Den internationale sygdomsklassifikation (ICD), som udarbejdes af Verdenssundheds-organisationen (WHO), har som sin vigtigste anvendelse at være instrument for stati-stiske beskrivelser af sygelighed og dødelighed. Det er et system som på meningsfuld måde grupperer sygdomme og dødsårsager, så der kan gives overskuelige statistiske opstillinger og analyser, som for eksempel sammenligninger mellem forskellige lande over en tidsperiode. ICD´s historie er over 100 år, og klassifikationen er blevet revi-deret ca. hvert tiende år for at den kan afspejle den medicinske udvikling. Den sene-ste, tiende revision (ICD-10) blev godkendt af WHO i 1990, men blev først taget i brug i de fleste lande adskillige år senere. I de nordiske lande blev ICD-10 taget i brug til dødsårsagsregistrering i 1994 i Danmark, i Finland, Island og Norge i 1996, og i Sveri-ge i 1997. Der foretaSveri-ges en fortløbende revision af ICD-10, via WHO´s opdaterings-procedurer, og en revideret version af ICD-10 blev udgivet i 2004.
Revision af klassifikationen vanskeliggør statistiske sammenligninger over tid mel-lem lande, når de på samme tid anvender forskellige versioner af ICD. Det er derfor vigtigt at forsøge at forstå hvilke fejlkilder et klassifikationsskifte kan medføre for analysen af morbiditets- og mortalitetsstatistikken samt hvorledes problemet kan håndteres. Det seneste klassifikationsskifte har frem for alt medført en større detal-jeringsgrad i ICD. Der er medtaget et stort antal nye diagnoser som følge af den me-dicinske udvikling. Samtidig er enkelte sygdomme og sygdomsgrupperinger flyttet til andre kapitler for at det bedre kan afspejle det medicinske vidensniveau.
Fejlkilder
Statistiske analyser foretages på et aggregeret niveau. Dette niveau kan være kapi-telinddelingen i ICD-10, som i alt består af 21 kapitler. Grundstrukturen i ICD er dog i det store og hele blevet bevaret uforandret igennem de forskellige revisioner og de fleste kapitler har beholdt det samme navn. Det er imidlertid vigtigt at indse, at selvom et kapitel hedder det samme i ICD-10 som i ICD-9, kan der findes forskelle ved at diagnoser er flyttet fra et kapitel til et andet. Et eksempel i nogle lande er HIV og AIDS som præliminært blev placeret blandt immunsygdommene i ICD-9 men blev placeret under infektionssygdomme i ICD-10. Et andet eksempel er flytningen af cerebral transitorisk iskæmi fra cirkulationssystemets sygdomme i ICD-9 til
nervesy-150
stemets sygdomme i ICD-10. Visse symptomer er også blevet flyttet mellem symp-tomkapitlet og de såkaldte organkapitler.
En anden fejlkilde er at visse regler og anvisninger for brugen af ICD er ændret i forbindelse med klassifikationsskiftet. Inden for dødsårsagsstatistikken er for eksem-pel visse regler for valg af den tilgrundliggende dødsårsag blevet ændret, hvilket for eksempel kan påvirke frekvensen af pneumoni som dødsårsag. Ved siden af de inter-nationale regelændringer kan de inter-nationale tilpasninger ændres i forbindelse med et klassifikationsskifte, hvilket både påvirker sammenligningerne over tid i det samme land og sammenligninger mellem flere lande.
Det er ikke usædvanligt at tro, at en automatisk oversættelse af koderne i forskel-lige ICD versioner kan løse problemerne ved et klassifikationsskifte. Dette er imidler-tid ikke en nemt fremkommelig vej. Kun for en tredjedel af koderne i ICD-9 og ICD-10 er der en direkte og entydig oversættelse mellem koderne. I stedet for bør man stræbe efter, at de aggregerede grupper man anvender til statistiske sammenlignin-ger konstrueres så det er muligt at eliminere nogle af de problemer, klassifikations-ændringerne har skabt. De såkaldte kortlister som anvendes i denne publikation for mortalitet er defineret både i relation til ICD-9 og ICD-10 ud fra tanken om sammen-lignelighed.
Klassifikationsskifte
Man må imidlertid altid være klar over at en observeret forskel over tid eller mellem lande kan være effekten af et klassifikationsskifte samt andre metodologiske pro-blemstillinger. En måde hvorpå man kan kvantificere betydningen af et klassifikati-onsskifte er den såkaldte "bridge kodning". Dette indebærer at man koder samme materiale, så som dødsattester og sygehusjournaler, to gange, uafhængig af hinan-den, først efter den tidligere klassifikation og derefter efter den nye. De forskelle som fremkommer når man siden hen sammenligner de statistiske grupperinger base-ret på de to kodninger, giver en opfattelse af hvor meget en vis sygdomsgruppe (ek-sempelvis ICD-kapitlet om cirkulationsorganernes sygdomme) stiger eller falder som en direkte følge af klassifikationsskiftet. Denne type studier er dog ressourcekræven-de og ressourcekræven-der er kun gennemført et fåtal begrænseressourcekræven-de bridgekodningsstudier i forbinressourcekræven-delse med overgangen fra ICD-9 til ICD-10.
Kodningspraksis
Et andet forhold af stor betydning for sammenligneligheden af dødsårsagerne mellem flere lande, er den kodningspraksis, der er etableret i de enkelte lande. Det som vi-ses i statistikken er den tilgrundliggende dødsårsag, hvor WHO har udarbejdet ret-ningslinjer for valget af den tilgrundliggende dødsårsag, hvilket vil sige den sygdom eller skade som starter rækken af sygelige tilstande der leder direkte til døden, eller ydre omstændigheder ved en ulykke eller voldshandling som var årsag til den dødeli-ge skade. Det problematiske for sammenligneligheden er, at i nogle tilfælde, hvor der er opført to eller flere dødsårsager på dødsattesten, bliver valget af den tilgrund-liggende dødsårsag forskellig fra land til land, fordi reglerne giver mulighed for for-skellig fortolkning.
151 Udover at ICD´s regler for mortalitetskodning giver plads for fortolkning kan der også være tale om udvikling af nationale traditioner for valget af den tilgrundliggen-de dødsårsag. Som eksempel kan nævnes brugen af diagnosegruppen "mangelfuldt definerede tilstande" (koderne I469, I959, I99; J960, J969; P285.0; R000-R948; R96-99). Anvendelsen af disse koder som tilgrundliggende dødsårsag er mere udbredt i Danmark end i de andre nordiske lande i situationer hvor der også er oplyst mere specifikke dødsårsager på dødsattesten (Jfr. tabel 4.1.11).
Men der er også flere andre forhold der påvirker sammenligneligheden, blandt an-det hvilken type af information statistikproducenten har tilgang til, herunder kvalite-ten på dette materiale (dødsattester og andre oplysninger).
For at støtte valget af den tilgrundliggende dødsårsag, er der udviklet et ameri-kansk program ACME (Automated Classification of Medical Entities). Systemet anven-des af de fleste af de nordiske lande, Danmark fra dataåret 2002, Island har anvendt ACME til kontrol med manuel kodning i nogle år og Norge og Finland har anvendt AC-ME fra dataåret 2005. Indtil da anvendes edb-støttet kodning. Automatisk kodning giver ikke nødvendigvis et mere korrekt billede af dødsårsagsmønsteret end manuel kodning. Derimod vil automatisk kodning give en bedre stabilitet i kodningen og der-med bidrage til en bedre sammenlignelighed mellem flere lande.
Figur 4.1.1 National kodning sammenlignet med ACME 2001-2013
Siden 2001 har det nordiske klassifikationscenter foretaget årlige sammenligninger af hvorledes landene klassificerer et udvalg af dødsårsager. Udvalget er relativt lille (200-250 dødsattester pr. år), men resultatet giver dog et fingerpeg af, hvorledes sammenligningen er (jfr. nedenstående figur). Ved sammenligningen er det den klas-sificering som ACME systemet giver, der anvendes som standard.
Denne sammenligning, samt den nordiske kodningspraksis generelt, diskuteres på årlige møder. Som det vil ses af Figur 4.1.1, nærmer landene sig over tid ikke bare
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 40 50 60 70 80 90 100 Pct. Danmark Finland Island Norge Sverige
152
ACMEs kodning, men også dermed hinandens kodning. Dette indikerer at både anven-delsen af automatisk kodning, og det nordiske samarbejde, fører til en højere grad af sammenlignelighed af statistikken for dødsårsager.
Kulturelle forskelle i rapporteringen af bestemte tilstande kan også påvirke sam-menligneligheden. Hvis læger i et land er langt mere tilbageholdende med at anven-de for eksempel selvmord på dødsattesten, end læger i andre lananven-de, kan anven-det vanske-liggøre sammenligneligheden. I flere af de nordiske lande findes der imidlertid ruti-ner for at kontakte lægen eller sygehuset i de tilfælde hvor de ydre årsager til ska-den er uklar. Sådanne kvalitetssikringsrutiner er med til at kompensere for de mang-lende informationer på dødsattesten.
Obduktioner
En yderligere faktor der spiller ind på dødsårsagsstatistikkens kvalitet er de faldende rater for obduktion (i 2009) 5 pct. i Danmark som det laveste og 31 pct. i Finland som det højeste. Anvendelsen af obduktion ved dødsfald er mere end halveret i de nordi-ske lande over de seneste årtier. Studier har vist, at i ca. 30 pct. af tilfældene med obduktion, har obduktionen medført at den tilgrundliggende dødsårsag er blevet æn-dret.