Institutionen för neurovetenskap – enheten för logopedi
Examensarbete i logopedi – 30 hp HT 2018
Nr 163 Handledare:
Per Alm
Analys av aktivitet i larynx och svalget i
stamningsögonblicket
En studie med fiberskopi och elektroglottografi
Sofie Grinde & Ronja Olsson
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. BAKGRUND ... 3
1.1. FORSKNING OM NEUROLOGISKA ORSAKER TILL STAMNING ... 3
1.2. LARYNX ANATOMI OCH FUNKTION ... 4
1.3. LARYNX ROLL I TALPRODUKTION ... 5
1.4. TREMOR ... 5
1.5. VAD HÄNDER I TALRÖRET I STAMNINGSÖGONBLICKET?... 5
1.5.1. Ökad muskelaktivitet ... 6
1.5.2. Minskad muskelaktivitet ... 6
1.5.3. Tremor ... 6
1.5.4. Elektroglottografiska undersökningar ... 7
1.5.5. Fiberskopiska undersökningar ... 7
1.5.6. Sammanfattning - tidigare studier ... 7
1.6. SYFTE ... 8
2. METOD ... 9
2.1. DELTAGARE ... 9
2.2. UTRUSTNING ... 10
2.2.1. Fiberoptiskt videoendoskop (fiberskopi) ... 10
2.2.2. Elektroglottografi (EGG)... 10
2.2.3. Ljud och videoinspelning ... 10
2.2.4. Testmaterial ... 10
2.2.5. The Wright and Ayre Stuttering Self-Rating Profile (WASSP) ... 10
2.2.6. Stuttering Severity Instrument, fjärde upplagan (SSI-4) ... 11
2.3. PROCEDUR ... 11
2.4. DATABEARBETNING ... 11
2.4.1. Stamningslokus ... 12
2.5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 12
3. RESULTAT ... 13
3.1. ALLMÄNNA OBSERVATIONER RÖRANDE TOLKNING AV EGG-SIGNAL ... 13
3.2. AKTIVITET I LARYNX OCH SVALGET I STAMNINGSÖGONBLICKET ... 14
3.2.1. Sammandragningar ... 15
3.2.1.1 Svalgsammandragningar ... 16
3.2.1.2 Sfinktersammandragning ... 17
3.2.2. Inadekvata glottisöppningar ... 17
3.2.2.1 Statisk glottisöppning ... 18
3.2.2.2 Glottisöppning med upprepade försök till stängning ... 19
3.2.3. Tremor ... 21
3.2.3.1 Tremor med olika frekvens... 21
3.2.3.2 Tremor som orsakar avbrott i fonation ... 23
3.2.3.3 Paradoxalt hjälpande tremor ... 24
3.3. ÖVRE LOKUS ... 24
3.4. LOKUS PÅ FLERA NIVÅER ... 25
4. DISKUSSION ... 26
4.1. KLINISKT RELEVANT ... 26
4.2. SAMBAND MELLAN SJÄLVSKATTNING OCH AVVIKANDE AKTIVITET ... 26
4.3. RELATION MELLAN AVVIKANDE AKTIVITET OCH TYP AV STAMNING ... 27
4.4. VÅRA RESULTAT I RELATION TILL TIDIGARE FORSKNING ... 28
4.4.1. Muskelaktivitet ... 28
4.4.2. Koartikulation ... 28
4.4.3. Tremor ... 28
4.5. METODDISKUSSION ... 29
4.6. VIDARE FORSKNING ... 30
4.7. SLUTSATSER... 30
5. REFERENSER ... 31
6. BILAGOR ... 34
6.1. BILAGA 1.TESTMATERIAL ... 34
6.2. BILAGA 2.WASSP. ... 39
6.3. BILAGA 3.TEXT FÖR SSI-4. ... 40
6.4. BILAGA 4.ANMÄLNINGSFORMULÄR FÖR DELTAGANDE ... 41
6.5. BILAGA 5.SAMTYCKESFORMULÄR ... 44
6.6. BILAGA 6.INFORMATIONSBREV ... 45
1
SAMMANFATTNING
Syftet med denna studie var (a) att undersöka huruvida avvikande aktivitet kan
förekomma i larynx och svalg i stamningsögonblicket, (b) i vilka strukturer denna kan ses, (c) hur denna aktivitet kan te sig, och (d) om fiberskopi kan ge en säkrare tolkning av EGG vid stamning. Detta undersöktes med hjälp av EGG och fiberskopi hos sex stammande personer vid läsning, bildbeskrivning och spontantal. Resultatet visar avvikande laryngeal och faryngeal aktivitet på olika nivåer som kan kategoriseras i de övergripande kategorierna sammandragningar, glottisöppningar och tremor. Dessa typer av aktivitet förekom hos fem av sex deltagare. Stamningen hos två av deltagarna bedömdes främst utgå från larynx och svalg. En deltagare hade stamning vars lokus främst var tunga och läppar, och övriga tre hade blandad stamningslokus. Flera olika typer av avvikande aktivitet förekom ofta hos enskilda deltagare och inom ett och samma stamningstillfälle. Lokus kunde även ligga på flera nivåer i talröret inom ett stamningstillfälle. Ett samband kunde ses mellan självskattad muskelaktivitet i halsen vid stamning och förekomst av avvikande laryngeal och faryngeal aktivitet. Svårigheter med användning av EGG för att undersöka stamningslokus framkom, då tungrörelser förefaller kunna ge utslag i EGG. Fiberskopi bedöms ge en säkrare tolkning av EGG vid stamning.
Nyckelord: stamning, larynx, farynx, EGG, fiberskopi, tremor, glottisöppning, sammandragning.
2
ABSTRACT
The purpose of this study was to investigate abnormal activity that may occur in the larynx and pharynx in the moment of stuttering, and in which structures this activity can be seen. A secondary purpose was to investigate if fibroscopy can provide a more precise interpretation of electroglottography in stuttering. This was analyzed with electroglottography and fibroscopy in six participants who stutter while reading, describing a picture and speaking spontaneously. The result shows abnormal laryngeal and pharyngeal activity at different levels that can be categorized into the overall categories of contractions, glottal openings and tremors. These types of activity appeared in five of the six participants. The stuttering of two of the participants was assessed to be primarily based in the larynx and pharynx. One participant had a primary stuttering locus in the tongue and lips, and the other three had a mixed locus of
stuttering. Different types of abnormal activity as well as multiple-level stuttering locus were often found within participants and within moments of stuttering. A correlation could be seen between self-assessed muscle activity in the throat and presence of abnormal laryngeal and pharyngeal activity. Difficulties using EGG to investigate stuttering locus emerged, as tongue movements appear to result in EGG activity.
Fibroscopy provided a more precise interpretation of EGG while investigating stuttering.
Key words: stuttering, larynx, pharynx, EGG, fibroscopy, tremor, glottal opening, contraction.
3
1. Bakgrund
Stamning är en välkänd talstörning och drabbar människor i alla delar av världen.
International Classification of Diseases (ICD-10, 2010) ger följande definition av stamning:
“Speech that is characterized by frequent repetition or prolongation of sounds or syllables or words, or by frequent hesitations or pauses that disrupt the rhythmic flow of speech. It should be classified as a disorder only if its severity is such as to markedly disturb the fluency of speech.” (ICD-10, 2010)
Definitionen i ICD-10 beskriver bland annat stamningens kärnbeteenden, det vill säga repetitioner, förlängningar och blockeringar i talet. Utöver dessa kan stamningen ge sekundära beteenden eller symptom, såsom medrörelser, undvikandebeteenden och utfyllnadsfraser. Det kan även få sociala och psykologiska konsekvenser (Guitar, 2013).
Stamning och dess symptom och konsekvenser kan bland annat behandlas med icke- undvikandeterapi, psykoterapi och/eller flytträning, och kan tillfälligt minska vid så kallade flytskapande förhållanden, såsom förändrad ljudåterkoppling eller tal till metronom.
1.1. Forskning om neurologiska orsaker till stamning
Grundläggande orsaker till stamning är ett väl beforskat, men inte helt klarlagt, område.
Psykologiska, sociologiska, språkliga och neurologiska teorier har dominerat fältet under lång tid. Neurologiska teorier har på senare tid fått visst stöd då det påvisats annorlunda aktivitet och struktur i hjärnan hos personer som stammar. Nedan följer några exempel på sådan forskning.
Nedsatta vitvävnadsbanor under premotorcortex på vänster sida har rapporterats hos personer som stammar (Watkins, Smith, Davis, & Howell, 2008). Dessa
vitvävnadsbanor är inblandade i den motoriska kontrollen av tal (Kemerdere m.fl., 2016). Vidare har man med hjälp av transkraniell magnetstimulering (TMS) (Neef, Hoang, Neef, Paulus, & Sommer, 2015) och elektroencefalografi (EEG) (Vanhoutte m.fl., 2015) visat nedsatta nivåer av neurologisk förberedelse till rörelse hos personer som stammar.
Forskning har även givit stöd åt bristande vänstersidig talfunktion hos personer som stammar. Reducerad volym av grå massa i Brocas och Wernickes area samt i mediala cingulate cortex i vänster hjärnhalva har till exempel rapporterats hos stammande barn (Chang, Erickson, Ambrose, Hasegawa-Johnson, & Ludlow, 2008). Därtill visade Kell m. fl. (2009) att stammande vuxna använde Brodmann area 47 i prefrontala cortex i höger hjärnhalva som kompensation för bristande vänstersidig funktion. Vuxna som slutat stamma använde dock vänster Brodmann area 47, vilket författarna tolkar som att talstyrning med båda hjärnhalvorna fungerar sämre än med enbart vänster.
Vidare finns en teori om att stamning kan vara kopplad till basala ganglierna, då mediciner som påverkar dopamin, en signalsubstans starkt kopplad till basala
ganglierna, även kan påverka stamningssymptom (Rosenberger, 1980). Teorin styrks av att förvärvade skador i basala ganglierna tycks kunna leda till stamning som liknar sådan som uppstår i barndomen (Tani & Sakai, 2011). Därtill minskar ofta
4
stamningssymptom vid stöd av externa stimuli, så som körläsning och tal i takt till en metronom. Detta sker även vid Parkinsons sjukdom, som orsakas av störningar i basala ganglierna (Alm, 2005).
1.2. Larynx anatomi och funktion
Larynx, struphuvudet, är placerat mellan svalget och luftstrupen och är uppbyggt av bland annat brosk, muskler och slemhinnor. Brosken som larynx består av är främst arytenoidbrosken, thyroidbrosket och cricoidbrosket och mellan dessa sträcker sig en rad olika muskler. Stämbanden fäster på insidan av thyroidbrosket och sträcker sig till de två arytenoidbrosken (Figur
1). Med hjälp av vocalismuskeln och thyroarytenoidmuskeln spänns stämbanden vilket gör dem korta och tjocka och en lägre grundtonsfrekvens bildas, medan cricothyroidmuskeln sträcker stämbanden vilket ger toner med högre frekvens. Bakre cricoarytenoidmusklerna är de muskler som ensamt ansvarar för abduktion (öppning) av
stämbanden och laterala cricoarytenoidmusklerna och interarytenoidmusklerna är de muskler som adducerar (sluter) stämbanden (Engstrand, 2004).
Den evolutionärt primära funktionen hos larynx är att förhindra passage ner till de nedre luftvägarna samt att kunna öka lufttrycket i lungorna för att stabilisera bålen. Däremot uppmärksammas larynx inom logopedi främst för sin roll i fonation, och mindre för sin roll som sfinkter (Engstrand, 2004). Larynx består av tre sfinktrar: stämbanden,
fickbanden och de aryepiglottiska vecken (Pressman, 1954). Ovan stämbanden är fickbanden, som till viss del påminner om stämbanden men vanligtvis inte används vid talproduktion, placerade. De aryepiglottiska vecken är ett cirkulärt muskelsystem som sträcker sig från arytenoidbrosken till epiglottis. De aryepiglottiska vecken bildar väggarna i larynx och den översta sfinktern som skyddar ingången till struphuvudet (Colton, Casper, & Leonard, 2011). Fickbanden utgör mellansfinktern, och stämbanden är larynx botten.
Hosta och harkling är viktiga skyddsmekanismer som förhindrar att främmande föremål kommer ner i luftvägarna. För att kunna hosta eller harkla krävs att ett inre lufttryck i bröstkorgen byggs upp, vilket i sin tur kräver att stämband och fickband sluts
(Pressman, 1954). En annan mekanism där stämbanden är involverade är
Valsalvamekanismen (Parry, 2013). Detta är en mekanism som skapar ett ökat lufttryck i lungorna och stänger de övre luftvägarna med syfte att stabilisera bålen vid
ansträngning. Muskler i larynx, bröst, buk och ändtarm aktiveras av mekanismen, och advokaten William D. Parry (2013) som själv stammar upplevde att samma muskler aktiverades när han stammade. Han föreslog att Valsalvamekanismen, som normalt
Figur 1. Larynx uppbyggnad. Hämtad från:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:喉頭俯視圖.gif. Fri att använda.
5
inhiberas vid tal, aktiveras av misstag och avbryter fonationen. Parry menade också att detta sker mer frekvent då en person är spänd eller osäker. När en stammande person förutser svårigheter i talet kan hen bli spänd, ta i mer eller uppleva talrädsla, vilket enligt Parry kan leda till att hjärnan missuppfattar signalen och aktiverar
Valsalvamekanismen.
1.3. Larynx roll i talproduktion
Röst bildas genom en komplicerad interaktion mellan utandningsluft och stämband. För att skapa en välfungerande röst krävs ett precist samarbete mellan dessa. Stämbandston produceras genom att stämbanden adduceras. När luften från lungorna passerar sätts stämbanden och dess slemhinna i en vågliknande rörelse som periodiskt öppnar och stänger röstspringan ungefär 100–200 gånger per sekund. Detta skapar luftpulser som tar sig vidare genom ansatsröret där artikulatorerna ger resonans och formar
språkljuden. Vid produktion av tonlösa språkljud, det vill säga utan stämbandston, abduceras stämbanden och luften flödar fritt genom glottis (Lindblom, 2008).
Genom att spänningen i larynxmusklerna ändras kan olika röstkvaliteter skapas. För stora spänningar i musklerna i och omkring larynx kan bland annat ge rösttrötthet och knarrig, skrovlig eller läckande röst. Om det komplicerade samspelet som krävs för fonation rubbas, till exempel genom ändrad spänning i larynxmusklerna, påverkas rösten i olika grad (Hammarberg, Södersten, & Lindestad, 2008).
1.4. Tremor
En mer specifik typ av muskelspänning som kan påverka fonation är tremor, det vill säga en snabbt pulserande ofrivillig aktivitet i muskeln. Fibiger (1971) menar att stamning delvis beror på att personer som stammar har en överdriven fysiologisk (naturlig) tremor. Tremor kan te sig olika mellan personer och tillfällen, men
gemensamt för all tremor är att den indikerar att det motoriska systemet är överbelastat och ett dysfunktionellt tillstånd råder där den viljestyrda kontrollen över musklerna har förlorats (Brittain & Brown, 2013). Tremorrörelser följer till viss del ett periodiskt mönster men amplitud och frekvens mellan rörelserna kan skilja sig, vilket går att avläsa i EGG-kurvor i form av komplexa vågformer (Welsh, 1970). En typisk frekvens för tremor kopplat till stamning är svår att ange då tidigare studier redovisat olika fynd.
Welsh (1970) menar att spannet kan vara så stort som 3-20 Hz, medan (Fibiger, 1971) fann att medelfrekvensen ligger mellan 7 till 10 Hz. Alm, Sör, Rocksten och Sandsten (u.å.) presenterar en typisk tremorfrekvens vid stamning på 7-9Hz.
1.5. Vad händer i talröret i stamningsögonblicket?
Precis som stamningens grundläggande orsak är exakt vad som sker i talapparaten i stamningsögonblicket inte helt klarlagt. Sedan långt tillbaka har det dock ansetts att stamning på något sätt är kopplat till störningar i larynx (Yairi & Seery, 2015).
Stamningen kan till exempel, enligt Freeman och Ushijima (1974), påverkas när fonationen ändras. Detta utnyttjas i flytskapande strategier vid stamning, varav många har gemensamt att man manipulerar rösten på något sätt. Nedan följer exempel på
6
forskning där man undersökt vad som sker i talapparaten, och mer specifikt i larynx, i stamningstillfället.
1.5.1. Ökad muskelaktivitet
Vid flytande tal karaktäriseras aktiviteten i adduktorer och abduktor av en växelverkan, som innebär att spänningen i abduktorn minskar när den i adduktorerna ökar, och vice versa (Freeman & Ushijima, 1978). Freeman och Ushijima rapporterade, med
elektromyografi (EMG), en rubbning i denna interaktion hos personer som stammar, vilket ger en atypisk koordination mellan ad- och abduktion av stämbanden.
Adduktorerna och abduktorn aktiverades samtidigt och motverkade varandra vid stamning. De inre larynxmusklerna hade också generellt högre nivåer av aktivitet, liknande nivåer som vid sväljning eller hosta, vid stamningstillfällen. Freeman och Ushijima menar att dessa typer av aktivitet i larynx muskulatur är tillräcklig för att avbryta fonation. Schwartz (1974) menar att avbrotten i fonation, och stamning i helhet, generellt beror på att abduktionsmuskeln (posteriora cricoaryteniodmuskeln) är
överaktiv, och att stamning därmed ofta karaktäriseras av öppen glottis.
1.5.2. Minskad muskelaktivitet
Stamning har länge setts som en hypertonisk talstörning (Johnson, Brown, Curtis, Edney, & Keaster, 1948). Alm (2015) menar dock att stamning även kan associeras med antingen störande aktivitet i musklerna i talapparaten, eller utebliven sådan aktivitet.
Utebliven aktivitet i samband med stamning har rapporterats i en spektrogramstudie, som enligt författarna visade bristande koartikulation, det vill säga avsaknad av förberedande rörelse, inför stamningstillfällen hos personer som stammar. Denna bristande koartikulation sågs inte vid tillfällen av flytande tal hos samma personer (Stromsta & Fibiger, 1980). Vidare såg Smith, Denny, Shaffer, Kelly och Hirano (1996), till skillnad från Freeman och Ushijima, ingen konsekvent ökad aktivitet vid stamning i cricothyroid- eller thyroarytenoidmusklerna. Adduktor- och
abduktormusklerna undersöktes dock inte i denna studie. Alla de fyra stammande deltagare i studien av Smith m.fl. uppvisade olika mönster av aktivitet i de undersökta larynxmusklerna. Minskad aktivitet i cricothyroidmuskeln rapporterades hos en av deltagare, medan ökad aktivitet och tremor i samma muskel sågs hos en annan.
Ytterligare en deltagare uppvisade varken ökad eller minskad aktivitet i larynxmusklerna i jämförelse med studiens kontrollpersoner.
1.5.3. Tremor
I en EMG-studie där aktivitet i ansiktsmuskulatur vid stamning undersöktes sågs tremor hos vissa av deltagarna (Denny & Smith, 1992). Tremorn sågs i olika ansiktsmuskler och kunde i vissa fall korrelera med varandra. I en senare studie med EMG undersöktes om liknande oscillerande aktivitet fanns i larynxmuskler vid stamning. Tremor i vänster thyroarytenoid- och cricothyroidmuskel rapporterades då hos en del deltagare (Smith m.fl., 1993). Den avvikande tremorn sågs dock inte hos alla de stammande deltagarna.
Studien visade också att den oscillerande aktiviteten i larynxmusklerna i olika grad kunde korrelera med varandra eller med liknande aktivitet i ansiktsmuskulatur.
Alm m.fl. (u.å.) uppmätte med hjälp av EMG en avvikande muskelaktivitet i läpparna i form av tremor, som gav stamningssymptom. Samtidig EGG visade en kurva som varierade i takt med läpparnas tremor, vilket, i likhet med Smith m.fl. (1993), tyder på en liknande tremor i larynx. EGG gav dock i Alms studie ingen tydlig bild av i vilken
7
eller vilka strukturer i larynx den avvikande aktiviteten sker. Avvikande aktivitet i andra strukturer än stämbanden kan också påverka fonationen. Det har visats att laryngeala strukturer ovanför stämbanden kan ha en roll i talproduktion. Gauffin fann till exempel, med hjälp av fiberskopiska undersökningar, att de aryepiglottiska vecken är involverade vid bland annat lågt röstläge, glottala klusiler och knarr (enligt Lindblom, 2009). En avvikande aktivitet i dessa skulle således kunna påverka fonationen.
I en stamningsstudie om läppaktivitet presenterar Alm m.fl. (u.å.) en teori om att viss tremor tycks ha en hjälpande effekt att bryta ett stamningstillfälle. I förlängningar som bedömdes bero på en statisk muskelspänning följd av tremor såg man att tremorn i sig bidrog till att ställa glottis i rätt position för att skapa fonation vilket möjliggjorde talflyt. Vidare visade studien förekomst av samtidig synkroniserad tremor på olika frekvens i antagonistiska muskler för läpprörelser. Den läppöppnande muskeln mättes till dubbla frekvensen av den stängande.
1.5.4. Elektroglottografiska undersökningar
Studier med EGG har indikerat avvikande aktivitet i och omkring larynx. Kortare öppenfas och mer abrupta stängningar har observerats hos personer som stammade jämfört med kontrollpersoner (Borden, Baer, & Kenney, 1985; Sebastian, Benedict, &
Balraj, 2013). Personer som stammar tycks även ha svårare att kontrollera och styra de laryngeala strukturerna. Borden m.fl. (1985) rapporterade att svårigheter att uppnå rätt spänning och positionering i larynx orsakar svårigheter att initiera fonation vid
stammade yttranden. Detta resulterade i blockeringar eller repetitioner av en tonlös konsonant före vokal.
1.5.5. Fiberskopiska undersökningar
Fiberskopi har använts för att observera aktiviteten i larynx hos personer som stammar i ett flertal studier. Bohnen (2012) rapporterade med hjälp av fiberskopiska filmer att aktiviteten i larynx avviker på flera sätt vid stamning; bland annat sågs spasmer i larynx, tremor i cricoarytenoidmuskeln och kontraktion i arytenoidmusklerna i
prefonationsfasen hos flera av personerna som undersöktes. Generellt observerades en stor del av den avvikande aktiviteten före fonationsstart. Försöksdeltagarna upplevde spänningar i halsregionen vid stamning, något som ofta inte syntes på utsidan av halsen, men med fiberoptisk undersökning kunde de upplevda spänningarna bekräftas. Conture, Schwartz och Brewer (1985) rapporterade vidare via fiberskopi olika karakteristiska rörelsemönster i struphuvudet vid olika typer av stamning, nämligen repetitioner och förlängningar. Vid tonande förlängningar syntes en större andel adduktion än vid tonande repetitioner, då ad- och abduktion förekom ungefär lika frekvent.
Parry (2013) utvecklade, som nämnt ovan, Valsalvateorin. Vid en fiberskopisk undersökning av sitt eget larynx kunde han se likheter mellan tillfällen av stamning respektive Valsalvamanövern, då de falska och de äkta stämbanden slöts vid båda aktiviteterna. Ramig (2004) fann liknande aktivitet i larynx, i blockeringar, hos två män som stammade. I stamningsögonblicket drogs larynx tre sfinktrar och delar av farynx samman i en så kallad sfinktersammandragning.
1.5.6. Sammanfattning - tidigare studier
Sammanfattningsvis indikerar tidigare studier att aktiviteten i larynx ofta avviker hos personer som stammar, främst i stamningsögonblicket men möjligtvis även i flytande
8
tal. Avvikelser kan bland annat innebära ökad eller minskad spänning i de inre larynxmusklerna, rubbad interaktion mellan adduktorer och abduktor samt tremor. I flera studier framhävs att sådan aktivitet i larynx kan vara tillräcklig för att avbryta fonation. Såvitt vi vet finns ingen studie som med hjälp av samtidig EGG och fiberskopi har undersökt vad som sker i larynx och farynx vid stamning. I denna studie görs dessa två undersökningar för att ytterligare fördjupa kunskapen om vad som sker i
stamningsögonblicket. Som Conture m.fl. (1985) framhäver är det, för att kunna fastställa larynx betydelse för stamning, nödvändigt att först beskriva dess beteende i stamningsögonblicket i detalj.
1.6. Syfte
Det övergripande syftet med studien är att fördjupa kunskapen om vad som händer i talapparaten vid stamning. De specifika frågeställningarna för studien är följande:
● Kan kunskap från fiberskopi ge säkrare tolkning av EGG vid stamning?
● Kan avvikande aktivitet i larynx och farynx ses i stamningsögonblicket?
● I vilken eller vilka strukturer ses avvikande aktivitet och hur ter sig denna aktivitet?
9
2. Metod
2.1. Deltagare
Deltagarna i studien bestod av sex personer med hörbar stamning, varav tre var kvinnor och tre män i åldrarna 24–43 år. I samband med anmälan (bilaga 4) uppgav fem av dessa att de upplevde att stamningen ”tydligt” eller ”mycket tydligt” var kopplad till halsen eller struphuvudet. En av deltagarna upplevde att stamningen ”kanske” vad kopplad till detta område. Samtliga deltagare som stammade upplevde någon form av muskelspänning i halsregionen, dock i varierande grad. Deltagarnas stamningsgrad bedömdes av författarna med Stuttering Severity Instrument, fjärde upplagan (SSI-4).
En deltagare hade mild stamning, två måttlig, två hade måttlig-grav, och en deltagare hade mycket grav stamning. De stammande deltagarna presenteras i Tabell 1.
Kontrollgruppen bestod av tre personer, två kvinnor och en man, som inte stammade.
De var mellan 26 och 40 år.
Inklusionskriterier för de stammande deltagarna var en tydligt hörbar stamning, en ålder på 18–65 år samt vana att läsa text på svenska. I första hand valdes de personer som i formuläret för intresseanmälan (bilaga 4) uppgav att de upplevde stamningssymptom i larynxregionen och de som hade svårast stamning enligt egen bedömning. Detta för att öka sannolikheten att observera avvikande aktivitet i larynx och farynx. Då syftet med studien inte var att generalisera resultatet behövde gruppen inte vara representativ för en stammande population. Av bekvämlighetsskäl valdes de som bodde nära Uppsala framför de med längre resväg.
I studien exkluderades personer med enbart dold stamning, för att författarna skulle kunna identifiera stamningstillfällen. Deltagarna var inte heller diagnostiserade med någon neurologisk sjukdom som påverkar aktivitet i larynx- och svalgmuskulatur. De uppgav att de inte hade några lässvårigheter, okorrigerade synfel, röstbesvär eller andra talstörningar. Personerna som deltog i kontrollgruppen stammade inte och hade inte stammat tidigare i livet. Barn exkluderades ur studien av etiska skäl och äldre på grund av förändringar av struktur vid åldrande.
Rekrytering gjordes genom Stockholms stamningsförening, genom förfrågningar till egna kontakter och personer som tidigare deltagit i stamningsstudier av Per Alm samt via anslag på Uppsala universitet.
Tabell 1.
Deltagare i gruppen med personer som stammar.
*Upplevd muskelspänning på en 7-gradig skala där 1 är ingen och 7 mycket stark
Deltagare Stamningsgrad SSI-4 Upplevd muskelspänning* WASSP
2 Mild Allmän 2 Hals 3 Mun 5
4 Måttlig Allmän 3 Hals 2 Mun 4
6 Måttlig-grav Allmän 4 Hals 4 Mun 4
7 Måttlig-grav Allmän 4 Hals 3–4 Mun 5
10 Måttlig Allmän 4 Hals 5 Mun 4
11 Mycket grav Allmän 5 Hals 3 Mun 6
10 2.2. Utrustning
2.2.1. Fiberoptiskt videoendoskop (fiberskopi)
Ett fiberoptiskt videoendoskop gör det möjligt att filma insidan av halsen Endoskopet är uppbyggt av ett tunt rörformat linssystem av flexibla fibrer där en mycket liten kamera är placerad i änden. Den tunna slangen med kamera förs in via ena näsborren, genom näsan och filmar sedan ner mot struphuvudregionen. Kameran är kopplad till en bildskärm och med hjälp av en speciell kameraprocessor är det möjligt att se det som filmas i realtid. Metoden används vid rutinundersökningar som utförs dagligen inom vården (Svensson, 2010). Utrustningen som användes i denna studie fanns på
Akademiska sjukhuset i Uppsala och var av märket Xion Medical Model OR-PC 211.
Bildfrekvensen var 30 bilder per sekund.
2.2.2. Elektroglottografi (EGG)
EGG är ett mätinstrument som registrerar stämbandsrörelser med hjälp av
elektrodplattor som placeras på utsidan av halsen, i nivå med larynx. Elektroderna sänder en svag elektrisk ström mellan sig och instrumentet mäter impedansen, det vill säga det elektriska motståndet mellan dessa två elektroder. Strömmen leds via
stämbanden och närliggande strukturer när dessa är adducerade och bryts när de abduceras (Hammarberg m.fl., 2008). EGG-utrustningen som användes var av märket Glottal Enterprises och modell EG2-PCX2. Modellen har ett högpassfilter som filtrerar bort rörelser långsammare än cirka 3 Hz.
2.2.3. Ljud och videoinspelning
Ljudet spelades in med en mikrofon av märket Blue och modellen Yeti pro, som via förstärkaren M-Audio M-Track 2X2 C-Series spelade in med en samplingsfrekvens på 44 100 Hz. För videoinspelning av deltagare vid utförandet av SSI-4 användes en videokamera av märket Zoom Q8, med en riktad shotgun-mikrofon av modellen SSH-6.
2.2.4. Testmaterial
Testmaterialet som användes utformades av författarna och bestod av icke-verbala övningar (sväljning, hosta, harkling, valsalvamanöver samt att hålla ut språkljudet /i/), meningar och text för högläsning samt ett bildmaterial för fritt berättande (bilaga 1). För att maximera antal stamningstillfällen var materialet utformat efter lingvistiska faktorer som påvisats ha en inverkan på stamningsfrekvensen (Brown, 1945; Smith, Sadagopan, Walsh, & Weber-Fox, 2010). Meningarna innehöll således långa och fonologiskt komplexa ord. Dessa var placerade initialt i meningarna, som var av varierande längd och lingvistisk komplexitet. Texten som användes var ett modifierat utdrag ur Selma Lagerlöfs roman Kejsarn av Portugallien.
Stamning kan vara mer framträdande vid mer kognitivt krävande uppgifter (Bosshardt, 2002) som till exempel fritt berättande. För fritt berättande användes en bild
föreställande en restaurang, tagen ur afasibedömningsverktyget A-ning. Därtill fick deltagaren välja ett valfritt ämne att tala utifrån.
2.2.5. The Wright and Ayre Stuttering Self-Rating Profile (WASSP)
WASSP är ett självskattningsformulär som ofta används kliniskt och ger patienter möjlighet att skatta sin stamning före och efter en behandlingsperiod (Palm Stjernkvist
11
& Sander, 2010). En förkortad och modifierad version av WASSP Stamning i talet (bilaga 2) användes i studien.
2.2.6. Stuttering Severity Instrument, fjärde upplagan (SSI-4)
SSI-4 är ett normerat bedömningsmaterial för en objektiv skattning av stamningsgrad.
Det används både kliniskt och inom forskning för såväl vuxna som barn som stammar.
Med hjälp av SSI-4 mättes olika aspekter av stamningen: frekvens, duration och
medrörelser. För denna bedömning användes utdrag ur boken Ronja Rövardotter (bilaga 3) samt fritt berättande om självvalt ämne.
2.3. Procedur
Testningarna utfördes på logopedmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala och tog cirka 60 minuter per deltagare som stammade. Testning av kontrollpersoner gjordes innan, för utprovning av metod och teknik, och tog cirka 30 minuter per deltagare. De utförde en förkortad version av testmaterialet. Den fiberskopiska undersökningen utfördes av legitimerad och erfaren logoped.
I samband med datainsamlingen gjordes SSI-4 (bilaga 3) för att på ett objektivt sätt bedöma deltagarnas grad av stamning. Deltagarna fick även fylla i en modifierad version av självskattningsformuläret WASSP (bilaga 2). Då fem av deltagarna
medverkade i denna och en parallell delstudie handledd av Per Alm om vad som händer i talapparaten vid stamning, gjordes SSI-4 och WASSP för varje deltagare vid endast ett tillfälle och bedömdes av en av studentgrupperna.
Under testtillfället placerades EGG-elektroder på deltagarens hals med hjälp av ett kardborrband. Vid svag signal applicerades en elektrodgel från Parker Laboratories på elektrodplattorna. Därefter fördes ett fiberoptiskt videoendoskop ner via ena näsborren till deltagarens svalg för att filma strukturer i larynx vid stamning. En mikrofon
användes för att spela in tal.
Deltagarna fick muntliga instruktioner under testningen. De ombads utföra icke-verbala övningar och blev sedan instruerade att läsa ett antal meningar och en sammanhängande text högt. De fick också berätta fritt utifrån en bild och ett valfritt ämne. Deltagarna ombads att inte använda flytskapande strategier under observationen. En checklista följdes för att säkerställa att datainsamlingen genomgående utfördes på samma sätt.
Efter varje försökstillfälle rengjordes EGG-elektroder och fiberskop med tvål, vatten och desinfektionsmedel.
2.4. Databearbetning
En kvalitativ analys utfördes där försöksledarna i detalj beskrev vad som kunde ses i larynx och farynx i stamningsögonblicket. Analysen var kvalitativ på grund av det låga antalet deltagare och datas karaktär. Fokus låg på att avgöra vilka strukturer som påverkades vid stamning och hur. För att få en god reliabilitet analyserade och
diskuterade båda författarna det insamlade materialet. Författarna var tvungna att vara överens om att en aktivitet var avvikande för att den skulle räknas som så. Avvikande aktivitet jämfördes också mot data insamlad från kontrollpersonerna. Delar av
materialet diskuterades dessutom med handledaren.
12
Insamlad data bestod av videoinspelningar av larynx, ljudfiler samt EGG-kurvor.
Analysen av data gjordes i programmet Sony Sound Forge, där videoinspelning, ljudspår och EGG-kurva kan visas synkroniserat. Programmet tillåter markering och kommentering av specifika avsnitt av de olika inspelningarna.
Innan analysarbetet påbörjades synkroniserades video-, ljud- och EGG-filerna manuellt i Sony Sound Forge. Synkroniseringen gjordes med hjälp av tydliga klappar med en clapboard, som hörs och syns i mikrofonens och filmens ljudspår. Varje
stamningstillfälle markerades sedan i Sony Sound Forge. Därtill bedömdes om stamningen var en blockering, förlängning eller repetition och en ortografisk
transkription gjordes av ordet som personen stammade på. Här definieras blockeringar som ett tyst avbrott i talet oavsett orsak (...blockering), förlängningar som ett förlängt språkljud (fffffförlängning) och repetitioner som upprepningar av ljud, stavelser eller ord (re-re-re-repetitioner).
I nästa steg gjordes en detaljerad kvalitativ analys av aktivitet inom specifika stamningstillfällen. Här beskrevs ingående den avvikande aktivitet som kunde ses i EGG-kurvan och på filmen från fiberskopin. Avvikande aktivitet identifierades genom jämförelse med flytande tal hos personerna som stammar och med kontrollpersonerna samt genom kunskap om glottis positionering vid olika språkljud (se 1.2. och 1.3. ovan).
I detta steg markerades den avvikande aktivitet som kunde ses inom specifika
stamningstillfällen. Då flera olika typer av intressant aktivitet kunde ses inom samma stamningstillfälle markerades dessa separat. I programmet kommenterades kort vad som setts, och en utförligare beskrivning gavs i ett Exceldokument. Ett dokument skapades för var och en av deltagarna. I dokumentet angavs nummer på markeringen, starttid i inspelningen, ortografisk transkription av stamningstillfället, tolkning av video- och ljudfil samt tolkning av EGG. Utifrån data skapades tre övergripande kategorier för att beskriva de avvikande aktiviteter som setts vid stamning. Data analyserades ytterligare en gång för att säkerställa att de placerats inom rätt kategori och för att testledarna då hade tillägnat sig större vana att tolka EGG-kurvor och filmer från fiberskopi. Sedan skapades underkategorier för att åskådliggöra skillnader inom kategorierna.
2.4.1. Stamningslokus
När aktiviteten var tydlig gjordes en bedömning om vad som föreföll vara primärt lokus för det specifika stamningstillfället, det vill säga var i talapparaten det primärt gick fel.
Övre lokus innebär att stamningen utgår från tunga eller läppar. Nedre lokus innebär att avbrottet orsakas av aktivitet i larynx och/eller svalget.
2.5. Etiska överväganden
Studien godkändes externt av Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Deltagarna fick skriftlig och muntlig information om studiens tillvägagångssätt samt möjlighet att ställa frågor innan de gav ett skriftligt samtycke. Deltagandet är anonymt och varje deltagare tilldelades löpnummer i den ordning de anmälde intresse. Dessa löpnummer användes under hela studiens gång.
13
3. Resultat
Detta är en kvalitativ analys och viss diskussion av resultatet kommer därför att ske i resultatdelen. En mer ingående diskussion återfinns nedan i diskussionsdelen.
3.1. Allmänna observationer rörande tolkning av EGG-signal
Under analysen framkom vissa aspekter att ta hänsyn till vid tolkning av EGG-kurvan.
Den EGG-apparat vi använde registrerar inte rörelser som är långsammare än cirka 3 Hz, vilket innebär att en statisk sammandragning eller öppning inte representeras av en längre topp respektive dal i EGG-kurvan. En statisk sammandragning förefaller istället synas på kurvan som en snabb topp följd av en snabb dal, varpå kurvan går tillbaka till mittlinjen där den ligger kvar relativt stabilt tills sammandragningen släpper. En sådan sammandragning visas bland annat i Figur 2.
Figur 2. Statisk sammandragning som visas som en snabb topp följd av en snabb dal, varpå kurvan går tillbaka till mittlinjen där den ligger relativt stabil tills sammandragningen släpper.
EGG förefaller vidare kunna påverkas av rörelser i övre delar av talröret. I Figur 3 visas en repetition på den initiala klusilen i ordet kruka. I EGG-kurvan ses tremor på 6 Hz, som har betydligt kraftigare amplitud än fonationen innan och efter. Tremor kunde dock inte urskiljas i larynx i den fiberskopiska filmen. Däremot sågs tremorliknande aktivitet i tungbasen och i ljudfilen hördes förekomst av tremor i tungan. Viss aktivitet, möjligen medrörelser från tungan, gick att urskilja i epiglottis och svalgväggar. Primärt lokus för detta stamningstillfälle förefaller vara tunga och dess tremor tycks ge ett tydligt utslag i EGG.
Figur 3. Repetition på ordet /kruka/ med tremor i tungan som tycks ge utslag i EGG hos deltagare 4.
Ingen tremor i larynx var synlig i den fiberskopiska filmen.
Ljud
EGG
K- k- k - k - k - k - k - k - kru ka
Ljud
14
Genomgående i materialet, hos deltagare och kontrollpersoner, är att EGG-kurvan visar en tydlig topp vid tonlösa ljud, vilket kan vara ytterligare något som pekar på att
rörelser i tunga och läppar kan ge utslag i EGG. Figur 4 visar en representation av meningen allhelgonaafton är en högtid när det tänds rekordmånga ljus på kyrkogårdar, där en sådan topp mellan tillfällen av fonation syns. Varje topp motsvarar ett tonlöst språkljud. Vid ett tonlöst ljud är glottis alltid öppet, men EGG visar genomgående stängningar. EGG förefaller påverkas av den förträngning som görs i munhåla och läppar vid tonlösa ljud. Även ljud som artikuleras så långt fram i munnen som vid läpparna, det vill säga /p/, representeras här av en topp på EGG-kurvan.
Figur 4. Flytande mening hos kontrollperson 2 där förträngningar i mun och läppar tycks ge utslag i EGG. Pilarna markerar partier med tonlösa språkljud då glottis är öppet. EGG-kurvan visar dock genomgående stängningar.
3.2. Aktivitet i larynx och svalget i stamningsögonblicket
Resultaten visar aktivitet i larynx och svalget som, i jämförelse med kontrollpersonerna som inte stammar, bedöms som avvikande. Denna påverkan varierar kraftigt i typ och grad såväl mellan deltagare som mellan olika stamningstillfällen hos en och samma person. Stamningstillfällen då ett nedre lokus, det vill säga larynx och/eller svalget, bedömts som primärt har återfunnits hos fem av sex deltagare.
Hos deltagare 2 var påverkan på larynx och svalg mindre framträdande, och lokus bedömdes generellt finnas i övre talröret. Deltagare 10 hade däremot en mycket tydlig påverkan i larynx, där glottis både öppnades och pressades samman på ett inadekvat sätt. Larynx bedömdes vara primärt lokus i de allra flesta stamningstillfällen hos deltagare 10.
Stamningen hos deltagare 4 var mycket varierad och tycktes kunna ligga på flera nivåer samtidigt. Avvikande aktivitet i larynx syntes samtidigt som aktivitet även kunde antas förekomma i munhålan, utifrån EGG och ljudfil. Hos deltagare 4 förekom
dysfunktionella glottisöppningar och sammanpressningar samt tremor.
Deltagare 6 och 11 uppvisade relativt regelbundna mönster av påverkan i larynx och svalg. Hos deltagare 6 innebar detta en frekvent återkommande typ av sammandragning av svalget i blockeringar. Hos deltagare 11 öppnades istället glottis på ett inadekvat sätt i blockeringar, medan larynx och svalg inte föreföll vara påverkat i förlängningar. Vissa stamningstillfällen tycktes ha spridd lokus över flera nivåer.
All h e l g o n a a ft on är en hög t id när det t änd s re k o r d m å n g a l j u s på k yr k ogårdar Ljud
EGG
15
Även hos deltagare 7 tycktes lokus finnas på flera nivåer i talröret, i ett och samma stamningstillfälle eller skiljt i olika sådana. Aktivitet i larynx kunde här innebära glottisstängningar där även de falska stämbanden delvis eller helt slöts, samt
dysfunktionella glottisöppningar inför fonation och snabb tremor i inre larynxmuskler.
Utifrån den aktivitet som deltagarna uppvisade framarbetades under analysen tre övergripande kategorier av laryngeal och faryngeal aktivitet som förekom vid stamning och bedömdes som avvikande. Dessa tre kategorier var sammandragningar,
glottisöppningar och tremor, där sammandragningar och glottisöppningar främst är det som bedöms orsaka talavbrott. Varje kategori delades även upp i underkategorier.
Beroende på var sammandragningar förekom delades de upp i svalg och sfinkter.
Dysfunktionella glottisöppningar delades upp utifrån huruvida öppningen bedömdes vara statisk eller om försök till glottisstängning kunde urskiljas. Tremor tilldelades tre underkategorier beroende på dess frekvens och dess påverkan på fonation. Tremor tycks kunna ha både en hjälpande effekt samt kunna orsaka talavbrott. Övergripande
kategorier och underkategorier redovisas i flödesschemat i Figur 5.
Figur 5. Flödesschema över kategorier av avvikande laryngeal och faryngeal aktivitet.
Nedan följer ingående beskrivningar och exemplifiering av kategorierna. Viktigt är dock att komma ihåg att dessa olika typer av avvikande aktivitet ofta förekom i ett och samma stamningstillfälle.
3.2.1. Sammandragningar
Sammandragningar förekom hos deltagarna på olika nivåer i svalget och larynx. Dels förekom inadekvata stängningar av glottis, vilka kan ge fonation där det ska vara
tonlöst, eller helt blockera luftflödet. Vid vissa sammanpressningar av glottis sluts även, helt eller delvis, de falska stämbanden över de äkta. Vidare förekom också
A vvik an de ak ti vite t i l ar yn x och sv al g vi d s tamni ng Orsakar avbrott i
talet
Sammandragningar
Svalg
Sfinkter
Dysfunktionella glottisöppningar
Statisk
Upprepade stängningsförsök
Kan orsaka
avbrott i talet
TremorOlika frekvenser
Hjälpande tremor
Orsakar talavbrott
16
sammandragningar av svalget. Dessa förefaller direkt orsaka talavbrott, då fonation, med undantag av den förstnämnda typen, inte förekom under en sammandragning.
3.2.1.1 Svalgsammandragningar
Vid svalgsammandragningar dras nedre svalget samman i olika grad. Svalgväggar och tungbas dras då mot varandra. Svalget blir trängre och i vissa fall nästan helt stängt. En typ av sammandragning i svalget återfanns i många blockeringar på initiala stavelser, oberoende av språkljud, hos deltagare 6. I dessa återkommer ett mönster som
presenteras i Figur 6. En inandning genom näsan följs av en snabb sammandragning av svalget som är betydligt kraftigare än fonationen, i sin tur följd av att svalget åter snabbt öppnas. Inandningen var ofta hörbar men kunde variera i styrka. Svagare inandningar kunde vara svåra att uppfatta i ljudfilen. När svalget åter öppnades efter
sammandragningen förekom ibland ett “kluckande” ljud. EGG-kurvan följde konstant liknande mönster och sammandragningen var alltid kraftig och inkluderade hela nedre svalget, som bilden från fiberskopin visar. Sammandragningarna skedde ofta upprepat och regelbundet, i detta fall sex gånger innan deltagaren kom vidare i talet. Ett nedre lokus bedömdes vara primärt i denna typ av stamning, även då det initiala målljudet, som här, var tonlöst.
Hos deltagare 7 förekom en lättare typ av sammandragning av svalget under
blockeringar och repetitioner. Svalget dras samman i mindre grad än i blockeringarna hos deltagare 6, men det är märkbart trängre än vid flytande tal. Glottis syns inte väl i fiberskopet, men en sammandragning av de falska stämbanden över glottis, det vill säga en sfinktersammandragning, anas.
Figur 6. Blockering med upprepade sammandragningar på ordet /kattrina/ hos deltagare 6. Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar en kraftig sammandragning av svalget.
Eh... …Kattrina
Ljud
EGG
17 3.2.1.2 Sfinktersammandragning
Sammandragningar mer centrerat i larynx som inkluderar de falska stämbanden har setts hos två deltagare; deltagare 7 och deltagare 4. Sfinktersammandragningen karakteriseras av en kraftig statisk adduktion av stämbanden samt en kontraktion av de falska
stämbanden över de äkta. Denna kraftiga sammandragning av den nedersta och mellersta sfinktern i larynx medför ett avbrott i fonationen eller ger upphov till att fonation inte kan påbörjas. I Figur 7 visas en blockering hos deltagare 7 på den initiala vokalen i ordet ena. Den första bilden från fiberskopin visar hur de falska stämbanden är slutna ovan glottis, och de två övriga hur de öppnas och visar de äkta stämbanden strax innan fonation påbörjas.
Figur 7. Blockering med sfinktersammandragning på ordet /ena/ hos deltagare 7. De vertikala linjerna visar tidpunkter för de fiberskopiska bilderna. Den första fiberskopiska bilden visar en
sfinktersammandragning och de övriga två hur denna släpper och stämbanden åter syns.
3.2.2. Inadekvata glottisöppningar
Inadekvata, dysfunktionella öppningar av glottis förekom hos fem av sex deltagare.
Glottis hölls i dessa fall öppet, i olika grad, när kommande talljud krävde att det var relativt eller helt stängt. Öppningarna kan sannolikt vara en direkt orsak till avbrott i talet. De inadekvata glottisöppningarna var dels statiska men förekom också
tillsammans med adducerande muskelaktivitet som försökte stänga glottis.
Var… var… ...ena
Ljud
EGG
18 3.2.2.1 Statisk glottisöppning
I Figur 8 visas en blockering på ordet hon. Med fiberskopi ses en kraftig öppning av glottis som varar i en sekund under blockeringen. Stämbanden adduceras inte förrän blockeringen släpper och deltagaren kommer vidare i talet. Vid arytenoidbrosken ses i blockeringen eventuellt en snabb tremorrörelse som inte är tydlig i EGG. I och med den dysfunktionella öppningen bedöms den primära lokus för stamningen ligga i larynx.
Figur 8. Statisk glottisöppning under blockering på ordet /hon/ hos deltagare 4. Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar ett öppet glottis.
I ordet hon är glottis artikulationsställe för det inledande ljudet /h/. I exemplet som presenteras i Figur 9 ligger blockeringen istället på den tonlösa klusil som inleder ordet tyckte och artikulationsstället ligger då långt fram i munnen. Trots detta bedöms primärt lokus för stamningen ligga i larynx, då glottis inte intar sin förväntade relativt stängda position inför ordet. En kraftig statisk öppning av glottis syns istället i fiberskopi och EGG.
… …hon
Ljud
EGG
19
Figur 9. Statisk glottisöppning under blockering på ordet /tyckte/ hos deltagare 6. Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar ett öppet glottis. Pilen markerar start av glottisöppning.
3.2.2.2 Glottisöppning med upprepade försök till stängning
I en annan typ av inadekvat öppning av glottis förekommer vad som bedöms vara upprepade försök till adduktion, snarare än en statisk uppställning av glottis. I dessa stängningsförsök kan stämbanden vara tillfälligt adducerade, med eller utan fonation, för att sedan öppnas igen. Karaktäristiskt för blockeringar hos deltagare 10 är en kombination av öppningar och sammandragningar. Upprepade försök till adduktion förekommer. Dessa är snabba och följs ofta av ett hörbart glottalt släpp. Figur 10 visar ett sådant stamningstillfälle, en blockering på ordet badmintonbollen, där glottis inför den första stavelsen bör vara stängd. Här syns två försök till fonation på stavelsen /ba/, där fonation också påbörjas men därefter avbryts och följs av ett glottalt släpp som syns som en liten ökning av aktivitet på ljudkurvan och en öppning på EGG-kurvan, strax efter de båda försöken. Då ett glottalt släpp kräver en ökning av det subglottala trycket genom att glottis blockerar luftströmmen, och det dröjer en stund mellan fonationens avbrott och det glottala släppet, tycks det vara stängningen snarare än öppningen som orsakar avbrottet i fonationen. Glottis tycks här stängas på ett sätt som liknar
blockeringen av luftströmmen vid hosta eller Valsalvamanövern. Under slutet av blockeringen syns tydliga, mycket snabba öppningar och stängningar av glottis, som tolkas som tremor. Kraften i denna aktivitet är varierande, men rörelserna är ofta så stora att glottis tydligt adduceras och abduceras om vartannat, vilket inte ger förutsättningar för stämbandston.
… …tyckte
Ljud
EGG
20
Figur 10. Blockering på ordet /badmintonbollen/ hos deltagare 10 med en inadekvat glottisöppning med upprepade stängningar där sammandragningar avbryter fonation. Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar ett öppet glottis.
Även blockeringar hos deltagare 11 karaktäriseras ofta av att glottis öppnas och stängs flera gånger, vilket ger upphov till svaga glottala släpp, innan hen kommer vidare och lyckas producera fonation (Figur 11). Detta sker framför allt i blockeringar när det initiala ljudet i målordet är en vokal.
Figur 11. Blockering på ordet /att/ med upprepade stängningsförsök som inte resulterar i fonation hos deltagare 11. Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar ett öppet glottis. Pilen till vänster visar stängning av glottis, och pilarna till höger visar ett glottalt släpp.
b… b… …badmintonbollen
Ljud
EGG
… … …att
Ljud
EGG
21
Dysfunktionella öppningar av glottis förekom främst i blockeringar, men hos deltagare 7 och deltagare 6 sågs även sådana abduktioner i förlängningar. I Figur 12 ses en förlängning av den initiala tonlösa frikativan i ordet Sundbyberg. Likt exemplen i Figur 8 och Figur 9 bedöms primärt lokus för detta stamningstillfälle ligga på larynxnivå då förlängningen tycks bero på svårigheter att stänga glottis inför påföljande vokal. Mot slutet av förlängningen i Figur 12 dras glottis samman så pass mycket att förlängningen avbryts, men inte tillräckligt för att fonation ska bildas, vilket tolkas som ett tecken på ett misslyckat försök att stänga glottis.
Figur 12. Förlängning i ordet /sundbyberg/ där glottis inte stängs för påföljande vokal hos deltagare 6.
Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar ett öppet glottis. Förlängning av /s/ markeras i EGG-kurvan. Pilen visar ett avbrott i förlängningen strax innan fonation startar.
3.2.3. Tremor
Tydlig tremor i larynx förekom hos fem av sex deltagare. Tremor förekom bland annat vid sammandragningar och glottisöppningar, och förefaller i dessa fall inte vara det som främst orsakar avbrottet. Dock förekommer tremor hos en deltagare med så stora
rörelser att glottis öppnas och stängs, vilket inte tillåter fonation. Tremorns frekvens varierade stort från 4 Hz till 19 Hz. Olika typer av tremor verkar kunna uppstå vid stamning och lokus för tremorn tycks kunna variera.
3.2.3.1 Tremor med olika frekvens
Figur 13 illustrerar en blockering på det initiala ljudet /k/ i ordet Katarina hos deltagare 6. En tydlig 8 Hz tremor ses i EGG-kurvan samt att tremorrörelser i arytenoidbrosken sågs i filmen från fiberskopin. Huruvida larynx är lokus för detta stamningstillfälle är oklart, då glottis står i en passande position för att påbörja stavelsen /ka/, som visas i
Eh sssssssssssss…ssundbyberg
Ljud
EGG
22
den fiberskopiska bilden. Dock skulle tremorn i larynx kunna hindra att fonation påbörjas.
Figur 13. Blockering med laryngeal tremor på ordet /katarina/ hos deltagare 6. Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar att glottis är positionerat för stavelsen /ka/.
Vidare visar Figur 14 ett stamningstillfälle som inkluderar flera olika typer av
avvikande aktivitet, bland annat två tillfällen av tremor med olika frekvens. Stamningen inleds med instabilitet i fonation följt av en förlängd frikativa med framflyttad
artikulation. Under förlängningen med öppet glottis syns tremorliknande rörelser i arytenoidbrosken som utifrån EGG-kurvan mäts till en långsam tremor på 4 Hz.
Därefter följer en kraftig aktivitet som syns i EGG, men inte i fiberskopi. Innan deltagaren kommer vidare i talet ses en statisk kontraktion av glottis och de falska stämbanden, det vill säga en sfinkterstängning. Under kontraktionen syns en högfrekvent tremor i arytenoidbrosken som räknas till 18 Hz. Lokus för
stamningstillfället bedöms vara delad över flera nivåer. Dels bedöms lokus ligga på larynxnivå, då tremor och sammandragningar ses i larynx men också i tungan eftersom artikulationen av /s/ är framflyttad i förlängningen.
… …Katarina
Ljud
EGG
23
Figur 14. Förlängning och blockering på ordet /kysser/ hos deltagare 4. I markeringen till vänster ses en förlängning med öppet glottis och långsam laryngeal tremor (4 Hz) och i markeringen till höger ses en blockering med stängt glottis och snabb laryngeal tremor (18 Hz). Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar en sfinkterstängning.
3.2.3.2 Tremor som orsakar avbrott i fonation
I Figur 15 visas tremor på 7 Hz i en initial blockering av ordet kokar hos deltagare 10.
Rörelserna i tremorn är så pass kraftiga att glottis tydligt öppnas och stängs om vartannat. Sådan typ av tremor sågs vid flera tillfällen hos deltagare 10 och bedöms sannolikt vara den direkta orsaken till avbrottet av fonation. Detta oavsett om målljudet är tonande eller, som i fallet i Figur 15, tonlöst.
Figur 15. Blockering med laryngeal tremor med stora öppnande och stängande rörelser på ordet /kokar/
hos deltagare 10. De vertikala linjerna visar tidpunkter för de fiberskopiska bilderna. Den vänstra bilden visar ett öppet glottis och den högra visar ett stängt.
och ssssssssss och… och..eh.. och… och kysser
Ljud
EGG
ko… ko… kokar över
Ljud
EGG
24 3.2.3.3 Paradoxalt hjälpande tremor
I Figur 16 visas ett exempel på vad som kan vara en tremor i glottis, under ett
stamningstillfälle, som paradoxalt hjälper fonationen att starta. Deltagaren repeterar den initiala klusilen /p/ i ordet Pippi utan att stämbanden adduceras för efterkommande vokal. Samtidigt ses en 8 Hz tremor med ökande styrka i EGG. Tremorrörelsen blir kraftigare strax innan fonation och kan ha manipulerat glottis till en stängning och därmed gett förutsättningarna att skapa stämbandston.
Figur 16. Repetition med eventuell hjälpande tremor på ordet /pippi/ hos deltagare 4. Den vertikala linjen visar tidpunkten för den fiberskopiska bilden, som visar ett öppet glottis. Markeringen visar tremor med ökad amplitud.
3.3. Övre lokus
Hos flera av deltagarna förekom stamningstillfällen där larynx och svalget inte tycks vara inblandade. Lokus för dessa tillfällen bedöms då ligga i övre delen av talapparaten, det vill säga munhåla och läppar.
Deltagare 2 uppvisade sällan någon tydlig påverkan i larynx under stamning. Ett exempel på stamningen hos deltagare 2 är en blockering på ordet grant (Figur 17).
Blockeringen inleds med en sammandragning som syns på EGG-kurvan. Denna är troligt en positionering av glottis inför fonation. Därpå följer en period av statisk muskelspänning då glottis bedöms vara stängd, eftersom det första som syns efter blockeringen är explosionsfasen av den inledande klusilen /g/. Primärt lokus för blockeringen bedöms vara vid tungan då ingen avvikande aktivitet ses på larynxnivå.
Ljud
EGG
25
Figur 17. Blockering på ordet /grant/ där primärt lokus bedöms vara tungan hos deltagare 2. Den vänstra pilen markerar en stängning av glottis. Den högra visar klusilens explosionsfas.
3.4. Lokus på flera nivåer
Lokus för stamningstillfällen förefaller stundtals vara spridd över flera nivåer i talapparaten, som vi redan sett i Figur 14. I Figur 18 ses en tremor på 8 Hz i larynx i både fiberskopi och EGG. Tremor hörs även, samtidigt, på tungnivå, och ljudkurvan visar en frekvens på 8 Hz. Tremorn förefaller i detta fall vara spridd på och korrelera mellan tungnivå och larynxnivå.
Figur 18. Repetition med korrelerande tremor i larynx och tunga hos deltagare 4. Linjerna markerar tremorpulser.
Figur 18 visar stamning med liknande, samtidig aktivitet på flera nivåer i talapparaten. I andra stamningstillfällen finns avvikande aktivitet på flera nivåer som varken är
samtidig eller liknande. I en blockering hos deltagare 11 med målordet teknik inleds stamningen med en lång statisk öppning där hen lyckas producera /t/ tre gånger utan att komma vidare till fonation, eftersom glottis står öppet. När fonation sedan startar är artikulatorerna kvar i föregående position och en tonande konsonant bildas istället för den önskade vokalen. Denna tonande konsonant inför målljudet /t/ blir dessutom en förlängning trots att tungan tycks vara kvar i blockerat läge mot gommen. Deltagaren tycks ha gjort en inadekvat öppning av velum och producerat en förlängd nasal. Till en början är glottis alltså inte redo för fonation, och sedan är inte artikulatorerna redo för vokal. Lokus bedöms här ligga på nivåerna glottis, tunga och velum. Flera exempel på påtoning av tonlösa konsonanter återfanns hos deltagare 11 och deltagare 4.
… …g rant
Ljud
EGG
t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-tanken
Ljud
l
EGG
26
4. Diskussion
I denna studie har vi funnit att larynx och svalget kan vara inblandade i olika typer av stamning, när målljudet är såväl tonande som tonlöst och artikulationsstället är i såväl glottis som munhåla. Avvikande aktivitet förekom hos alla deltagare i någon mån, ofta i form av inadekvat positionering av strukturer i larynx, som även tidigare forskning indikerat (Borden m.fl., 1985). Hos fem av sex deltagare förekom stamningstillfällen där primärt lokus bedömdes vara larynx eller svalg. På grund av gruppens storlek och att den inte är representativ för en stammande population kan resultatet inte
generaliseras till en sådan. Den beskrivna laryngeala och faryngeala aktiviteten förekom inte hos kontrollpersonerna som inte stammar. Avvikande laryngeal och faryngeal aktivitet delades upp i tre övergripande kategorier: sammandragningar av larynx och svalg, tremor i larynx samt dysfunktionella öppningar av glottis. Dysfunktionella sammandragningar och glottisöppningar, och i viss mån även tremor, är sannolikt direkta orsaker till avbrott i talet. Vid de tillfällen då EGG och fiberskopi inte uppvisade någon avvikande aktivitet i stamningsögonblicket, samt baserat på analys av
stamningssymptom, bedömdes ett övre lokus vara mer troligt. Dock varierade ofta primärt lokus hos en och samma deltagare, och vissa stamningstillfällen tycks ha växlande lokus eller lokus spridda över flera nivåer i talröret. Likt Bohnen (2012) fann vi att avvikande aktivitet ofta förekom innan fonationsstart. Dock såg vi även tillfällen då aktiviteten avbröt redan påbörjad fonation.
4.1. Kliniskt relevant
Stamningens lokus är kliniskt relevant och sannolikt viktig att ta hänsyn till vid val av behandlingsmetod för att rikta interventionen till det område där stamningen tycks uppstå. Lokus har dock i vissa fall varit svårt att bedöma då vi i denna studie har valt att fokusera på laryngeal och faryngeal aktivitet och endast dragit slutsatser om tungans och läpparnas beteende utifrån ljudspår och vad vi sett i larynx och svalg.
Utöver stamningslokus skulle kunskap om typ av avvikande aktivitet i specifika personers stamning kunna användas för anpassning av intervention. Traditionell stamningsbehandling innebär ofta arbete mot en minskad spänning i larynx, tunga och läppar med hjälp av tekniker som “mjuka starter” och “lätta kontakter” (Ramberg &
Samuelsson, 2008). I denna studie har vi dock sett att blockeringar och repetitioner bland annat tycks bero på svårigheter att stänga glottis, vilket kan indikera att
aktiviteten i adduktionsmuskler är otillräcklig eller att abduktionsmuskeln är överaktiv.
Behandling som fokuserar på kraftigare stängning av glottis kan i dessa fall vara aktuellt.
4.2. Samband mellan självskattning och avvikande aktivitet
En intressant aspekt som framkom var att våra resultat, likt Bohnens (2012), visar en tendens till samband mellan självskattning och objektiv bedömning gällande förekomst av avvikande aktivitet i larynx och svalg. Två av deltagarna bedömdes ha stamning med lokus främst i larynx eller svalg; deltagare 6 och 10. Dessa två deltagare har också skattat muskelspänning i halsen högre än resterande deltagare. Muskelspänning i halsen skattades av deltagare 6 och 10 som samma som eller högre än muskelspänning i
27
munnen, medan övriga deltagare skattade spänning i munnen högre än spänning i halsen (Tabell 1). Den deltagare som sällan uppvisade avvikande aktivitet i larynx och farynx (deltagare 2) uppgav dessutom vid intresseanmälan att hen endast ”kanske” upplevde att stamningen var kopplad till halsen, medan övriga deltagare upplevde en ”tydlig” eller
”mycket tydlig” sådan koppling. Gällande ett eventuellt samband mellan stamningsgrad och laryngeal och faryngeal aktivitet kunde vi se att deltagaren med mild stamning (deltagare 2) sällan uppvisade sådan avvikande aktivitet, medan de deltagare med måttlig, måttlig-grav eller mycket grav stamning ofta uppvisade sådan aktivitet. Då vi enbart sett detta hos en person behövs vidare studier för att ge svar på huruvida ett sådant samband finns.
4.3. Relation mellan avvikande aktivitet och typ av stamning
Det vore kliniskt användbart att dra slutsatser om vilken typ av avvikande aktivitet som kan orsaka en specifik typ av stamning, det vill säga blockering, förlängning eller repetition. I denna studie fann vi att sammandragningar främst förekom vid
blockeringar. Dessa sammandragningar kunde ske i hela hypofarynx eller på glottisnivå och ledde till avbrott i fonation eller att fonation inte kunde påbörjas.
Sammandragningar har även setts i repetitioner, men inte i samma utsträckning. Annan avvikande aktivitet som tycks skapa avbrott i fonation är dysfunktionella öppningar av glottis. Dessa tycks dock inte ha en lika tydlig koppling till typ av stamning utan förekommer bland alla de tre stamningstyperna. Dysfunktionella öppningar har setts i blockeringar dels innan produktion av tonande ljud och dels mitt i ljud. De tillfällen som karaktäriserades av upprepade försök till stängning eller upprepade sammandragningar (hos deltagare 6, 10 och 11), sågs främst i blockeringar. I denna studie framkom således en tendens till samband mellan blockeringar och sammandragningar av olika slag samt mellan blockeringar och upprepade öppnande och stängande rörelser i larynx och svalg.
Vidare forskning kring detta krävs för att dra kliniskt användbara slutsatser.
Vidare förekom tremor i larynx främst vid repetitioner och blockeringar. I repetitioner kunde laryngeal tremor korrelera med tremor i tunga, och tremorfrekvensen motsvarade då repetitionens hastighet. Tremor bedöms kunna ligga till grund för vissa
stamningsögonblick då rörelserna är så stora att glottis öppnas och stängs. I övrigt förekommer tremor i dysfunktionella öppningar eller sammandragningar. Laryngeal tremor förekom i flera fall med en frekvens på cirka 7-8 Hz, vilket enligt Alm m.fl.
(u.å.) är en typisk frekvens för tremor vid stamning. Utöver sådan tremor såg vi också tremor med lägre, cirka 4 Hz, och högre frekvens, upp till cirka 19 Hz. Tremor som förekom i förlängningar tycktes te sig annorlunda än i blockeringar och repetitioner.
Den enligt Alm m.fl. (u.å.) typiska tremorfrekvensen (7–9 Hz) förekom inte i sådana fall, utan främst högre och lägre frekvens.
Önskvärt vore ett ett-till-ett förhållande mellan stamningstyp och avvikande aktivitet, men så är inte fallet. Likt Conture m.fl. (1985) kunde vi se vissa tendenser till samband mellan typ av avvikande aktivitet och stamningstyp, men aktiviteten går att koppla till flera av stamningstyperna och de överlappar varandra. Majoriteten av deltagarna uppvisade en kombination av både stamningstyp och typ av avvikande aktivitet och ibland var specifika stamningstillfällen så pass komplexa att även de innehöll en kombination av typ och aktivitet.
