Primärvårssköterskorna beskrev att de upplevde det hälsofrämjande arbetet med stresshantering som betydelsefullt då de fick vara delaktig och göra en skillnad i patienternas liv. Samtalet genomsyrade deras arbete och lade grunden i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering. Primärvårdssköterskorna belyste att samarbetet med andra yrkeskategorier var viktigt för att underlätta sitt eget arbete och ge bästa möjliga förutsättningar till patienterna. Primärvårdssköterskorna upplevde begränsade förutsättningar till att arbeta hälsofrämjande med stresshantering. Brist på resurser och tydliga riktlinjer samt patienternas oförmåga att se sin egen livssituation var framträdande orsaker till hinder i arbetet.
23
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande studie var att beskriva primärvårdssköterskors som arbetar på en hypertonimottagning har för erfarenheter att arbeta hälsofrämjande med fokus på stresshantering hos patienter med hypertoni. För att kunna identifiera om en patient upplevde stress var det av betydelse att primärvårdssköterskorna i ett tidigt skede använde sig av metoder för att uppmärksamma tidiga tecken på att en patient var stressad för att sedan kunna gå vidare i det hälsofrämjande arbetet med patienterna. Eriksson och Lindström (2008) belyser detta i sin studie där det framkom att det var betydelsefullt att ingripa och ge stöd till patienter i ett tidigare skede för att kunna bota och förebygga sjukdom (Eriksson & Lindström 2008). I föreliggande studie var ett arbetssätt för att kunna identifiera patienter som hade hypertoni och upplevde stress var genom samtal. Persson och Friberg (2009) belyser att sjuksköterskor som möter
patienter med risk för hjärt- och kärlsjukdomar bör medvetandegöra i samtalet för patienterna vilka konsekvenser deras levnadssvanor kan påverka deras livssituation. Mötet med patienterna kräver beredskap, pedagogisk medvetenhet samt förmåga att se individernas behov i sitt arbete (Persson & Friberg 2009). I enlighet med den salutogena teorin kan patientens begriplighet stärkas genom att primärvårdssköterskorna
medvetandegör riskerna med hjärt- och kärlsjukdomar för att förebygga ohälsa. Detta ger förutsättningar till patienten att bemöta och bemästra upplevda hinder i livet vilket kan leda till en bättre KASAM (Antonovsky 2005).
Det framkom i resultatet i föreliggande studie att primärvårdssköterskorna använde sig av samtal i kombination med den icke verbala tolkningen i mötet med patienterna för att identifiera om patienten upplevde stress. Thomas och Kjellgren (2017) beskriver att intuition baseras på tidigare erfarenheter i arbetet för att känna igen mönster och sammanhang. Genom att använda sig utav tidigare erfarenhetsbaserad kunskap kan primärvårdssköterskor uppmärksamma om patienten upplevde stress och agera på situationen utifrån det (Thomas & Kjellgren 2017). Till sin hjälp för att identifiera patienter som upplevde stress i det hälsofrämjande arbetet angav
primärvårdssköterskorna i föreliggande studie att de använde sig utav standardiserade metoder och screeningar som mallar, checklistor och screeningverktyg med olika frågor som berörde patienternas livsstil. De kunde även uppmärksamma patienter i ett tidigare skede med hjälp av 40 års samtal. Västerbottens län har erbjudit systematisk
24 40- 50- och 60-åringar för att upptäcka hälsorisker samt förebygga dessa.
Interventionsprogrammet i Västerbotten har under 20 år skapat en stabil organisation. Genom att genomföra hälsoundersökningar har riskfaktorerna minskat vilket var betydelsefullt för befolkningen (Norberg, Wall, Boman & Weinehall 2010).
I föreliggande studie beskrev primärvårdssköterskorna hur de aktivt arbetade med att involvera och göra patienterna delaktig i det hälsofrämjande arbetet, detta för att få patienterna att förstå sin egen livssituation och skapa en förändring. Antonovsky (2005) belyser vikten av delaktighet, att kunna påverka sin egen livssituation och se en mening men det som sker för att kunna skapa en meningsfullhet. Truglio-Londrigan och Slyer (2017) beskriver att när förståelse uppstår i mötet mellan patienten och sjuksköterskan skapas ett ömsesidigt förtroende som leder till att patienterna känner sig betrodda och respekterade, något som beskrivs som grundläggande i det hälsofrämjandet arbetet. När patienterna känner sig trygga med sjuksköterskan resulterar det i att patienterna blir mer öppna och delar information, vilket underlättar kommunikationen i det hälsofrämjande arbetet.
Flera studier beskriver att patienter som får möjlighet att i samråd med sin vårdgivare fatta beslut om livsstilsändringar har en bättre inställning och engagemang inför förändringen samt känner sig mer involverade i sin egen process (Edwards & Elwyn 2006; Eriksson & Lindström 2008; Persson & Friberg 2009). Genom att
primärvårdssköterskorna involverar patienterna i det som sker ger det patienterna förutsättningar till en bättre hanterbarhet vilket kan stärka deras KASAM och bidra till en bättre upplevd hälsa. När patienterna känner tillit till att deras inre och yttre värld är förutsägbar, att de kan och kommer kunna hantera situationen de befinner sig i, finns en hög sannolikhet att deras livsstilsförändringar lyckas (Antonovsky 2005).
Samtliga primärvårdssköterskor i föreliggande studie belyste återkommande hur samtalet lade grunden till det hälsofrämjande arbetet med patienterna. Persson och Friberg (2009) menar att samtalet är av stor betydelse där pedagogiska möten med patienterna är värdefullt för att kunna skapa en förståelse för patienternas situation och att motivera patienterna till livsstilsförändringar. Flera primärvårdssköterskor i
föreliggande studie använde sig utav motiverande samtal (MI) som en effektiv metod i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering hos patienter med hypertoni. Tidigare
25 forskning visade hur MI tillsammans med fysisk aktivitet på recept (FAR) gjorde att blodtrycket hos patienterna minskade (Sjöling et al. 2011). Likaså kom Kacperek (1997); Zabolypour, Alishapour, Behnammoghadam, Abbasi Larki och Zoladl (2020) fram till i sina studier att MI var en effektiv metod för behandling mot högt blodtryck i kombination med utbildning och undervisning. Ett aktivt lyssnande, att inte avbryta i samtalet och skicklig användning av icke-verbal kommunikation kan i sin tur leda till att relationen mellan sjuksköterska och patient förbättras i det hälsofrämjande arbetet (Smolen, Wang & Anane 2019; Kacperek 1997; Zabolypour et al. 2020).
För att utvärdera insatta åtgärder och följa upp patientens mående använde sig primärvårdssköterskorna av uppföljningar i föreliggande studie. Tucker et al. (2017) visar hur blodtryck reducerades om patienterna fick möjligheten att själva följa upp sitt eget blodtryck i hemmet. Återkommande uppföljningar där patienterna kontinuerligt fått utbildning och livsstilsrådgivning var mest effektivt och bidrog till en klinisk signifikant blodtrycksminskning (Tucker et al. 2017; Margolis et al. 2018). Det är av stor vikt att följa upp patienternas blodtryck under en längre tid för att få en varaktig positiv effekt på blodtrycket. Det är viktigt att sjuksköterskor på uppföljningar noterar att blodtrycket inte går åt önskvärt värde och då ökar antalet uppföljningar med tätare mellanrum (Margolis et al. 2018). Lambre och Collins (2010); Tucker et al. (2017)beskriver i sina studier att den mest användbara strategin var att tillhandahålla enkel livsstilsinformation och råd till patienterna. Likaså belyser Magobe, Poggenpoel och Myburgh (2017) vikten av information, utbildning och stöd från sjukvårdspersonal i syfte att motivera och stärka patienter med nödvändig kunskap.
Primärvårdssköterskorna i föreliggande studie beskrev hur de använde fysisk aktivitet och avslappning i deras hälsofrämjande åtgärder för att reducera stress hos patienter med hypertoni. Samadian, Nooshin och Jamalian (2016) beskriver hur meditation är en effektiv metod att använda sig utav i det hälsofrämjande arbetet med hypertonipatienter som upplever stress. Fysisk aktivitet och avslappning reducerade patienternas stressnivå och detta kunde bidra till att blodtrycket minskade. Fler potentiella positiva
konsekvenser med att reducera patienternas stressnivå var att kostnader för samhället minskade då hypertonipatienter inte behövde samma mängd läkemedel som tidigare samt att patienterna förväntades leva längre. I studien av Magobe, Poggenpoel och Myburgh (2017) undersöktes vad patienter med högt blodtryck har för erfarenheter när
26 det kommer till att underlätta deras egna hälsofrämjande livsstilsförändring i form av fysiskt träning. Resultatet visade att deltagarna upplevde dålig egenvård på grund av deras egen effektivitet var låg, att de inte deltog i regelbunden fysisk träning vilket resulterade i ett okontrollerat blodtryck. Detta belyste vikten av att utbilda patienterna, motivera, stärka patienterna med nödvändig kunskap och färdigheter för att underlätta fysik aktivitet som kunde bidra till att deras kvalité av hälsa förbättrades.
Sjuksköterskor som arbetade inom primärvården med insatser i form utav
livsstilsrådgivning uppgav i en studie att livsstilsrådgivning var en stor del av deras arbete och de hade en önskan om att arbeta mer med detta. Vidare uppgav de att
ledningen var stödjande men att struktur för att upprätthålla arbetet med livsstilsinsatser var för få och att det fanns ett behov av nationella riktlinjer (Kardakis, Weinehall, Jerdén, Nyström & Johansson 2013). Att inte ha riktlinjer att arbeta utefter som berör stresshantering hos patienter med hypertoni var något som deltagarna i föreliggande studie även saknade vilket försvårade deras hälsofrämjande arbete. I en studie av Lambe och Collins (2010) framkom att sjuksköterskor upplevde svårigheter i arbetet med livsstilsrådgivning på grund av otillräcklig tid till arbetet och på grund av motvilja från patienterna. De upplevde att en del patienter kanske inte insåg att deras
livsstilsbeteenden var relaterat till deras tillstånd. De betraktade arbetet med
livsstilsrådgivning som tidkrävande och underströk därför vikten av utbildningsbehov som innefattade mer kunskap om dem barriärer som patienterna uttryckte för att kunna tillhandahålla livsstilsrådgivning anpassad till patienternas behov (Lambe & Collins 2010). Samarbete med andra yrkeskategorier och kollegialt stöd var någonting som primärvårdssköterskorna i föreliggande studie uppgav var betydelsefullt i deras hälsofrämjande arbete med stresshantering. Morley och Cashell (2017) kom fram till i sin studie var av stor vikt att samarbeta både med patienterna, deras familj och ett team av olika professioner inom hälso- och sjukvården. Studien visade att samarbete var effektivt för en högkvalitativ och säker vård samt att bra för både patient- och personaltillfredställelsen.
För att patienterna skulle kunna skapa en förändring angav samtliga
primärvårdssköterskor att de alltid arbetade utefter patienternas egna behov och förmåga. Primärvårdssköterskorna försökte att skapa en helhetsbild över patientens livssituation. Med hjälp av ett salutogent perspektiv och KASAM kan teorin bidra till
27 att upprätthålla, utveckla hälsa och livskvalité hos patienterna. Att belysa och förespråka hälsa inom hälso- och sjukvården innebär att fokus ligger på det positiva, dynamiska och stärkande aspekterna av hälsa. Delaktighet kan ses som en grund i det
hälsofrämjande arbetet (Antonovsky 1987; Eriksson och Lindström 2008). För att underlätta arbetet kan primärvårdssköterskor använda sig av generaliserade
resistensresurser (GRR) utifrån patienternas livsberättelse med fokus på stress för att finna strategier att främja hälsa och bemästra ohälsa (Antonovsky 1996; Antonovsky 2005). Idag bygger det hälsofrämjande arbetet på en dialog där människor involveras i sina egna liv och tar sina egna beslut med stöd av sjukvårdspersonal och framförallt primärvårdssköterskor. Enligt Antonovsky räcker det inte med att främja hälsa genom att undvika stress eller genom att bygga broar som hindrar människor från att falla i floden. Istället måste människor lära sig att simma (Antonovsky 1987; Eriksson och Lindström 2008).
Metoddiskussion
Författarna genomförde denna studie med kvalitativ ansats och deskriptiv design för att besvara syftet för att förstå individen och beskriva upplevelser hos personer med erfarenhet av det som har studeras (Källström 2017; Polit & Beck 2017). En kvalitativ ansats med deskriptiv design används företrädelsevis i studier som syftar till att försöka beskriva vad människor upplever, att försöka förhålla sig nära råmaterialet och för att göra en minimal tolkning av analysen (Polit & Beck 2017). För att säkerställa studiens trovärdighet diskuteras den utifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet och
överförbarhet. Samtliga begrepp ligger till grund för studiens trovärdighet (Graneheim
& Lundman 2004; Polit & Beck 2017).
Giltighet
Grunden i studiens giltighet värderas utifrån hur väl datasamlingsmetod, urval, datamängd (antal deltagare med variation i kön och ålder) och analysmetod uppfyller studiens fokus här i form av studiens syfte (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Författarna av föreliggande studie har tydligt beskrivit hur urvalsmetod,
undersökningsgrupp, datasamlingsmetod, tillvägagångssätt och analysmetod
genomförts, detta för att åskådliggöra studiens giltighet och för att läsarna tydligt ska se hur författarna gått tillväga under arbetets gång. Ändamålsurval användes för att få deltagare med erfarenheter som svarar mot studiens syfte och innehåll (Polit & Beck
28 2017). Antalet datamängd och deltagare som krävs beror på kvaliteten på data och studiens syfte. Graneheim och Lundman (2004) anser att studiens giltighet ökar om deltagarna har en bredd i det som skall studeras och att det finns en spridning bland deltagare (Graneheim & Lundman 2004). I denna studie ingick tio deltagare och det anses vara tillräckligt (Polit & Beck 2017). De tio deltagarna som alla var legitimerade sjuksköterskor hade en variation i ålder och erfarenhet i det som studien berörde. Endast två stycken av dem tio deltagarna som deltog var vidareutbildade till distriktsköterskor. Bristen på vidareutbildning kan leda till stora patientsäkerhetsrisker då hälso- och sjukvårdspersonal utövar arbetsuppgifter som de inte har kompetens för (Aiken et al. 2012; Aiken, Clarke, Silber & Sloane 2003). Det tio primärvårdssköterskorna hade ett åldersspann på 26 år med en medelålder på 47,6 år. Primärvårdssköterskorna i
föreliggande studie hade en bra bredd avseende arbetslivserfarenhet som sjuksköterska och av att arbeta på en hypertonimottagning. Det som även kan styrka studiens giltighet är att det var stor geografisk spridning på primärvårdssköterskorna över landet från fyra olika regioner. Dock något som skulle kunnat minska giltigheten är att det endast var kvinnor i studien som intervjuades (Polit & Beck 2017). För att ytterligare stärka studiens giltighet användes en intervjuguide för att säkerställa att samma frågor ställdes till alla deltagare samt att frågorna svarade på studiens syfte. En intervjuguide användes för att författarna inte skulle inverka eller påverka datainsamlingen då de är delaktiga i intervjuerna, hanteringen och tolkningen av materialet (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Analysprocessen har gjorts enligt de steg som Graneheim och Lundman (2004) beskriver och ett sätt att styrka giltigheten är att presentera exempel ur analysprocessen vilket presenteras i studien. Samtliga primärvårdssköterskor
representeras i studien i form av citat vilket gör att läsaren av studien får ta del utav delar av det insamlade materialet som representerar innehållet i intervjuerna (Graneheim & Lundman 2004).
Tillförlitlighet
Tillförlitlighet syftar till hur väl författarna på ett rimligt sätt tydliggör resultatet och äktheten i detta (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Tidsaspekten har betydelse för tillförlitligheten av studiens resultat. Intervjuerna pågick under totalt 10 veckor vilket stärker tillförlitligheten. Om datasamlingsmetoden pågår under en längre tid kan det finnas risk för att tillvägagångssättet blir inkonsekvent och att
29 2004). I studier är det viktigt att alla deltagare får samma frågor som svarar på studiens syfte och att använda sig av en intervjuguide som även här stärker tillförlitligheten. Därför användes en intervjuguide med öppna frågor där deltagarna fritt fick möjligheten att svara på frågor utifrån studiens syfte. Intervjuguidens innehåll testades i en
pilotintervju och innehållet från pilotintervjun diskuterades och granskades tillsammans med handledare. När intervjuguiden godkänts av handledaren fick den användas i kommande intervjuer. Att låta en utomstående granska pilotintervjuns innehåll styrker materialet och tillförlitligheten i studien samt att en pilotintervju även är ett tillfälle att öva på tekniken att intervjua (Graneheim & Lundman 2004; Kvale & Brinkman 2014). En svaghet i studien är att ingen av författarna tidigare har erfarenhet att intervjua på ett djupare plan. Genom vetskapen om detta försökte författarna växla mellan att vara intervjuare och observatör samt efter varje intervju återkoppla med varandra för att utvecklas i intervjuteknik. Författarna försökte under arbetets gång vara medvetna om att ha ett sådant objektivt förhållningssätt som möjligt för att inte påverka intervjuernas resultat (Polit & Beck 2017). Fem av tio stycken intervjuer var telefonintervjuer då författarna fick deltagare från ett större upptagningsområde i Sverige vilket gjorde att avståndet blev för långt för författarna att åka. Rådande situation med Covid-19 gjorde även att deltagarna inte hade möjlighet att ses fysiskt på plats efter halva
datainsamlingsperiodens gång från vecka tio och framåt. Telefonintervjuer kan enligt Polit och Beck (2017) vara ett effektivt sätt att samla in data om intervjuerna är relativt korta och inte för personliga vilket författarna tog ställning till när de gick igenom intervjuguiden med berörande ämne.
Överförbarhet
Överförbarhet kan ses som hur resultatet kan överföras till andra situationer och sammanhang eller grupper, något som bedöms utefter hur tydligt resultatet är skrivet och andra trovärdighetsbegrepp är säkrade. Det är upp till läsaren att avgöra om studien är överförbar till andra sammanhang eller grupper (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Genom att författarna tydligt beskriver urvalsprocess, deltagare,
datasamlingsmetod och analysmetod skapar de förutsättningar för läsaren att göra en bedömning. För att ytterligare underlätta bedömningen för läsaren har författarna tydligt beskrivit urval, datasamlingsmetod och analysmetod samt stärkt analysmetoden med citat som speglar intervjuernas innehåll vilket ökar överförbarheten av studien.
30
Kliniska implikationer
Studiens resultat kan bidra till ökad förståelse för primärvårssköterskans hälsofrämjande arbete hos patienter som har hypertoni med fokus på stresshantering. Resultatet kan därmed vara överförbart i kvalitets- och utbildningssyfte på både samhälls-, grupp- och individnivå. Den enskilda individens förutsättningar för att tillhandahålla en god och säker vård bygger på ett hälsofrämjande arbete i ständig utveckling. Det är därmed viktigt att belysa erfarenheterna hos dem som vårdar dessa patienter. Studien kan även bidra till ett ökat organisatoriskt stöd genom att få en förståelse för vad
primärvårdssköterskorna ansåg upplevdes som betydelsefullt i sitt hälsofrämjande arbete och vad som kunde ses som en utmaning. Studien kan även skapa en ökad förståelse för olika yrkeskategorier som kommer i kontakt med patienter som har hypertoni och som upplever stress. Detta kan i sin tur bidra till en ökad förståelse för patienterna men också kunskapen om hur hälsofrämjande arbetet kan se ut. Hypertoni och stress påverkar folkhälsan, studien kan därmed bidra till en ökad förståelse som kan skapa goda förutsättningar till ett preventivt arbete vilket gynnar befolkningen i stort på samhällsnivå.
Förslag till fortsatt forskning
För att få veta hur hälsofrämjande åtgärder med fokus på stresshantering upplevs från patienternas synvinkel skulle det vara intressant att tillfråga patienterna i en studie hur de upplever arbetet som primärvårdssköterskorna erbjuder. En annan intressant undersökning skulle vara om fler åtgärder sattes in i förebyggande syfte genom exempelvis livsstilssamtal, för att undersöka om antalet patienter med hypertoni och stress på hypertonimottagningarna minskade.
Slutsats
Primärvårdssköterskorna som deltog i föreliggande studie upplevde begränsade förutsättningar till att arbeta hälsofrämjande med stresshantering, främst på grund av brist på resurser och tydliga riktlinjer samt patienternas oförmåga att se sin egen livssituation. En central och viktig del i deras hälsofrämjande arbete med
31
Referenslista
Aiken et al. (2012). Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States.
The BMJ, 344:e 1717, ss. 1-14. doi:10.1136/bmj.e1717
Aiken, L.H., Clarke, S.P., Silber, J.H. & Sloane, D. (2003). Hospital nurse staffing, education, and patient mortality. Leonard Davis Institute of Health Economics Issue
Brief, 9(2).
Aminoff, U.B. & Kjellgren, K.I. (2001). The nurse – A resource in hypertension care.
Journal of Advanced Nursing, 35(4), ss. 582-589.
doi:10.1046/j.1365-2648.2001.01874.x
Amirkhan, H.J., Landa, I. & Huff, S. (2018). Seeking signs of stress overload: Symptoms and behaviors. International Journal of Stress Management, 25(3), 301-311. doi:10.1037/str0000066
Andersen, P., Lendahls, L., Holmberg, S. & Nilsen, P. (2019). Patients' experiences of physical activity on prescription with access to counsellors in routine care: a qualitative study in Sweden. BMC Public Health, 19(1). doi:10.1186/s12889-019-6535-5
Anderson, T.J., Pearson, G.J., Stone, J.A. & Ward, R. (2016). Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of