuseras på de medicinska symtomen. Det kan anses att sjukvårdspersonal redan är belastade och således inte ska åläggas ytterligare ansvar vilket tas upp av Guruge (2012) där hög arbetsbelastning nämns som ett hinder för screening för våld i nära relation. Men sjukvården har även ett ansvar att ge patienten en god och säker vård. Om den våldsutsatta kvinnan inte får adekvata insatser och hjälp till förändring av livssituationen kan heller inte säkerheten garanteras. Konsekvenser av våldet som
26 beskrivits i bakgrunden kan således minska med mer utbildning samt implementerande av tydligare riktlinjer i omvårdnaden av kvinnor utsatta för våld i nära relation. WHO:s (2014) kliniska handbok för omhändertagande av kvinnor som utsatts för våld i nära relationer har en tydligt utformad behandlingsriktlinje för att säkerställa att god och säker vård erbjuds till dessa kvinnor. Författarna föreslår att denna handbok översätts och implementeras nationellt. Samt förslagsvis skulle kunna ingå som kurslitteratur inom sjuksköterskeprogrammet då det framkommer tydligt i högskoleförordningen (Högskoleförordning, 1993) samt programmålen att sjuksköterskan ska ha kunskap gällande mäns våld mot kvinnor.
Vieira et al. (2012) påvisade att många sjuksköterskor var av uppfattningen att det var konsekvenser av kvinnans handlande som resulterade i att hon utsattes för våld i nära relation vilket även stödjs av Di Giacomo et al. (2017). Det kan antas grunda sig i låg genuskunskap om könsmaktsordningen. Således antas det vara av vikt att sjuksköterskor besitter en god grundkunskap om genus och könsskillnader.
Förslagsvis bör sjuksköterskeutbildningen utveckla en kurs innehållande genuskunskap och fokus på kvinnocentrerad vård. Detta resonemang kan argumenteras för då som tidigare nämnts utsätts 1 av 3 kvinnor för våld i nära relation någon gång i livet. Jämförelsevis med diabetes som drabbar 1 av 20 människor nationellt. Det anses vara en självklarhet att sjuksköterskor besitter kunskap om symtom, tecken och behandling för diabetes varför våld i nära relation bör ses som det samhällsproblem det är.
Metoddiskussion
Artiklarna har granskats med hjälp av granskningsmallar för att säkerhetsställa en hög kvalité i examensarbetet. Artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats har granskats dubbelt genom att båda ansatserna granskats var för sig vilket säkerhetsställt en hög kvalité på samtliga artiklar vilket ger ett trovärdigt resultat.
Artiklarna har även diskuterats av författarna för att säkerställa att båda författarna tolkat studiens resultat på likvärdigt sätt vilket även ger ett mer trovärdigt resultat.
Artiklar skrivna på andra språk än svenska och engelska har uteslutits. Detta kan ha resulterat i att relevanta artiklar inte inkluderats men däremot säkerhetsställt en
27 korrekt återgivning då arbetet med översättning från andra språk än ovan nämnda kunde medfört feltolkning då uppsatsförfattarna ej behärskar andra språk. Då författarna endast använts sig av två databaser så kan andra relevanta artiklar missats vilket kan ge litteraturöversikten en svaghet.
Artiklarna för examensarbetet var från många olika världsdelar. Detta ses som en styrka av författarna då våld i nära relationer sker över hela världen. Till denna litteraturöversikt har författarna således valt ett internationellt sökningsområde och artiklar från olika delar av världen inkluderades. Dock finns medvetenheten om att sjukvårdssystemen ser olika ut i olika länder. Detta kan återspegla sig i resultatet och då främst där sjuksköterskor säger sig sakna riktlinjer och kunskap om vilka åtgärder sjukvården ska eller kan erbjuda kvinnorna. Dessa riktlinjer kan antas skilja sig åt länderna emellan. Men eftersom WHO (2014) påvisar att våld i nära relation är ett internationellt problem valdes en internationell ansats för att påvisa vikten av välutbildade sjuksköterskor för att säkerhetsställa god omvårdnad för våldsutsatta kvinnor.
Resultat som visar på skillnad i attityder och bemötande av vårdpersonal relaterat till könstillhörighet har ej belysts. Detta då ett genusperspektiv av bemötandet av våldsutsatta kvinnor ej är det primära syftet med litteraturöversikten. Detta kan dock ha medfört att en förhållandevis viktig del av resultatet ej redovisats.
Genusperspektivet är ett relevant perspektiv då en del av artiklarna pekar på att manlig personal har en mindre förståelse för varför kvinnan väljer att stanna kvar i ett våldsamt förhållande vilket kan återspegla sig i bemötandet. Men då majoriteten av valda artiklar ej tagit upp detta valdes det bort. Detta då det är ett brett område som krävt större sökningar, fördjupade diskussioner och inte kan täckas in i uppsatsen omfattning samt att tiden för skrivandet av uppsatsen ej hade varit tillräcklig.
I bakgrunden användes statistik från BRÅ för att påvisa i vilken grad våld i nära relationer sker. Dock visar BRÅ:s statistik enbart anmälda brott, och enligt i en kartläggning från 2014 anger BRÅ att endast 3,9 % av de som utsatts för våld i nära
