Primärvårdssköterskors erfarenheter av att arbeta hälsofrämjande med stresshantering hos patienter med hypertoni

AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV

Primärvårdssköterskors erfarenheter av att

arbeta hälsofrämjande med stresshantering

hos patienter med hypertoni

En intervjustudie

Evelina Söder och Jeanette Wegersjö

2020

Examensarbete, Avancerad nivå (magisterexamen), 15 hp Omvårdnad

Specialistsjuksköterskeprogrammet, inriktning distriktssköterska Examensarbete inom distriktssköterskans kunskapsområde

Sammanfattning

Bakgrund: Primärvårdssköterskor har ett ansvar att arbeta hälsofrämjande. Hypertoni

kan leda till hjärt- och kärlsjukdomar och drabbar en stor del av befolkningen i världen. I Sverige upplever allt fler människor stress. Studier visar på att det finns ett samband mellan förekomsten av stress och hypertoni. Trots detta finns det inga tydliga riktlinjer om hur primärvårdssköterskor kan arbeta hälsofrämjande med stresshantering. Syfte: Syftet med föreliggande studie var att beskriva vad primärvårdssköterskor som arbetar på hypertonimottagning hade för erfarenheter av att arbeta hälsofrämjande med fokus på stresshantering hos patienter med hypertoni. Metod: Studien hade en kvalitativ ansats med deskriptiv design. Data samlades in via semistrukturerade intervjuer, där tio primärvårdssköterskor som arbetade på hypertonimottagning från fyra regioner i

Sverige deltog. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Huvudresultat: Primärvårssköterskorna beskrev att de upplevde det hälsofrämjande arbetet med

stresshantering som betydelsefullt. Samtalet genomsyrade deras arbete och lade grunden i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering. Primärvårdssköterskorna belyste att samarbetet med andra yrkeskategorier var viktigt. Primärvårdssköterskorna upplevde begränsade förutsättningar att arbeta hälsofrämjande med stresshantering. Brist på resurser och tydliga riktlinjer samt patienternas oförmåga till att se sin egen livssituation var framträdande orsaker till hinder i arbetet. Slutsatser: Primärvårdssköterskorna som deltog i föreliggande studie upplevde begränsade förutsättningar till att arbeta

hälsofrämjande med stresshantering, främst på grund av brist på resurser och tydliga riktlinjer samt patienternas oförmåga att se sin egen livssituation. En central och viktig del i deras hälsofrämjande arbete med stresshantering var samtalet.

Nyckelord: Hypertonimottagning, Hälsofrämjande arbete, Primärvård,

Abstract

Background: Primary care nurses have a responsibility to work with health promotion.

Hypertension can lead to cardiovascular disease and affects a large part of the population in the world. In Sweden, more and more people are experiencing stress. Studies show that there is a relationship between the occurrence of stress and

hypertension. Nevertheless, there are no clear guidelines on how primary care nurses should work with health promotion in stress management. Purpose: The purpose of the present study was to describe what experiences primary care nurses working with hypertension care had of working with health promotion with a focus on stress management in patients with hypertension. Method: The study had a qualitative

approach with descriptive design. Data were collected via semi-structured interviews, in which ten primary care nurses working on hypertension clinics from four regions in Sweden participated. The material was analyzed with qualitative content analysis.

Results: Primary care nurses described that they perceived the health promotion work

with stress management as meaningful. The conversation permeated the health promotion work and was a important part of their work. The primary care nurses also highlighted that collaboration with other occupational categories was an important part of the health promotion work with stress management. Primary care nurses experienced limited prerequisites to work with health promotion. Lack of resources and clear

guidelines as well as patients' inability to see their own life situation were prominent causes of obstacles in the health promotion work. Conclusion: The primary care nurses who participated in the present study experienced limited prerequisites for working with health promotion in stress management, mainly due to lack of resources and clear guidelines as well as patients' inability to see their own life situation. A central and important part of their health promotion work with stress management was the conversation.

Keywords: Health promotion, Hypertension clinic, Primary care, Primary care nurse,

Innehållsförteckning

Introduktion

Hypertoni ... 1

Stress ... 2

Hälsa ... 2

Hälsoläget i Sverige och världen... 2

Primärvårdens uppdrag ... 3

Hälsofrämjande arbete ... 4

Primärvårssköterskors uppdrag och profession i det hälsofrämjande arbete ... 4

Teoretisk referensram ... 6

Problemformulering ... 7

Syfte ... 7

Metod

Design ... 7

Urvalsmetod och undersökningsgrupp ... 8

Datasamlingsmetod ... 8

Tillvägagångssätt ... 9

Dataanalys ... 10

Forskningsetiska överväganden ... 11

Resultat

Samtalet är betydelsefullt och genomsyrar det hälsofrämjande arbetet med stresshantering ... 13

Hur primärvårdssköterskor identifierar patienter med hypertoni och stress ... 13

Använder samtalet för att identifiera stress ... 13

Använder icke-verbal tolkning och sin tidigare erfarenhet ... 14

Använder standardiserade metoder och objektiv mätning ... 14

Strategier primärvårdssköterskor använder för att arbeta hälsofrämjande med stresshantering ... 15

Göra patienten delaktig och förstå sin egen livssituation ... 15

Genom förtroende med patienten kunna skapa en förändring ... 16

Struktur och tillvägagångssätt i det hälsofrämjande samtalet ... 17

Uppföljning i det hälsofrämjande arbetet ... 18

Fysisk aktivitet som åtgärd ... 19

Hinder och förutsättningar i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering ... 19

Riktlinjer och rutiner i det hälsofrämjande arbetet ... 19

Resursbrist leder till svårigheter att arbeta hälsofrämjande ... 20

Svårigheter att nå fram till patienterna ... 20

Betydelsen av samarbetet med kollegor ... 21

Frihet att få arbeta självständigt och utvecklas i sitt hälsofrämjande arbete ... 22

Diskussion

Förslag till fortsatt forskning ... 30

Slutsats ... 30

1

Introduktion

Idag har en stor andel av människor världen över hypertoni (Mills et al. 2016; WHO 2019). Förekomsten av hypertoni uppskattas till 27 procent av den vuxna befolkningen i Sverige från 20 år och äldre vilket motsvarar 1,8 miljoner människor (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] 2007). Vid 65 års ålder har så mycket som 50 procent av befolkningen i Sverige hypertoni (Bengtsson Boström & Manhem 2016). Hypertoni kan leda till hjärt- och kärlsjukdom vilket är den vanligaste dödsorsaken i Sverige (Socialstyrelsen 2019). Under perioden 2006-2018 ökade andelen som upplever stress i Sverige och år 2018 var det 16 procent av befolkningen som upplevde att de kände sig ganska eller väldigt stressade (Folkhälsomyndigheten 2018). Det har visat sig i flera studier att stress har en negativ påverkan på hälsan och bidrar till sjukdomar i hjärta och kärl som hypertoni (Amirkhan, Landa & Huff 2018; Folkhälsomyndigheten 2018; Kivimäki & Steptoe 2018; Nabi et al. 2013). Sjuksköterskor och

distriktssköterskor kommer gemensamt att benämnas primärvårdssköterskor i denna studie.

Hypertoni

En definition och klassifikation av hypertoni avser ett blodtryck på systoliskt 140 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck på 90 mm Hg (WHO 2019). Hypertoni kan orsakas av såväl funktionella kärlförändringar i artärväggen som kompensatorisk kärlhypertrofi som ger kärlstelhet vilket utvecklas med åldern. Ateroskleros leder till minskad eftergivlighet inuti större kärl vilket normalt dämpar pulsvågens framfart då hjärtat skickar ut blod från aorta. Blodtrycksregleringen kan även påverkas av olika hormoner som aldosteron, katekolaminer och kortisol. Oavsett vad är patofysiologiska orsakerna till hypertoni inte densamma och för den enskilda individen innebär detta att de svarar olika bra på olika behandlingar (Bengtsson Boström & Manhem 2016). Anderson, Pearson, Stone och Ward (2016) påvisar i sin studie att aterosklerotisk kärlsjukdom huvudsakligen kan förhindras med förändringar i människors hälsobeteenden och därför förespråkas screening, riskbedömningar, behandling och uppföljningar till patienter. Konsekvenserna av hypertoni och dess följdsjukdomar som exempelvis

2

Stress

Fysisk stress en definition på hur kroppen reagerar på olika stimuli som hot, krav, utmaning och belastning. Dessa stimuli kallas stressorer och är nödvändiga för människans överlevnad (Folkhälsomyndigheten 2018; Lazarus & Folkman 1984; Lazarus 1999). Vid en akut stressreaktion får binjurarna signaler från hjärnan vilket leder till att stresshormoner bildas. Detta leder till att blodtryck, blodfetter och blodsockret i kroppen stiger samt att blodets koagulationsförmåga ökar (Gustafsson 2010). Psykisk stress uppstår när samspelat mellan människa och omgivning kommer i obalans. Obalansen uppstår när individen värderar att situationens krav överstiger de tillgängliga resurserna (Goodnite 2014; Lazarus & Folkman 1984). Stressreaktioner syftar till att snabbt mobilisera kroppens resurser i syfte att avvärja kroppen för akuta hot. Däremot leder en långvarig aktivering av stressystemet utan tillräcklig

återhämtning till många olika sjukdomar både somatiska och psykiatriska. Hjärt-och kärlsjukdomar som hypertoni är ett exempel på ett tillstånd som är kopplat till långvarig stress (Amirkhan, Landa & Huff 2018; Folkhälsomyndigheten 2018; Kivimäki & Steptoe 2018; Nabi et al. 2013).

Hälsa

Hälsa ska enligt Världshälsoorganisationen, WHO (2009) ses som en resurs i vardagen och skall ses som någonting positivt som betonar sociala och personliga resurser likväl som den psykiska kapacitet som människan har. Hälsa ska inte ses som enbart frånvaro av sjukdom utan ett tillstånd av fullständig fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande (WHO 2006).

Hälsoläget i Sverige och världen

Globalt sett är folkhälsan i Sverige god. Medellivslängden ökar, att dö i förtid minskar och fler människor skattar sin hälsa som god. Sverige tillhör ett av dem länder i världen där risken att dö i förtid är som allra lägst. Trots att folkhälsan i Sverige har förbättrats i en positiv riktning skiljer det sig fortfarande åt mellan olika grupper i samhället

3 levnadsvanor visar att en grupp med större risk än andra att drabbas av ohälsa i

samhället varpå det är angeläget att hälso- och sjukvården stödjer dessa grupper till en mer hälsosam livsstil för att minska riskerna för ytterligare ohälsa och förtida död var personer med biologiska riskmarkörer som hypertoni (Socialstyrelsen 2018a). Hjärt-kärlsjukdom är en av vår tids stora folksjukdomar (GBD 2018; Socialstyrelsen 2018a; WHO 2019). Tillsammans med andra folksjukdomar bidrar levnadsvanor som kan orsaka dessa sjukdomstillstånd till en femtedel av den insamlade sjukdomsbördan i Sverige (Socialstyrelsen 2018a). Rekommendationer och råd kring ohälsosamma levnadsvanor fokuseras mestadels på tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet (Socialstyrelsen 2018a; WHO 2019). Detta trots att stress är en av de indikatorer som mäter folkhälsan i Sverige, är vanligt förekommande och kan vara en bidragande orsak till hypertoni (Amirkhan, Landa & Huff 2018; Folkhälsomyndigheten 2018; Folkhälsomyndigheten 2020b; Kivimäki & Steptoe 2018). Det är hela tiden viktigt med ständig utveckling inom hjärtsjukvården och betydelsefullt med nya effektiva behandlingsmetoder vilket kan få stor betydelse för folkhälsan i Sverige om det införs brett och till rätt patientgrupp (Socialstyrelsen

2018b). Även globalt skiljer sig hälsan åt i hela världen. Prevalensen av hypertoni ökar i låg- och medelinkomstländer medan den förbättras eller håller sig stadig i

höginkomstländer. Hypertoni är en global utmaning för folkhälsan på grund av den höga prevalensen och dess följdsjukdomar. Det är den ledande förebyggbara riskfaktorn till för tidig död och olika funktionshinder i hela världen (Mills et al. 2016; WHO 2019).

Primärvårdens uppdrag

Primärvården har en viktig roll när det gäller att upptäcka och diagnostisera hjärt-kärlsjukdomar. I primärvården utförs också en omfattande del av den långsiktiga behandlingen, sekundärprevention och rehabilitering av patienter med

hjärt-kärlsjukdomar (Smolen, Wang, Anane 2019; Socialstyrelsen 2018b). Definitionen av primärvård beskrivs i 2 kapitlet, 6 § i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som en hälso-och sjukvårdsverksamhet som ansvarar för befolkningens grundläggande

vårdbehov och rehabilitering, då de ej är i behov av tekniska eller medicinska resurser från slutenvården. Vården skall ges utan restriktioner gällande sjukdomar, ålder eller patientgrupp och detta är gemensamt för Sveriges alla landsting. Förutom denna

4 av primärvårdens uppdrag gemensamt nationellt över landet. Det som påverkar vad som ingår i varje primärvårdsuppdrag kan till exempel vara landstingets bedömning av vilka insatser som kräver sjukhusens tekniska och medicinska resurser eller annan särskild kompetens. Detta leder till att varje landsting har frihet att själva besluta hur hälso- och sjukvården skall organiseras (Socialstyrelsen 2016). Patienter som av olika skäl har svårt att förändra sina levnadasvanor kan behöva särskild stöd (Socialstyrelsen 2018b). Chiu och Wong (2010) belyser i sin studie att det är betydelsefullt med

sjuksköterskeledda mottagningar som fokuserar på patienter med hypertoni. Detta hade en positiv effekt på uppföljning av blodtryck samt upprätthållandet av en hälsosam livsstil. På mottagningarna inkluderades stöd som fokuserade på träning, kost, medicinering och en tillfredställande vård till patienter med hypertoni.

Hälsofrämjande arbete

Hälsofrämjande arbete lyfter fram hälsan på en agenda, medvetandegör denna för beslutsfattare på olika nivåer inom hälso- och sjukvården som omfamnar och betonar vikten av ansvaret för hälsan. Hälsofrämjande arbete är en process som möjliggör för människan att skapa kontroll över samt förbättra sin egen hälsa genom att försöka uppnå en fullständig fysisk, mentalt och socialt välbefinnande. Strävan är att identifiera

behov, tillgodose dessa behov genom förändringar i miljön. Att arbeta

hälsofrämjande, genom att främja och skydda hälsan, är inte enbart värdefullt för en enskild individ utan värdefullt för alla inblandade (WHO 2006; 2009). För att kunna främja hälsa och förebygga ohälsa är det betydelsefullt att fokusera på olika

levnadsvanor och livsvillkor (Andersen, Lendahls, Holmberg & Nilsen 2019; Folkhälsomyndigheten 2020; Phillips 2019; Rasjö Weååk, Törnkvist, Hasselström, Wändell & Josefsson 2015; Sjöling, Lundberg, Englund, Westman & Jong 2011).

Primärvårssköterskors uppdrag och profession i det hälsofrämjande arbete

5 2008). Tidigare forskning visar på att det är betydelsefullt att använda sig av råd och stöd i det hälsofrämjande arbetet (Andersen et al. 2019; Phillips 2019; Rasjö Weååk et al. 2015; Sjöling et al. 2011). Patienter som har hypertoni upplever många gånger själva att deras livsstil har ett samband med stressrelaterade faktorer och att det finns en stor variation i vilken omfattning och kvalitet distriktsköterskor ger i form utav stöd och råd gällande livsstilsfaktorer (Aminoff & Kjellgren 2001). Stresshanteringsprogram i primärvården kan leda till att patienter få en ökad medvetenhet om deras symtom på stress, verktyg att kunna hantera stress och förutsättningar till att förändra deras

beteende som orsakar stress (Ghannam, Afana, Ho, Al-Khal & Bylund 2020; Köpsén & Sjöström 2020). Sjuksköterskor som använder hälsofrämjande mål och värderingar i sitt arbete genom att uppmuntra och identifiera sin egen strategi för att främja hälsa ökar effektiviteten i deras hälsofrämjande arbete. Sjuksköterskor har en viktig roll för att kunna göra det möjligt för enskilda patienter, deras familjer och samhället genom att ha en ökad kontroll över deras hälsa och välbefinnande. Genom hälsofrämjande strategier i sitt arbete kan sjuksköterskor bidra till att främja hälsa och hantera ojämlikheter i den samt minska risken för kroniska sjukdomar som orsakas av en ohälsosam livsstil (Phillips 2019). Rasjö Weååk et al. (2015) belyste i sin studie att effekten av råd och stöd från distriktsköterskor till patienter med hypertoni har visat sig ha god effekt. Patienter som får stöd i form utav empowerment fick ett betydligt bättre hälsoindex, allmän hälsa samt bättre känslomässigt psykiskt- och fysiskt välbefinnande.

Empowerment genomsyrades av att distriktssköterskor hjälpte patienterna att tillgodose deras hälsobehov på olika nivåer genom att lyssna på vad patienterna hade för insikt i sin egen sjukdom och vad de ville veta mer om. Distriktssköterskorna kom med råd, stöttade patienterna med deras livsstil, informerade om läkemedel samt tillhandahöll information om hypertoni. Patienterna fick individuella vårdplaner som var individuellt anpassade för att kunna skapa en bättre hälsa och livsstil. Resultatet visade att

6 motivation i kombination med FAR gjorde att patienterna tyckte det var roligt att kunna fullfölja aktiviteter de vart tilldelade och att det var betydelsefullt med uppföljningar. De belyste även vikten av en rådgivares stöd och engagemang.

Teoretisk referensram

Det salutogena synsättet utgår ifrån fokus på människan och kan bidra till att upprätthålla, utveckla hälsa och livskvalité. Fokus ligger inte enbart på medicinska problem utan på hälsofrämjande faktorer och åtgärder. Varje människa har mer eller mindre hälsa och ohälsa där strävan inom denna teori är att fokusera på möjligheter till en ökad hälsa och det friska hos varje enskild individ. Genom att svara på frågan ”vad befrämjar hälsa?” ansåg Aaron Antonovsky var genom att ens tillvaro måste göras sammanhängande. En viktig faktor för att underlätta rörelsen mot hälsa är det av

betydelse att varje individ kan uppnå en känsla av sammanhang (KASAM) vilket består av dem tre dimensioner meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Teorin är en teoretisk guide i syfte att kunna arbeta hälsofrämjande och att försöka få människor till en bättre hälsa (Antonovsky 1987; Antonovsky 1996; Antonovsky 2005; Eriksson & Lindström 2008; Westlund & Sjöberg 2005). Det som underlättar en rörelse mot en bättra hälsa är generaliserande resistensresurser (GRR) och utgår ifrån en person, ett kollektiv eller en situation som underlättar framgångsrikt arbete med stressfaktorer i en människas existens. Genom att konfronteras med ens svårigheter och stressfaktorer med hjälp av GRR kan personer med stark KASAM vara motiverade till att klara

meningsfullhet, tro på att utmaningen förstås och att resurser finns tillgängliga för att hantera situationen. (Antonovsky 1996; Antonovsky 2005). Människor med högre grad av KASAM har bättre förmåga att klara av svårigheter och stressiga livssituationer.

Begriplighet innebär att människan har en förståelse och förmåga till att bedöma olika

händelser i livet. Hanterbarhet innebär i vilken utsträckning en människa har förmåga att möta och hantera olika händelser i livet utan att det upplevs som ett hinder. Genom att känna sig delaktig, att kunna påverka sin egen livssituation och se en mening med det som görs så skapas Meningsfullhet (Antonovsky 2005). Patienter som hade diagnostiserats med somatiska och/eller psykiska problem deltog i en studie för att utvärdera om en känsla av sammanhang gav effekt. Huvudfokus var insatser för att finna hälsa i den sjukdom som patienterna hade, kunskapen om sin egen kropp och vilka resurser den har med syfte att stärka patienternas välbefinnande samt förmåga att

7 sammanhang (Heggdal & Jelstad Lovaas 2018). För att arbeta hälsofrämjande krävs ett samarbete mellan patienter och yrkesverksamma som exempelvis

primärvårdssköterskor. Det krävs även en dialog där människan involveras i sina egna liv samt flexibilitet inom vårdorganisationen (Antonovsky 1987; Eriksson & Lindström 2008; Heggdal & Jelstad Lovaas 2018).

Problemformulering

Att arbeta hälsofrämjande med patienter som har hypertoni ingår i

primärvårdssköterskans uppdrag och primärvården har ett ansvar att till att

grundläggande vårdbehov tillgodoses. Patienter med hypertoni är en riskgrupp för att utveckla hjärt- och kärlsjukdom som är en av vår tids största folksjukdomar. Stress är vanligt förekommande hos befolkningen idag och har en negativ påverkan på hälsan samt är en bidragande orsak till hypertoni. Hälsofrämjande arbete där

primärvårdssköterskor ger råd och stöd till patienter med hypertoni kan leda till hälsovinster på individ- och samhällsnivå. Tidigare forskning har visat att patientens livskvalité och hälsa kan förbättras om primärvårdssköteskor får förutsättningar att arbeta preventivt med riskfaktorer. Flera studier belyser att hälsofrämjande arbete är betydelsefullt och kan bidra till lägre blodtryck. Det finns dock begränsat med forskning och riktlinjer som berör åtgärder riktade mot stress och stresshantering som

hälsofrämjande åtgärd till patienter med hypertoni. Genom att studera hur

primärvårssköterskors arbetar hälsofrämjande med stresshantering hos patienter som har hypertoni kan det bidra till en bättre folkhälsa.

Syfte

Syftet med föreliggande studie var att beskriva vad primärvårdssköterskor som arbetar på hypertonimottagning hade för erfarenheter av att arbeta hälsofrämjande med fokus på stresshantering hos patienter med hypertoni.

Metod

8

Urvalsmetod och undersökningsgrupp

Författarna har använt ändamålsenligt urval för att rekrytera tio stycken informanter till studien. Med ett ändamålsenligt urval rekryteras deltagare som har kunskap och

erfarenhet med det som studien har för avsikt att undersöka (Polit & Beck 2017). För att uppnå en undersökningsgrupp med variation avseende ålder, erfarenhet och från ett bredare geografisk område inkluderades primärvårdsköterskor som arbetade på hypertonimottagning på hälsocentraler från fyra regioner i Sverige. Dem tio första primärvårdssköterskorna som tackade ja till att delta i studien inkluderades i studien (Polit & Beck 2017). Inklusionskriterier för att delta i studien var att informanten var grundutbildad sjuksköterska och/eller med vidareutbildad som distriktsköterska och hade arbetat inom primärvården i minst sex månader samt arbetat på en

hypertonimottagning minst en gång i veckan. Exklusionskriterier var grundutbildade sjuksköterskor och/eller vidareutbildade distriktsköterskor som hade mindre än sex månaders yrkeserfarenhet. Dessa primärvårdssköterskor ansågs inte ha erhållit tillräcklig erfarenhet av att vårda patienter med hypertoni och tillräckliga kunskaper i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering (Polit & Beck 2017). Tio

primärvårdssköterskor deltog i studien, samtliga kvinnor. Två av tio deltagare var vidareutbildade till distriktsköterskor. Åldern på deltagarna i studien var mellan 34 år-60 år (medelålder på 47, 6 år). De hade varit yrkesverksamma som sjuksköterska i 2,5– 26 år (medelvärde 16,15 år). De två deltagarna som var distriktsköterskor hade varit verksam i 3–9 år (medelvärde 6 år). De hade arbetat på hypertonimottagning i 1–19 år (medelvärde 4,55 år).

Datasamlingsmetod

9 diskuterats. Därefter intervjuades nio deltagare till (Granskär & Høglund-Nielsen

2017; Polit & Beck 2017). Intervjuguiden innehöll till en början bakgrundsfrågor som: kön, ålder, utbildning, hur länge de varit verksam som legitimerad sjuksköterska, hur länge de arbetat med hypertonimottagning och hur många gånger i veckan de arbetade på hypertonimottagning. Sedan ställdes mer specifika öppna frågor för att täcka in hela området. Frågorna som ställdes var formulerade så att det inte gick att svara ja eller nej. Detta för att få mer uttömmande svar, inte begränsa deltagarna och för att de skulle få möjlighet att tala fritt (Polit & Beck 2017). Exempel på övergripande frågor var:

”Berätta om dina erfarenheter av att arbeta hälsofrämjande med patienter som har hypertoni och som upplever stress?” och ”Berätta om dina erfarenheter av att ge råd om stresshantering för patienter med hypertoni?”. För att få mer uttömmande svar på

intervjuerna ställde författarna följdfrågor som till exempel ”Hur menar du?” och ”Kan

du utveckla/berätta mer?”. Samtliga intervjuer avslutades med: ”Finns det något du vill tillägga?” och ”Går det bra att återkomma vid eventuella frågor och

funderingar?” (Granskär & Høglund-Nielsen 2017, Kvale & Brinkmann 2014). Båda författarna deltog i intervjuer där de turades om att vara observatörer och vara den aktiva frågeställaren. Intervjuerna ägde rum under februari till april 2020 och intervjuerna pågick mellan 20–37 minuter (medellängd 23 minuter). Fyra av intervjuerna genomfördes på primärvårdssköterskornas arbetsplats, en intervju

genomfördes på ett lärcenter i anslutning till en av deltagarna hemstad. Fem intervjuer genomfördes på telefon då rådande situation Covid-19 gjorde att det inte fanns

möjlighet att ses fysiskt på plats. Det var ingen skillnad på längden sett till fysiska intervjuer och telefonintervjuer (Polit & Beck 2017).

Tillvägagångssätt

Anhållan om tillstånd att genomföra studien skickades via e-post till 67

10 med information om studien skickades till tänkta informanter där författarna kort

beskrev syftet med studien, tillvägagångssätt samt information om att deltagarna när som helst kunde avbryta studien utan att behöva uppge anledning. Deltagarna gav samtycke till att delta i studien genom att svara ja på e-posten. För att underlätta för primärvårdssköterskorna fick de själva bestämma tid och plats för intervjun.

Dataanalys

Intervjuerna transkriberades ordagrant och både författarna lyssnade på inspelningarna och läste igenom samtliga transkriberingar för att säkerställa att allt var transkriberat och inget väsentligt missades. Både författarna läste transkriberingarna i sin helhet ett flertal gånger för att skapa en övergripande uppfattning av innehållet (Graneheim, Lindgren & Lundman 2017). Författarna valde att använda kvalitativ innehållsanalys med både manifest och latent metod för att analysera och bearbeta de semistrukturerade intervjuerna (Hsieh & Shannon 2005). Enligt Hsieh och Shannon (2005) beskriver manifest metod det uppenbara i texten vilket formade kategorier och latent metod analyserade den underliggande meningen i texterna vilket gav ett samband, den röda tråden, som skapade ett övergripande tema. Vidare delades materialet upp lika mellan författarna för att påbörja innehållsanalysen där meningsbärande enheter, grupper av ord eller uttryck, som svarade på studiens syfte identifierades (Hsieh & Shannon 2005). De meningsbärande enheterna kondenserades och kortades ner för att hitta kärnan i

11 Tabell 1. Exempel ur innehållsanalysen

Meningsbärande enhet

Kondenserad meningsbärande enhet

Kod Subkategori Kategori Tema

Ja för jag frågar alltid om stress…det är alltid en sak jag tar upp och sen vet ju inte jag om dom är ärliga…vissa säger att ”nej jag är inte stressad” men de är väldigt många som upplever stress

Jag frågar alltid om stress. Det är alltid en sak jag tar upp och sen vet inte jag om dem är ärliga. Vissa säger att ”nej jag är inte stressad” men de är väldigt många som upplever stress Identifiera i samtalet om patienten upplever stress Använder samtalet för att identifiera stress Hur primärvårdssköterskor identifierar patienter med hypertoni och stress

Så man måste försöka stötta dom och framförallt få dem att förstå varför de är stressade…

Man måste försöka stötta dem och framförallt få dem att förstå varför de är stressade Få patienten att förstå sin situation Göra patienten delaktig och förstå sin egen livssituation Strategier primärvårdssköterskor använder för att arbeta hälsofrämjande med stresshantering

Samtalet är betydelsefullt och genomsyrar det hälsofrämjande arbetet med stresshantering

Det är en utmaning men jag tycker ändå att men det är tillfredsställande på det vis att jag faktiskt kan hjälpa dom och förändra jag kan vara där som ett stöd

Det är en utmaning men jag tycker ändå att det är tillfredsställande på det viset att jag kan hjälpa dem och förändra. Jag kan vara där som ett stöd

Tillfredsställelse att kunna påverka och skapa förändring Frihet att få arbeta självständigt och utvecklas i sitt hälsofrämjande arbete Hinder och förutsättningar i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering Forskningsetiska överväganden

Enligt Vetenskapsrådet (2002) är de forskningsetiska kraven för forskning; Informationskrav, nyttjandekrav, samtyckeskrav och konfidentialitetskrav.

Informationskravet tillgodosågs genom att samtliga studiedeltagare fick skriftlig

information om studien och hur studien skulle genomföras. Deltagarna fick information om att det var frivilligt att vara med i studien och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan att uppge något skäl och utan påföljder. Nyttjandekravet tillgodosågs genom att all insamlade data användes för studien och ingen obehörig fick tillgång till materialet. All data avidentifierades genom att författarna avlägsnade alla

personuppgifter och namn. Efter godkänd studie kommer examensarbetet att publiceras

på DIVA-portal vilket leder till att fler kan ta del av studiens resultat.

Samtyckeskravet tillgodosågs genom att verksamhetschefer först godkände studien och

12 Det som kunde ha skett var att deltagarna kände sig tvingade att delta om

verksamhetschefen redan godkänt studien, detta förhindrades genom tydlig information om att de själva fick bestämma genom att författarna tydliggjorde det i

informationsbrevet. Konfidentialitetskravet tillgodosågs genom att intervjuerna avidentifierades. Samtliga uppgifter behandlades konfidentiellt för att skydda

studiedeltagarna och materialet går inte att spåra tillbaka till deltagarna. Allt material förvarades på ett säkert ställe som bara författarna hade åtkomst till. Allt inspelat

material och transkriberingar som författarna själva arbetade med kommer att destrueras när examensarbetet är godkänt (Vetenskapsrådet 2002; Polit & Beck 2017).

Grundläggande forskningsetiska principer efterföljdes: värdighetsprincipen, godhetsprincipen och rättviseprincipen som handlar om att skydda individen mot förödmjukelse, kränkning eller annan psykisk eller fysisk skada (Polit & Beck 2017).

Värdighetsprincipen tillgodosågs genom att deltagarna själva fick bestämma om sitt

deltagande och ge sitt samtycke. Godhetsprincipen tillgodosågs genom att författarna följde fastställda lagar, riktlinjer, krav, etiska principer och normer så att studien utfördes på ett sådant sätt att vinsten övervägde risken till skada. Rättviseprincipen tillgodosågs genom att de deltagarna som först tackade ja till studien fick delta samt att författarna har bemött samtliga studiedeltagare med respekt, empati och öppenhet samt på en plats de önskade, i form av telefonintervju eller fysiskt närvarande. Om deltagarna skulle höra av sig till författarna om de upplever att de kommit till skada i följd av studiens genomförande kommer författarna förmedla kontakt med företagshälsovården eller närmsta chef (Petersson 2017).

Resultat

Föreliggande intervjustudie som beskriver primärvårssköterskors erfarenheter av att arbeta hälsofrämjande med fokus på stresshantering hos patienter med hypertoni skapade ett övergripande tema; Samtalet är betydelsefullt och genomsyrar det

hälsofrämjande arbetet med stresshantering. Temat består utav de tre kategorierna; Hur

primärvårdssköterskor identifierar patienter med hypertoni och stress, Strategier

primärvårdssköterskor använder för att arbeta hälsofrämjande med stresshantering och Hinder och förutsättningar i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering.

13 Efter varje citat visas ett nummer i parantes som representerar från vilken intervju som citaten kommer ifrån. Tema, kategorier och subkategorier presenteras nedan i figur 1.

Figur 1. Tema, kategorier och subkategorier

Samtalet är betydelsefullt och genomsyrar det hälsofrämjande arbetet med stresshantering

Temat som symboliserar det underliggande budskapet i texten framkom genom att primärvårdssköterskor beskrev samtalet som en stor och betydelsefull del i deras hälsofrämjande arbete. Deras berättelser belyste hur betydelsefullt det var att samtala med patienter och andra yrkeskategorier för att hitta bästa möjliga förutsättningar till att arbeta hälsofrämjande med fokus på stresshantering.

Hur primärvårdssköterskor identifierar patienter med hypertoni och stress

Kategorin beskriver primärvårdssköterskors erfarenheter av hur de uppmärksammar, identifierar stress och hur de genom samtal försöker skapa en förståelse för patientens livssituation genom att ta reda på om en patient upplever stress. Kategorin delas in i subkategorierna; Använder samtalet för att identifiera stress, Använder icke-verbal

tolkning och sin tidigare erfarenhet och Använder standardiserade metoder och objektiv mätning.

Använder samtalet för att identifiera stress

Samtliga primärvårdssköterskor uttryckte att samtal var en viktig del i deras arbete för att identifiera och uppmärksamma patienter som upplever stress och har hypertoni.

Hur primärvårdssköterskor identifierar patienter med hypertoni

och stress • Använder samtalet för att identifera

stress

• Använder icke-verbal tolkning och sin tidigare erfarenhet

• Använder standardiserade metoder och objektiv mätning

Strategier primärvårdssköterskor använder för att arbeta hälsofrämjande med stresshantering • Göra patienten delaktig och förstå sin

egen livssituation

• Genom förtroende med patienten kunna skapa en förändring

• Struktur och tillvägagångssätt i det hälsofrämjande samtalet

• Uppföljning i det hälsofrämjande arbetet

• Fysisk aktivitet som åtgärd

Hinder och förutsättningar i det hälsofrämjande arbetet med

stresshantering • Riktlinjer och rutiner i det

hälsofrämjande arbetet

• Resursbrist leder till svårigheter att arbeta hälsofrämjande

• Svårigheter att nå fram till patienterna

• Hänvisar patienter vidare för att möjliggöra och underlätta det hälsofrämjande arbetet

• Betydelsen av samarbetet med kollegor

• Friheten att få arbeta självständigt och utvecklas i sitt hälsofrämjande arbete Samtalet är betydelsefullt och genomsyrar det hälsofrämjande arbetet med

14 Genom samtal med patienterna kunde primärvårdssköterskan ta reda på varför

patienterna var stressade och vad orsaken kunde bero på. Samtalet gav även en

möjlighet att lära känna patienterna, skapa en relation som var ett bra sätt för att kunna arbeta hälsofrämjande.

”…jag upplever att det är svårt att ge råd till någon som man inte känner och som man inte vet vad de tycker om att göra…” (9)

Många gånger upplevde primärvårdssköterskorna att patienterna själva under samtalen kunde uttrycka att de mådde dåligt, var stressade och vad det var som stressade dem. Det var därför viktigt att primärvårdssköterskorna i ett tidigt skede tog sig tid att samtala med patienterna. Att de öppet frågade om patienten upplevde stress var ett arbetssätt för att kunna utvärdera om patienten behövde hjälp i form av ytterligare samtalsresurs som exempelvis en psykolog.

Använder icke-verbal tolkning och sin tidigare erfarenhet

Primärvårssköterskorna angav att de i dem flesta fall uppmärksammade patienternas kroppsspråk, att de kunde se och läsa av om en patient var stressad. Genom

primärvårdssköterskans egna observationer i sitt arbete från tidigare erfarenheter, att se på patienten, kunde primärvårdssköterska identifiera stress och känna av om behovet av stöd fanns.

”Ja, för det första så när de kommer till mottagningen, oavsett om det här eller i mitt tidigare jobb, så ser du om en patient har stress för det första. Jag kan visa varför… [SSK 2 sätter sig långt fram på sin stol och lutar sig något framåtböjt] de sitter här, de sitter längst ut på stolen…det sitter inte såhär tillbakalutade lugnt utan de är redan på

väg ut genom dörren innan man ens har börjat gjort någonting och det är då man börjar samtalet att man tar blodtrycket.. man ser vad det ligger på, sedan går man

igång på det här vad kan det bero på?”(2)

Använder standardiserade metoder och objektiv mätning

Primärvårdssköterskor beskrev att de genom kartläggning av patienternas livssituation försökte att identifiera stress och vad stressen kunde bero på, allt för att kunna

15 Det framkom att primärvårdssköterskor kunde få vetskapen om, uppmärksamma och identifiera patienter med hjälp av 40 års samtal vilket kunde hjälpa dem i deras hälsofrämjande arbete.

” … dom kanske vi plockar upp snarare på 40 årskontrollerna… De som är omedicinerade som man upptäcker har ett högt blodtryck och kanske ett stressigt liv”

(1)

Primärvårdssköterskan arbetade efter rutiner i det hälsofrämjande arbetet som inkluderade blodtrycksmätning. Antingen bad primärvårdssköterskan patienterna att mäta sitt blodtryck själv hemma eller att komma till hälsocentralen. Genom att ta blodtryck i sitt arbete och identifiera om blodtrycket var högt kunde

primärvårdssköterskorna komma in på livsstilssamtal där patienterna uppgav att de var stressade.

Strategier primärvårdssköterskor använder för att arbeta hälsofrämjande med stresshantering

Denna kategori beskriver vad primärvårdssköterskor använde sig av för strategier i sitt hälsofrämjande arbete med stresshantering för att hjälpa patienter med hypertoni till att reducera sin upplevda stress. Kategorin delas in i subkategorierna; Göra patienten

delaktig och förstå sin egen livssituation, Genom förtroende med patienten kunna skapa en förändring, Struktur och tillvägagångssätt i det hälsofrämjande samtalet,

Uppföljning i det hälsofrämjande arbetet och Fysisk aktivitet som åtgärd.

Göra patienten delaktig och förstå sin egen livssituation

16 betydelsefullt och att hela tiden ha i åtanke att arbeta preventivt för att undvika

exempelvis långvarig utmattning.

”Sedan så för egen räkning kan man… Involvera patienten i det. Känna sig trygg att veta, vad man ger för verktyg till patienten. Ett blodtryck kan ju alla ta, men det är så mycket runt omkring. Allt ifrån mediciner till den här screeningen som vi går igenom. Vad behöver patienten? Vilken pusselbit är det vi ska jobba med? Och vilka svar kan jag få och vilka tankar kan den här patienten få veta för att förstå att egenvård i detta

är också en bit som glöms bort annars.” (10)

Tillsammans med patienterna arbetade primärvårdssköterskorna hela tiden med att stötta och hjälpa patienterna. De var noggranna med vad patienterna fick för verktyg att arbeta med, kom med förslag på hälsofrämjande åtgärder, satte upp gemensamma mål och arbetade med fokus på livsstilsförändringar. Samtliga primärvårdssköterskor uppgav att de på ett eller annat sätt gav råd och vägledde patienterna i sitt arbete. Det råd och stöttning som patienterna erbjöds från primärvårdssköterskorna syftade till att ändra patienternas levnadsvanor, vägleda dem och för att reducera stress.

Primärvårdssköterskorna gav pedagogiska och enkla råd för att kunna involvera patienterna i det hälsofrämjande arbetet.

Genom förtroende med patienten kunna skapa en förändring

Primärvårdssköterskorna upplevde sitt arbete som betydande då de kunde se hur

patienterna förtrodde sig till dem och hur de sedan genom förtroendet hade möjligheten att tillsammans med patienten skapa en förändring. Primärvårdssköterskorna beskrev att det var stimulerande att kunna göra en skillnad i patienternas liv. De uppgav att de brinner för sitt arbete och att det var betydelsefullt när patienterna hade förtroende för dem vilket stärktes deras självkänsla i arbetet. Genom ett gott förtroende till

primärvårdssköterskorna underlättades arbetet med det hälsofrämjande arbetet med stresshantering hos patienter som hade hypertoni.

”…jätteviktig i min roll just för att även om dom inte känner mig så kommer de in genom dörren så vågar de öppna sig och berätta om saker i livet som dem inte har berättat för någon annan och då är det ju är det viktigt att man liksom tar chansen att

17

Struktur och tillvägagångssätt i det hälsofrämjande samtalet

Genom att skapa medvetenhet hos patienterna på hur stress påverkar kroppen och vilka konsekvenser det medför fick primärvårdssköterskorna patienterna att förstå riskerna med att leva med stress. Primärvårdssköterskorna uppmärksammade i samtalen med patienterna att det fanns ett behov om att prata om stressens negativa påverkan på kroppen för att skapa en förståelse och förändring.

“ ...så otroligt mycket information om hur det fysiska påverkar hjärta och kärl och hela kroppen hur det ökar riskerna för sjukdomar framöver…” (4)

Primärvårdssköterskorna beskrev hur de individanpassade undervisningen till patienten genom att uppmärksamma och identifiera människan bakom den upplevda stressen och deras förförståelse för att kunna anpassa informationen som ges. Vidare beskrev

primärvårdssköterskorna hur de försökte arbeta pedagogiskt genom att både använda muntligt och skriftligt material samt att de anpassade informationen på en nivå som kunde nå fram till patienten.

Primärvårdssköterskorna beskrev hur de i samtal med patienten använde sig utav olika tillvägagångssätt i syfte att uppnå ökad framgång i det hälsofrämjande arbetet. Flera primärvårssköterskor upplevde att pekpinnar inte gav resultat utan att patienten själv måste vara motiverad för att vilja skapa en förändring. Ett effektivt arbetssätt var

motiverande samtal (MI) som flera primärvårdssköterskor använda sig utav för att skapa en beteendeförändring hos patienten. Primärvårdssköterskorna började samtalet öppet och allt eftersom samtalets gång riktade de in samtalet mot ett bestämt mål. När

primärvårssköterskorna uppmärksammat vad patientens upplevda problem var kunde de arbeta vidare utefter det. Primärvårdssköterskorna upplevde att det var viktigt att de vågade vara rak och ärlig i kommunikationen med patienten. Genom detta skapades ömsesidig förståelse i samtalet som sedan lade grunden till det hälsofrämjande arbetet med stresshantering.

“De får sitta här… man kan sitta och prata här... då blir de ganska lugn till slut liksom… De känner ju att jag, för det första är det viktigt… man ska titta på folk när de

18

Den här vill att jag ska berätta om det här… Så det är ju också viktigt, att man lär sig lyssna på vad folk säger” (2)

Att som primärvårdssköterska ta sig tiden att lyssna i samtalet var något som de upplevde viktigt i sitt arbete. Genom att lyssna skapade de sig en helhetsbild över situationen och kunde därefter individanpassa samtalet. Ögonkontakt, lyssna in, samtala i lugn och ro var något de belyste var av vikt i det hälsofrämjande arbetet för att

patienten skulle känna sig sedd. Samtliga primärvårdssköterskor belyste vikten av att se hela människan i sitt hälsofrämjande arbete med hypertonipatienter.

Primärvårdssköterskornas helhetstänk gjorde att de uppmärksammade patienterna ur ett större perspektiv. Många beskrev att de hjälpte patienterna med åtgärder utöver det som ingick i deras arbete för att de uppmärksammade patienten bakom blodtrycket.

Uppföljning i det hälsofrämjande arbetet

Primärvårdssköterskor belyste vikten av kontinuerliga uppföljningar för att kunna utvärdera tidigare insatta åtgärder, fånga upp patientens mående och för att se om det skett några förändringar i patientens livssituation över tid. Uppföljningar var även ett strukturerat arbetssätt för primärvårdssköterskorna att utvärdera

patientens följsamhet och tidigare insatta läkemedel.

Primärvårdssköterskorna var flexibla i sitt sätt att arbeta och anpassade många gånger uppföljningarna efter patientens önskemål.

“Ja om de behövs för han hade blivit insatt på Amlodepin och de är en vanlig biverkan sömnstörning å då tar jag tillbaka då vill ju jag gärna träffa honom och följa upp för då

kan man ju byta medicin då vill ju jag gärna träffa honom så att jag ska kunna utvärdera om det var medicinen vilket det inte var men då tycker jag att det är lättare om jag tar det istället för att han ska gå till någon annan så det vill jag gärna göra” (3)

Årsbesöken var en viktig och central del i uppföljningarna som

19

Fysisk aktivitet som åtgärd

En stor och betydelsefull del som primärvårdssköterskorna arbetade med för att reducera stress hos patienterna var olika former av fysisk aktivitet.

”Just det här med fysisk aktiviteten att den kan hjälpa att hantera stress, att man sorterar mycket tankar när man är ute och promenerar och att mm... också effektivt för

stresshantering.” (8)

Olika strategier i form av fysisk aktivitet resulterade i bästa fall till att patienterna kunde avsluta sin läkemedelsbehandling de hade insatt för att behandla hypertoni. Olika former av fysisk aktivitet som primärvårdssjuksköterskorna rekommenderade var baserat på vad patienterna själva var motiverade till att göra. Primärvårdssköterskorna hjälpte gärna patienterna med att ge förslag samt göra upp träningsschema för att skapa struktur och kontinuitet för patienterna. Andra hälsofrämjande åtgärder som

primärvårdssköterskorna rekommenderade sina patienter var att delta olika former av gruppträningar och hälsogrupper. Att hjälpa patienterna att fokusera på sin andning och återhämtning var någonting primärvårdssköterskorna själva kunder arbeta med

tillsammans med patienterna.

Hinder och förutsättningar i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering

Kategorin beskriver vad primärvårdssköterskor som arbetar med stresshantering hos patienter med hypertoni har för upplevelser av hinder och förutsättningar i sitt arbete. Kategorin delas in i subkategorierna; Riktlinjer och rutiner i det hälsofrämjande arbetet,

Resursbrist leder till svårigheter att arbeta hälsofrämjande, Svårigheter att nå fram till patienterna, Hänvisar patienter vidare för att möjliggöra och underlätta det

hälsofrämjande arbetet, Betydelsen av samarbetet med kollegor och Friheten att få arbeta självständigt och utvecklas i sitt hälsofrämjande arbete.

Riktlinjer och rutiner i det hälsofrämjande arbetet

20

“Jo… men att det tycker jag… Jag tycker sedan man... I och med att jag har varit med och stöttat blodtrycks mottagning såhär och vi hade ju riktlinjer... förr var det.. vad det

ska göras och vad det ska va… det ska ju aldrig vara över 140/90 såhär… då tycker jag också det har blivit lättare som sjuksköterska att kunna bedöma blodtryck…när man har riktlinjer. Att man vet att det är det har vi går efter” (2)

Riktlinjer gjorde även att primärvårdssköterskor upplevde att deras arbete blev tydligare att förhålla sig till då de hade kunskap om när blodtrycket inte låg inom ramen för önskvärt värde, när ytterligare resurser behövde kopplas in och vad som skulle tas upp under varje besök. Primärvårdssköterskor hade alltid en önskan om att arbeta efter aktuella riktlinjer och rutiner. Trots detta var det få som angav att de hade aktuella riktlinjer och rutiner på sin hypertonimottagning. De ansåg även att det kunde behövas rutinändringar och att de behövdes nya och mer tydliga riktlinjer. De arbetade med arbetsmaterial och livsstilsformulär dock ingenting som belyste stress i samma

utsträckning som tillexempelvis fysisk aktivitet och kost som i livsstilsformulären hade ett eget fokus i det hälsofrämjande arbetet.

Resursbrist leder till svårigheter att arbeta hälsofrämjande

Några av primärvårdssköterskorna kunde uppleva att deras arbete påverkades av att de hade ett pressat schema vilket kunde medföra att de bland annat inte hade tid att

återkoppla till patienterna och att de kunde känna att de låg efter i sitt arbete. I sitt arbete med stresshantering upplevde primärvårdssköterskorna att det fanns mycket mer att göra och några upplevde att hypertonimottagningen inte var prioriterad inom organisationen.

”Precis det är ju så. Man hinner inte sitta och ringa upp alla heller, det är så pass spikat i schemat. Den här tiden ska du sitta i telefon, sen går du och tar två

omläggningar. Sen kan du vara ”röd” sköterska.”(6)

Svårigheter att nå fram till patienterna

21

”Det svåraste tycker jag är patienter som liksom inte riktigt ser, som inte riktigt erkänner för sig själv att det påverkar dem så mycket” (8)

Hänvisar patienter vidare för att möjliggöra och underlätta det hälsofrämjande arbetet

För att underlätta det hälsofrämjande arbetet angav primärvårdssköterskorna att de tog hjälp av andra kollegor då det kunde vara det mest fördelaktigt för patienterna samt att primärvårdssköterskorna kände att det fanns ett behov som låg utanför deras

kompetensområde.

”Jag tycker den är bra, för vi har ju en alltså…. Den person som möter patienten ska ju insistera om dem här egenråden.. och när vi då hör att patienten är i behov av en annan

yrkeskategori, då bokar vi ett besök till den yrkeskategorin för att utreda problemet vidare..” (7)

Inte sällan angav primärvårdssköterskorna att psykosociala teamet, läkare och fysioterapeuter var betydelsefullt att samarbeta tillsammans då de kunde hänvisa patienterna dit. Samarbetet kunde leda till att fler patienter med hypertoni och stress uppmärksammades och att individanpassade och lämpliga hälsofrämjande åtgärder för patienterna kunde sättas in. Primärvårdssjuksköterskorna upplevde att det var en fördel för patienterna om de kunde samarbeta på den plats de befann sig på, annars fanns möjligheten att ta kontakt med andra kollegor och yrkeskategorier via telefon.

Betydelsen av samarbetet med kollegor

22 Samtliga primärvårdssköterskor upplevde bra eller mycket bra samarbete med andra kollegor och yrkeskategorier vilket underlättade deras hälsofrämjande arbete med stresshantering.

”Nä jag kan inte komma på något just eftersom jag tycker att vi har ett bra samarbete överlag liksom i olika kategorier så det känns inte som att man kör fast på det sättet…

vi har väldigt öppet klimat här mellan varann oavsett om det är sköterskor eller undersköterskor eller psykologer eller kuratorer det är väldigt bra stämning på

vårdcentralen så vi hjälps åt med det vi kan”(6)

Frihet att få arbeta självständigt och utvecklas i sitt hälsofrämjande arbete

Primärvårdssköterskorna upplevde att de fick ett eget ansvar i sitt arbete och att de hade en central roll i det hälsofrämjande arbetet med stresshantering. Genom friheten att få förtroendet att arbeta självständigt växte primärvårdssköterskorna i sin yrkesroll och utvecklades, vilket många upplevde som givande.

”Jag tycker att det är roligt det är drivande och entusiasmerande att få jobba självständigt” (9)

Många primärvårdssköterskor var positiva till att vidareutbilda sig för att kunna förmedla sin kunskap till patienterna och ansåg att det detta var en betydelsefull del i deras hälsofrämjande arbete.

Diskussion

23

Resultatdiskussion

Syftet med föreliggande studie var att beskriva primärvårdssköterskors som arbetar på en hypertonimottagning har för erfarenheter att arbeta hälsofrämjande med fokus på stresshantering hos patienter med hypertoni. För att kunna identifiera om en patient upplevde stress var det av betydelse att primärvårdssköterskorna i ett tidigt skede använde sig av metoder för att uppmärksamma tidiga tecken på att en patient var stressad för att sedan kunna gå vidare i det hälsofrämjande arbetet med patienterna. Eriksson och Lindström (2008) belyser detta i sin studie där det framkom att det var betydelsefullt att ingripa och ge stöd till patienter i ett tidigare skede för att kunna bota och förebygga sjukdom (Eriksson & Lindström 2008). I föreliggande studie var ett arbetssätt för att kunna identifiera patienter som hade hypertoni och upplevde stress var genom samtal. Persson och Friberg (2009) belyser att sjuksköterskor som möter

patienter med risk för hjärt- och kärlsjukdomar bör medvetandegöra i samtalet för patienterna vilka konsekvenser deras levnadssvanor kan påverka deras livssituation. Mötet med patienterna kräver beredskap, pedagogisk medvetenhet samt förmåga att se individernas behov i sitt arbete (Persson & Friberg 2009). I enlighet med den salutogena teorin kan patientens begriplighet stärkas genom att primärvårdssköterskorna

medvetandegör riskerna med hjärt- och kärlsjukdomar för att förebygga ohälsa. Detta ger förutsättningar till patienten att bemöta och bemästra upplevda hinder i livet vilket kan leda till en bättre KASAM (Antonovsky 2005).

Det framkom i resultatet i föreliggande studie att primärvårdssköterskorna använde sig av samtal i kombination med den icke verbala tolkningen i mötet med patienterna för att identifiera om patienten upplevde stress. Thomas och Kjellgren (2017) beskriver att intuition baseras på tidigare erfarenheter i arbetet för att känna igen mönster och sammanhang. Genom att använda sig utav tidigare erfarenhetsbaserad kunskap kan primärvårdssköterskor uppmärksamma om patienten upplevde stress och agera på situationen utifrån det (Thomas & Kjellgren 2017). Till sin hjälp för att identifiera patienter som upplevde stress i det hälsofrämjande arbetet angav

primärvårdssköterskorna i föreliggande studie att de använde sig utav standardiserade metoder och screeningar som mallar, checklistor och screeningverktyg med olika frågor som berörde patienternas livsstil. De kunde även uppmärksamma patienter i ett tidigare skede med hjälp av 40 års samtal. Västerbottens län har erbjudit systematisk

24 40- 50- och 60-åringar för att upptäcka hälsorisker samt förebygga dessa.

Interventionsprogrammet i Västerbotten har under 20 år skapat en stabil organisation. Genom att genomföra hälsoundersökningar har riskfaktorerna minskat vilket var betydelsefullt för befolkningen (Norberg, Wall, Boman & Weinehall 2010).

I föreliggande studie beskrev primärvårdssköterskorna hur de aktivt arbetade med att involvera och göra patienterna delaktig i det hälsofrämjande arbetet, detta för att få patienterna att förstå sin egen livssituation och skapa en förändring. Antonovsky (2005) belyser vikten av delaktighet, att kunna påverka sin egen livssituation och se en mening men det som sker för att kunna skapa en meningsfullhet. Truglio-Londrigan och Slyer (2017) beskriver att när förståelse uppstår i mötet mellan patienten och sjuksköterskan skapas ett ömsesidigt förtroende som leder till att patienterna känner sig betrodda och respekterade, något som beskrivs som grundläggande i det hälsofrämjandet arbetet. När patienterna känner sig trygga med sjuksköterskan resulterar det i att patienterna blir mer öppna och delar information, vilket underlättar kommunikationen i det hälsofrämjande arbetet.

Flera studier beskriver att patienter som får möjlighet att i samråd med sin vårdgivare fatta beslut om livsstilsändringar har en bättre inställning och engagemang inför förändringen samt känner sig mer involverade i sin egen process (Edwards & Elwyn 2006; Eriksson & Lindström 2008; Persson & Friberg 2009). Genom att

primärvårdssköterskorna involverar patienterna i det som sker ger det patienterna förutsättningar till en bättre hanterbarhet vilket kan stärka deras KASAM och bidra till en bättre upplevd hälsa. När patienterna känner tillit till att deras inre och yttre värld är förutsägbar, att de kan och kommer kunna hantera situationen de befinner sig i, finns en hög sannolikhet att deras livsstilsförändringar lyckas (Antonovsky 2005).

Samtliga primärvårdssköterskor i föreliggande studie belyste återkommande hur samtalet lade grunden till det hälsofrämjande arbetet med patienterna. Persson och Friberg (2009) menar att samtalet är av stor betydelse där pedagogiska möten med patienterna är värdefullt för att kunna skapa en förståelse för patienternas situation och att motivera patienterna till livsstilsförändringar. Flera primärvårdssköterskor i

25 forskning visade hur MI tillsammans med fysisk aktivitet på recept (FAR) gjorde att blodtrycket hos patienterna minskade (Sjöling et al. 2011). Likaså kom Kacperek (1997); Zabolypour, Alishapour, Behnammoghadam, Abbasi Larki och Zoladl (2020) fram till i sina studier att MI var en effektiv metod för behandling mot högt blodtryck i kombination med utbildning och undervisning. Ett aktivt lyssnande, att inte avbryta i samtalet och skicklig användning av icke-verbal kommunikation kan i sin tur leda till att relationen mellan sjuksköterska och patient förbättras i det hälsofrämjande arbetet (Smolen, Wang & Anane 2019; Kacperek 1997; Zabolypour et al. 2020).

För att utvärdera insatta åtgärder och följa upp patientens mående använde sig primärvårdssköterskorna av uppföljningar i föreliggande studie. Tucker et al. (2017) visar hur blodtryck reducerades om patienterna fick möjligheten att själva följa upp sitt eget blodtryck i hemmet. Återkommande uppföljningar där patienterna kontinuerligt fått utbildning och livsstilsrådgivning var mest effektivt och bidrog till en klinisk signifikant blodtrycksminskning (Tucker et al. 2017; Margolis et al. 2018). Det är av stor vikt att följa upp patienternas blodtryck under en längre tid för att få en varaktig positiv effekt på blodtrycket. Det är viktigt att sjuksköterskor på uppföljningar noterar att blodtrycket inte går åt önskvärt värde och då ökar antalet uppföljningar med tätare mellanrum (Margolis et al. 2018). Lambre och Collins (2010); Tucker et al. (2017)beskriver i sina studier att den mest användbara strategin var att tillhandahålla enkel livsstilsinformation och råd till patienterna. Likaså belyser Magobe, Poggenpoel och Myburgh (2017) vikten av information, utbildning och stöd från sjukvårdspersonal i syfte att motivera och stärka patienter med nödvändig kunskap.

Primärvårdssköterskorna i föreliggande studie beskrev hur de använde fysisk aktivitet och avslappning i deras hälsofrämjande åtgärder för att reducera stress hos patienter med hypertoni. Samadian, Nooshin och Jamalian (2016) beskriver hur meditation är en effektiv metod att använda sig utav i det hälsofrämjande arbetet med hypertonipatienter som upplever stress. Fysisk aktivitet och avslappning reducerade patienternas stressnivå och detta kunde bidra till att blodtrycket minskade. Fler potentiella positiva

26 det kommer till att underlätta deras egna hälsofrämjande livsstilsförändring i form av fysiskt träning. Resultatet visade att deltagarna upplevde dålig egenvård på grund av deras egen effektivitet var låg, att de inte deltog i regelbunden fysisk träning vilket resulterade i ett okontrollerat blodtryck. Detta belyste vikten av att utbilda patienterna, motivera, stärka patienterna med nödvändig kunskap och färdigheter för att underlätta fysik aktivitet som kunde bidra till att deras kvalité av hälsa förbättrades.

Sjuksköterskor som arbetade inom primärvården med insatser i form utav

livsstilsrådgivning uppgav i en studie att livsstilsrådgivning var en stor del av deras arbete och de hade en önskan om att arbeta mer med detta. Vidare uppgav de att

ledningen var stödjande men att struktur för att upprätthålla arbetet med livsstilsinsatser var för få och att det fanns ett behov av nationella riktlinjer (Kardakis, Weinehall, Jerdén, Nyström & Johansson 2013). Att inte ha riktlinjer att arbeta utefter som berör stresshantering hos patienter med hypertoni var något som deltagarna i föreliggande studie även saknade vilket försvårade deras hälsofrämjande arbete. I en studie av Lambe och Collins (2010) framkom att sjuksköterskor upplevde svårigheter i arbetet med livsstilsrådgivning på grund av otillräcklig tid till arbetet och på grund av motvilja från patienterna. De upplevde att en del patienter kanske inte insåg att deras

livsstilsbeteenden var relaterat till deras tillstånd. De betraktade arbetet med

livsstilsrådgivning som tidkrävande och underströk därför vikten av utbildningsbehov som innefattade mer kunskap om dem barriärer som patienterna uttryckte för att kunna tillhandahålla livsstilsrådgivning anpassad till patienternas behov (Lambe & Collins 2010). Samarbete med andra yrkeskategorier och kollegialt stöd var någonting som primärvårdssköterskorna i föreliggande studie uppgav var betydelsefullt i deras hälsofrämjande arbete med stresshantering. Morley och Cashell (2017) kom fram till i sin studie var av stor vikt att samarbeta både med patienterna, deras familj och ett team av olika professioner inom hälso- och sjukvården. Studien visade att samarbete var effektivt för en högkvalitativ och säker vård samt att bra för både patient- och personaltillfredställelsen.

För att patienterna skulle kunna skapa en förändring angav samtliga

27 att upprätthålla, utveckla hälsa och livskvalité hos patienterna. Att belysa och förespråka hälsa inom hälso- och sjukvården innebär att fokus ligger på det positiva, dynamiska och stärkande aspekterna av hälsa. Delaktighet kan ses som en grund i det

hälsofrämjande arbetet (Antonovsky 1987; Eriksson och Lindström 2008). För att underlätta arbetet kan primärvårdssköterskor använda sig av generaliserade

resistensresurser (GRR) utifrån patienternas livsberättelse med fokus på stress för att finna strategier att främja hälsa och bemästra ohälsa (Antonovsky 1996; Antonovsky 2005). Idag bygger det hälsofrämjande arbetet på en dialog där människor involveras i sina egna liv och tar sina egna beslut med stöd av sjukvårdspersonal och framförallt primärvårdssköterskor. Enligt Antonovsky räcker det inte med att främja hälsa genom att undvika stress eller genom att bygga broar som hindrar människor från att falla i floden. Istället måste människor lära sig att simma (Antonovsky 1987; Eriksson och Lindström 2008).

Metoddiskussion

Författarna genomförde denna studie med kvalitativ ansats och deskriptiv design för att besvara syftet för att förstå individen och beskriva upplevelser hos personer med erfarenhet av det som har studeras (Källström 2017; Polit & Beck 2017). En kvalitativ ansats med deskriptiv design används företrädelsevis i studier som syftar till att försöka beskriva vad människor upplever, att försöka förhålla sig nära råmaterialet och för att göra en minimal tolkning av analysen (Polit & Beck 2017). För att säkerställa studiens trovärdighet diskuteras den utifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet och

överförbarhet. Samtliga begrepp ligger till grund för studiens trovärdighet (Graneheim

& Lundman 2004; Polit & Beck 2017).

Giltighet

Grunden i studiens giltighet värderas utifrån hur väl datasamlingsmetod, urval, datamängd (antal deltagare med variation i kön och ålder) och analysmetod uppfyller studiens fokus här i form av studiens syfte (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Författarna av föreliggande studie har tydligt beskrivit hur urvalsmetod,

undersökningsgrupp, datasamlingsmetod, tillvägagångssätt och analysmetod

28 2017). Antalet datamängd och deltagare som krävs beror på kvaliteten på data och studiens syfte. Graneheim och Lundman (2004) anser att studiens giltighet ökar om deltagarna har en bredd i det som skall studeras och att det finns en spridning bland deltagare (Graneheim & Lundman 2004). I denna studie ingick tio deltagare och det anses vara tillräckligt (Polit & Beck 2017). De tio deltagarna som alla var legitimerade sjuksköterskor hade en variation i ålder och erfarenhet i det som studien berörde. Endast två stycken av dem tio deltagarna som deltog var vidareutbildade till distriktsköterskor. Bristen på vidareutbildning kan leda till stora patientsäkerhetsrisker då hälso- och sjukvårdspersonal utövar arbetsuppgifter som de inte har kompetens för (Aiken et al. 2012; Aiken, Clarke, Silber & Sloane 2003). Det tio primärvårdssköterskorna hade ett åldersspann på 26 år med en medelålder på 47,6 år. Primärvårdssköterskorna i

föreliggande studie hade en bra bredd avseende arbetslivserfarenhet som sjuksköterska och av att arbeta på en hypertonimottagning. Det som även kan styrka studiens giltighet är att det var stor geografisk spridning på primärvårdssköterskorna över landet från fyra olika regioner. Dock något som skulle kunnat minska giltigheten är att det endast var kvinnor i studien som intervjuades (Polit & Beck 2017). För att ytterligare stärka studiens giltighet användes en intervjuguide för att säkerställa att samma frågor ställdes till alla deltagare samt att frågorna svarade på studiens syfte. En intervjuguide användes för att författarna inte skulle inverka eller påverka datainsamlingen då de är delaktiga i intervjuerna, hanteringen och tolkningen av materialet (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Analysprocessen har gjorts enligt de steg som Graneheim och Lundman (2004) beskriver och ett sätt att styrka giltigheten är att presentera exempel ur analysprocessen vilket presenteras i studien. Samtliga primärvårdssköterskor

representeras i studien i form av citat vilket gör att läsaren av studien får ta del utav delar av det insamlade materialet som representerar innehållet i intervjuerna (Graneheim & Lundman 2004).

Tillförlitlighet

Tillförlitlighet syftar till hur väl författarna på ett rimligt sätt tydliggör resultatet och äktheten i detta (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Tidsaspekten har betydelse för tillförlitligheten av studiens resultat. Intervjuerna pågick under totalt 10 veckor vilket stärker tillförlitligheten. Om datasamlingsmetoden pågår under en längre tid kan det finnas risk för att tillvägagångssättet blir inkonsekvent och att

29 2004). I studier är det viktigt att alla deltagare får samma frågor som svarar på studiens syfte och att använda sig av en intervjuguide som även här stärker tillförlitligheten. Därför användes en intervjuguide med öppna frågor där deltagarna fritt fick möjligheten att svara på frågor utifrån studiens syfte. Intervjuguidens innehåll testades i en

pilotintervju och innehållet från pilotintervjun diskuterades och granskades tillsammans med handledare. När intervjuguiden godkänts av handledaren fick den användas i kommande intervjuer. Att låta en utomstående granska pilotintervjuns innehåll styrker materialet och tillförlitligheten i studien samt att en pilotintervju även är ett tillfälle att öva på tekniken att intervjua (Graneheim & Lundman 2004; Kvale & Brinkman 2014). En svaghet i studien är att ingen av författarna tidigare har erfarenhet att intervjua på ett djupare plan. Genom vetskapen om detta försökte författarna växla mellan att vara intervjuare och observatör samt efter varje intervju återkoppla med varandra för att utvecklas i intervjuteknik. Författarna försökte under arbetets gång vara medvetna om att ha ett sådant objektivt förhållningssätt som möjligt för att inte påverka intervjuernas resultat (Polit & Beck 2017). Fem av tio stycken intervjuer var telefonintervjuer då författarna fick deltagare från ett större upptagningsområde i Sverige vilket gjorde att avståndet blev för långt för författarna att åka. Rådande situation med Covid-19 gjorde även att deltagarna inte hade möjlighet att ses fysiskt på plats efter halva

datainsamlingsperiodens gång från vecka tio och framåt. Telefonintervjuer kan enligt Polit och Beck (2017) vara ett effektivt sätt att samla in data om intervjuerna är relativt korta och inte för personliga vilket författarna tog ställning till när de gick igenom intervjuguiden med berörande ämne.

Överförbarhet

Överförbarhet kan ses som hur resultatet kan överföras till andra situationer och sammanhang eller grupper, något som bedöms utefter hur tydligt resultatet är skrivet och andra trovärdighetsbegrepp är säkrade. Det är upp till läsaren att avgöra om studien är överförbar till andra sammanhang eller grupper (Graneheim & Lundman 2004; Polit & Beck 2017). Genom att författarna tydligt beskriver urvalsprocess, deltagare,