Couples’ experiences of their relationship over a two year period

qualitative study.

Delstudie IV undersökt parens upplevelser av deras relation och dagligt liv över en  period  på  två  år  efter  hjärtinfarkt.  Resultaten  presenteras  som  generella  beskrivningar  i  dagligt  liv  och  relationen  med  partnern  genom  berättelser  där  kategorier  skapar  struktur.  Två  översikter  skapade  också  som  beskriver  variation  över tid och mellan kategorierna. Generella beskrivningar av dagligt liv inkluderar  vidsträckta beskrivningar genom berättande av deras upplevelser om vardagslivet 

liksom  emotionella,  fysiska  och  existentiella  uppfattningar.  Vardagslivet  kännetecknandes av att paren strävade efter att ge prioritet till vad de klarar av och  inte  men  också  att  vidmakthålla  värdet  av  livet  i  stort.  Emotionella  upplevelser  präglades  av  parens  varierande  känslor  och  hur  de  har  försökt  komma  till  rätta  med  sitt  nya  liv.  Fysiska  upplevelser  noterades  genom  parens  tydliga  känslor  av  begränsningar  i  det  dagliga  livet  kontra  deras  starka  beskrivningar  av  styrka  och  välmående.  Existentiella  erfarenheter  har  framträtt  i  parens  reflektioner  gällande  framtiden:  De  varierar  från  att  vara  optimistiska  med  livslust  till  att  ha  en  tvivelaktig  inställning  till  framtiden  och  att  känna  sig  sårbara.  Generella  beskrivningar om relationen med partnern bestod av redogörelser kring relationen  i allmänhet, uppfattningar om den andre, den egna rollen i relationen och sexlivet. 

Relationen i allmänhet präglas av parens förståelse för relationens betydelse, de tar  inte  längre  relationen  för  given  utan  försöker  att  ta  hand  om  den.  Uppfattningar  om  den  andre  utmärks  av  parens  åsikter  som  att  partnern  är  en  optimistisk  och  ovärderlig  person  kontra  en  negativ  och  modfällande  person.  Den  egna  rollen  i  relationen kännetecknas av parens beskrivningar om att agera med övertygelse på  grund av den tillgivenhet man känner för den andre kontra de par där man ”tassar  på tå” för att skydda sin partner. Sexlivet präglades av parens deklaration om att  förbättring  skett  över  tid  och  att  sexualitet  liksom  närhet  är  väsentligt  för  relationen kontra de som har ett sporadiskt sexliv.  

Sammanfattningsvis visar delstudie IV på hur paren ser på det dagliga livet, den  ömsesidiga  relationen  och  roller  i  relationen  över  tid  efter  en  hjärtinfarkt. 

Delstudien  visar  också  på  rikedom  av  variationer  i  parens  berättelser  om  deras  relation och det dagliga livet under återhämtningsprocessen. 

Slutsats

En  övergripande  tolkning  eller  syntes  av  avhandlingens  resultat  visar  att  huvudfynden kan presenteras i form av tre vetenskapliga slutsatser. Som en följd  av  hjärtinfarkten  genomgick  paren  en  transitionsprocess.  Under  denna  period  upplevde  paren  skilda  former  av  känslor,  vilka  de  behövde  anpassa  sig  till  eller  som  krävde  att  de  genomförde  någon  form  av  förändring.  Paren  vidtog  olika  åtgärder för att upprätthålla balans och stabilitet i dagligt liv och i relationen. 

Hur  paren  reagerade  på  transition  över  tid  kan  beskrivas  i  processmönster  och  utfallsmönster.  Mönster  som  har  att  göra  med  process  involverade  känslor  som  förenar och interagerar. Paren beskrev detta i känslor om hemmets, familjens och  vännernas  betydelse.  Processmönster  innefattade  också  att  vara  situerad,  att  utveckla trygghet samt att bemästra situationen. Paren uttryckte detta i reflektioner  om vad som händer över tid med dem själva och relationen; samt i deras förmågor  att  bedöma  och  agera  i  den  nya  livssituationen.  Mönster  som  har  att  göra  med  utfall  beskrevs  i  termer  som  att  behärska  nya  färdigheter  och  en  integrerad  identitet.  Paren  uttryckte  detta  i  den  kapacitet  de  hade  till  anpassning  till  en  ny  livsstil  och  att  se  på  sig  själva  på  ett  nytt  sätt  som  med  en  ny  identitet.  Under 

återhämtningsperiod  upplevde  paren  skilda  former  av  känslor  till  vilka  de  behövde  ställa  om  sig  eller  anpassa  sig.  Att  ställa  om  sig  eller  anpassa  sig  baserades på de känslor som upplevdes på skilda sätt över tid, alla med syftet att  komma tillbaka till det normala livet. Förloppet kan beskrivas i följande fyra steg; 

inledningsvis  behövde  paren  acceptera  det  som  hänt,  i  det  andra  steget  konstaterades  begränsningar,  i  det  tredje  steget  gjorde  de  anpassningar  och  i  det  fjärde  steget  återupprättade  de  normalisering.  Paren  i  föreliggande  avhandling  strävade efter att uppnå balans och stabilitet i vardagslivet och i relationen under  återhämtningen  från  hjärtinfarkten.  Detta  kan  tolkas  som  att  paren  har  fokus  på  hälsa. Hälsa har beskrivits som den kraft som vidmakthåller vardagen, hjälper en  att ta hand om sig själv och sin familj, hemmet, arbetet, de sociala relationerna och  fritidsaktiviteterna.  Hälsa  kan  också  betraktas  som  en  upplevelse,  en  resurs  och  som  en  process.  En  människas  hälsa  beror  i  viss  grad  på  i  vilken  omfattning  han/hon  kan  tillfredsställa  behov  och  förverkliga  vardagliga  mål.  Vardagen  innehåller  både  bra  och  dåliga  dagar,  vilka  tillsammans  skapar  mening  i  livet,  i  framtiden  och  genom  minnen  från  det  förflutna.  På  vilket  sätt  identitet  och  självbild tolkas beror på individens attityd till livet, liksom vilket hopp och vilken  tillförsikt  den  enskilde  har  för  framtiden.  Övergripande  tillför  denna  avhandling  kunskap  om  vad  det  innebär  för  par  att  återhämta  sig  under  de  första  två  åren  sedan en i parrelationen drabbats av hjärtinfarkt. Att genomgå en hjärtinfarkt är en  känna  sig  trygga  i  sina  hem,  trygga  inom  sig  själva  och  deras  strävan  efter  normalisering  (I).  Det  dagliga  livet  karaktäriserade  av  de  som  tyckte  att  livet  var  som  förut,  kände  sig  trygga,  kände  sig  i  god  fysisk  form  och  som  välkomnade  framtiden. Andra fann att deras liv var förändrat, de kände sig sårbara, upplevde  fysiska begränsningar och tyckte att livet är skört. Relationen beskrevs av somliga  som  något  väsentligt  att  ta  hand  om,  att  partnern  var  uppmuntrande,  de  kände  stark  tillgivenhet  för  partnern  och  att  deras  sexliv  var  förändrat  som  en  följd  av  trötthet.  För  andra  var  relationen  precis  som  innan  hjärtinfarkten,  de  tyckte  att  partnern  tvivlade  och  saknade  kämpaglöd  och  upplevde  rädslor  för  ett  aktivt  sexliv  (IV).  Patienterna  rapporterade  högre  värden  på  hopp  och  mental  hälsa  än  partners,  men  lägre  värden  än  partners  då  det  gällde  fysisk  hälsa  (III).  Så  tidigt  som 1‐2 månader efter hjärtinfarkten framträdde två diametrala inställningar kring  hur  patienter  och  partners  såg  på  framtiden.  Somliga  deltagare  intog  en  aktiv  inställning,  medan  andra  en  vänta‐och‐se  inställning.  Beroende  på  hur  patienten  och  deras  partner  såg  på  framtiden  hade  de  olika  sätt  att  hantera  den,  somliga  mera  förenade  och  andra  på  egen  hand  inom  parrelationen  (II).  De  här  var  perioden  när  transitionsprocessen  startar,  när  paren  kunde  känna  osäkerhet  och 

när de behövde göra omställningar och anpassningar för att klara av vardagen och  relationen. 

Sju  månader  efter  hjärtinfarkten  beskrevs  det  dagliga  livet  av  vissa  par  som  att  livet  hade  återvänt  till  dem,  de  kände sig lyckliga,  de  upplevde sig fysiskt  starka  och de gjorde det bästa av varje dag. För andra var det dagliga livet fyllt av krav,  de  kände  sig  pressade  och  ängsliga,  de  upplevde  sig  i  dålig  form  fysiskt  och  sov  dåligt och hade svårigheter att finna mening med livet. Vissa par beskrev att deras  relation  hade  blivit  starkare  trots  hjärtinfarkten.  De  såg  på  din  partner  som  en  person som delade både kraft och energi, de försökte övertyga partnern istället för  att  tjata  och  de  tyckte  att  sexlivet  förbättrats  på  sista  tiden.  Andra  par  kände  sig  ensamma i relationen då de inte längre talade så mycket med varandra, uppfattade  partnern som reserverad och självupptagen, de intog en avvaktande inställning till  den  andre  och  ansåg  att  intimitet  och  sexualitet  var  fundamentalt  för  relationen  (IV).  Patienterna  rapporterade  högre  värden  på  hopp,  mental  och  fysisk  hälsa  jämfört med partners. Det hade skett förbättringar inom båda skalorna de sista sex  månaderna. Det fanns signifikanta skillnader i både mental och fysisk hälsa mellan  1  och  7  månader  (III).  Vid  den  här  tidpunkten  i  transitionsprocessen  upplevde  vissa  par  fortfarande  en  känsla  av  osäkerhet,  medan  andra  par  syntes  vara  i  ett  mera stabilt läge. 

Efter  13  månader  menade  vissa  par  att  livet  var  ganska  lugnt  och  fritt  från  bekymmer. De kände sig optimistiska, i bättre fysisk form än för ett år sedan och  de hade livslust och planer för framtiden. Andra par menade att det dagliga livet  var som en berg‐och‐dal bana. De kände sig nedstämda och undanhöll känslor av  oro, de kände sig otåliga eftersom återhämtningen drog ut på tiden och de kände  sig  sårbara.  Vissa  par  ansåg  att  relationen  var  nödvändig  för  livet,  de  tyckte  partnern var en oumbärlig person, de kände sig betydelsefulla och älskade av den  andre  och  tyckte  inte  längre  att  de  hade  några  problem  avseende  sexlivet.  Andra  par beskrev att de inte längre levde som ett par, utan var och en på sin egen kant. 

De tyckte att partnern hade svårt att hantera stress, de undanhöll känslor för den  andre  men  tyckte  att  de  hade  blivit  mer  intima  i  relationen  (IV).  Patienterna  rapporterade  högre  värden  på  hopp  och  hälsorelaterad  livskvalitet  jämfört  med  partnerns. Det hade skett förbättringar sedan det förra mättillfället vid sju månader  och  det  fanns  signifikanta  skillnader  avseende  fysisk  hälsa  mellan  7  och  13  månader  (III).  Transitionsprocessen  fortskred  på  skilda  sätt  för  paren,  vissa  par  verkade  fortfarande  kämpa  med  känslor  av  osäkerhet  medan  andra  par  uppfattades ha nått någon form av inre nyorientering då de gick vidare med sina  liv. 

Dagligt liv 25 månader efter hjärtinfarkten innebar för vissa par att det kände sig  tillfredsställda med vardagen. De tyckte att det mest centrala i livet var att må bra,  de hade anpassat sig till en ny och bättre livsstil som fick dem att må bra och de  försökte göra det bästa av livet. För andra par var vardagen fylld med åtaganden. 

De  kände  sig  förändrade  och  begränsade,  de  ansåg  att  återhämtningen  var  besvärlig  och  de  ställde  färre  krav  på  livet.  Vissa  par  beskrev  att  de  var  som  ett  team i relationen, de såg på partnern som den mest betydelsefulla personen i sina  liv.  De  beskrev  känslor  av  uppskattning  och  kärlek  för  den  andre  och  att  deras  sexliv  var  bra.  Andra  par  tyckte  att  relationen  inte  var  någon  dans  på  rosor.  De  ansåg  att  partnern  hade  en  pessimistisk  inställning  till  livet,  de  höll  ett  vakande  öga på den andre och de gav intryck av att ha en minskad fysisk kontakt och ett  sporadiskt sexliv (IV). Patienterna rapporterade högre värden på hopp och fysisk  hälsa  jämfört  med  partners.  Den  mentala  hälsan  rapporterades  ligga  på  samma  nivåer för både patienter och partners vid 25 månader (III). För de flesta av paren  var  detta  en  period  av  nystart,  transitionsprocessen  tog  en  ny  riktning.  Perioden  kännetecknades  av  känslor  av  stabilitet,  men  fortfarande  måste  paren  göra  omställningar och anpassa sig i vardagen och i relationen. 

ACKNOWLEDGEMENTS

During  my  doctoral  studies  and  while  writing  this  thesis,  many  people  have  supported me. I wish to express my sincere gratitude to the following people: 

First  to all  the  participants,  who  have  generously  shared  their  time  and  thoughts  with me and made it possible to write this thesis. 

Britt‐Ingrid Karlsson and Britt‐Marie Johansson, nurses at the CCU, for your help  with inviting and recruiting participants to this project. 

Marianne  Svedlund,  Senior  Lecturer,  and  my  nearest  supervisor,  for  encouragement and believing in me, being supportive and engaged, for advice and  your  skilful  scientific  guidance.  Thank  you  for  being  patient  in  my  moments  of  stubbornness, and helpful in my moments of doubt. You are a fantastic supervisor  because you have considered me as a person and not only my scientific progress.  

Kenneth  Asplund,  Professor  and  supervisor,  for  sharing  your  excellent  scientific  knowledge  with  me,  for  your  fantastic  analytic  thinking,  and  for  lots  of  constructive  criticism.  Thank  you  for  being  so  patient  and  always  there  when  I  needed you most. You are a fantastic supervisor because you have the power to get  to the heart of the matter.  

Jacek Hochwälder, Associate Professor, co‐author of study III in this thesis. Thank  you  for  being  a  fantastic  teacher  in  the  statistical  world,  and  I  admire  you  for  excellent supervisions and always prompt answers.  

To  all  former  and  present  doctoral  students,  thank  you  for  reading  my  work,  for  interesting and constructive discussions, and for your sound advice; but thank you  also  for  friendship  and  shared  joy.  I  especially  thank  Ulrika  Eriksson,  my  roommate, for our small talk about life in general and science in particular and for  all  forms  of  support;  Lena‐Marie  Sjöblom  for  giving  me  rides  in  your  car  and  conversations  about  the  life  outside  the  academic  world;  Kerstin  Björkman‐

Randström  for  shared  time  together  at  doctoral  courses  and  seminaries,  and  for  being my sounding board; and Britt Bäckström for good advice and for being my  guiding star.  

Special thanks go to Ingegerd Hildingsson, Marie Häggström, and Britt Bäckström  who examined the thesis framework and gave me constructive and sound advice. 

Thanks  to  Elisabeth  Lorentzon  for  transcribing  many  of  the  interviews  and  for  pleasant lunches. 

My  colleagues  and  friends  at  the  Department  of  Health  Sciences,  Mid  Sweden  University; thanks for your support and interest in my work. Special thanks go to 

Birgitta Hemmingsson, for helping me with an illustration in study II and figures  in the thesis framework. Special thanks also go to Maud Magnusson for linguistic  revision. 

Thanks  to  my  friends  and  especially  Katrine  for  being  my  permanent  mate  at  training  sessions  in  the  gym;  we  produced  a  lot  of  sweat  and  muscles  and  had  much  fun.  Ingela  och  Hasse,  thank  you  for  nice  dinners  with  good  wine  and  for  letting me win all the card games.  

Finally, thanks go to my large and wonderful family; first of all to my parents, Ina  and Einar, who have always believed in me and who gave me the courage to try  my wings. To my siblings, Mikael, Märta, Karin, and Ingrid, your families and all  your  children,  thanks  for  letting  me  be  who  I  am  and  for  all  the  fun  we  have  together. To my son Jonas, his fiancée Jennie, and not least my grandchild Molly,  thanks for giving me happiness and perspective on life. To Ronny, the love of my  life; you are just wonderful, thanks for standing beside me and generating joy and  love in my life.  

REFERENCES

 Al‐Hassan M & Sagr L (2002) Stress and stressors of myocardial infarction patients  in the early period after discharge. Journal of Advanced Nursing 40, 181‐188. 

Alsén P, Brink E & Persson L‐O (2008) Patients´ illness perception four month after  a  myocardial  infarction.  Journal  of  Nursing  and  Healthcare  of  Chronic  Illness  17, 25‐33. 

Alsén  P,  Brink  E,  Persson  L‐O,  Brändström  Y  &  Karlson  BW  (2010)  Illness  perceptions  after  myocardial  infarction.  Relations  to  fatigue,  emotional  distress and health‐related quality of life. Journal of Cardiovascular Nursing  25, E1‐E10. 

Anderson KH (2000) The family health system approach to family nursing. Journal  of Family Nursing 6, 103‐119. 

Anderson  KH  &  Tomlinson  PS  (1992)  The  family  health  system  as  an  emerging  paradigmatic view of nursing. Image ‐ the Journal of Nursing Scholarship 24,  57‐63. 

Anthony WA (1993) Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental  health services system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal 16, 11‐

23. 

Arefjord  K,  Hallaråker  E,  Havik  OE  &  Maeland  JG  (2002)  Illness  understanding,  causal  attributions  and  emotional  reactions  in  wives  of  myocardial  infarction  patients.  Psychology  and  Psychotherapy:  Theory,  Research  and  Practice 75, 101‐114. 

Astedt‐Kurki  P,  Paavilainen  E  &  Lethi  K  (2001)  Methodological  issues  in  interviewing  families  in  family  nursing  research.  Journal  of  Advanced  Nursing 35, 288‐293. 

Ayres L, Kavanaugh K & Knafl KA (2003) Within‐case and across‐case approaches  to qualitative data analysis. Qualitative Health Research 13, 871‐883. 

Backstrom B (2010) En tillvaro av utanförskap ‐ En longitudinell studie om att vara  i  medelåldern  och  närstående  till  en  person  som  insjuknat  i stroke  (Swe). 

(Thesis for doctor degree no 77). In Department of Health Sciences Sundsvall  Mid Sweden University. 

Badr  H  (2004)  Coping  in  marital  dyads:  A  contextual  perspective  on  the  role  of  gender and health. Personal Relationship 11, 197‐211. 

Barbour  RS  (1998)  Mixing  qualitative  methods:  quality  assurance  or  qualitative  quagmire? Qualitative Health Research 8, 352‐361. 

Barley  SR  (1995)  Images  of  Imaging:  Notes  on  Doing  Longitudinal  Fieldwork.  In  Longitudinal  Field  Research  Methods:  Studying  Processes  of  Organizational  Change (Huber GP & Van de Ven AH eds.). Thousand Oaks, CA: Sage, pp. 

1‐37. 

Benzein  E  &  Berg  A  (2003)  The  Swedish  version  of  Herth  Hope  Index‐  an  instrument for palliative care. Scandinavian Journal of Caring Science 17, 409‐

415. 

Benzein  E,  Hagberg  M  &  Saveman  B‐I  (2008)  `Being  appropriately  unusual`:  a  challenge  for  nurses  in  health‐promoting  conversations  with  families. 

Nursing Inquiry 15, 106‐115. 

Benzein  E  &  Saveman  B‐I  (1998)  One  step  towards  the  understanding  of  hope:  a  concept analysis. International Journal of Nursing Studies 35, 322‐329. 

Benzein  E  &  Saveman  B‐I  (2008)  It´s  like  a  purging  bath  ‐  health  promoting  conversations  about  hope  and  suffering  with  couples  in  palliative  care. 

International Journal of Palliative Nursing 14, 439‐445. 

Benzies  KM  &  Allen  MN  (2001)  Symbolic  interactionism  as  a  theoretical  perspective for multiple methods research. Journal of Advanced Nursing 33,  541‐547. 

Berghammer M, Dellborg M & Ekman I (2006) Young adults experiences of living  with  congenital  heart  disease.  International  Journal  of  Cardiology  110,  340‐

347. 

Blumer  H  (1969)  Symbolic  Interactionism:  Perspective  and  Method.  Berkeley,  University of California Press. 

Bomar  PJ  (2004)  Introduction  to  Family  Health  Nursing  and  Promoting  Family  Health. In Promoting Health in Families. Applying Family Research and Theory  to Nursing Practice, 2nd edn (Bomar PJ ed.). Philadelphia, SAUNDERS, pp. 

3‐37. 

Bomar  PJ,  Denny  JF  &  Smith  JE  (2004)  Family  Stress  Management.  In  Promoting  Health  in  Families:  Applying  Family  Research  and  Theory  to  Nursing  Practice,  3rd edn (Bomar PJ ed.). Philadelphia, SAUNDERS, pp. 373‐419. 

Borg M, Sells D, Topor A, Mezzina R, Marin I & Davidsson L (2005) What makes a  house  a  home:  the  role  of  material  resources  in  recovery  from  severe  mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation 8, 243‐256. 

Bridges W (2004) Transitions ‐ Making Sense of Life´s Changes, 2nd edn. Cambridge,  MA, Da Capo Press    

Brink  E  (2009)  Adaptations  positions  and  behavior  among  post‐myocardial  infarction patients. Clinical Nursing Research 18, 119‐135. 

Brink E, Grankvist G, Karlson BW & Hallberg LR‐M (2005) Health‐related quality  of  life  in  women  and  men  one  year  after  acute  myocardial  infarction. 

Quality of Life Research 14, 749‐757. 

Brink E, Karlson BW & Hallberg LR‐M (2006) Readjustment 5 months after a first‐

time  myocardial  infarction:  reorienting  the  active  self.  Journal  of  Advanced  Nursing 53, 403‐411. 

Broadbent E, Petrie K, J, Ellis C, H, Ying J & Gamble G (2004) A picture of health ‐  myocardial  infarction  patient´s  drawings  of  their  hearts  and  subsequent  disability.  A  longitudinal  study.  Journal  of  Psychosomatic  Research  57,  583‐

587. 

Broström  A,  Strömberg  A,  Dahlström  U  &  Fridlund  B  (2004)  Sleep  difficulties,  daytime  sleepiness,  and  health‐related  quality  of  life  in  patients  with  chronic heart failure. Journal of Cardiovascular Nursing 19, 234‐242. 

Brown N, Melville M, Gray D, Young T, Munro J, Skene AM & Hampton JR (1999)  Quality  of  life  four  years  after  acute  myocardial  infarction:  short  form  36  scores compared with a normal population. Heart 81, 352‐358. 

Buber M (1997) Distance and Relation (Distans och relation ‐ in Swedish. Orginal work,  Urdistanz  und  Beziehung,  published  in  German  in  1951).  Ludvika,  Sweden,  Dualis Förlag AB. 

Campbell  T  (1986)  Family´s  impact  on  health:  A  critical  review.  Family  Systems  Medicine 4, 135‐328. 

Caplan G (1964) Principles of Preventive Psychiatry. London, Basic Books, Inc. 

Carver  CS  &  Scheier  MF  (2000)  Scaling  back  goals  and  recalibration  of  the  affect  system  are  processes  in  normal  adaptive  self‐regulation:  understanding 

`response shift´ phenomena. Social Science and Medicine 50, 1715‐1722. 

Chan  DS,  Chau  JP  &  Chang  AM  (2005)  Acute  coronary  syndromes:  cardiac  rehabilitation programmes and quality of life. Journal of Advanced Nursing  49, 591‐599. 

Cherrington  CC,  Moser  DK,  Lennie  TA  &  Kennedy  CW  (2004)  Illness  representation  after  acute  myocardial  infarction:  impact  on  hospital  recovery. American Journal of Critical Care 13, 136‐145. 

Cohen  J  (1988)  Statistical  Power  Analysis  for  the  Behavioral  Sciences,  2  nd  edn. 

Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum. 

Condon  C  &  McCarthy  G  (2006)  Lifestyle  changes  following  acute  myocardial  infarction: Patients perspectives. European Journal of Cardiovascular Nursing 

Condon  C  &  McCarthy  G  (2006)  Lifestyle  changes  following  acute  myocardial  infarction: Patients perspectives. European Journal of Cardiovascular Nursing