I denna studie har vi funnit att larynx och svalget kan vara inblandade i olika typer av stamning, när målljudet är såväl tonande som tonlöst och artikulationsstället är i såväl glottis som munhåla. Avvikande aktivitet förekom hos alla deltagare i någon mån, ofta i form av inadekvat positionering av strukturer i larynx, som även tidigare forskning indikerat (Borden m.fl., 1985). Hos fem av sex deltagare förekom stamningstillfällen där primärt lokus bedömdes vara larynx eller svalg. På grund av gruppens storlek och att den inte är representativ för en stammande population kan resultatet inte
generaliseras till en sådan. Den beskrivna laryngeala och faryngeala aktiviteten förekom inte hos kontrollpersonerna som inte stammar. Avvikande laryngeal och faryngeal aktivitet delades upp i tre övergripande kategorier: sammandragningar av larynx och svalg, tremor i larynx samt dysfunktionella öppningar av glottis. Dysfunktionella sammandragningar och glottisöppningar, och i viss mån även tremor, är sannolikt direkta orsaker till avbrott i talet. Vid de tillfällen då EGG och fiberskopi inte uppvisade någon avvikande aktivitet i stamningsögonblicket, samt baserat på analys av
stamningssymptom, bedömdes ett övre lokus vara mer troligt. Dock varierade ofta primärt lokus hos en och samma deltagare, och vissa stamningstillfällen tycks ha växlande lokus eller lokus spridda över flera nivåer i talröret. Likt Bohnen (2012) fann vi att avvikande aktivitet ofta förekom innan fonationsstart. Dock såg vi även tillfällen då aktiviteten avbröt redan påbörjad fonation.
4.1. Kliniskt relevant
Stamningens lokus är kliniskt relevant och sannolikt viktig att ta hänsyn till vid val av behandlingsmetod för att rikta interventionen till det område där stamningen tycks uppstå. Lokus har dock i vissa fall varit svårt att bedöma då vi i denna studie har valt att fokusera på laryngeal och faryngeal aktivitet och endast dragit slutsatser om tungans och läpparnas beteende utifrån ljudspår och vad vi sett i larynx och svalg.
Utöver stamningslokus skulle kunskap om typ av avvikande aktivitet i specifika personers stamning kunna användas för anpassning av intervention. Traditionell stamningsbehandling innebär ofta arbete mot en minskad spänning i larynx, tunga och läppar med hjälp av tekniker som “mjuka starter” och “lätta kontakter” (Ramberg &
Samuelsson, 2008). I denna studie har vi dock sett att blockeringar och repetitioner bland annat tycks bero på svårigheter att stänga glottis, vilket kan indikera att
aktiviteten i adduktionsmuskler är otillräcklig eller att abduktionsmuskeln är överaktiv.
Behandling som fokuserar på kraftigare stängning av glottis kan i dessa fall vara aktuellt.
4.2. Samband mellan självskattning och avvikande aktivitet
En intressant aspekt som framkom var att våra resultat, likt Bohnens (2012), visar en tendens till samband mellan självskattning och objektiv bedömning gällande förekomst av avvikande aktivitet i larynx och svalg. Två av deltagarna bedömdes ha stamning med lokus främst i larynx eller svalg; deltagare 6 och 10. Dessa två deltagare har också skattat muskelspänning i halsen högre än resterande deltagare. Muskelspänning i halsen skattades av deltagare 6 och 10 som samma som eller högre än muskelspänning i
27
munnen, medan övriga deltagare skattade spänning i munnen högre än spänning i halsen (Tabell 1). Den deltagare som sällan uppvisade avvikande aktivitet i larynx och farynx (deltagare 2) uppgav dessutom vid intresseanmälan att hen endast ”kanske” upplevde att stamningen var kopplad till halsen, medan övriga deltagare upplevde en ”tydlig” eller
”mycket tydlig” sådan koppling. Gällande ett eventuellt samband mellan stamningsgrad och laryngeal och faryngeal aktivitet kunde vi se att deltagaren med mild stamning (deltagare 2) sällan uppvisade sådan avvikande aktivitet, medan de deltagare med måttlig, måttlig-grav eller mycket grav stamning ofta uppvisade sådan aktivitet. Då vi enbart sett detta hos en person behövs vidare studier för att ge svar på huruvida ett sådant samband finns.
4.3. Relation mellan avvikande aktivitet och typ av stamning
Det vore kliniskt användbart att dra slutsatser om vilken typ av avvikande aktivitet som kan orsaka en specifik typ av stamning, det vill säga blockering, förlängning eller repetition. I denna studie fann vi att sammandragningar främst förekom vid
blockeringar. Dessa sammandragningar kunde ske i hela hypofarynx eller på glottisnivå och ledde till avbrott i fonation eller att fonation inte kunde påbörjas.
Sammandragningar har även setts i repetitioner, men inte i samma utsträckning. Annan avvikande aktivitet som tycks skapa avbrott i fonation är dysfunktionella öppningar av glottis. Dessa tycks dock inte ha en lika tydlig koppling till typ av stamning utan förekommer bland alla de tre stamningstyperna. Dysfunktionella öppningar har setts i blockeringar dels innan produktion av tonande ljud och dels mitt i ljud. De tillfällen som karaktäriserades av upprepade försök till stängning eller upprepade sammandragningar (hos deltagare 6, 10 och 11), sågs främst i blockeringar. I denna studie framkom således en tendens till samband mellan blockeringar och sammandragningar av olika slag samt mellan blockeringar och upprepade öppnande och stängande rörelser i larynx och svalg.
Vidare forskning kring detta krävs för att dra kliniskt användbara slutsatser.
Vidare förekom tremor i larynx främst vid repetitioner och blockeringar. I repetitioner kunde laryngeal tremor korrelera med tremor i tunga, och tremorfrekvensen motsvarade då repetitionens hastighet. Tremor bedöms kunna ligga till grund för vissa
stamningsögonblick då rörelserna är så stora att glottis öppnas och stängs. I övrigt förekommer tremor i dysfunktionella öppningar eller sammandragningar. Laryngeal tremor förekom i flera fall med en frekvens på cirka 7-8 Hz, vilket enligt Alm m.fl.
(u.å.) är en typisk frekvens för tremor vid stamning. Utöver sådan tremor såg vi också tremor med lägre, cirka 4 Hz, och högre frekvens, upp till cirka 19 Hz. Tremor som förekom i förlängningar tycktes te sig annorlunda än i blockeringar och repetitioner.
Den enligt Alm m.fl. (u.å.) typiska tremorfrekvensen (7–9 Hz) förekom inte i sådana fall, utan främst högre och lägre frekvens.
Önskvärt vore ett ett-till-ett förhållande mellan stamningstyp och avvikande aktivitet, men så är inte fallet. Likt Conture m.fl. (1985) kunde vi se vissa tendenser till samband mellan typ av avvikande aktivitet och stamningstyp, men aktiviteten går att koppla till flera av stamningstyperna och de överlappar varandra. Majoriteten av deltagarna uppvisade en kombination av både stamningstyp och typ av avvikande aktivitet och ibland var specifika stamningstillfällen så pass komplexa att även de innehöll en kombination av typ och aktivitet.
28 4.4. Våra resultat i relation till tidigare forskning 4.4.1. Muskelaktivitet
Då vi i denna studie endast använder metoder för att observera rörelser kan vi inte bekräfta resultaten i de tidigare studier där direkta mätningar av specifika muskler gjorts. Dock förefaller aktiviteten som förekom hos våra deltagare kunna gå i linje med flera av dessa tidigare resultat.
Freeman och Ushijima (1978) menade att stamning karaktäriseras av en rubbad
interaktion mellan ad- och abduktorer. En sådan rubbad interaktion skulle kunna orsaka de tillfällen med glottisöppningar där viss rörelse eller försök till stängningar har förekommit. Dessa tillfällen passar även in i Schwartz (1974) hypotes om att abduktionsmuskeln, posteriora cricoarytenoidmuskeln (PCA), är överaktiv vid
stamning, vilket skulle hålla glottis öppet när det förväntas vara stängt. En annan teori innebär att utebliven aktivitet i relevanta muskler kan orsaka stamning (Alm, 2015). En dysfunktionell öppning skulle utifrån detta förklaras med inaktiva adduktorer.
Freeman och Ushijima (1978) rapporterade även en generellt ökad muskelspänning i inre larynxmuskler. En sådan ökad spänning skulle kunna orsaka både de öppningar och de sammandragningar som vi sett hos deltagarna i studien, beroende på vilken eller vilka muskler som främst aktiveras. I de blockeringar hos deltagare 10 där upprepade stängningar i glottis förefaller avbryta försök till fonation (Figur 10) blockeras
luftströmmen genom glottis helt och ett subglottalt tryck byggs upp under en kort period. Detta liknar förloppet i larynx vid hosta eller Valsalvamanövern, då glottis kraftigt stängs och det subglottala trycket ökar. Detta kan stödja Freeman och Ushijimas fynd om laryngeal muskelspänning i nivå med den vid hosta eller sväljning, men det kan också gå i linje med Parrys (2013) teori om att Valsalvamekanismen aktiveras vid stamning. I dessa kortvariga stängningar bedöms spänningen i larynx vara hög.
4.4.2. Koartikulation
I materialet i denna studie förekom tillfällen då glottis stod helt öppet inför en stavelse med /tonlös konsonant + vokal/ (Figur 9). Detta fenomen kan kopplas till Stromsta och Fibigers (1980) fynd om bristande koartikulation vid stamning. När den tonlösa
konsonanten följdes av en vokal närmade sig stämbanden vid flytande tal varandra redan inför konsonanten, troligtvis som förberedelse inför den kommande vokalen då glottis ska adduceras. När denna förberedande rörelse inte gjordes, utan glottis vid stamning stod helt abducerat, kom personen inte vidare i talet.
4.4.3. Tremor
Vidare har samtidig och korrelerande tremor i ansiktsmuskulatur och larynx (Smith m.fl., 1993) samt i läppar och larynx (Alm m.fl., u.å.) rapporterats. I Alms studie tycktes tremor i larynx vara sekundär då den utlöstes strax efter tremorn i läpparna och antogs vara en spridning av tremor från läppar till larynx. Även i vår studie har korrelerande aktivitet förekommit då vi har hört aktivitet i tunga, sett aktivitet i larynx med fiberskopi samt kunnat utläsa aktivitet i EGG. I vissa fall föreföll dock aktiviteten på EGG-kurvan vara utslag av rörelser i övre delar av talröret, vad vi sett främst tungan. Detta då ingen aktivitet i fiberskopi kunnat urskiljas. Därav är det svårt att dra slutsatser om
korrelerande aktivitet på flera nivåer utan kompletterande information från till exempel fiberskopi. En del stamningstillfällen i vår studie bedömdes ha ett laryngealt lokus. Det skulle därför vara intressant att i framtida forskning undersöka om korrelerande aktivitet
29
i övre lokus vid sådana tillfällen skulle bedömas som sekundärt, det vill säga kunna spridas från larynx till övre regioner.
Tremor med olika frekvens kunde ses i materialet. Hos deltagare 4 sågs en långsam tremor (4 Hz) under en dysfunktionell glottisöppning och, senare i samma
stamningstillfälle, en snabb tremor (18 Hz) under en kraftig sammandragning av glottis (Figur 14). En tolkning av stamningstillfället kan innebära pulserande muskelaktivitet på olika frekvens i antagonistiska muskler. En tidigare studie om läpparnas
muskelaktivitet tydde på parallell tremor på olika frekvens, mer specifikt olika multiplar av samma frekvens, i läppöppnande respektive -stängande muskler (Alm m.fl., u.å.). I vårt exempel har vi inga direkta mått på muskelspänning. Däremot kan vi anta att abduktionsmuskeln är den mest aktiva medan glottis är öppet, och adduktionsmusklerna när glottis är stängt. Utifrån detta kan vi dra slutsatsen att det finns tremor på olika frekvens i antagonistiska muskler även här, nämligen 4 Hz i abduktorn respektive 18 Hz i någon eller några av adduktorerna. Vi har dock inte sett multiplar av samma frekvens i antagonistiska muskler.
4.5. Metoddiskussion
Kunskap från fiberskopi bedöms kunna ge säkrare tolkning av EGG vid stamning. Då EGG är ett sekundärt mått på muskelaktivitet i larynx, har kompletterande information från fiberskopi varit nödvändig under analysen.
En svaghet i mätning med denna modell av EGG är att den inte visar öppningar eller stängningar som är långsammare än cirka 3 Hz. En statisk stängning i larynx eller svalg förefaller visas som en snabb topp följd av en snabb dal, vilket felaktigt kan tolkas som stängning och en öppning, när en öppning inte har skett. Här kan fiberskopin tydliggöra att det handlar om en statisk stängning. Vi har även sett andra rörelser i fiberskopin som inte är tydliga i EGG samt vice versa. En mer ingående analys av EGG-kurvor med hjälp av en kompletterande metod, till exempel fiberskopi eller EMG, behövs för att med större säkerhet tolka EGG vid stamning.
Vidare förefaller rörelser högre upp i talröret kunna ge utslag i EGG, då denna har visat sammandragningar och tremor som inte synts i fiberskopin. Det tycks vara en annan del av talröret, som vi inte ser, som ger dessa utslag. Detta är exemplifierat i Figur 3
respektive Figur 4 ovan. Figur 3 visar att det bakre ljudet /k/ skulle kunna ge utslag i EGG, medan de språkljud som representeras i Figur 4 artikuleras såväl långt fram som långt bak i munnen samt vid läpparna. Vidare undersökningar krävs för att bekräfta om rörelser på olika nivåer i talröret kan ge utslag i EGG. Frågan är relevant då detta försvagar validiteten hos metoden och kan försvåra användning av EGG för att undersöka stamning och dess lokus i talröret.
Även fiberskopi är ett sekundärt mått på muskelaktivitet i larynx och svalg. Vi kan med denna metod se rörelser i specifika strukturer, men inte vilka muskler som orsakar dem.
Vidare är sikten mycket varierande och i vissa fall har vi inte haft en god överblick över glottis, då anatomin ser olika ut hos olika personer. Bilden har även stundtals varit bristfällig på grund av slem som fastnar på linsen. Detta har lett till att vissa delar av filmen inte har kunnat användas, och i dessa fall underlättar fiberskopi inte tolkningen av EGG.
30
Trots metodens begränsningar har vi kunnat beskriva olika typer av avvikande aktivitet i larynx och svalg som avbryter talet eller hindrar produktion av tal. I och med detta har vi kommit ett litet steg närmre en klar bild av vad som händer i larynx och svalget i stamningsögonblicket.
4.6. Vidare forskning
För att tolkningar av EGG vid stamning ska ge ett mer pålitligt resultat kan det i kommande studier vara av intresse att göra en djupare analys av EGG-kurvor för att eventuellt kunna använda mätinstrumentet utan att behöva kompletterande fiberskopi.
En djupare analys krävs också för att undersöka i vilken utsträckning rörelser i övre delar av talröret kan ge utslag i EGG. Då vi i denna studie inte har uppnått mättnad i den insamlade datan kan med fördel liknande studie med ett större antal deltagare utföras för att styrka och komplettera resultaten samt belysa fler typer av avvikande aktivitet.
Teorier om spridning av tremor från läppar till svalg finns och i framtida forskning kan det vara intressant att undersöka om en spridning kan ske åt andra hållet, det vill säga om tremor i larynx kan sprida sig till tunga och läppar. Andra aspekter som kan vara av intresse att titta närmare på är hur avsaknad av koartikulation kan te sig i larynx vid stamning, samt eventuella samband mellan stamningsgrad och laryngeal och faryngeal aktivitet respektive mellan stamningstyp och laryngeal och faryngeal aktivitet. Något som vi inte har tittat på i denna studie är eventuella avvikelser i fonation och
grundtonsfrekvens vid stamning, vilket även det kan vara intressant för framtida forskning.
4.7. Slutsatser
I denna studie har vi beskrivit olika typer av avvikande aktivitet som kan ses i larynx och farynx i stamningsögonblicket. Denna aktivitet kan ske i form av
sammandragningar i larynx och svalg vilket bryter luftflödet, inadekvata öppningar av glottis vilket leder till att fonation avbryts eller inte kan initieras, samt tremor som kan ske i en öppning eller sammandragning eller ensamt orsaka avbrott i talet. Fem av sex deltagare uppvisade stamningstillfällen där primärt stamningslokus fanns i larynx eller svalg, och stamningen hos två deltagare bedömdes främst utgå från larynx och svalg.
Vidare förefaller en tendens till samband finnas mellan självskattning och förekomst av avvikande laryngeal och faryngeal aktivitet. Den beskrivna avvikande aktiviteten sågs inte hos kontrollpersonerna.
Fiberskopi underlättade tolkningen av EGG i denna studie. Svagheter hos EGG som metod vid undersökning av stamningstillfällen finns, då rörelser i övre talröret förefaller ge utslag i EGG.
31