Syftet med föreliggande litteraturöversikt var att sammanställa och evidensgradera behandlingsmetoder för förbättrad läsning hos PMA. Sökningen resulterade i 19 studier i vilka 13 metoder identifierades och sammanställdes. Av de 13 granskade metoderna var det bara två som bedömdes uppnå en hög evidensgradering, främst på grund av valet av studiedesign. Bristen på tillförlitlig evidensstyrka i de andra behandlingsmetoderna var på grund av att majoriteten av studierna hade single-subject design eller uppvisade brister i utförande och framställning av resultaten. Metoderna som bedömdes ha otillräcklig evidensstyrka var fonologisk behandling kombinerad med interaktiv stavningsbehandling, CILT, APT-3, ögonstyrd läsbehandling, kombinerad lexikal och segmentell behandling, ARCS, MOR, flerstegsbehandling, kinestetisk behandling och Power-Afa. De metoder som bedömdes ha måttlig till stark evidensstyrka var tekniskt hjälpmedel som läsbehandling, PMT och SFA.
4.1. Resultatdiskussion
I de flesta studier definieras förbättrad läsning på ordnivå som ökad läshastighet och korrekt lästa ord. Metoderna som visade på förbättring av högläsning på ordnivå var ögonstyrd läsbehandling, kombinerad lexikal och segmentell behandling, MOR, fonologisk kombinerad med interaktiv stavningsbehandling, flerstegsbehandling, kinestetisk lässtrategi, PMT och SFA. Samtliga metoder tyder på positiv effekt men avsaknad av uppföljning eller negativt resultat från uppföljningen gör att ingen slutsats kan dras gällande långsiktiga effekter. Av dessa visade PMT och kombinerad lexikal och segmentell behandling på störst förändring. Deltagarna i dessa studier hade milda till måttliga svårigheter, vilket begränsar tillämpningen av metoderna.
Fem metoder behandlar läsförmåga på menings- eller textnivå: kombinerad lexikal och segmentell behandling, ARCS, MOR, fonologisk behandling kombinerad med interaktiv
stavningsbehandling och CILT. Samtliga metoder gav endast en liten förbättring och ingen av metoderna kunde påvisa någon generaliserbarhet. Överlag identifierades brister i studierna när det kom till menings- eller textnivå. Till exempel definierar inte Carpenter och Cherneys (2016) undersökning av CILT-metoden ifall högläsning innefattar läshastighet, avkodning eller både och. Utöver det sågs endast förbättring hos en av nio deltagare gällande högläsning på menings/textnivå i studien.
I de granskade studierna identifierades ingen stark evidens för förbättring av läsförståelse på ord-, menings- eller textnivå. Av dessa visade tekniskt hjälpmedel som läsbehandling störst förbättring hos deltagarna men förbättringen sågs endast vid användandet av läsplatta och kan alltså inte visa generaliserbarhet till texter utanför läsplattan. Studierna som använde MOR beskriver att deltagarna redan hade hög läsförståelse eller inte förbättrades nämnvärt. Även APT-3, SFA, kinestetisk lässtrategi och PMT kan inte påvisa någon signifikant förbättring av läsförståelse på ord, mening- eller textnivå.
4.2. Tekniska hjälpmedel
Av urvalet framkom två studier (Caute et al., 2016; Caute et al., 2019) som undersökte tekniska hjälpmedels effekt på läsförmågan. Evidensgraderingen bedöms som måttligt stark, och består av en studie med single-subject design samt en RCT. Studierna är gjorda av samma författare, vilket ökar risken för bias. Studierna undersökte om användandet av läsplatta förbättrade deltagarnas läsförståelse, och om effekten kan generaliseras till läsförståelse utan läsplattan som hjälpmedel. Resultatet pekade mot att förbättring endast kunde ses på läsning med läsplattan, och kunde inte generaliseras med andra texter. Att använda läsplattan som kompensatoriskt hjälpmedel kan alltså gynna patienten för viss läsning i vardagen men visar ingen rehabiliterande effekt på läsförståelse generellt. Att använda en läsplatta för att stötta läsförståelse är dock begränsad till PMA med mildare lässvårigheter. Caute et al. (2019) menade dock att läsplattan kräver mindre motorik än en vanlig bok och kan därför vara mer tillgänglig för patienter med hemipares. Metoden kan vara ett bra komplement i rehabiliteringen, men endast som ett kompensatoriskt hjälpmedel.
4.3. Studiernas teoretiska skillnader
Olika teorier och motiv har lyfts fram i de 13 metoder som framkom i litteraturöversikten.
Några modeller utgår från ett konnektionistiskt synsätt där de språkliga modulerna bearbetar information interaktivt, exempelvis PMT. Andra lyfte fram dual-route som förklaring av läsprocessen där input aktiverar processerna sekventiellt, exempelvis flerstegsbehandling. Beeson et al. (2010) och Beeson et al. (2018) kombinerade två behandlingsmetoder där en utgick från ett konnektionistiskt synsätt och andra från dual-route (fonologiska behandling kombinerat med interaktiv stavningsbehandling). Den fonologiska behandlingen stöds av ett stort underlag av studier där deltagarna förbättrats märkbart. Dock har inte deltagarna nått fullt adekvat läs- och skrivförmåga. En orsak till detta tros vara att de flesta språk inte är transparenta. Beeson et al. (2010; 2018) beskrev att motivet till att kombinera behandlingarna var att överkomma detta hinder. Det skulle överkommas genom att kombinera fonologiska behandlingen som utgår från dual-route modellen tillsammans med en konnektionistisk metod som interaktiv stavningsbehandling. Genom att både specifikt och holistiskt stimulera samtliga lingvistiska processer skulle PMA kunna uppnå fullt adekvat läs- och skrivförmåga.
Alla studier presenterade inte en specifik neurolingvistisk modell som utgångpunkt.
Istället presenterades teorier som baserade sig på andra kognitiva icke-lingvistiska processer såsom uppmärksamhet och minne, och presenterade positiva resultat på läsförmåga. De kognitionsinriktade metoderna stöds av resultaten av en systematisk litteraturöversikt av Purdy et al. (2019). Deras syfte var att sammanställa interventionsstudier för nedsatt läsförståelse vid afasi. Fyra av studierna i litteraturöversikten (Purdy et al., 2019) fokuserade på kognitionsbehandling. Liksom i den föreliggande översikten granskas även Lee och Sohlberg (2013) studie om behandlingsmetoden APT-3 i Purdy et al. (2019). Samtliga deltagare i de fyra granskade studierna visade förbättring på minst ett utfallsmått för läsning och på generalisering av ett nytt beteende, exempelvis förbättrat arbetsminne (Purdy et al., 2019). Även om en positiv trend har setts på att kognitionsinriktad behandling kan föreliggande studie inte avgöra om någon teori är lämpligare än den andra för läsbehandling vid afasi.
4.4. Ögonstyrning
Ett återkommande tema i de granskade studierna är ögonrörelsernas betydelse vid läsning.
Ögonspårning kan användas för att kartlägga läsmönster i diagnostiskt syfte och följa förändringar i ögonrörelserna under behandlingens gång (Kim & Lemke, 2016) eller användas som en del av behandlingen genom att styra ögonrörelsernas mönster vid läsning (Ablinger & Radach, 2016; Ablinger et al., 2019). Ögonstyrning och -spårning kan vara ett intressant tillägg i den kliniska verksamheten vid afasibehandling men underlaget baserat på studierna är inte tillräckligt eftersom deras deltagarantal är lågt och evidensgraden därmed otillräcklig. För att utöka kunskap inom ögonspårning och -styrning kan framtida forskning gynnas av större antal deltagare och en mer heterogen deltagargrupp. En annan aspekt i att applicera verktyget till klinisk verksamhet är den ekonomiska aspekten då detta kräver både specifik mjukvara och hårdvara.
Litteraturöversiktens omfattning är därför inte tillräcklig för att kunna dra någon slutsats gällande ögonspårningens och -styrningens lämplighet i klinisk verksamhet.
4.5. Metoddiskussion och studiens begräsningar
Systematiska översikter används idag inom vården för att objektivt sammanställa aktuell kunskap i det kontinuerliga arbetet för att bedriva evidensbaserad vård. SBU (2017) rekommenderar att översikten ska vara systematisk eftersom icke-systematiska riskerar att utgå från författarens subjektiva referens vilket kan utesluta annan relevant kunskap.
Den föreliggande systematiska litteraturöversiktens inriktning, det vill säga läsförmåga och läsförståelse, förväntades ha ett begränsat forskningsunderlag. För att få så många relevanta träffar som möjligt valdes flera databaser ut tillsammans med hjälp av Uppsala Universitetsbiblioteks bibliotekarie. I efterhand blev dock databasen Cochrane överflödig, då den endast hanterar översikter och författarna valde att utesluta dessa.
Litteraturöversikten var begränsad och anpassad efter magisteruppsatsens omfattning och tidsspann, vilket gjorde att antalet databaser, avsaknaden av handsökning samt inklusionskriteriet av årtal kan ha påverkat det slutgiltiga resultatet.
Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av SCED-skalan för studier med single-subject design och SBU:s mall för randomiserade interventionsstudier. Problematik gällande mallarna uppstod då utförliga användningsbeskrivningar saknas. SCED-skalan har ingen tillskriven manual och istället användes valideringsstudien av Tate et al. (2008) för vägledning. SBU:s handbok beskriver inte specifikt om hur den mall som valdes ska tolkas utan ger en mer översiktlig beskrivning av en kvalitetsgranskning. Under hösten
2020 uppdaterades granskningsmallarna men författarna tog beslutet att använda den äldre versionen eftersom en uppdaterad manual inte fanns tillgänglig vid tidpunkten för granskningen. Bristen på vägledning från SBU och SCED-skalan har gett utrymme för tolkningar av författarna vilket, tillsammans med begränsad erfarenhet, oavsiktligt kan ha format resultatet. Detta försöktes vägas upp med att författarna läste de fem första artiklarna tillsammans för att uppnå konsensus samt hade fortsatt dialog under granskningens gång för att bibehålla likvärdig bedömning.
Författarna ställer sig tveksamma till hur GRADE-systemet kan användas för ett så pass begränsat underlag som presenterats i föreliggande studie. Enligt SBU:s handbok ska RCT-studier utgå från högsta evidensstyrkan och sedan minskar evidensstyrkan beroende på studiens eventuella brister. Studier med single-subject design börjar alltid på lägst evidensstyrka. Handboken nämner dock inte om hur man bör resonera kring metoder som endast innehåller en studie eller innehåller både RCT-studier och studier med single-subject design. De metoder som graderades till att ha starkast evidensstyrka, PMT och SFA, baseras på en RCT- studie som bedömdes ha låg risk för bias samt en studie med single-subject design. Författarna ifrågasätter resultatet då handboken lämnar inga direktiv om huruvida bedömningen bör påverkas av detta. Vidare uppstod frågan angående lämpligheten om GRADE som evidensgraderingssystem inom afasiforskning.
GRADE baseras främst på studiedesign och antalet deltagare vilket kan göra att lämpliga metoder förbises då forskning inom området ofta består av få deltagare eller studier med single-subject design. Utifrån metoden som har använts i denna litteraturstudie kan ingen slutsats dras rörande PMT och SFA som lämpligast metodval för PMA med lässvårigheter.
4.6. Framtida forskning
Utifrån litteraturöversiktens begränsningar kan framtida forskning gynnas mer av att söka utifrån specifika behandlingsmetoder. Detta kan skapa ett större underlag för bedömningen av evidensstyrkan. Vidare kan de metoder som utmärkte sig i litteraturöversikten vara aktuella att undersöka. Exempelvis huruvida ögonspårning kan tillämpas vid läsbehandling samt om PMT och SFA behåller sin evidensstyrka vid ett större underlag.
4.7. Slutsatser
I föreliggande studie framkom 13 behandlingsmetoder som syftar till att förbättra läsförmåga och/eller läsförståelse hos PMA. De granskade metoderna har olika teoretiska utgångspunkter, vilket även präglade valet av patientgrupp. Överlag ses deltagargruppen mellan studierna som heterogena och inklusionskriterierna var ofta begränsade i form av exempelvis enbart lässvårigheter utan andra språksvårigheter, avsaknad av kognitiva nedsättningar eller höga krav om att patienten ska orka med långa behandlingstillfällen.
Detta begränsar användandet av metoderna i klinisk verksamhet där patienterna kan ha fler nedsättningar än endast afasi. Generellt sågs positiva resultat av behandlingsmetoderna på läsförmåga men majoriteten av metoderna bedömdes ha otillräckligt vetenskapligt underlag. Studiernas olika inriktningar och varierande utfallsmått har försvårat bedömningen av vilken eller vilka metoder som är att rekommendera vid läsbehandling för PMA efter stroke. PMT och SFA bedömdes ha starkast evidensgradering men författarna ställer sig dock kritiska till detta då resultatet präglats av evidensgraderingssystemets inriktning. Huruvida de högst graderade
metoderna PMT och SFA är applicerbara i klinisk verksamhet behöver fortfarande utredas.