DISKUSSION - Insatser för att minska risken för övervikt och fetma hos barn

Syftet med studien var att undersöka vilka insatser som gjorts för att förbättra hälsomarkörer och minska risken för övervikt och fetma hos barn i förskoleåldern (0-7 år). Resultatet från arbetet visade att flera olika tillvägagångsätt har använts vid insatser mot barnövervikt- och fetma. Många av studierna innehöll flera olika komponenter, så kallade multikomponenta

interventioner med åtminstone tre av följande komponenter: fysisk aktivitet, kostförändring, motiverande samtal, familj, IT, återhämtning, förskola, BVC eller någon form av

beteendeförändringstrategi. Även studier som genomförde endast fysisk aktivitet eller endast kost som insats identifierades. Studierna utfördes antingen i förskolan, i hemmet, på BVC eller som en samhällsinsats.

Av de 20 studier som inkluderades så innehöll 14 en multikomponent intervention (Broccoli et al., 2016; De Coen et al., 2011; Ek et al., 2019; Helle et al., 2016; Laia et al., 2017; Llargues et al., 2011; Magnusson et al., 2012; Niederer et al., 2013; Nyström et al., 2017; Persson et al., 2018; Rohe et al., 2017 Roth et al., 2015; van Griekten et al., 2017 & Yilmas et al., 2014). Resterande sex studier inkluderade insatser med fokus på kost (De Bock et al., 2011; Gruszfeld et al., 2014; Morandi et al., 2019 & Singahl et al., 2010 eller fysisk aktivitet (De Bock et al., 2013 & Latorre-Roman et al., 2016). Som nämns i bakgrunden föreslår samtliga organisationer att barnövervikt- och fetma behöver åtgärdas med hjälp av multikomponenta insatser (EU, 2014; Derwig, 2019 & WHO, 2017). De multikomponenta insatserna inkluderade bland annat

information om de rådande näringsrekommendationerna, utökad fysisk aktivitet på skolan och föräldragrupper. Samtliga metoder och riktlinjer för arbete med barnövervikt- och fetma är baserade på ett stort forskningsunderlag som tycks vara överens om att det är via

multifaktoriella komponenter som detta komplexa folkhälsoproblem bör lösas. En nackdel med multifaktoriella interventioner är dock den begränsade vetskapen om vilken eller vilka av de implementerade åtgärderna som åstadkommer resultatet. Detta kan anses vara ett litet problem i detta stora sammanhang men när forskare testar olika insatser med varierad tidslängd och

kontext så blir det problematiskt att dra en slutsats om vilka specifika insatser som ska göras, var och när. Detta kan vara en av orsakerna till de stora variation av insatser som fanns. Insatser för kostförändring, minskat stillasittande och återhämtning genomfördes i studierna, ibland även med stöd av modeller för beteendeförändring. Variationen av identifierade insatser kan emellertid även bero på att olika multikomponenta insatser visade sig ibland uppvisa en

statistisk evidens för sin insats, och ibland inte. Trots att denna osäkerhet finns så menar WHO (2017) att familjer ska erbjudas multikomponenta stödåtgärder inom livsstil och vikthantering

med bland annat regelbunden vägning samt stöd i kost och fysisk aktivitet. I några av de multikomponenta interventioner som utfördes i samband med regelbundna BVC-besök gjordes kontinuerliga mätningar av barnens vikt och personalen gav även stöd i kost och fysisk aktivitet. Det finns alltså nog med underlag för att beskriva multikomponenta interventioner med bland annat kost och familjestöd som viktiga.

Av de 20 identifierade studierna påvisade 11 statistisk evidens för sin insats. Av dessa

inkluderade åtta studier multikomponenta insatser (Broccoli et al., 2016; Ek et al., 2019; Helle et al., 2019; Laia et al., 2019; Llargues et al., 2011; Niederer et al., 2011; Nyström et al., 2017 & Rohde et al., 2017) och tre inkluderade endast insatser för att förändra kostmönster (De Bock et al., 2011; Gruszfeld et al., 2015 & Singahl et al., 2010). De komponenter som var gemensamt för samtliga av studierna med påvisad evidens var att de inkluderade föräldrarna och någon form av stöd i förändring av kosten. För att övervikt ska uppstå behövs att individens energiintag är högre än hens energiutgifter (Larqué et al., 2019). Kosten har alltså en väsentlig påverkan på viktutveckling. Med tanke på detta är det viktigt att stöd ges för att utveckla hälsosamma kostvanor (WHO, 2017). För att göra detta uppmuntrades föräldrarna till amning, de fick matlagningskurser samt så utformades en tallrik i form av kostcirkeln för att hjälpa till att fylla de olika delarna med en kolhydratkälla, en proteinkälla och olika grönsaker. Matwiejczyk, Mehta, Scott Tonkin & Coveney (2018) undersökte 12 systematiska artiklar för att klargöra vilka komponenter som är viktiga vid insatser för att förbättra förskolebarns kostmönster och viktutveckling. Resultatet från deras analys visar att allmän utbildning och information till barn och föräldrar kan förbättra kostvanor (Matwiejczyk et al., 2018). Detta påvisades blanda annat genom att frukt- och grönsaks intag förbättrades efter en intervention med utformade lektioner i kost för barnen där även föräldrarna försågs med böcker om kost (Llargues et al., 2011).

Studierna inkluderade även broschyrer (Laia et al., 2017), videoklipp (Helle et al., 2019) och muntlig information till föräldrar (Broccoli et al, 2016). Kontexten som interventionen levereras i kan spela roll där det är viktigt att inkludera alla sammanhang som barnet vistas i, såsom förskola, skola och i hemmet (WHO, 2017).

Även Matwiejczyk et al. (2018) menar att interventioner som sträcker sig från individen till hens närmiljö tycks ge ett bättre resultat än interventioner riktade till endast barnet. Insatserna

utfördes i olika kontexter, i hemmet, på BVC eller i förskolan. Via matsituationer i förskolan agerar andra barn och förskolepedagoger som förebilder och bidrar till att barnen äter mer frukt och grönt (Matwiejczyk et al., 2018). Positiva resultat på barns kostmönster påvisades när förskolan engagerades, antingen genom att förskolepersonal uppmanade barnen att ta mer

grönsaker under matsituationer (Laia et al., 2017) eller genom att barnen fick tematillfällen om livsmedelsproduktion från frö till försäljning (De bock et al., 2011). De positiva effekterna av att inkludera förskolan verkar öka när pedagoger får stöd vid implementeringen med hjälp av forskare eller andra experter (Matwiejczyk et al., 2018). Detsamma gäller sjukvårdspersonal, där det visat sig att handledning av de interventioner som ska göras genererar bättre resultat på barns viktutveckling (Matwiejczyk et al., 2018). Personal såsom BVC-sjuksköterska och dietister som gav insatser fick träning och stöd innan interventionen. Dock påvisades ingen skillnad i

studiernas evidens baserat på denna faktor eftersom samtliga sjukskötare tränades för

interventionen innan, både i de studier som kunde påvisa evidens för sina insatser och de som inte kunde göra det.

Resultatet av insatser tycks även variera beroende på vem som levererar den. När forskare och externa experter implementerar en insats förbättras barns kostintag i högre utsträckning än vid implementering av sjukskötare, dock verkar inte detta ha betydelse för viktutveckling

(Matwiejczyk et al., 2018). De som levererade insatserna var antigen dietister eller BVC-

sjuksköterska. WHO (2017) menar att samtlig personal inom området bör ha relevant utbildning i att identifiera och genomföra insatser för övervikt och fetma samt använda standardiserade mätmetoder. Vidare bör samtliga verksamheter som stödjer föräldrar ha implementerat tydliga ramverk för rådgivning av kost, fysisk aktivitet och riskfaktorer för ohälsa (WHO, 2017). De personal som levererade insatserna till föräldrarna gav dels konkreta råd, men utformade också individuella råd utifrån familjens egen situation och då skapades givetvis en begränsning till att ge likadana råd till samtliga studiedeltagare. EU (2014) menar att personal även bör följa upp råd och livsstilsmönster för att i mån av behov göra insatser och då motivera familjer till positiva livsstilsförändringar och sedan följa upp dessa.

Genom att inkludera föräldrarna i insatser mot barnövervikt och fetma är chanserna till ett positivt resultat större (EU, 2014). (WHO, 2017) beskriver betydelsen av vägledning för föräldrar men också för andra vuxna i barnets närhet, de behöver förstå vad en hälsosam kroppsvikt är, stödja barnet i fysisk aktivitet, erbjuda hälsosamma kostval, ge utrymme för tillräckligt med sömn samt sätta gränser för skärmtid. 19 av 20 studier inkluderade en

intervention med föräldrarna i olika utsträckning. Bland annat genom att föräldrarna registrerade kostintag och fysisk aktivitet (Nyström, C), medverkade i en föräldragrupp (Ek et al., 2019; Niederer et al., 2011 & Roth et al., 2017) eller medverkade på matlagningslektioner (De Bock et al., 2011 & Rohde et al., 2017). Även Matwiejczyk et al. (2018) identifierade föräldrarnas engagemang som en framgångsfaktor för kostförändringar och viktutveckling där även ett litet

engagemang hade betydelse för resultatet. Föräldrarna bär det främsta ansvaret för att agera förebilder och utveckla hälsosamma vanor hos sina barn samt för gränssättning av beteenden som kan riskera ohälsa (EU, 2014).

Flera studier visar på att miljön som barnet lever i spelar en stor roll för utvecklandet av övervikt och fetma (Swingburn & Egger, 2002). Med tanke på problemets komplexitet och utsträckning är det viktigt med samarbete mellan flera olika sektorer (WHO, 2017). Endast en intervention inkluderades där flera delar av samhället var en del av insatsen, genom att inkludera bland annat lokala föreningar och hälsomyndigheten, dock kunde författarna inte påvisa evidens för sin insats (De Coen et al., 2012). Däremot visade Niederer et al. (2011) att när de gjorde en

modifiering av miljön och skapade utrymmen för spontan fysisk aktivet så minskade barns BMI. Det behöver utformas fler områden för lek, möjlighet att gå eller cykla till skolan utan risk att bli överkörd samt tillgång till hälsosamma livsmedelsval i samhället (EU, 2014). Vidare behöver problemet flyttas från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv till regeringsnivå (Swingburn & Egger, 2002; WHO, 2017). Regeringens uppgift kan bland annat vara att integrera policys och program i de redan existerande riktlinjerna (WHO, 2017).

Hälsopromotivt arbete syftar till att uppmuntra de resurser som individen redan har och förstärka dessa med en förbättrad hälsa som resultat (WHO, 2018). Samtliga av de identifierade studierna i det aktuella arbetet inkluderade någon form av hälsopromotiva insatser. Dessa bör utgå och utformas efter familjernas egna behov (Moyse, 2009). Samt ha ett fokus på det som

vidmakthåller och förstärker de resurser som redan finns (Antonovsky, 2005). Detta gjordes bland annat genom stöd från BVC där personal tillsammans med familjen identifierade vilka behov olika familjer hade (Broccoli et al., 2016; Ek et al., 2019 & Laia et al., 2017). Även kontinuerlig kontakt och möjlighet till feedback är viktigt för att vidmakthålla de insatser som ges (Moyse, 200). I arbetet inkluderades mejl, telefonåterkoppling och appar som hjälpmedel för föräldrar skulle hålla kontinuerlig kontakt med BVC eller dietister under interventionen (Ek et al., 2019; Helle et al., 2019 & Nyström et al., 2017).

Ny forskning på området övervikt och fetma hos barn publiceras kontinuerligt och på grund av detta skapades en litteraturstudie för att sammanställa de senaste publicerade materialet. Studien var utformad som en allmän litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2015). Designen lämpar sig när det redan finns publicerad forskning på området som kan behöva utvecklas (Paré & Kitsiou, 2017). Designen lämpar sig även när frågeställningen ämnar undersöka om ett visst

ämne följer ett mönster (Paré & Kitsiou, 2017). Detta ansågs väsentligt eftersom det var intressant att se om specifika insatser var återkommande i de inkluderade studierna.

På grund av arbetets begränsade antal studier i kombination med att arbetet författades av en enskild person uppnåddes inte kriterierna för att klassas som en systematisk litteraturöversikt vilket bidrar till att det inte var möjligt att dra slutsatser i samma utsträckning. Däremot

inkluderades endast RCT studier i litteratursökningen vilket anses vara den metod som är mest lämplig för att påvisa evidens för utförda insatser (Forsberg & Wengström, 2015). RCT-studier anser även ha en högre evidensgrad på grund av att de är prospektiva och kan följa deltagare framåt på ett så kontrollerat sätt som möjligt, jämfört med att titta på retrospektiva journaldata där faktorer som inte framkommer kan ha påverkat individen (Forsberg & Wengström, 2015). Europa användes som geografisk avgränsning av studierna. Detta för att inkludera tillräcklig mängd studier och samtidigt möjliggöra generaliserbarheten från arbetet till en svensk kontext. Fler möjliga studier och insatser hade möjligtvis inkluderats om ingen geografisk avgränsning hade gjorts. Dock menar SBU (2017b) att kultur, ekonomi och sociala villkor i individers liv påverkar resultatet av de insatser som görs. Europa ansågs därför mer generaliserbar till en svensk kontext. Dock kan även länder inom Europa ha stor variation i kultur, levnadssituation och livsstilsvanor vilket gör att det är svårare att avgöra om alla de studier som inkluderades i arbetet är relevanta att generalisera till en svensk kontext.

PubMed användes som sökmotor på grund av att den täcker området hälsa och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2015). Ämnesord i form av MeSH-termer och fritext användes vid sökningen för att identifiera mer specifika studier som svarar på arbetets frågeställning (Forsberg & Wengström, 2015). På grund av arbetets begränsade omfattning kunde samtliga studier inkluderas från PubMed och ingen vidare sökmotor behövde inkluderas. Det fanns en risk att studier som skulle ha uppfyllt kriterierna hade identifierats via andra sökmotorer men eftersom PubMed är en stor databas där många artiklar inom detta område publiceras ansågs den täcka området.

Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av SBUs kvalitetsgranskningsmall för randomiserade kontrollerade studier (SBU, 2017a). Samtliga studier kvalitetsgranskades och inkluderades om studiens kvalité ansågs som medel eller hög. Studier med låg kvalité exkluderades, i främsta fall på grund av brist i redovisning av bortfall eller frånvaro av deltagarnas baslinjemätningar.

Risken att författarens egna erfarenheter och kunskaper präglade granskningen är möjlig. Dock minskar risken för detta när en strukturerad kvalitetsgranskningsmall används för samtliga studier (Forsberg & Wengström, 2015). Granskningsmallen inkluderade selektion, behandling och mätning, bortfall, rapportering där bland annat validitet inkluderades och intressekonflikter hos forskarna (SBU, 2017a). Förutom detta gjordes även en granskning i etiska överväganden i studierna. Samtliga studier inkluderade ett etiska godkännande från en etisk kommitté.

Utifrån de kvalitetsgranskade artiklarna utformades en artikelöversikt över samtliga studier, dess syfte, metod, resultat och evidens (Se bilaga 1). En strukturerad bearbetning av resultatet bidrar till att alla studier får samma utrymme i resultatpresentationen och risken för författarens egna uppfattningar och hypoteser genomsyrar resultatet minskar (Forsberg & Wengström, 2015). Utifrån artikelöversikten identifierades faktorer från studierna som svarade på arbetets frågeställningar, dessa sorterades och utformade sedan arbetets resultat.

4.1.1 Implikationer

Multikomponenta interventioner kan vara fördelaktigt vid förebyggande arbete och behandling av barn med övervikt och fetma. Vidare är föräldraengagemang viktigt, likaså insatser som fokuserar på att förändra kosten. För att insatser ska etableras behövs sektorövergripande arbete i hela samhället, från förskola till hälso- och sjukvård upp till regeringsnivå (EU, 2014 & WHO, 2017). I Sverige finns inga nationella riktlinjer för arbete med barnövervikt och fetma vilket leder till en ojämlikhet av den svenska sjukvården (BORIS, 2018). De multikomponenta insatser som förespråkas för barn med överviktig och fetma bör vidareutvecklas till nationella riktlinjer i Sverige.

4.1.2 Vidare forskning

Eftersom samhället tycks spela en stor roll för implementering hade det varit fördelaktigt att göra mer omfattande studier som är sektorövergripande. Även longitudinella studier efterfrågas för att undersöka hur tidiga insatser påverkar individens fortsatta hälsa. Slutligen hade det varit av betydelse att utföra fler studier i en svensk kontext.

4.1.3 Slutsats

Sammanfattningsvis ämnade arbetet att undersöka vilka insatser som gjorts för att förbättra hälsomarkörer och minska risken för övervikt och fetma hos barn i förskoleåldern. Studierna som inkluderades visar att en stor variation av insatser har genomförts. Genom

mått och kostmönster förbättras. Utvecklandet av nationella riktlinjer med multikomponenta åtgärder till hela familjen rekommenderas för att stärka hälsan och minska risken för en fortsatt ökning av barnövervikt och fetma. Fynden från denna studie stödjer tidigare forskning men efterlyser även ny forskning inom området. Fortsatt forskning bör fokusera på longitudinella studier i en svensk kontext samt även undersöka sektorövergripande insatser.

In document Insatser för att minska risken för övervikt och fetma hos barn (Page 27-34)