Diskussion Metoddiskussion - Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta:

Förförståelsen innefattar vår teoretiska kunskap, våra tidigare erfarenheter samt förutfattade meningar och handlar följaktligen om hur författaren ser på det fenomen som studeras (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187-201). Intresset för fenomenet väcktes tidigt under författarens yrkesverksamhet inom ambulanssjukvården och har sålunda medfört upprepade diskussioner om barn och smärta med arbetskamrater.

Författarens förförståelse är samstämmig med delar av resultatet och en förklaring till detta är troligen det faktum att författaren tidigare bildat sig en slags uppfattning om ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta genom diskussionerna. De intervjuade ambulanssjuksköterskorna hade emellertid inte tidigare diskuterat sina erfarenheter av att vårda barn med smärta med författaren.

Sålunda anses resultatet vara trovärdigt och inte avspegla den personliga förförståelsen av det studerade fenomenet. Förförståelsen påverkar våra tolkningar av fenomenet men kan samtidigt öppna upp för möjligheter att påträffa ny kunskap och uppnå en djupare förståelse för fenomenet (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187-201). Det finns en risk för att författaren med sitt kroppsspråk ovetande har bekräftat ambulanssjuksköterskornas erfarenheter under intervjuerna och på så sätt styrt svaren i den "rätta" riktningen mot förförståelsen.

Då tidigare forskning om såväl sjuksköterskans som ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta till övervägande del är kvalitativ ansågs det vara lämpligt att använda en kvalitativ metod för att sålunda kunna jämföra resultaten och undersöka om det finns likheter och skillnader mellan dem. Valet av forskningsansats grundade sig även på intresset för ambulanssjuksköterskornas subjektiva erfarenheter av fenomenet. I en kvantitativ studie strävar forskaren efter att betrakta objekt och att placera sig utanför världen. Forskaren pendlar mellan närhet och distans i kvalitativa studier och är på så sätt medskapare i sin egen forskningsprocess (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187-201). För att åstadkomma distans under intervjuerna formulerades på förhand frågor som skulle ställas på samma sätt till samtliga deltagare.

För att få medverka i studien krävdes specialistsjuksköterskeutbildning inom ambulanssjukvård då det bedömdes vara betydelsefullt och intresseväckande att undersöka hur den egna professionens erfarenheter av att vårda barn med smärta ser ut. Deltagarnas erfarenhet som ambulanssjuksköterskor varierade mellan ett och sjutton år vilket anses vara en styrka eftersom det har ökat möjligheterna att belysa forskningsområdet ur olika aspekter (Graneheim & Lundman 2004, ss. 105–112).

Det hade kunnat vara mer jämnt fördelat mellan manliga och kvinnliga ambulanssjuksköterskor men samtidigt anser författaren inte att det är könsspecifika erfarenheter som är det intressanta att studera.

Den omständigheten att författaren varit ensam om att genomföra intervjuerna kan ha medfört minskade möjligheter att uppfånga variationer av ambulanssjuksköterskornas erfarenheter av att vårda barn med smärta och således ha minskat resultatets tillförlitlighet. Ju fler forskare som genomför en studie desto större är möjligheterna att upptäcka olikheter i deltagarnas svar (Lundman &

Graneheim 2012, ss. 187-201). Att intervjua är en pågående process som innebär att forskaren åstadkommer nya kunskaper om ett fenomen och detta är något som kan inverka på de uppföljningsfrågor som ställs under intervjun. Författaren har likväl strävat efter att vara öppen och följsam under intervjuerna och på ett förutsättningslöst sätt försökt följa upp ambulanssjuksköterskornas svar. Under datainsamlingen uppstod vid ett tillfälle ett avbrott på drygt en halv minut eftersom larmet gick i högtalarna på den brandstation som intervjun genomfördes på. Då intervjun avbröts under en av författarens frågeställningar anses avbrottet inte ha medfört att ambulanssjuksköterskan tappade tråden i sitt resonemang utan snarare ha givits ytterligare tid till att tänka igenom sitt svar.

Genom att omsorgsfullt avväga de meningsbärande enheterna eftersträvades trovärdighet under den kvalitativa innehållsanalysen. För breda meningsbärande enheter kan vara svåra att hantera eftersom de med sannolikhet har olika innebörder medan för smala meningsbärande enheter kan ge upphov till att innehållet splittras (Graneheim & Lundman 2004, ss. 105-112). Det finns följaktligen en risk för att innehållets betydelse går förlorad under analysprocessen. En tabell som illustrerar innehållsanalysen har utformats för att underlätta bedömningen av resultatets trovärdighet (se tabell 2). Under analysprocessen har handledaren för studien fortlöpande lämnat en andra bedömning på tolkningarna av texten och således anses tillförlitligheten inte ha påverkats av att författaren varit ensamskrivare.

Överförbarhet behandlar i vilken omfattning som resultatet är överförbart till andra grupper eller situationer (Graneheim & Lundman 2004, ss. 105-112). Studien har genomförts i en storstad med närhet till barnsjukhus vilket bedöms vara ett sammanhang som är av betydelse att ha i åtanke vid värdering av resultatets överförbarhet. Ambulanssjuksköterskans erfarenhet av att vårda barn med smärta ser troligen annorlunda ut på landsbygden där avståndet till sjukhus är längre och således även barnets vårdtid. Resultatet bedöms dock vara överförbart till ambulanssjuksköterskor inom den aktuella ambulansverksamheten eftersom arbetslivserfarenheten hos de intervjuade var av varierande längd. Författaren kan ge idéer om överförbarhet men i slutänden är det läsaren som avgör huruvida resultatet är överförbart till andra sammanhang (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187-201).

Resultatdiskussion

Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan lyssnar in barnet dels genom att observera dess beteende och fysiska vitalparametrar och dels genom att vara lyhörd inför barnet och föräldrarna. Att vårda barn med smärta kan i ena stunden ge upphov till ett känslomässigt engagemang och i andra stunden föranleda en misstro.

Ambulanssjuksköterskan upplever en bristande kompetens och vårdande färdighet inom området samt finner det emellanåt svårt att uppnå en tillfredsställande kommunikation. Utbildning och att få möjlighet att hospitera inom barnsjukvården bedöms vara fördelaktigt liksom personlig erfarenhet av barn.

Ljusegren et al. (2011, ss. 464-470) påvisade att sjuksköterskan emellanåt baserar smärtbedömningen på den intuitiva förmågan vilket även överensstämmer med ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta. Det uppstår ofta svårigheter med bedömningen av det mindre barnets smärta och det anses därför vara fördelaktigt att involvera föräldrarna i vården enligt studien av Gimbler Berglund, Ljusegren och Enskär (2008, ss. 21-24). Resultatet påvisar att likaså ambulanssjuksköterskan lyssnar in föräldrarna i mötet med det mindre barnet eftersom de betraktas kunna ge värdefulla upplysningar om tillståndet. Emellertid strävar ambulanssjuksköterskan efter att i första hand lyssna in barnet eftersom föräldrarna anses kunna föra över sina känslor och tankar på barnet och sålunda ge upphov till en felaktig smärtbedömning. Dahlberg och Segesten (2010, ss. 181-255) menar att vårdandet är ansande när ambulanssjuksköterskan på ett öppet och följsamt sätt lyssnar in och försöker förstå det som barnet har att berätta.

Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan inte finner vägarna att hjälpa barnet när det gråter och därmed drabbas av en känsla av vanmakt. Ljusegren et al. (2011, ss.

464-470) konstaterade att sjuksköterskor inom det pediatriska verksamhetsområdet på motsvarande sätt upplever maktlöshet när barnet gråter. Dahlberg och Segesten (2010, ss. 181-255) menar att ändamålet med allt vårdande är att stödja och stärka patientens hälsoprocess och att vårdaren på ett öppet och följsamt sätt måste finnas till hands och kunna bemöta de vårdande behoven. Den maktlöshet som uppstår hos ambulanssjuksköterskan när barnet gråter skulle sålunda kunna förklaras av bristen på förmåga att stödja och stärka barnets hälsoprocess och vårdande behov. Samtidigt framkommer att ambulanssjuksköterskan kan uppleva en lättnadskänsla när barnet skriker eftersom skriket är förknippat med ett kroppsligt välbefinnande. Vidare fann Williams et al. (2012, ss. 519-526) att ambulanssjuksköterskan var rädd för att barnet skulle drabbas av biverkningar av smärtlindrande läkemedel såsom opioider. Liksom tidigare forskning påvisar resultatet att ambulanssjuksköterskan upplever en rädsla för biverkningar i form av andningsdepression vid administrering av starka opioder.

Därtill framkommer att ambulanssjuksköterskan är rädd för att ge det smärtpåverkade barnet en för liten läkemedelsdos.

Lek och sömn utgör några av de strategier som barnet använder sig av för att hantera smärtan enligt IASP (2005) vilket kan få till följd att den går obemärkt förbi i mötet med ambulanssjukvården. Resultatet påvisar att ambulanssjuksköterskan upplever det svårt att tro på barnets uttryckta smärta när det i ena stunden smärtskattar sig själv högt och i andra stunden hoppar och leker. Vidare fann Van Hulle Vincent (2005, ss. 177-183) att ett barn med en hög smärtskattning oftast inte erbjuds någon smärtlindring om det inte har ett beteende som anses ge uttryck för smärta. Det finns alltså en risk för att det lekande barnets smärta inte uppmärksammas av ambulanssjuksköterskan under den prehospitala vårdtiden. Eriksson (2000, ss. 19-32) anser att lekandet är ett uttryck för hälsa vilket sålunda skulle kunna förklara varför ambulanssjuksköterskan inte uppfattar det lekande barnets smärta.

Eriksson (1994, ss. 30-99) menar att barnet kan drabbas av ett sjukdomslidande vid sjukdom och behandling och smärta bedöms vara en vanlig orsak till detta.

Sjukdomslidandet kan minskas genom att ambulanssjuksköterskan reducerar den smärta som barnet utsätts för under den prehospitala vårdtiden. Resultatet påvisar att ambulanssjuksköterskan undviker att sticka det mindre barnet relaterat till en rädsla för att förorsaka det ytterligare smärta. Därtill visar resultatet att strategin att inte sticka barnet har till följd att den prehospitala smärtlindringen uteblir vilket enligt Eriksson (1994, ss. 464-470) medför ett vårdlidande. Svensk sjuksköterskeförening (2013) konstaterar samtidigt att ett av sjuksköterskans mest betydelsefulla ansvarsområden utgörs just av att lindra lidande. Vidare är det en etablerad metod hos ambulanssjuksköterskan att undanhålla information kring läkemedlets anslagstid när den administrerade smärtlindringen inte förväntas ha en omedelbar effekt. Om barnet delges information om att smärtlindringens effekt kommer att dröja kan det bli skrämt och drabbas av förvärrad smärta. Samtidigt har NOBAB (2013) fastställt att ambulanssjuksköterskan ska informera barnet om vården och behandlingen på ett åldersanpassat sätt. Därtill konstaterar Eriksson (1994, ss. 30-99) att barnets lidande kan lindras med hjälp av information och delaktighet.

NOBAB (2012) fastslår att all personal som vårdar och behandlar barnet ska vara utbildad i och ha kompetens att bemöta dess fysiska och psykiska behov. Trots detta upplever ambulanssjuksköterskan en okunskap kring smärtlindring och beräkning av läkemedel till barn. Likaså påvisade Ljusegren et al. (2011, ss. 464-470) att det förelåg en kunskapsbrist hos sjuksköterskor inom det pediatriska verksamhetsområdet vad gäller smärtbehandling hos barn. Därtill anses kompetensen om barn i allmänhet halka efter inom ambulanssjukvården och ambulanssjuksköterskan känner sig inte tillräckligt duktig på barnsjukdomar. Vidare påvisade Williams et al. (2012, ss. 519-526) att avståndet till sjukhuset inverkade på sjuksköterskans beslut om att administrera smärtlindrande läkemedel eller inte och att det emellanåt bedömdes vara bättre att avvakta med smärtbehandlingen tills ankomsten till sjukhus eftersom det var där som den högsta medicinska kunskapen fanns. Resultatet tyder på liknande omständigheter då ambulanssjuksköterskan uppger sig skydda sig bakom närheten till barnakuten och till följd därav avstår från att behandla barnets smärta när tillståndet tillåter. Vidare anses de vara experter på att sticka på barnakuten och vårdmiljön där bedöms även vara bättre för barnet.

Gimbler Berglund, Ljusegren och Enskär (2008, ss. 21-24) kom fram till att sjuksköterskan upplevde att barnets smärtlindring underlättades när det hade en diagnos som var förknippad med smärta. Därtill påvisade Ljusegren et al. (2011, ss.

464-470) att sjuksköterskan kände sig frustrerad när barnets smärta saknade en fysisk orsak. Liksom tidigare forskning visar resultatet att ambulanssjuksköterskan upplever att synliga skador såsom frakturer och felställningar underlättar det prehospitala omhändertagandet av barnets smärta. Vidare baserar ambulanssjuksköterskan sin bedömning av barnets smärta på ansiktsuttryck och förändrat rörelsemönster vilket har likheter med forskningen av Gimbler Berglund, Ljusegren och Enskär (2008, ss.

21-24) samt Van Hulle Vincent, Wilkie och Szalacha (2010, ss. 854-863). Likaså påvisar resultatet att fysiska vitalparametrar såsom svettningar, förhöjd andningsfrekvens och ökad hjärtfrekvens ligger till grund för smärtbedömningen och detta är något som även Gimbler Berglund, Ljusegren och Enskär (2008, ss. 21-24) samt Williams, Rindal, Cushman och Shah (2012, ss. 519-526) fann i sina studier.

Ett fynd som skiljer resultatet från tidigare forskning av Mattson, Forsner och Arman

(2011, ss. 187-198) är att ambulanssjuksköterskan inte använder sig av blodtryck för att bedöma barns smärta. Förklaringen till detta skulle kunna tänkas vara att studien av Mattson, Forsner och Arman (2011, ss. 187-198) genomfördes på en pediatrisk intensivvårdsavdelning där barnets tillstånd krävde kontinuerlig övervakning av de vitala funktionerna. Av resultatet att döma ersätter ambulanssjuksköterskan övervakningsutrustningen med sin kliniska blick för att bedöma barnets smärta under den prehospitala vårdtiden.

IASP (2005, ss. 214-216) menar att det är betydelsefullt att rutinmässigt fråga och observera barnet med avsikten att upptäcka eventuella tecken på smärta för att smärtan på så sätt snabbt ska kunna identifieras och behandlas. Enligt Eriksson (1988, ss. 13-27) går vårdprocessen ut på att eliminera faktorer som har en negativ inverkan på hälsan och patientanalys utgör en del av denna vilken innebär en fortlöpande utvärdering av vården. Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan observerar barnets beteende och fysiska vitalparametrar för att utvärdera huruvida smärtan har avtagit eller inte. När barnet får ett lugnare andningsmönster, slutar gråta eller skrika, blir avslappnat, åter nyfiket och möjligt att vidröra gör ambulanssjuksköterskan bedömningen att smärtbehandlingen har haft effekt.

FRAMTIDSVYER

Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta kommer troligtvis att se annorlunda ut när de intranasala läkemedlen har integrerats i ambulansverksamheten. Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan drar sig för att sticka barnet relaterat till en bristande färdighet att applicera perifer venkateter och rädsla för att förorsaka barnet ytterligare smärta. De intranasala läkemedlen möjliggör en snabb och effektiv samt smärtfri smärtbehandling och således kommer dessa säkerligen att tillämpas alltmer i det framtida prehospitala omhändertagandet.

Det står klart att ambulanssjuksköterskan skyddar sig bakom närheten till barnakuten och följaktligen avstår från att behandla barnets smärta. Kanske kan de intranasala läkemedlen även bidra till att förbättra den prehospitala smärtbehandlingen och på så sätt förhindra att barnet utsätts för ett vårdlidande i mötet med ambulanssjukvården.

SLUTSATS

Att vårda barn med smärta ger upphov till ett känslomässigt engagemang men även till en misstänksamhet hos ambulanssjuksköterskan. Vårdandet innebär att vara lyhörd och att utföra en bedömning men även att avstå från att informera och behandla. Personlig erfarenhet av barn underlättar vården och utgör emellanåt grunden för omhändertagandet. Det råder en bristande kompetens vad gäller barn och smärta och önskemålet är att ambulansverksamheten satsar mer på utbildning samt att ambulanssjuksköterskan får möjlighet att hospitera inom barnsjukvården för att förbättra vårdandet. Därtill önskas att specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot ambulanssjukvård riktar ytterligare fokus mot undervisning inom området. Vidare är de intranasala läkemedlen ett lyft för ambulansverksamheten och möjliggör smärtlindring oavsett om barnet är svårt att sticka eller inte. Avledning och föräldradelaktighet tillämpas eftersom de är goda alternativ till den farmakologiska behandlingen. Bedömningen försvåras när barnet och föräldrarna inte kan

kommunicera på svenska men även när barnet saknar verbal förmåga att uttrycka sig verbalt relaterat till ålder och utvecklingsnivå.

Då barnet kan drabbas av smärta till följd av trauma, skada, medicinsk och kirurgisk behandling är det av värde att ambulanssjuksköterskan får tillägna sig kunskaper inom området. Utbildning och möjlighet att få hospitera inom barnsjukvården behövs för att förbättra det prehospitala omhändertagandet så att barnets vårdande behov kan bemötas och lidande lindras. Det bedöms därtill vara av värde att forska vidare om ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta i andra sammanhang såsom på landsbygden för att undersöka om det finns likheter och skillnader med studiens resultat.

REFERENSER

Bonham, A. (1996). Managing Procedural Pain in Children with Burns. Part 1:

Assessment of Pain In Children. International Journal of Trauma Nursing, 2, ss. 68-73.

Brand, K. & Court, C. (2010). Pain assessment in children. Paediatric Anaesthesia, 11, ss. 214-216.

Crellin, D., Sullivan, T. P., Babl, F. E., O´Sullivan, R. & Hutchinson, A. (2007).

Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural setting. Pediatric Anesthesia, 18, ss. 767-774.

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande. I teori och praxis.

Stockholm: Natur & Kultur, ss. 181-255.

Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62, ss. 107-115.

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber, ss. 30-84.

Eriksson, K. (2000). Vårdandets idé. Stockholm: Liber, ss. 19-32.

Eriksson, K. (1988). Vårdprocessen. Stockholm: Norstedts Förlag, ss. 13-27.

Finn, M. & Harris, D. (2010). Intranasal fentanyl for analgesia in the paediatric emergency department. Emergency Medical Journal, 27, ss. 300-301.

Gimbler Berglund, I., Ljusegren, G. & Enskär, K. (2008). Factors influencing pain management in children. Paediatric Nursing, 20, ss. 21-24.

Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, ss. 105-112.

Hamrin, V. (2002). Psychiatric Assessment and Treatment of Pediatric Pain. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 15, ss. 106-117.

Hasanpour, M., Tootoonchi, M., Aein, F. & Yadegarfar, G. (2006). The effects of non-pharmacologic pain management methods for intramuscular injection pain in children.

Acute Pain, 8, ss. 7-12.

Inal, S. & Kelleci, M. (2012). Distracting children during blood draw: Looking through distraction cards is effective in pain relief of children during blood draw.

International Journal of Nursing Practice, 18, ss. 210-219.

International Association for the Study of Pain, IASP (2012). Pain Terms.

[Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.ht m [2013-04-07]

International Association for the Study of Pain, IASP (2005). Why Children´s Pain

Matters. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.iasp-pain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home,Home&CONTENTID=2265&SECT ION=Home,Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm [2013-04-08]

Karling, M., Renström, M. & Ljungman, G. (2002). Acute and postoperative pain in children: a Swedish nationwide survey. Acta Paediatrica, 91, ss. 660-666.

Khan, K. A. & Weisman, S. J. (2007). Nonpharmacologic Pain Management Strategies in the Pediatric Emergency Department. Clinical Pediatric Emergency Medicine, 8, ss. 240-247.

Klassen, J. A., Liang, Y., Tjosvold, L., Klassen, T. P. & Hartling, L. (2008). Music for Pain and Anxiety in Children Undergoing Medical Procedures: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Ambulatory Pediatric Association, 8, ss.

117-128.

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2012). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:

Studentlitteratur, ss. 139-157.

Lander, J., Hodgins, M., Nazarali, S., McTavish, J., Ouellette, J. & Friesen, E.

(1996). Determinants of success and failure of EMLA. Pain, 64, ss. 89-97.

Landier, W. & Tse, A. M. (2010). Use of Complementary and Alternative Medical Interventions for the Management of Procedure-Related Pain, Anxiety, and Distress in Pediatric Oncology: An Integrative Review. Journal of Pediatric Nursing, 25, 566-579.

Liossi, C. (1999). Management of paediatric procedure-related cancer pain. Pain Reviews, 6, ss. 279-302.

Ljusegren, G., Johansson, I., Gimbler Berglund, I. & Enskär, K. (2011). Nurses´

experiences of caring for children in pain. Child: care, health and development, 38, ss. 464-470.

Lundman, B. & Graneheim, U. H. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M.

& Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, ss. 187-201.

Manworren, R. C. B. (2000). Pediatric Nurses´ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain. Pediatric Nursing, 26, ss. 610-614.

Mattsson, J. Y., Forsner, M. & Arman, M. (2011). Uncovering pain in critically ill non-verbal children: Nurses´ clinical experiences in the paediatric intensive care unit.

Journal of Child Health Care, 15, ss. 187-198.

Meyer, S., Grundmann, U., Gottschling, S., Kleinschmidt, S. & Gortner, L. (2007).

Sedation and analgesia for brief diagnostic and therapeutic procedures in children.

European Journal of Pediatrics, 166, ss. 291-302.

Nilsson, S., Kokinsky, E., Nilsson, U., Sidenvall, B. & Enskär, K. (2009). School-aged children´s experiences of postoperative music medicine on pain, distress, and anxiety. Pediatric Anesthesia, 19, ss. 1184–1190.

Nilsson, U. (2008). The Anxiety- and Pain-Reducing Effects of Music Interventions:

A systematic Review. AORN Journal, 84, ss. 780-807.

Nordisk förening för sjuka barns behov, NOBAB (2013). Nordisk standard

för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård. [Elektronisk]. Tillgänglig:

In document Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta: Möjligheter och svårigheter (Page 24-35)