Evidensbaserad intervention vid nedsatt läsförmåga och läsförståelse vid afasi: En litteraturöversikt

(1)

Institutionen för neurovetenskap – enheten för logopedi

Examensarbete i logopedi – 30 hp VT/HT 2020

Nr 192

Handledare: Greta Öhlund Wistbacka Bihandledare: Monica Blom Johansson

Evidensbaserad

intervention vid nedsatt läsförmåga och

läsförståelse vid afasi

En litteraturöversikt

Emelie Carlstedt

Stina Emaus

(2)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. BAKGRUND ... 2

1.1. AFASI ... 2

1.2. MODELLER FÖR LÄSNING PÅ ORDNIVÅ ... 2

1.3. LÄSFÖRSTÅELSE PÅ MENINGS- OCH TEXTNIVÅ ... 4

1.4. LÄS- OCH SKRIVNEDSÄTTNINGAR ... 5

1.5. VÅRD VID AFASI ... 6

1.5.1. Logopedisk intervention ... 7

1.5.2. Nationella riktlinjer vid stroke ... 7

1.6. MOTIV FÖR STUDIEN ... 7

1.7. SYFTE ... 8

2. METOD ... 8

2.1. LITTERATURSÖKNING ... 8

EXKLUSIONSKRITERIER: ... 8

2.2. URVALSPROCESS ... 8

2.3. MATERIAL OCH LITTERATURGRANSKNING ... 10

3. RESULTAT ... 10

3.1. PRESENTATION AV GRANSKADE STUDIER OCH SAMMANSTÄLLDA METODER ... 10

3.1.1. Multiple Oral Re-reading (MOR) ... 10

3.1.2. Fonologisk behandling kombinerad med interaktiv stavningsbehandling ... 12

3.1.3. Constraint-Induced Language Therapy (CILT) ... 14

3.1.4. Attention Process Training (APT-3) ... 15

3.1.5. Ögonstyrd läsbehandling ... 17

3.1.6. Kombinerad lexikal och segmentell behandling ... 19

3.1.7. Attentive Reading and Constrained Summaraisation (ARCS) ... 20

3.1.8. Flerstegsbehandling ... 22

3.1.9. Tekniskt hjälpmedel som läsbehandling ... 23

3.1.10. Kinestetisk lässtrategi ... 25

3.1.11. Power – Afa ... 27

3.1.12. Phonomotor Treatment (PMT) ... 28

3.1.13. Semantic Feature Analysis (SFA) ... 29

3.2. EVIDENSGRADERING AV METODERNA FÖR LÄSBEHANDLING ... 30

4. DISKUSSION ... 32

4.1. RESULTATDISKUSSION ... 32

4.2. TEKNISKA HJÄLPMEDEL ... 33

4.3. STUDIERNAS TEORETISKA SKILLNADER ... 33

4.4. ÖGONSTYRNING ... 34

4.5. METODDISKUSSION OCH STUDIENS BEGRÄSNINGAR ... 34

4.6. FRAMTIDA FORSKNING ... 35

4.7. SLUTSATSER ... 35

5. TACK TILL ... 36

6. REFERENSER ... 36

7. BILAGOR ... 40

(3)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Afasi efter stroke är en symptomdiagnos som innebär språknedsättning av varierande grad och omfattning. Rehabiliteringen för personer med afasi (PMA) ska vara individanpassad och logopedisk intervention ska erbjudas vid behov. Lässvårigheter är en begränsande nedsättning som kan bidra till att PMA blir mer beroende av sin omgivning. Idag saknas riktlinjer för läsbehandling vid afasi efter stroke och en översikt av existerande evidensbaserade metoder behövs för klinisk verksamhet. Syfte: Studiens syfte var att genom en systematisk litteraturöversikt sammanställa evidensen för behandlingsmetoder vid nedsatt läsförmåga och läsförståelse hos PMA efter stroke. Metod: En systematisk litteratursökning gjordes i utvalda databaser och 19 studier identifierades för kvalitetsgranskning. Metoderna som användes i studierna sammanställdes och en evidensgradering utifrån GRADE-systemet utfördes. Resultat: 13 metoder identifierades varav 3 metoder, Phonomotor Treatment (PMT), Semantic Feature Analysis (SFA) och tekniskt hjälpmedel som läsbehandling, ansågs ha måttligt till starkt vetenskapligt underlag. Resterande metoders vetenskapliga underlag bedömdes som otillräckliga. Slutsats: Positiv behandlingseffekt sågs överlag i samtliga metoder men begränsningar i antalet studier, deltagarantal och studiernas utförande sänkte evidensgraderna. Resultatet angående användning av metoderna PMT och SFA, med starkast evidensgradering, ifrågasätts då det präglats av evidensgraderingssystemets inriktning på studiers design. Metoderna anses även behöva mer forskningsstöd för att kunna bedömas som lämpliga behandlingsmetoder i klinisk verksamhet.

Nyckelord: afasi, stroke, behandlingsmetod, läsförståelse, läsförmåga, språklig träning, logoped, evidens, alexi, förvärvad dyslexi.

ABSTRACT

The effect of aphasia varies across patients and consequently their rehabilitation needs may differ. Access to participation in today’s information society requires good reading skills and this should be considered in a patient's rehabilitation plan. However, there are currently no guidelines available regarding the treatment of acquired reading impairments following stroke. The national guidelines for stroke rehabilitation states that speech and language intervention should be given when necessary and requested. There are currently no national guidelines for aphasia treatment that target specific language functions. The current study aims to gather and review the evidence of reading interventions for people with aphasia. A systematic search was made in medical databases to gather relevant studies. A quality review was conducted for the 19 studies found and information about the different methods used for therapy was gathered. This was followed by an evidence evaluation of each method. Although most studies demonstrated positive results, only 3 out of 13 methods were found to have a moderate to high evidence base. The majority of the methods were supported by single-case studies or lacked in quality, making it difficult to draw any conclusion about whether those methods are suitable to use in the clinic. This result also reflects the focus of the evidence grading system (GRADE) on study design and questions arose of its suitability for this type of aphasia research.

Keywords: aphasia, alexia, therapy, reading, stroke.

(4)

1. Bakgrund

1.1. Afasi

Afasi är en förvärvad språkstörning som kan uppstå efter stroke eller annan hjärnskada.

Ungefär en tredjedel av strokepatienterna får någon form av afasi (Engelter et al., 2006;

Laska, Hellblom, Murray, Kahan & Von Arbin, 2001) och varje år drabbas ca 12 000 personer av afasi i Sverige (Hjärnfonden, 2020). Afasi är en symptomdiagnos som påverkar olika delar av språk och kommunikation, och kan medföra svårigheter för en persons vardagliga liv och sociala aktiviteter (Socialstyrelsen, 2020).

Graden och omfattningen av språksvårigheterna vid afasi varierar, och kan bestå av nedsatta expressiva och impressiva språkförmågor, nedsatt ordmobilisering samt svårigheter vid läsning och stavning. Utöver detta kan stroke även medföra nedsatt kognition och motorik. Cruice, Hill, Worrall och Hickson (2010) har i sin kvalitativa intervjustudie sett att personer med afasi (PMA) rapporterar försämrad livskvalitet i form av bland annat minskad verbal kommunikation och deltagande i aktiviteter som läsning och skrivning. PMA kan även uppleva frustration och besvikelse över förlorade läs- och skrivförmågor men samtidigt en önskan och motivation att förbättra dessa (Kjellén, Laakso & Henriksson, 2017). Dagligen används läsning för att ta in information, både vad gäller att läsa personliga meddelanden som sms, läsa tidningen eller surfa på nätet.

Att tappa läsförmågan kan göra PMA mer beroende av att omgivningen förklarar viktiga händelser som pågår.

1.2. Modeller för läsning på ordnivå

För att beskriva läsning på ordnivå finns det idag två övergripande teoretiska inriktningar för modeller på informationsbearbetningsprocessen, enkelriktad seriell bearbetning och konnektionistisk holistisk bearbetning. Dual-route är en enkelriktad seriell modell (Leff

& Starrfelt, 2014). I Figur 1, som är en bild på modellen, ses rektanglar som representerar moduler för informationsbearbetning. När informationen är färdigbearbetad i en modul uppnår den tröskeln för att kunna sändas vidare till nästa fas av läsningen. Den andra inriktningen för informationsbearbetningsprocessen utgår från en konnektionistiskt teori med Parallel distributed processing (PDP). Den beskriver att bearbetningen av ett flertal processer kan ske samtidigt och interaktivt. Med detta menas även att informationen kan skickas framåt i leden även om den inte är färdigbearbetad. Slutligen finns det även modeller som kombinerar de två teoretiska inriktningarna (Leff & Starrfelt, 2014).

Dual-route modellen anses som den mest etablerade modellen för läsning (Leff &

Starrfelt, 2014; Berhns, 2008). Den utvecklades av Marshall och Newcombe år 1973 genom att analysera läsfel hos PMA. Modellen innefattar två huvudsakliga strategier:

helordsläsning och grafem-fonemomvandling (se figur 1.), enligt Ahlséns (2006, s.112) beskrivning från Coltheart, Patterson, och Marshall, 1980 och Ellis, 1984. Helordsläsning innebär avläsning av ordets visuella form, det vill säga ortografisk läsning. Grafem- fonemomvandling innebär att omvandla bokstäver till språkljud (Ahlsén, 2006). Leff &

Starrfelt menar att idag utgår de flesta forskare från den uppdaterade dual-route modellen dual-route cascaded (DRC) som är en blandning av enkelriktad seriell bearbetning och konnektionistiskt synsätt.

(5)

Figur. 1 Dual-route modellen, översatt från Leff och Starrfelt, 2014. Den streckade pilen visar den lexikala länken.

Helordsläsning, även kallad lexikal läsning, innefattar två processlänkar beroende på behovet av information hos en frisk person: den lexikala-semantiska länken och den lexikala länken (Behrns, 2008) (se figur 1). I den lexikal-semantiska länken krävs först en visuell analys av grafemens särdrag, oberoende av deras typsnitt eller storlek. En sträng av grafem analyseras i det ortografiska inputlexikonet, som består av alla kombinationer som representerar riktiga ord. Aktiveringen av ett redan känt ord ger åtkomst till dess betydelse i det semantiska systemet. Detta gör att läsaren förstår det lästa ordet. Oavsett om ordet sedan ska läsas högt eller tyst aktiveras det fonologiska outputlexikonet där ordens fonologiska representation finns lagrad. Detta ger sedan åtkomst till den fonologiska buffert som planerar de artikulatoriska rörelserna som ska användas (Ahlsén, 2006; Beeson & Henry, 2008). Se figur 1 och 2.

Helordsläsning kan även ske utan aktivering av det semantiska systemet, och den processen kallas för den lexikala länken. Då kommunicerar det ortografiska inputlexikonet direkt med det fonologiska outputlexikonet (Beeson & Henry, 2008).

Läsning utan samtidig förståelse förekommer sällan hos en frisk vuxen, men den situationen kan ofta uppstå för en patient med förvärvad hjärnskada (Beeson & Henry, 2008). Typiskt har en läsare behov av den semantiska betydelsen av ordet, det vill säga, läsaren vill förstå och minnas den lästa texten. Ibland har inte läsaren behovet av

(6)

informationen i texten, till exempel vid läsning av en godnattsaga till ett barn, då är syftet att få barnet nattat och inte själva förståelsen av godnattsagan (Ahlsén, 2006).

När läsaren möter ett obekant ord kan ordet inte bearbetas som en enhet, det vill säga lexikalt, utan ordet behöver brytas isär till mindre enheter, sublexikalt. Den här sublexikala läsningen innefattar segmentering av ordet till stavelser och enskilda grafem.

Exempel på en sublexikal process är grafem-fonemomvandlingen. Grafem- fonemomvandling innebär att läsaren kan koppla rätt bokstav till rätt språkljud och kan då läsa ordet högt. Läsaren kan ta till denna strategi när hen möter nya ord (Ahlsén, 2006;

Beeson & Henry, 2008).

Figur 2. Språkbearbetningsmodell för läsning och läsförståelse på ordnivå, översatt från Withworth, Webster och Howard (2005), baserad på en logogen modell av Patterson och Shewell från 1987.

1.3. Läsförståelse på menings- och textnivå

Läsförståelse kräver både avkodningsförmåga och lingvistisk kunskap. På menings- och textnivå blir fler parametrar involverade för att tillgodogöra sig textens innehåll jämfört med läsförståelse på ordnivå. Läsförståelse på textnivå är mindre studerat än läsning på ordnivå (Bandur & Shewan, 2008). Vid läsförståelse av fraser och meningar blir syntax och antalet betydelsebärande ord i förhållande till meningens längd viktiga faktorer (Beeson & Henry, 2008). Läsförståelse på textnivå blir svårare beroende på meningslängd, komplexitet, ordens svårighetsgrad och textens kontext.

(7)

Germani och Pierce (1992) undersökte vad som kan underlätta för PMA att förstå en viss typ av mening skriftligt. De undersökte om PMA:s förståelse av en passiv mening (exempelvis “hunden blev jagad av katten”) underlättades eller ej i fyra olika scenarion:

(1) Endast läsning av den passiva meningen.

(2) Den passiva meningen föregås av text med viss förutsägbarhet inför meningen.

(3) Texten innan meningen ger inga ledtrådar för vad meningen handlar om.

(4) Den passiva meningen finns inte med i texten.

Studien visade att PMA hade lättare att förstå läsning av en passiv mening om den föregicks av text som förutsåg (2) eller inte förutsåg meningens innehåll (3), jämfört med om meningen presenterades enskilt. Författarna menar att semantisk information oftast hanteras lättare än syntaktisk och därför kan information tidigare i texten underlätta förståelsen för vissa typer av meningar.

Även icke-lingvistiska förmågor används vid läsförståelse. I en översikt presenterar Murray (1999) flera studier om uppmärksamhetsförmåga och dess inverkan vid afasi. En person kan exempelvis prestera bättre vid en lingvistisk uppgift om enklare förändringar i miljön eller stimuli görs, såsom mängden bakgrundsbuller. Caspari, Parkinson, Lapointe, och Katz (1998) fann samband mellan arbetsminne och läsförståelse hos PMA, vilket även stöds i en studie av Daneman och Carpenters (1980) gällande friska vuxna.

Murray (1999) lyfter vidare fram teorin om att PMA, på grund av hjärnskadan, har minskad kapacitet för arbetsminne tillägnat språk. Bearbetning av information kan alltså inte fördelas på samma sätt som innan insjuknandet.

1.4. Läs- och skrivnedsättningar

Läsförmågan kan vara nedsatt på flera olika sätt beroende på hjärnskadans lokalisation.

Med en neurolingvistisk modell kan man försöka kategorisera svårigheterna utifrån vad patienten uppvisar för påverkade eller bevarade språkprocesser (Leff & Starrfelt, 2014).

Lässvårigheterna kan bland annat yttra sig som felaktig fonem-grafemomvandling, nedsatt högläsningsförmåga eller nedsatt läsförståelse. PMA kan likväl visa svårigheter med ordklasstillhörighet och ordens föreställbarhet. Svårigheter med ordklasstillhörighet innebär att PMA exempelvis inte kan identifiera ordet ”sitter” som ett verb (Behrns, 2008). Föreställbarhet syftar till den semantiska informationen om ordet. PMA kan ha lättare för ord som är mera konkreta, såsom ”hus” jämfört med ett mer abstrakt ord som

”kärlek” (Leff & Starrfelt, 2014). Förutom en påverkan på de lingvistiska kognitiva processerna kan lässvårigheterna även härledas till nedsättningar i arbetsminnet och uppmärksamhet (Murray, 1999; Caspari et al., 1998). Att kartlägga patientens svårigheter är ett första steg för beslutet av interventionsform.

PMA är en heterogen patientgrupp med stora variationer gällande nedsättningar. Likväl har man sett mönster gällande nedsatta samt bevarade språkprocesser hos patienter.

Mönstren har delats in i förvärvade alexisyndrom. Ordet alexi hänvisar till förvärvad läsnedsättning, det vill säga personen har varit läskunnig före den erhållna skadan. Stroke är vanligaste orsaken till alexi men alexi kan även förekomma efter traumatisk hjärnskada, tumör i hjärnan eller hjärnkirurgi (Leff & Starrfelt, 2014). Alexisyndromen hjälper kliniker att få en bild av eventuella nedsättningar patienten har beroende på var skadan sitter i hjärnan och planera intervention (Beeson & Henry, 2008; Leff & Starrfelt, 2014).

Följande beskrivningar av alexier utgår från Behrns (2008) uppdelning av syndromen som hon sammanställt från böcker av Stemmer och Whitaker (1998), Hillis (2002) och

(8)

Ahlsén (2006). Samtliga författares beskrivningar av läsnedsättningar utgår från dual- route modellen. I den här översikten kommer termen alexi att användas.

Bokstav-för-bokstavläsning (eng. pure alexia)

En form av alexi är så kallad bokstav-för-bokstavsläsning. Patienten har då en nedsatt förmåga till visuell analys vilket innebär att hen kan namnge enskilda bokstäver i ord men inte läsa eller förstå innebörden av ordet. Patienter med bokstav-för-bokstavsläsning kan ofta både benämna ord och dess betydelse genom att lyssna på någon annan som bokstaverar det. Detta eftersom hörförståelsen får tillgång till semantiska systemet. Ibland förekommer bokstav-för-bokstavläsning som ett isolerat symptom efter en förvärvad hjärnskada.

Yt-alexi (eng. surface alexia)

Patienter med yt-alexi har nedsatt tillgång till lexikala och semantiska länken men intakt grafem-fonemomvandling. Patienterna kan därav läsa nonord och ord med ljudenlig stavning men har svårigheter med oregelbundet stavade ord och att särskilja homofoner.

Fonologisk alexi (eng. phonological alexia)

Patienter med fonologisk alexi har endast svårt att läsa obekanta ord samt nonord, vilket inte behöver orsaka några större svårigheter i patientens dagliga liv. Dock kan ordklasstillhörigheten och ordets föreställbarhet påverka. Fonologisk alexi beror på en nedsatt tillgång till länken grafem-fonemomvandling men den lexikala och semantiska länken är intakt.

Djup alexi (eng. deep alexia)

Djup alexi är mer komplext än övriga former av alexier och innefattar både nedsatt tillgång till länken för grafem-fonemomvandling och påverkan på den semantiska och lexikala länken. Symptom på djup alexi är svårigheter att läsa nya, obekanta ord samt nonord och patienterna gör ofta semantiska fel vid högläsning. Den visuella analysen är också påverkad. Till skillnad från fonologisk alexi, där abstrakta ord är svårare, har patienter med djup alexi lättare med abstrakta ord än konkreta. En förklaring till skillnaden är att ord med lågt semantiskt värde, såsom funktionsord, inte har lika uttalade semantiska nätverk i hjärnan.

Fonologisk alexi anses av vissa forskare vara en lättare form av djup alexi. Det som stöder detta är att patienter med djup alexi ofta med tiden får lättare symptom som överensstämmer med fonologisk alexi.

Den vanligaste uppdelningen av alexisyndromen är enligt Leff och Starrfelt (2014) att skilja på alexi med eller utan dysgrafi. Dysgrafi är benämningen för förvärvade skrivsvårigheter där personen varit skrivkunnig före erhållen skada. Det är även vanligt att uppdela alexierna och dysgrafierna efter deras anatomiska skadelokalisation, exempelvis temporal alexi (Leff & Starrfelt, 2014). Personer med dysgrafi kan ha svårigheter med att skriva både vanligt förekommande och obekanta ord samt nonord.

Skriften har ofta inslag av semantiska parafasier. Skrivnedsättningar kan även yttra sig i svårigheter med ordklasstillhörigheten likväl abstrakta och konkreta ord (Behrns, 2008).

1.5. Vård vid afasi

Tiden efter en stroke delas in i tre faser: akuta, subakuta och den kroniska fasen. Under det akuta skedet ligger fokus på att rädda patientens liv och mildra skadornas omfattning.

(9)

Rehabilitering utförs under den subakuta och kroniska fasen. Genom att utnyttja hjärnans plasticitet, det vill säga förmåga att forma nya kopplingar, kan man hjälpa patienten att träna upp skadade funktioner. Hjärnans självläkningsprocess är begränsad men man har sett att PMA kan fortsätta förbättras språkligt flera år efter insjuknande (Mlcoch & Metter, 2008).

1.5.1. Logopedisk intervention

I en systematisk översikt av Brady, Kelly, Godwin, Enderby och Campbell (2016) undersöktes effekten av logopedisk behandling för PMA efter stroke inom flera språkliga domäner. Logopedisk intervention vid afasi anses ge mer effekt på återhämtade språkförmågor än ingen behandling. De redovisar signifikant skillnad vid sammanställning av behandling för flera språkliga områden men liten effekt vid uppföljning. Sammanställningen av effekten för läsförståelse i översikten visar endast på förbättring av läsförståese på ordnivå men inte på meningsnivå. Flera av de granskade studierna hade begränsningar i form av antalet deltagare och studieupplägg och. Studien undersökte och jämförde flera olika logopediska behandlingsmetoder och drog som slutsats att det inte går att välja ut en metod över en annan baserat på deras data.

Vid val av behandling för den enskilda patienten bör en noggrann utredning utföras för att kartlägga patientens svårigheter såväl som styrkor. På det sättet kan behandlingen riktas in på de processer hos patienten som är drabbade samt kompensera för dessa.

Behandlingen ska även sträva efter att uppnå patientens behov och önskemål samt anpassas efter patientens förutsättningar att utföra behandlingen. Utöver språklig träning kan åtgärder även innefatta kompensatoriska strategier eller hjälpmedel för PMA, såsom mjukvara till en dator för uppläsning av text (Behrns, 2008).

1.5.2. Nationella riktlinjer vid stroke

I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och rehabilitering vid stroke (Socialstyrelsen, 2020) beskrivs vilken typ av vård som ska erbjudas patienten och inom vilka tidsramar.

Logopedisk behandling vid afasi ska erbjudas under den subakuta eller kroniska fasen då patienten har större chans att tillgodogöra sig behandlingen än i den akuta fasen.

Rekommendationerna innefattar intensiv språklig behandling minst 4 timmar i veckan samt kommunikationspartnerträning för närstående till PMA. Socialstyrelsen (2020) menar att trots att forskning pekar på att högintensiv språklig träning ger bättre resultat än lågintensiv är det vanligare med lågintensiv träning i Sverige.

1.6. Motiv för studien

Idag pågår ett arbete för att ta fram riktlinjer för logopedisk intervention vid afasi efter stroke. Det behövs därför ett kunskapsunderlag för detta och tidigare examensarbeten har kartlagt behandlingsmetoder för grammatiska svårigheter och nedsatt diskursförmåga, hörförståelsesvårigheter samt ordmobiliseringssvårigheter (Arvidzon, Asp & Söderberg, 2020; Lindberg & Skoghag, 2020; Boman & Palm, 2020). Parallellt med föreliggande studie pågår även en systematisk litteraturöversikt om logopedisk intervention för skrivsvårigheter vid afasi (Alvaeus & Lundin, 2021). Idag saknas riktlinjer för läsbehandling vid afasi efter stroke och en översikt av existerande evidensbaserade metoder kan bidra till utvecklandet av riktlinjerna.

(10)

1.7. Syfte

Syftet med föreliggande studie är att genom en systematisk litteraturöversikt sammanställa evidensen för behandlingsmetoder som används för att förbättra läsförmåga och läsförståelse hos PMA efter stroke. Resultaten förväntas kunna bidra till utveckling av kliniskt arbete.

Frågeställning:

1. Vilka behandlingsmetoder finns för nedsatt läsförmåga och läsförståelse vid afasi efter stroke?

2. Hur starkt evidensunderlag har varje metod?

2. Metod

2.1. Litteratursökning

En systematisk litteratursökning utfördes under juni 2020 i följande databaser: PubMed, CINAHL, PsycINFO, web of science och Cochrane Library. Vid pilotsökningens utformning togs stöd från bibliotekarie från Uppsala Universitetsbibliotek. Nyckelord som identifierades som relevanta för syftet var afasi, läsning, läsförståelse samt intervention. Dessa översattes till engelska MeSH-termer (Medical Subject Headings) och utformades till söksträngar i enlighet med PICO-metoden (Patients, Intervention, Comparison, Outcome). Likvärdiga söksträngar eftersträvades med MeSH-termer men viss anpassning behövdes då databasernas struktur skiljer sig åt (se bilaga 1).

Sökningarna resulterade i 973 träffar och hanterades i referenshanteringsprogrammet Zotero (2020). Efter bortrensning av dubbletter samt manuell borttagning av böcker och andra irrelevanta källor resulterade sökningen i 526 artiklar. Av dessa baserades urvalet på inklusions- och exklusionkriterier:

Inklusionskriterier:

• Artikelns publiceringsspråk ska vara på engelska eller svenska.

• Studier som undersökt behandlingsmetoder för läsförmåga och/eller läsförståelse.

• Studier som undersökt läsförmåga och/eller läsförståelse som primära eller sekundära utfallsmått.

• Studiedeltagarna i artiklarna ska ha afasi till följd av stroke och vara ≥18 år.

• Artiklarna ska finnas tillgängliga eller beställbara i fulltext.

• Studier publicerade år 2000–2020.

Exklusionskriterier:

• Studier som undersökt effekten av icke-logopediska behandlingsmetoder, till exempel farmakologisk behandling och transkraniell stimulering.

2.2. Urvalsprocess

Första urvalet gjordes genom att identifiera relevanta studier utifrån artiklarnas titlar, vilket reducerade antalet artiklar till 260. Andra urvalet baserades på relevansen av abstrakten, vilket resulterade i 97 artiklar.

(11)

I det sista steget av urvalsprocessen lästes resterande artiklar i fulltext. De artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext, samt inte uppfyllde inklusionskriterierna, sållades bort.

Urvalet resulterade i 49 inkluderade artiklar. Författarna konsulterade varandra under urvalsprocessen om det uppstod osäkerhet gällande studiernas relevans.

Med anledning av magisterarbetets omfattning tog författarna beslutet i samråd med handledaren att justera inklusionskriteriet angående årtal från 2000–2020 till 2010–2020 då urvalet blev för omfattande, vilket resulterade i 24 artiklar. Även systematiska översikter sållades bort i detta skede för att minska omfånget. Slutligen resulterade urvalet i 19 artiklar, se figur 3.

Figur 3. Flödesschema av urvalsprocessen. n = antal studier.

(12)

2.3. Material och litteraturgranskning

För att sammanställa och beskriva behandlingsmetoderna användes Template for Intervention Description and Replication (TIDieR) som är en checklista och guide för utvecklandet av behandlingsmetoder (Hoffmann et al., 2014) (se bilaga 3). I föreliggande studie användes den för att inhämta och redovisa information om studierna och metoderna. Eftersom syftet för studien var att göra en kort sammanfattning av metoderna och inte en utförlig manual har de 12 rubrikerna som TIDieR består av använts som inspiration till sex rubriker: syfte och målsättning, patientgrupp, motiv och teoretisk grund, material, utförande samt anpassningar och modifieringar. Ytterligare tillades en rubrik för att sammanställa studiernas slutresultat.

Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av granskningsmallar och handbok från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) för utförande av systematiska översikter (SBU, 2017). Utöver SBU:s granskningsmall för randomiserade studier (se bilaga 5) användes Single-case Experimental Design (SCED) (Tate et al., 2008) vid granskning av studier med single-subject design (se bilaga 4). De fem första studierna granskades tillsammans av författarna för att uppnå konsensus. Författarna konsulterade varandra under arbetets gång vid osäkerhet gällande granskning av resterande artiklar.

Slutligen genomfördes en evidensgradering baserad på Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) beskrivet i SBU:s handbok.

GRADE är ett internationellt utformat system för att utvärdera vetenskapligt underlag för interventionsstudier som används av SBU och Socialstyrelsen (SBU, 2017). GRADE utgår från en fyrgradig skala och i denna studie kommer SBU:s terminologi att användas.

Evidensstyrkorna blir då starkt ( ), måttligt starkt ( ), begränsat ( ) och otillräckligt ( ) vetenskapligt underlag.

3. Resultat

3.1. Presentation av granskade studier och sammanställda metoder

Av urvalet framkom 19 studier och 13 metoder. Se bilaga 2 för en sammanställning av de kvalitetsgranskade studierna. Sammanställning av metoderna utfördes utifrån rubriker inspirerade från TIDiER. Evidensgraderingen av respektive metod presenteras i tabell 1.

Rubriken “anpassningar och modifikationer” presenteras endast om studien redovisar avvikelser i den planerade interventionen.

3.1.1. Multiple Oral Re-reading (MOR)

Lacey, Lott, Snider, Sperling och Friedman (2010) använde sig av metoden i sin studie med sex deltagare. I studien av Kim och Lemke (2016) deltog en deltagare och metoden kombinerades med Oral Reading for Language in Aphasia (ORLA). MOR kombinerades med en interaktiv stavningsbehandling i studien av Kim, Rising, Rapcsak & Beeson (2015) och tre deltagare deltog. Samtliga studier hade single-subject design.

(13)

Syfte och målsättning

Syftet med metoden är att patienten ska uppnå förbättrad läshastighet för läsning på textnivå. Detta görs genom repetitiv högläsning av samma text tills önskad läshastighet uppnås.

Patientgrupp

I studien av Lacey et al. (2010) krävdes att deltagarna orkade med behandlingstillfällen som varade två timmar. Deltagarna beskrevs ha anomisk eller odefinierad afasi samt fonologisk textalexi eller använda sig av bokstav-för-bokstavsläsning.

Deltagaren i studien av Kim och Lemke (2016) hade milda svårigheter med relativt välbevarad läsförståelse, men långsam läsning med flertalet fonologiska felläsningar och ordsubstitutioner.

Deltagarna i studien av Kim et al. (2015) beskrevs ha måttlig till mild anomisk afasi, med bevarad semantisk kunskap och fonologisk alexi.

Motiv och teoretisk grund

Samtliga studier beskriver att MOR som metod visar på positiva behandlingsresultat men att mekanismerna bakom ännu inte är helt klarlagda. Behandlingen anses främja antingen bottom-up bearbetning eller top-down. Bottom-up bearbetning innebär att läsning sker på ordens lägsta nivå, såsom fonem och morfem. Top-down bearbetning handlar istället om att information bearbetas utifrån kontexten som texten och orden läses i, alltså syntax och semantik. Behandlingen kan också ses utgöra en kombination av bottom-up och top-down bearbetning.

Material

Kim och Lemke (2016) samt Kim et al. (2015) använde texter om 100–250 ord från Scientific Research Associates. Lacey et al. (2010) använde texter från en lärobok för årskurs 6–8 som anpassades till 300 ord.

Utförande

Behandlingarna utfördes på klinik och gick ut på att deltagaren läser de utvalda texterna högt. Behandlaren stoppade deltagaren vid felläsning och pekade på ordet som deltagaren uppmuntrades att läsa om. Endast ordet lästes om, inte hela meningen. Deltagaren läste texten tre gånger med hjälp från behandlaren och fick efteråt en kopia på texten att träna på hemma. Svårare texter introducerades efter att deltagaren uppnått förbättring inom läshastighet eller efter två veckor för att bibehålla motivation hos deltagaren.

Studierna redovisade olika behandlingsupplägg. Lacey et al. (2010) använde sig av två timmar långa behandlingstillfällen en gång i veckan i åtta veckor. Kim och Lemke (2016) hade 12 behandlingstillfällen som var 60 minuter långa. Deltagarna i studien av Kim et al. (2015) fick 12 behandlingstillfällen under sex veckor.

Anpassningar och modifiering

Kim och Lemke (2016) använde sig även av metoden ORLA som, likt MOR, innebär högläsning av texter. Skillnaden är att deltagaren och behandlare läser högt tillsammans i ORLA. I deras metod började behandlingstillfällena med att texten höglästes tillsammans för att senare läsas självständigt av deltagaren utifrån MOR-metoden.

(14)

En av deltagarna i studien av Kim et al. (2015) fick fler behandlingstillfällen på grund av sjukdomsfall. De använde sig även en interaktiv stavningsbehandling tillsammans med MOR, se nedan 3.1.2.

Studiens resultat

Samtliga studier fann positiv effekt för läsning av tränade texter gällande läshastighet och korrekt lästa ord men för otränade texter var effekten inte signifikant eller oförändrad.

Läsförståelsen var redan god och förbättrades inte nämnvärt (Kim & Lemke, 2016; Lacey et al., 2010) eller testades inte (Kim et al., 2015).

Kvalitetsgranskning

Samtliga studier bedömdes med SCED-skalan och resulterade i 9/11 poäng vardera.

Studierna ansågs ha väl beskrivna metoder men saknar beskrivning om vem som utförde testerna och hur interreliabilitet uppnåddes. Ingen generaliseringseffekt av statistisk signifikant kan rapporteras gällande läsning av otränade texter. Avsaknad av uppföljning efter avslutad behandling är genomgående hos samtliga studier. Sammantagen risk för bias för metoden är hög då flera av författarna är delaktiga i samtliga studier.

3.1.2. Fonologisk behandling kombinerad med interaktiv stavningsbehandling

Två studier med single-subject design av Beeson et al. (2010; 2018) använde fonologisk behandling följt av interaktiv stavningsbehandling som vald behandlingsmetod. Antalet deltagare i studierna var två respektive fyra stycken.

Den fonologiska behandlingen strävar efter att förbättra grafem-fonemrepresentationerna samt träna sublexikala färdigheter genom att stava nonord. Syftet i studierna var att förbättra stavning på ordnivå (Beeson et al., 2010; Beeson et al., 2018) och på textnivå (Beeson et al., 2018). Stavningsbehandlingen guidar deltagaren till att ta fram och korrigera stavningen med hjälp av sina fonologiska färdigheter och kvarvarande ortografiska kunskaper. Båda studierna menar att stavningsbehandlingen även främjar läsförmågan.

Patientgrupp

Studiernas deltagare hade olika tidsspann för insjuknande i stroke; mellan fyra månader och 10 år. Deltagarna beskrevs ha anomisk afasi (Beeson et al., 2018) och konduktionsafasi (Beeson et al., 2010) med varierande lässvårigheter som definierades som fonologisk alexi och dysgrafi.

Med stöd från dual-route modellen menar Beeson et al. (2010; 2018) att vid läsning och stavning aktiveras bearbetning på både lexikal och sublexikal nivå. Vid fonologisk alexi och dysgrafi är den sublexikala bearbetningen nedsatt och fonologisk behandling syftar till att stötta dessa funktioner genom att förbättra fonologisk bearbetning. Beeson et al.

(2010; 2018) menar att positiv effekt kan ses av denna metod men patienterna har ofta kvarvarande svårigheter. Vidare menar författarna att detta beror på att språk inte alltid har självklara fonem-grafemrelationer och därav är metoden inte tillräcklig för dessa patienter. De vill därför kombinera metoden med en interaktiv stavningsbehandling som

(15)

syftar till att uppmuntra patienten att använda sig av både lexikal och sublexikal bearbetning för att stava och korrigera sin stavning.

Material

I studierna användes 20 regelbundna och 20 oregelbundna ord som presenterades verbalt under behandlingen. Deltagarna fick även använda sig av ett elektroniskt stavningshjälpmedel.

Utförande

Den fonologiska behandlingen bestod av en hierarkisk modell för att träna in fonem och grafem för 20 konsonanter och 12 vokaler. Exempelvis ombads deltagaren att skriva bokstaven för ett visst ljud och om deltagaren lyckades gick behandlaren vidare till nästa steg. Den sublexikala strategin användes genom att deltagaren uppmuntrades att skriva nonord. Behandlaren gav inte deltagaren det rätta svaret och uppmuntrade deltagaren att hela tiden läsa sina svar högt och kontrollera stavningen själv. Hemuppgifterna under den fonologiska behandlingen bestod av video- eller ljudinspelningar av klinikern som instruerade vilken kombination av bokstavsljud deltagaren skulle skriva.

Efter att deltagaren uppnådde minst 80 % korrekt stavade nonord gick behandlingen vidare till en interaktiv del där en mer problemlösningsinriktad syn på stavning eftersträvades. Deltagaren uppmuntrades att använda sig av följande strategier vid stavfel:

1. Använda sig av fonologiska färdigheter för att korrigera stavningen.

2. Utvärdera stavningen efter kvarvarande ortografisk kunskap.

3. Använda ett elektroniskt stavningshjälpmedel för att upptäcka och korrigera felstavade ord.

Regelbundet stavade ord dikterades till deltagaren som uppmuntrades att ljuda orden och fonem-grafemomvandla. Efter att deltagaren fått lära sig hur stavningshjälpmedlet fungerade gick behandlingen vidare till oregelbundet stavade ord.

I studien av Beeson et al. (2018) omfattade behandlingen även stavning på textnivå.

Deltagarna uppmanades att skriva en mening, läsa meningen högt och självkorrigera. Om fel upptäcktes uppmuntrades deltagaren att ljuda ordet för att kontrollera stavningen. Vid behov fick deltagaren använda stavningskontroll. Liksom på ordnivå instruerades deltagaren till kontinuerlig självkorrigering och att jämföra det skrivna och verbala.

Antalet behandlingstillfällen varierade mellan deltagarna beroende på när kriterier för de olika faserna uppnåddes. Den fonologiska behandlingen tog mellan 6–12 veckor och den interaktiva behandlingen över 5 veckor. Behandlingstillfällena var en timme långa och gavs två till tre gånger per vecka.

Två deltagare i studien av Beeson et al. (2018) hade bevarad igenkänning för konsonanter.

Därför fick de två deltagarna anpassad behandling för endast vokaler och fonologisk manipulering. En deltagare fick utöver den interaktiva stavningsbehandlingen även MOR eftersom deltagaren upplevde att hens läsning var långsam och mödosam.

Studiens resultat

Endast en deltagare i studien av Beeson et al. (2018) visade på statistiskt signifikant förbättring av läshastighet och korrekt lästa ord gällande högläsning på textnivå. Beeson

(16)

et al. (2010) såg en statistisk signifikant förbättring endast hos en av deltagarna vid högläsning av nonord. I båda studierna sågs förbättring hos deltagarna gällande fonologiska färdigheter, grafem-fonemomvandling samt läsning och stavning av både otränade ord och nonord.

Båda studierna granskades med SCED-skalan och respektive bedömdes få 8/11 poäng.

Studierna är publicerade av samma författare och liknande brister sågs i båda studierna.

Avsaknad av interreliabilitet samt presentation av bedömaren av testerna noterades.

Generaliserbarhet varken lyftes eller kunde påvisas i studierna. Risken för bias anses hög då underlaget för metoden är gjorda av samma författare.

3.1.3. Constraint-Induced Language Therapy (CILT)

Carpenter och Cherney (2016) använde Constraint-Induced Language Therapy (CILT) som behandlingsmetod med nio deltagare i en studie med single-subject design. Alla deltagare fick vad författarna beskrev som typisk logopedisk behandling och fem deltagare fick utöver detta CILT-behandling.

Syftet med metoden beskrivs som att deltagarna förväntas förbättra sina språkliga förmågor genom att inhibera kompensatoriska kommunikationsförsök, såsom användandet av gester (Carpenter & Cherney, 2016).

Patientgrupp

Deltagarna i studien (Carpenter & Cherney, 2016) hade insjuknat i stroke under de senaste tre månaderna och befann sig alltså i den akuta till subakuta fasen efter insjuknande.

Inklusionskriterierna för deltagarna var att de skulle ha afasi och kunna bibehålla uppmärksamhet under minst 30 minuter för behandling.

CILT bygger på en fysioterapeutisk behandlingsmetod för strokepatienter kallad constraint-induced movement therapy (CIMT) som syftar till att uppmuntra patienten att använda de svagare extremiteterna genom att begränsa rörelser från de starka extremiteterna (Pulvermüller et al., 2001). Enligt Carpenter och Cherney (2016) kan detta appliceras i afasibehandling genom att begränsa patientens möjlighet till andra kommunikativa uttryck än verbalt språk, i syfte att stimulera samt aktivera den skadade hjärnvävnaden. Eftersom PMA använder sig av den friska hjärnvävnaden vid användning av kompensatoriska strategier stimuleras inte den skadade hjärnvävnaden och aktiveringen av denna blir hämmad.

Material

Behandlingsmaterialet bestod av 25 bilder av objekt som kan finnas i hemmet (Carpenter

& Cherney, 2016).

Utförande

Deltagarna befann sig på slutenvårdsenheten och fick dagligen en timme individuell typisk logopedbehandling för nedsatta språkliga modaliteter. Utifrån deltagarens nedsättningar övades bland annat expressivt tal, hörförståelse, läsförståelse och skrift.

(17)

Fem av nio deltagare fick dessutom CILT-behandling en timme dagligen, fem dagar i veckan under två veckor. Behandlingen utfördes genom att två deltagare satt på var sida av en avskiljning, så att de inte kunde kommunicera med kroppsspråk. Logopeden visade en objektbild och deltagarna skulle verbalt begära och besvara begäran av ett objekt. Vid behov hjälpte logopeden respektive deltagare med skriven, semantisk och fonetisk prompting för att denne skulle lyckas producera adekvata fraser (Carpenter & Cherney, 2016).

Valet av prompting och stöttning från logopeden dokumenterades och anpassades beroende på deltagarens svårigheter. Deltagarnas antal behandlingstimmar och behandling varierade, men orsaken till detta förklaras inte mer än att en deltagare fick färre timmar på grund av schemaändringar.

Studiens resultat

Resultaten från studien (Carpenter & Cherney, 2016) visar en lätt till måttlig förbättring på högläsning av meningar på gruppnivå medan endast en deltagare visade på stor förbättring av högläsning i CILT-gruppen.

Kvalitetsgranskningen utfördes med SCED-skalan och studien bedömdes få 8/11 poäng.

Studiens svaghet ligger i studiedesignen och att ingen generalisering kan påvisas eftersom ingen uppföljning gjorts. Heterogeniteten av deltagargruppen försvårar replikerbarheten då anpassning utifrån deltagarnas scheman och svårigheter behövdes göras. Utöver detta sågs även brister i definition om läsförmåga. Författarna använde oral reading probe som ett utfallsmått men ingen definition eller beskrivning om huruvida detta innefattar avkodning, läsförståelse eller läshastighet ges. Om oral reading probe är endast en prompt eller faktiskt funktionell läsning framgår inte.

3.1.4. Attention Process Training (APT-3)

APT-3 användes som behandlingsmetod i två studier med single-subject design. Lee och Sohlberg (2013) hade sex deltagare och Lee, Sohlberg, Harn, Horner och Cherney et al.

(2020) fyra deltagare.

Målet med behandlingen var att förbättra PMA:s uppmärksamhetsförmåga och arbetsminne, vilket i sin tur ska leda till förbättrad läsförståelse på textnivå (Lee et al., 2020; Lee & Sohlberg, 2013).

Patientgrupp

Deltagarna hade mild till måttlig afasi som beskrevs som anomisk respektive konduktionsafasi.

APT-3 är baserat på Direct Attention Training (DAT) vilken är en metod för att träna upp kognitiva och exekutiva förmågor såsom arbetsminne och uppmärksamhetsförmåga (Lee et al., 2020; Lee & Sohlberg, 2013). Genom träning och repetition kan aktivering och

(18)

stimulering ske i de nedsatta funktionerna vilket stöttar återhämtningen av skadade nervbanor och förbättrar dessa förmågor och bearbetningsprocesser.

APT-3 syftar även till att förbättra metakognitiva förmågor som till exempel självreglering. Lee och Sohlberg (2013) och Lee et al. (2020) menar att PMA ofta uppvisar bristande förmåga att värdera sina egna prestationer och avgöra hur svår en uppgift är. Om patienten kan förbättra detta kan patienten maximera sina kognitiva resurser till att få ut mer av läsningen.

Material

Det datorbaserade programmet APT-3 har uppgifter indelade i två kategorier:

grundläggande bibehållen uppmärksamhet och uppmärksamhet som kräver exekutiv kontroll. Programmet innehåller även funktioner för att träna ökad metakognition och självreglerande beteende. Detta görs genom att fråga användaren hur hen upplevde sin prestation samt en genomgång efter avklarade uppgifter över hur användaren presterade.

Uppgifterna i programmet ökar i svårighetsgrad i takt med att användaren klarar dem.

Uppgifter tas bort när alla kriterier uppfylls eller om behovet finns att minimera frustration hos användaren.

Utförande

Den datorbaserade behandlingen gavs av legitimerad logoped på klinik eller utfördes själv av deltagaren hemma. I de två granskade studierna lades behandlingen upp på olika sätt. Lee et al. (2020) hade 30–40 minuters behandlingstillfällen som gavs sex dagar i veckan i sex veckor. Fyra av behandlingstillfällena utfördes hemma själva av deltagarna.

Lee och Sohlberg (2013) hade 30–45 minuters behandlingstillfällen fyra gånger i veckan i åtta veckor och utan hemuppgifter.

Deltagarna uppmuntrades till att reflektera över sina prestationer och därmed öka sin självuppfattning under uppgifterna. Lee et al. (2020) beskriver att logopeden uppmuntrade deltagaren att i samband med uppgiften reflektera över vad hen gjorde för att förbättra sina resultat. Deltagaren formulerade då sina egna strategier för att underlätta läsningen och uppmuntrades till att fortsätta använda dessa under besöken samt läsningen hemma. Deltagarna uppmuntrades även att läsa och dokumentera andra texter som de läste hemma.

Studiernas resultat

Resultaten av båda studierna (Lee et al., 2020; Lee & Sohlberg, 2013) visade på förbättrad läsförmåga och läsförståelse hos hälften av deltagarna. I studien av Lee och Sohlberg följdes deltagarna upp 2–8 månader efter avslutad behandling. Uppföljningen visade på viss bevarad förbättring eller fortsatta oförändrade resultat hos deltagarna. Lee och Sohlberg använde sig av en multiple baseline-design men menar att på grund av det väldigt blandade resultatet är det svårt att dra slutsatser om de positiva eller negativa förändringarna hos deltagarna beror på metoden eller förväntad variation hos deltagarna.

Kvalitetsgranskningen utgick från SCED-skalan, studien av Lee och Sohlberg (2013) bedömdes med 8/11 poäng och Lee et al. (2020) med 11/11 poäng. I studien av Lee och Sohlberg beskrivs inte hur interreliabilitet uppnåtts eller av vem bedömningen av testerna gjordes. Viss avsaknad av metodbeskrivning noterades även i båda studierna då det inte framgår vad logopeden gjorde utöver de uppgifter som berörde metakognition. Evidens

(19)

om generalisering anses inte kunna bedömas på grund av att ingen uppföljning gjordes av Lee et al.

3.1.5. Ögonstyrd läsbehandling

Ögonstyrd läsbehandling användes i en av de granskade studierna. Ablinger och Radach (2016) utformade metoden i sin studie och har inte namngett den.

Metoden har som syfte att genom en kombinerad behandling med ögonstyrning och lexikal och segmentell behandling förstärka fonologisk bearbetning och därmed minska på semantiska läsfel (Ablinger & Radach, 2016).

Patientgrupp

I studien deltog en deltagare som hade måttlig wernickes afasi med djup alexi. Deltagaren beskrevs ha stora svårigheter med nonordsläsning och bokstavsbenämning samt långsam och nedsatt läsförmåga med semantiska läsfel och neologismer.

Ablinger och Radach (2016) beskrev samt framställde behandlingsmetoden för djup alexi utifrån dual-route modellen. Vid djup alexi menar man att den lexikalsemantiska processlänken aktiveras för alla grafemsträngar, vilket är anledningen till att denna patientgrupp inte kan läsa nonord. Författarna antog att om man fokuserar på att aktivera den segmentella läsningen, det vill säga på stavelsenivå, på nytt efter insjuknandet genom att främja tillträdet till fonologiska representationer, skulle detta hjälpa PMA att övergå från helordsläsning till segmentell läsning.

Personer med typisk läsförmåga använder ett komplext mönster av ögonryckningar och - fixeringar vid läsning (Ablinger & Radach, 2016). PMA:s ögonryckningsmönster och - fixeringar är regressiva och tidskrävande. Det vill säga, för endast ett ord genomgår PMA en mödosam läsprocess med ett flertal omläsningar för att uppnå förståelse. Ablinger och Radach (2016) har utvecklat ett ögonstyrningsprogram baserat på den typiska läsarens lässtrategi med beräknade fixeringspositioner och ordbehandlingstid. Ordens stavelser maskeras och avmaskeras för att uppmuntra PMA till bättre lässtrategi utifrån ögonrörelserna.

Ablinger och Radachs (2016) hypotes var att deras kombinerade behandlingsmetod med ögonstyrning tillsammans med helordsläsning och segmentell läsning skulle förstärka de lexikal-semantiska och segmentella läsprocesserna. Förstärkning av dessa processer skulle öka medverkan av den sublexikala processens och då skulle PMA göra mindre semantiska läsfel.

Material

Behandlingen individualiserades utifrån ett test där deltagaren först högläste 400 substantiv som var 6–9 bokstäver långa. Därefter valdes 150 ord som deltagaren uppvisade svårigheter på. Dessa uppdelades i tre grupper på 50 ord. Den första ordgruppen användes för att träna med under segmentella terapiperioden och den andra för den lexikala terapiperioden. Den tredje gruppen av ord användes som kontrollord.

(20)

Ögonrörelserna mättes med infrarött ljus från deltagarens högra pupill. Deltagarens huvud stöddes vid pannan för att undvika huvudrörelser. De små huvudrörelserna som deltagaren råkade göra kompenserades av programmet.

Utförande

Interventionen var uppdelad i två terapiperioder, det vill säga den segmentella och lexikala. Första terapiperioden avslutades innan den andra inleddes. Var terapiperiod varade två veckor med behandlingstillfällen fem dagar i veckan, en timme dagligen.

Under behandlingstillfällena höglästes alla 50 ord två gånger i randomiserad ordning av deltagaren. Varje behandlingstillfälle inleddes med skrivna och verbala instruktioner samt fem textuppgifter för att försäkra sig om att deltagaren förstått uppgiften. På den sista dagen av första terapiperioden bedömdes läsförmågan av 100 ord. Det vill säga de bedömde läsförmågan för den aktuella terapiperiodens ord samt kontrollorden. Efter andra terapiperioden bedömdes läsförmågan på alla 150 ord.

Den lexikala terapin syftade till att stimulera helordsbehandling. För att tvinga ögonrörelsernas fixering till ordens mediala del användes maskering av bokstäver. Direkt när en fixering utanför ordets mediala del upptäcktes maskerades den initiala och finala delen av ordet. Efter tre sekunder fick deltagaren korrigerande återkoppling på sin läsprocess.

Den segmentella terapin utfördes genom att gradvis presentera initiala, mediala och finala segment av det aktuella ordet. Genom att inte visa ordet i sin helhet utan maskering tvingades läsaren till segmentell läsning. Som vid den lexikala terapin fick deltagaren korrigerande återkoppling efter tre sekunder och då presenterades målordet utan maskeringar.

Författarna hänvisar till sina tidigare studier (Ablinger, Huber & Radach., 2014; Ablinger et al., 2014) för utförlig beskrivning av metoden och utförandet.

Interventionen var planerad att börja med den segmentella terapin men författarna valde istället den lexikala eftersom försökspersonen i studien hade mildare ordbehandlingsnedsättningar lexikalt. Den lexikala terapin skulle därför upplevas lättare för deltagaren samt öka motivationen för resterande behandling.

Studiens resultat

Efter behandlingen uppvisade deltagaren ett så kallat fonologiskt sökbeteende samtidigt som antalet semantiska läsfel minskade. Enligt författarna tydde detta på att interventionen lyckats omstrukturera deltagaren lässtrategi från helordsläsning tillbaka till segmentell läsning, vilket eftersträvades. Tack vare den lyckade segmentella terapin kunde deltagaren reaktivera den sublexikala rutten och fick tillgång till den fonologiska outputen. Det vill säga, deltagaren förmåga att högläsa ord korrekt förbättrades. Man såg att deltagaren hade förbättrats på antal korrekt lästa ord från 0 % korrekt lästa ord till 63

% korrekt lästa samt att detta generaliserats till otränade ord.

Interventionen resulterade i ett bättre ögonrörelsemönster men bearbetning av ord fortsatte vara mödosamt för försökspersonen. Både före och efter interventionen var ordidentifieringen präglad av extremt många fixeringar, omläsning och lång total lästid.

(21)

Ablinger och Radach (2016) studie granskades med SCED-skalan och bedömdes få 11/11 poäng. Studien presenterade utförligt all data och var välgjord.

3.1.6. Kombinerad lexikal och segmentell behandling

Metoden användes av Ablinger, Friede och Radach (2019) och en deltagare deltog i studien med single-subject design. Likt tidigare nämnda ögonstyrda läsbehandlingen (Ablinger & Radach, 2016) är denna studie skriven av samma författare och metoderna har en hel del likheter. Metoderna har dock valts att presenteras separata då studierna har olika patientgrupper samt att den ögonrörelsebaserade delen av metoden har gjorts på olika sätt.

Behandlingen syftar till att uppnå snabbare bokstavsbearbetning och nästintill fullt återställd effektiv läsning genom att träna både lexikala och sublexikala processer. Utöver lingvistisk träning mäts även ögonrörelsernas mönster under läsning, vilka förväntas effektiviseras i takt med förbättrad läsförmåga (Ablinger et al., 2019).

Patientgrupp

Deltagaren beskrevs använda sig av bokstav-för-bokstavsläsning och uppvisade inga andra språkliga svårigheter utöver läsningen.

PMA som använder sig av bokstav-för-bokstavsläsning anses göra detta för att kompensera för den nedsatta ortografiska bearbetningen. Förbättrad helordsläsning och bearbetning av bokstavskluster anses i detta fall hjälpa PMA att ändra sitt läsbeteende till att bli mer effektivt. Den segmentella delen av behandlingen stimulerar parallell bokstavsbearbetning och den ögonrörelsebaserade lexikala fasen syftar till att stimulera helordbearbetning.

En modifierad version av MOR användes även som en del av behandlingen men ingen motivering om dess användning nämns i studien.

Material

Behandlingen var hierarkiskt strukturerad i tre behandlingsfaser: stavelseläsning, stavelse- och ordläsning samt textläsning. För träning av stavelsefasen användes 688 stavelser med 3–5 bokstäver som följde tyska fonotaktiska regler. Materialet för träning av ordfasen bestod av 320 substantiv som varierade i ordlängd från 5 till 8 bokstäver. 130 av dessa var kontrollord och 190 av dessa användes för själva behandlingen. Båda kategorierna var lika gällande antalet hög- och lågfrekventa ord, ortografiskt liknande ord, abstrakta och konkreta ord. Ytterligare 300 ord användes under behandlingen med varierande ordlängd om 4–9 bokstäver. Den textbaserade MOR-behandlingen bestod av texter som deltagaren själv valt samt aktuella nyhetsartiklar.

Mätning av ögonrörelserna gjordes med ett videobaserat ögonspårningssystem; SR EyeLink 1000 Plus.

(22)

Utförande

Behandlingen utfördes av en logoped på klinik 75 minuter om dagen, fem dagar i veckan under sju veckor.

Fas 1 bestod av stavelseträning där 100 av de bestämda stavelserna valdes ut och presenterades slumpmässigt i 800 ms på en datorskärm, två gånger per behandlingstillfälle. Instruktionerna till deltagaren var att säga stavelsen så fort som möjligt och undvika att gissa. Gradvis minskade tiden för varje stavelse till 500 ms.

Fas 2 bestod av ordläsning och varje behandlingstillfälle delades in i tre delar:

stavelseträning, ögonrörelsebaserad lexikal träning och segmentell träning.

Stavelseträningen fortsatte som beskrivet i fas 1 genom hela behandlingen. Den ögonrörelsebaserade lexikala behandlingen bestod av att ord presenterades i 1000 ms på en datorskärm, för att gradvis minska till 600 ms. Den segmentella delen av behandlingen bestod av att ord delades upp i två delar. Ordens uppdelade delar avmaskerades utifrån bestämda tidsintervall och minskade från 650ms till 500 ms under behandlingens gång.

Varje del av behandlingen i fas 2 gavs i två block under varje behandlingstillfälle. Verbala instruktioner gavs av logopeden i början av varje träningsblock tillsammans med fem övningsstimuli, för att vara säker på att deltagaren förstått uppgiften.

Fas 3 innehöll textläsning efter en modifierad version av MOR men beskrivning saknas om på vilket sätt den är modifierad.

Studiens resultat

Ablinger et al. (2019) visade förbättring gällande korrekt läsning av enskilda ord, vilket även sågs vid 5 månaders uppföljning för tränade och otränade ord. De felläsningar som deltagaren gjorde självkorrigerades oftast. Läsning av text förbättrades under behandlingen gällande ögonrörelsernas mönster men resultatet redovisar inget gällande läsförståelse eller läshastighet. Ögonrörelserna som mättes visade att deltagaren tidsmässigt minskade fixeringar vid ord och att färre omläsningar av ord gjordes.

Studien bedömdes till 10/11 poäng med SCED-skalan. Metoden anses väl beskriven och viss generalisering kan påvisas då effekt sågs på de otränade orden samt vid uppföljning.

Utfallsmåttet var dock endast antalet korrekt lästa ord och deltagaren fortsatte att uppvisa vad som beskrivs som långsam och mödosam läsning.

3.1.7. Attentive Reading and Constrained Summaraisation (ARCS)

Rogalski, Edmonds, Daly och Gardner (2013) använde behandlingsmetoden ARCS i sin studie med två deltagare. Studien var av single-subject design.

Syftet med behandlingen är att hjälpa PMA att minska mängden svårförståeliga delar av sitt tal och uppmuntra personen att använda mer betydelsefulla ord i sina yttranden. ARCS syftar till att förstärka kognitiva och lingvistiska färdigheter.

Patientgrupp

Behandlingen riktar sig till personer med wernickes afasi.

(23)

Metoden bygger på teorier om uppmärksamhet och begränsning. Detta ska hjälpa PMA att begränsa betydelselösa yttranden och uppnå ett mer effektivt expressivt språk.

Rogalski et al. (2013) diskuterade även att ARCS diskursbaserade uppgifter skulle kunna ha stor potential till att främja lexikala mobiliseringsfärdigheter via semantisk aktivering av kognitiva och lingvistiska komponenter.

Uppmärksamhetsförmågan tränas genom att patienten läser en text med syfte att sammanfatta den efteråt, vilket ställer krav på att uppmärksamma och bearbeta de mest centrala delarna av informationen från texten. Patienten begränsas sedan i att byta ut ospecifika ord, såsom att säga ”den” istället för ”pennan”. Båda dessa behandlingskomponenter förväntas stärka åtkomsten till det semantiska systemet vilket främjar användandet av mer meningsfulla ord och bättre ordmobilisering.

Material

I studien av Rogalski et al. (2013) användes tidningsartiklar som träningsmaterial.

Artiklarna var anpassade till att kunna förstås av personer med nedsatt läsförståelse.

Utförande

Behandlingen utfördes på klinik av logopedstudenter under handledning. Var deltagare fick 18 behandlingstillfällen om 50 minuter fördelade under 10 veckor, med ungefär två tillfällen per vecka. Originalprotokollet för ARCS, av Rogalski och Edmonds (2008), har tre huvudsakliga steg: högläsning av text, tyst läsning av text och sammanfattning av texten. Utöver dessa tillsatte Rogalski et al. (2013) ytterligare flera steg till den aktuella interventionen, bland annat förhandsgranskning av text och återläsning för återkoppling.

Deltagarna fick individanpassat stöd i form av bland annat ledtrådar och visuellt stöd genom läppläsning vid felläsning.

Studiens resultat

Deltagare 1 visade på positiva resultat på ARCS behandlingen. Rogalski et al. (2013) lyfter att de positiva resultatens utfallsmått inte var mätta utifrån tränade ord eller stimuli och därför skulle man kunna argumentera för att behandlingsmetoden gett effekt på lingvistiska kognitiva processer. Resultaten bibehölls två månader efter avslutad behandling. Efter behandlingen såg man även en minskning i antal läsfel jämfört med före behandlingen vilket författarna menar kan indikera på en generalisering utöver de primära utfallsmåtten.

Deltagare 2 visade ingen förbättring på primära utfallsmåtten. Emellertid visade hen förbättring på de sekundära utfallsmåtten hörförståelse och repetition. Rogalski et al.

(2013) lyfter att deltagare 2 hade en gravare form av afasi. Den utmärkte sig i form av semantiska, visuella och morfologiska fel. Läsfelens karaktär antydde att deltagare 2 hade djup alexi.

Studie med single-subject design av Rogalski et al. (2013) granskades med SCED-skalan och bedömdes få 9/11 poäng. Studiedesignen är främsta svagheten eftersom de saknade en baslinjefas. Det är svårt att veta om de observerade förbättringarna var på grund av

(24)

behandlingsmetoden eller något annat. Utöver detta var resultattabellerna och tillhörande förklaringar bristfälliga.

3.1.8. Flerstegsbehandling

Johnson, Ross och Kiran (2019) använde sig av metoden med åtta deltagare i sin studie med single-subject design. Metoden har i föreliggande litteraturöversikt översatts från Multistep Treatment till “flerstegsbehandling”.

Syftet var att förbättra läsning och stavning på ordnivå genom att träna den mest nedsatta modaliteten; läsning eller skrivning. Överföringseffekt mellan modaliteterna förväntades.

Patientgrupp

Deltagarna hade fonologisk afasi och/eller dysgrafi samt djup alexi och/eller dysgrafi.

Svårigheterna beskrevs som varierande.

Med stöd från dual-route modellen baserade författarna sin metod på att förbättra både helordsläsning och fonem-grafemomvandling vid skrivning och läsning.

Material

För att veta vilken behandling deltagarna skulle tilldelas testades de med ett testbatteri först. Författarna hade själva designat batteriet vilket innehöll ord inom fyra kategorier:

50 substantiv och verb, 50 ortografiskt liknande ord, 50 semantiska liknande ord samt 15 oregelbundet stavade ord. Deltagaren ombads att först skriva orden efter diktering och sedan läsa orden högt. Detta gjordes under tre tillfällen och båda modaliteterna testades i samma ordning.

Efter testningen valdes 16 ord från batteriet ut som träningsord för varje deltagare samt tre uppsättningar av kontrollord som användes för att mäta generalisering. Endast träningsorden användes under behandlingen.

Utförande

Behandlingen hölls av en logoped och bestod av två individuella behandlingstillfällen på klinik om två timmar i åtta veckor. Varje träningsord tränades i 13 uppgifter innan man gick vidare till nästa ord. Behandlingsbesöken inleddes med stavning eller högläsning av alla utvalda ord för att följa deltagarens framsteg under interventionen.

I studien togs två uppgifter bort efter att de första fem deltagarna hade genomgått behandlingen. Uppgifterna ansågs för enkla och överflödiga då andra uppgifter bedömdes träna liknande processer.

Studiens resultat

Resultaten visade att deltagarna blev signifikant bättre på uppgifter som berörde sublexikala processer, ortografiskt samt fonologiskt input och output lexikon. Med andra ord förbättrade metoden de funktioner och bearbetningsprocesser som den syftade till att förbättra. En betydande positiv utveckling sågs i den tränade modaliteten gällande tränade ord och otränade ord. Förbättring sågs även inom den otränade modaliteten.