Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta: Möjligheter och svårigheter

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ

I VÅRDVETENSKAP

VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2013:4

Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta

Möjligheter och svårigheter

Anna Tove Eriksson

Till alla barn,

för att ni är fantastiska.

Förord

Önskar framföra ett stort tack till min handledare Stefan Nilsson för det engagemang som har visats för mitt examensarbete. Din feedback har varit guld värd!

Jag vill även tacka ambulanssjuksköterskorna som delade med sig av sina värdefulla erfarenheter. Tack för ert förtroende och er inspiration!

Sist men inte minst tackar jag mamma Marianne. Du är min stöttepelare och dina uppmuntrande ord har varit min drivkraft!

Anna Tove Eriksson

Sammanfattning

Bristande kognitiv förmåga eller ordförråd kan medföra svårigheter för barnet att kunna berätta om sin smärta och sålunda göra smärtan svåridentifierad. Barnet använder sig av lek och sömn för att hantera sin smärta vilket kan göra att smärtan inte uppmärksammas i mötet med ambulanssjukvården. All personal som vårdar barnet behöver ha kunskap att bemöta de fysiska och psykiska behov som föreligger.

Smärta är en vanlig orsak till att barnet drabbas av ett sjukdomslidande och vårdlidande i samband med sjukdom och behandling. Syftet var att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta. En kvalitativ metod med induktiv ansats tillämpades och semistrukturerade intervjuer genomfördes med sju ambulanssjuksköterskor som var anställda inom ambulanssjukvården. En kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera intervjutexterna. Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan lyssnar in barnets smärta genom att observera dess beteende och vitala funktioner samt genom att vara lyhörd inför barnet och föräldrarna. Vårdandet ger upphov till ett känslomässigt engagemang men även till en misstro. Det råder en bristande kompetens och vårdande färdighet vad gäller barn med smärta och ambulanssjuksköterskan finner det emellanåt svårt att uppnå en tillfredsställande kommunikation. Däremot upplevs personlig erfarenhet av barn underlätta vårdandet av det smärtpåverkade barnet. Då barnet kan drabbas av smärta till följd av trauma, skada, medicinsk och kirurgisk behandling kan det vara av värde att ambulanssjuksköterskan får tillägna sig kunskaper inom området dels genom utbildning och dels genom att få hospitera inom barnsjukvården.

Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, erfarenhet, vårda, barn, smärta

titel:

Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta. Möjligheter och svårigheter.

Författare: Anna Tove Eriksson

Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng:

Magisternivå, 15 högskolepoäng

Kurs: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård

Handledare: Stefan Nilsson

Examinator: Johan Herlitz

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ____________________________________________________________ 1 BAKGRUND ___________________________________________________________ 1

Smärta _______________________________________________________________

1

Smärta som begrepp ____________________________________________________

1

Smärta hos barn _______________________________________________________

1

2

Vårdande ____________________________________________________________

2

Lidande _____________________________________________________________

2

Vårdprocessen ________________________________________________________

3

3

Farmakologiska _______________________________________________________

3

Icke-farmakologiska ____________________________________________________

4

5

Bedömning __________________________________________________________

5

Behandling ___________________________________________________________

6

9

9

9

10

10

Tabell 1. Exempel på analysprocessen ______________________________________

11

11

12

12

Att utföra en bedömning ________________________________________________

12

Att vara lyhörd _______________________________________________________

13

13

Att vara känslomässigt engagerad _________________________________________

13

Att vara skeptisk ______________________________________________________

14

Att avstå ___________________________________________________________

14

15

Att uppleva en kompetensbrist ____________________________________________

15

Att uppleva en bristande vårdande färdighet __________________________________

15

Att uppleva en bristande kommunikationsförmåga______________________________

16

16

Att uppleva stöd i personlig erfarenhet ______________________________________

16

Att uppleva stöd i kompetensutveckling _____________________________________

17

Att uppleva vägar att behandla ____________________________________________

17

DISKUSSION __________________________________________________________ 18 Metoddiskussion ______________________________________________________

18

19

Bilaga 1. Intervjuguide _________________________________________________

28

29

30

1

INLEDNING

Författarens engagemang för smärta hos barn växte fram under åren som sjuksköterska inom neonatalverksamheten. Det uppstod dagligen situationer där det för tidigt födda eller sjuka nyfödda barnet gav uttryck eller riskerade att utsättas för smärta. Prehospitalt har författaren fått möta barn i alla åldrar som har drabbats av smärta på grund av olika anledningar och de personliga erfarenheterna av dessa möten har varit av både positiva och negativa slag.

Smärta kan uppstå till följd av trauma, skada, medicinsk och kirurgisk behandling (Brand & Court 2010, ss. 214-216) och är det vanligaste skälet till att barnet kommer i kontakt med sjukvården tillsammans med sina föräldrar (Wireklint Sundström, Jylli

& Winge 2009, ss. 452-458). Under juni månad i år anlände 247 barn med ambulans och 20 barn med ambulanshelikopter till barnakuten på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg enligt U. Solli (personlig kontakt, 16 juli, 2013).

BAKGRUND Smärta

Smärta som begrepp

Smärta är en subjektiv upplevelse och definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (International Association for the Study of Pain (IASP) 2012).

Individen lär sig betydelsen av smärta genom upplevelser som har ett samband med skada som uppkommit tidigt i livet och en oförmåga att kunna kommunicera verbalt innebär inte att individen inte behöver uppleva smärta eller vara i behov av smärtbehandling.

Smärta hos barn

Bristande kognitiv förmåga eller ordförråd kan föra med sig svårigheter för barnet att kunna berätta om eller beskriva sin smärta och till följd därav göra smärtan svåridentifierad (International Association for the Study of Pain (IASP) 2005). Ett barn med funktionsnedsättning riskerar att få sin smärta underdiagnostiserad relaterat till att ambulanssjuksköterskan inte förstår barnets sätt att kommunicera smärtan.

Samtidigt medför funktionsnedsättningen att barnet är särskilt utsatt för smärta till följd av medicinska procedurer, nödvändiga operationer och höftledsluxationer (Oberlander, Burkitt, Symons & Johnston 2012, ss. 170-180).

Lek och sömn är några av de strategier som barnet använder för att hantera smärtan

vilket ytterligare kan göra att den går obemärkt förbi när barnet kommer i kontakt

med ambulanssjukvården (IASP 2005). Ålder, utvecklingsnivå och oförmåga att

uttrycka sig verbalt kan medföra att barnet är beroende av att andra har kunskap

2

kring smärta och smärtbedömning (Bonham 1996, ss. 68-73). Vidare är det betydelsefullt att barnet rutinmässigt tillfrågas och observeras med ändamålet att upptäcka möjliga tecken på smärta för att smärtan snabbt ska kunna identifieras och effektivt behandlas av sjuksköterskan

IASP 2005, ss. 214-216).

Barnets minne av smärtsamma upplevelser kan få långsiktiga följder för hur det framöver reagerar på smärta och upplever ambulanssjukvårdens omhändertagande (von Baeyer, Marche, Rocha & Salmon 2004, ss. 241-249). Det behövs kunskap om bedömning och behandling av smärta eftersom barnet tillbringar större delen av sin vårdtid med sjuksköterskan (Hamrin 2002, ss. 106-117). Därtill är det en nödvändighet att all personal som vårdar och behandlar barnet är utbildad i och har kompetens att bemöta dess fysiska och psykiska behov (Nordisk förening för sjuka barns behov (NOBAB) 2013).

Vårdvetenskapliga begrepp

Vårdande

Att vårda innebär att ansa, leka och lära med ändamålet att skapa ett tillstånd av tillit, tillfredsställelse, fysiskt och själsligt välbefinnande samt därtill en känsla av utveckling som syftar till att vidmakthålla, igångsätta och stödja hälsoprocessen.

Ansningen karakteriseras av värme, närhet och beröring och går ut på att bevara och utöva inflytande på patientens kroppsfunktioner. Lekandet är en betydelsefull del av omvårdnaden, utgör en naturlig aktivitet inom barnsjukvården och är ett uttryck för hälsa. Leken är interaktiv och det krävs att patienten ges utrymme för att det ska vara genomförbart att leka. Lärandet står för utveckling och dess målsättning och innehåll kan se annorlunda ut från gång till gång. Det finns en relation mellan lärandet och lekandet och det är därför betydelsefullt att leken engageras i lärandet (Eriksson 2000, ss. 19-32).

Ändamålet med allt vårdande är att stödja och stärka hälsoprocessen med utgångspunkt i patientens livsvärld och den som vårdar måste finnas till hands och kunna bemöta patientens vårdande behov på ett öppet och följsamt sätt (Dahlberg &

Segesten 2010, ss. 181-255). Liksom Eriksson (2000, ss. 19-32) menar Dahlberg och Segesten (2010, ss. 181-255) att vårdandet bör innehålla ett ansande, lekande eller lärande för att i själva verket kunna påstås vara av ett vårdande slag. Det ansande vårdandet kan belysas med att vårdaren på ett öppet och följsamt sätt lyssnar in och försöker förstå det som patienten har att berätta. Vidare kan kraften att leka relateras till upplevelsen av mening, sammanhang och ensamhet. Lek i ensamhet eller utan sammanhang bedöms vara svårt och det är genom vårdandet som vårdaren kan stärka patientens lekande förmåga. Vidare är lärandet essentiellt hos människan och genom ett lärande vårdande kan patienten lära sig om sin hälsa och sjukdom.

Lidande

Att lida innebär en befinna sig i en kamp mellan det onda och det goda och när

kampen är som intensivast lider människan brist på förmåga att förmedla sitt lidande

till andra människor. Vid sjukdom och behandling kan patienten drabbas av ett

3

sjukdomslidande och smärta är en vanlig orsak till detta. Genom att minska patientens smärta kan vårdaren även åstadkomma en minskning av sjukdomslidandet och det finns därför ett samband mellan smärta och lidande. Den fysiska smärtan som kan uppstå till följd av sjukdom och behandling kan vara plågsam och fösa patienten mot en själslig och andlig död varför vårdaren bör sträva efter att lindra patientens fysiska smärta i så hög utsträckning som möjligt. Därtill berörs hela livssituationen vilket kan göra att patienten känner sig berövad på sitt liv och sålunda upplever ett livslidande (Eriksson 1994, s. 30-99).

Sjukdom och behandling kan ge upphov till känslor av förnedring, skam och skuld och till följd därav till ett själsligt lidande. Det själsliga lidandet ligger nära det som benämns vårdlidande vilket kan uppstå hos patienten själv men även ur vårdpersonalens fördömande inställning. Vårdlidandet innebär en kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård men likaledes att patienten inte förstår det vårdande som sker (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 181-255), känner sig sedd eller lyssnad till. Patienten är sårbar och utsatt i mötet med sjukvården och därtill även beroende av att vårdaren är välvilligt inställd samt har en önskan och förmåga att göra gott. Att lindra lidande utgör ett av sjuksköterskans mest betydelsefulla ansvarsområden (Svensk sjuksköterskeförening (SSF) 2008). Patientens upplevelse av lidande kan lindras med hjälp av information, delaktiggörande och bekräftelse från vårdaren men även av att vårdaren erbjuder patienten rätt form av vård och behandling (Eriksson 1994, s. 30-99). Vidare är det stadgat att barn och föräldrar ska delges information om barnets sjukdom, behandling och vård på ett ålderanpassat sätt (NOBAB 2013).

Vårdprocessen

Ändamålet med vårdprocessen är att eliminera faktorer som har en negativ inverkan på hälsan och således att uppnå en maximal hälsa hos den enskilde patienten.

Vårdprocessens kärna utgörs av vårdrelationen mellan vårdare och patient och patientanalys, prioritering av vårdområde, val av vårdbehandling samt vård och vårdhandling inbegrips i vårdprocessen. Patientanalys innebär såväl att vårdaren kartlägger patientens hela situation som utvärderar den genomförda vården fortlöpande under vårdprocessen. Med prioritering av vårdområde menas att vårdaren identifierar de tecknen på ohälsa som först och främst bör elimineras hos patienten. När vårdområdet prioriterats utförs val av vårdhandling och utöver patienten och vårdaren så kan även de närstående vara delaktiga i detta beslut. Under vård och vårdhandling utförs fortlöpande en patientanalys för att se till så att prioriteringen och valet av vårdhandling är riktig i förhållande till patientens behov.

Att vårdaren ständigt utvärderar vårdprocessen anses vara nödvändigt för att en maximal hälsa ska kunna åstadkommas hos patienten (Eriksson 1988, ss. 13-27).

Smärtbehandlingsmetoder

Farmakologiska

Inför venös provtagning och applicering av perifer venkateter kan EMLA®

(prilokain 25mg/g + lidokain 25 mg/g) användas för att lokalt bedöva huden och på

4

så sätt förebygga smärta hos barnet (Lander, Hodgins, Nazarali, McTavish, Ouellette

& Friesen 1996, ss. 89-97). Paracetamol och NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska läkemedel) är analgetikum som ofta används för behandling av lätt till måttlig smärta hos barn (Perrott, Piira, Goodenough &

Champion 2004, ss. 521-526). Vid svår smärta kan barnet behandlas med opioider såsom morfin intravenöst (Meyer, Grundmann, Gottschling, Kleinschmidt & Gortner 2007, ss. 291-302) eller fentanyl intranasalt (Finn & Harris 2010, ss. 300-301).

Icke-farmakologiska

Genom att informera barnet och föräldrarna inför smärtsamma medicinska procedurer kan barnets stress reduceras och således även dess smärta (Liossi 1999, ss. 279-302). Informationen kan handla om varför barnet behöver utsättas för proceduren men även om procedurens olika delmoment. Vidare är föräldramedverkan en betydelsefull del av den icke-farmakologiska behandlingen och således i förberedelsen av barnet inför smärtsamma medicinska procedurer.

Smärtan har visat sig minska om barnet får befinna sig i sin förälders famn i samband med applicering av perifer venkateter och blodprovstagning (Sparks, Setlik &

Luhman 2007, ss. 440-447).

Avledning kan användas för att reducera barnets smärta i samband med medicinska procedurer genom att uppmana barnet till att sjunga, djupandas (Hasanpour, Tootoonchi, Aein & Yadegarfar 2006, ss. 7-12) eller titta på avledningskort (Inal &

Kelleci 2012, ss. 210-219). Avledning innebär att barnet riktar sitt fokus mot något annat för att på så sätt kunna kontrollera och reducera sin smärta (Hasanpour, Tootoonchi, Aein & Yadegarfar 2006, ss. 7-12).

Guided imagery har visat sig distrahera barnet och minska dess smärtupplevelse genom att framkalla nedåtgående signaler från hjärnan som i sin tur kan blockera smärtsignaler. Metoden går ut på att vägleda barnet till att föreställa sig en scen som är behaglig eller förknippad med lycka och ändamålet är att scenen ska involvera synintryck, ljud, smaker och lukter (Khan & Weisman 2007, ss. 240-247).

Massageterapi (Suresh, Wang, Porfyris, Kamasinski-Sol & Steinhorn 2008, ss. 884- 887) och hypnos (Landier & Tse 2010, ss. 566-579) är andra icke-farmakologiska metoder som kan användas för att reducera barnets smärta. Hypnos är en procedur under vilken patienten vägleds till att svara på förslag som möjliggör förändring av sinnesintryck, känsla, tanke och beteende som står i relation till en subjektiv upplevelse. Vidare kan visualisering användas vilken innebär att barnet med hjälp av sin fantasi riktar uppmärksamheten bort från proceduren. Barnet uppmanas till att förställa sig en trevlig plats och därefter att koncentrera sig på de fysiska känslor som är associerade med platsen.

Att använda musik för att reducera barnets smärta i samband med medicinska

(Klassen, Liang, Tjosvold, Klassen & Hartling 2008, ss. 117-128) och postoperativa

procedurer (Nilsson, Kokinsky, Nilsson, Sidenvall & Enskär 2009, ss. 1184–1190) är

en god strategi. En allmänt vedertagen teori som används för att förklara musikens

reducerande verkan på smärtan är att den fungerar som avledning som inriktar sig på

5

att få bort patientens uppmärksamhet från det negativa stimulit till något som är behagligt och uppmuntrande (Nilsson 2008, s. 782).

Vårdande erfarenheter

Smärtbedömning

Sjuksköterskan baserar sin smärtbedömning på det enskilda barnets beteende (Van Hulle Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863) eller tidigare beteende (Mattsson, Forsner & Arman 2011, ss. 187-198) samt på sina egna erfarenheter av barn i liknande situationer. När det uppstår en oväntad förändring i barnets beteende eller när fysiska reaktioner såsom svettningar, avvikande andningsmönster och begränsat rörelsemönster

Gimbler Berglund, Ljusegren & Enskär 2008, ss. 21-24) uppvisas tydliggörs smärtan för sjuksköterskan. Fysiska tecken såsom hudfärg (Van Hulle Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863), ökat blodtryck (Mattsson, Forsner & Arman 2011, ss. 187-198), sjunkande syremättnad, ökad andningsfrekvens och hjärtfrekvens (Williams, Rindal, Cushman & Shah 2012, ss. 519-526) ligger till grund för sjuksköterskans smärtbedömning. Ett enskilt avvikande fysiskt tecken kan inte ensamt fungera som ett uttryck för smärta utan måste kompletteras med ytterligare tecken på att barnet har ont (Mattsson, Forsner & Arman 2011, ss. 187- 198). Vidare kan ansiktsuttryck och kroppshållning indikera på smärta (Van Hulle Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863) men även om barnet har en begränsad förmåga att kommunicera (Mattsson, Forsner & Arman 2011, ss. 187- 198), är svårt att få kontakt med och verkar inbundet. En kritisk och tvivlande inställning uppstår hos sjuksköterskan när barnet inte uttrycker smärta på det sätt som förväntas och sjuksköterskans erfarenhet är att barnet ibland måste ifrågasättas (Ljusegren, Johansson, Gimbler Berglund & Enskär 2011, ss. 464-470). Att sjuksköterskan tror på barnets upplevelse av smärta är vanligare om barnet har ett beteende som ger uttryck för smärta än vad det är om barnet inte har det (Van Hulle Vincent 2005, ss. 177-183).

När barnet uppvisar smärta på ett sätt som överensstämmer med förväntningarna upplever sjuksköterskan kontroll (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). Vidare baserar sjuksköterskan sin bedömning på upplysningar från barnet (Van Hulle Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863) och dess föräldrar (Ljusegren et al. 2011, ss.

464-470; Van Hulle Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863) om upplevelsen av smärtan. Sjuksköterskan anser sig vara skyldig att bedöma barnets smärta men använder sig sällan av bedömningsverktyg för detta eftersom det upplevs vara lättare att observera och ställa direkta frågor till barnet om smärtan (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). Det anses vara svårt och inte tillförlitligt att mäta smärta hos det mindre barnet med hjälp av bedömningsverktyg (Karling, Renström & Ljungman 2002, ss.

660-666) och därför grundar sig smärtbedömningen huvudsakligen på observation av hur det beter sig (Crellin, Sullivan, Babl, O´Sullivan & Hutchinson 2007, ss. 720- 733).

Det uppstår ofta svårigheter med bedömningen av smärtan hos det mindre barnet och

barnet med funktionsnedsättning och av det skälet anser sjuksköterskan det vara

fördelaktigt att involvera föräldrarna i smärtbedömningen

Gimbler Berglund,

Ljusegren & Enskär 2008, ss. 21-24). En god kommunikation med barnets föräldrar

6

anses kunna lösa ett stort antal av de problem som sjuksköterskan ställs inför i mötet med barnet (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). På motsvarande sätt kan barnets föräldrar utgöra ett hinder för en framgångsrik smärtbehandling eftersom de kan motsätta sig sjuksköterskans bedömning av att barnet har ont (Gimbler Berglund, Ljusegren & Enskär 2008, ss. 21-24). Vidare menar sjuksköterskan att procedurrelaterad smärta lättare kan negligeras hos det mindre barnet jämfört med det större och illustrerar detta med att det inte är genomförbart att hålla fast det äldre barnets arm i samband med applicering av en perifer venkateter (Ljusegren et al.

2011, ss. 464-470).

Sjuksköterskan framhåller betydelsen av att lyssna och titta på barnet samt svårigheten att skilja på smärta och rädsla hos ett barn som gråter. Det anses dessutom vara en svår uppgift för sjuksköterskan att bedöma smärta och fatta beslut med utgångspunkt i observation och egen instinktiv uppfattning om att barnet har ont. Att tro på barnets smärta är viktigt eftersom smärta är en subjektiv upplevelse och det är även sjuksköterskans tilltro till barnets smärta som ligger till grund för smärtbedömningen (Van Hulle Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863).

Smärta anses vara ett flerdelat fenomen och det är svårt att skilja på fysisk, psykisk och andlig smärta (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). Erfarenheten är att barnet måste uppleva ett intresse och en mottaglighet hos sjuksköterskan för att det ska delge information om sin smärta. Vidare anser sjuksköterskan att det råder en brist på kunskap om smärtbedömning (Karling, Renström & Ljungman 2002, ss. 660-666) och smärtbehandling och att bristen på kunskap om hur olika funktionsnedsättningar kan inverka på barnets beteende försvårar bedömningen av barnets smärta (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470).

Smärtbehandling

Sjuksköterskan känner självtillit, har förmåga att agera och känner sig i efterhand nöjd med den smärtbehandling som erbjudits när barnet har en tydlig medicinsk diagnos med fysisk smärta som följer ett förväntat mönster samt i situationer som på förhand kunnat förutses (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470 ). Det bedöms vara lättare att erbjuda en god smärtlindring till ett barn som har en diagnos som är förknippad med smärta i jämförelse med vad det är att göra det till ett barn som inte har en sådan (Gimbler Berglund, Ljusegren & Enskär 2008, ss. 21-24). Vidare ger smärta som saknar fysisk orsak upphov till en inre frustration hos sjuksköterskan (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). När barnet trots alla ansträngningar inte svarar på given smärtbehandling uppstår känslor av otillräcklighet, rädsla och maktlöshet hos sjuksköterskan (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470).

Sjuksköterskan använder sig av farmakologiska och icke-farmakologiska metoder

kombinerat med föräldradelaktighet för att behandla barnets smärta (Van Hulle

Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863). De kognitiva icke-farmakologiska

metoderna består av guided imagery, distraktion med leksaker, spel och aktiviteter

men även av en lugnande röst och lätt beröring. Sjuksköterskans fysiologiska icke-

farmakologiska metoder utgörs av rörelse, djupandning och massage samt av värme

och kyla. Att vara misstänksam gentemot barnet inför beslut om smärtbehandling är

nödvändigt eftersom en del barn går till överdrift i sin smärta (Ljusegren et al. 2011,

ss. 464-470). Om barnets skattar sin smärta till åtta på en tiogradig skala men inte

7

uppvisar ett beteende som ger uttryck för smärta så är det mer frekvent att sjuksköterskan inte ger barnet något erbjudande om smärtlindring i form av opioider (Van Hulle Vincent 2005, ss. 177-183). Det föreligger även en rädsla för att barnet ska drabbas av biverkningar (Williams et al. 2012, ss. 519-526), bli tolerant (Van Hulle Vincent 2005, ss. 177-183) eller beroende av det smärtlindrande läkemedlet.

När sjuksköterskan administrerat opioider i den dos som rekommenderas att starta med utförs en utvärdering av hur barnet svarar på behandlingen innan beslut om ytterligare behov av smärtlindrande läkemedel föreligger (Manworren 2000, ss. 610- 614).

Vidare bedömer sjuksköterskan det vara en god strategi att låta barnet uppleva viss smärta och en misstro uppstår när smärtan inte stämmer överens med barnets rörelsemönster (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). Det är en etablerad metod att hantera sådana situationer genom att avvakta och se och därefter ta beslut om vilken eller vilka åtgärder som ska vidtagas. När barnets egen utsago av smärtan överensstämmer med sjuksköterskans smärtbedömning så administreras oftast rätt dos analgetika (Van Hulle Vincent, Wilkie & Szalacha 2010, ss. 854-863).

Smärtbehandlingen försvåras om sjuksköterskan inte betraktar smärtbedömningen som betydelsefull och på det sättet inte synliggör smärtan (Ljusegren et al. 2011, ss.

464-470). Det råder därtill en uppfattning om att det är oviktigt att behandla barnets smärta och att det inte utgör en del av sjuksköterskans prehospitala arbetsuppgifter.

Avståndet till sjukhuset inverkar även på sjuksköterskans beslut om att administrera smärtlindrande läkemedel eller inte och det anses ibland vara bättre att avvakta med smärtbehandlingen tills ankomsten till sjukhuset eftersom det är där som den högsta medicinska kunskapen finns (Williams et al. 2012, ss. 519-526).

Vid applicering av perifera venkatetrar anser sig sjuksköterskan förorsaka barnet skada och trots avsaknad på tilltro om att läkemedlet är tillräckligt effektfullt för att lindra smärtan så administreras det (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). Situationer som på förhand inte kunnat förutses av sjuksköterskan har en negativ inverkan på smärtbehandlingen och bristen på riktlinjer för omhändertagande av barn med smärta ger upphov till en övergivenhetskänsla. Vidare anses det råda en brist på kunskap om smärtbedömning (Van Hulle Vincent 2005, ss. 177-183) och smärtbehandling (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470; Williams et al. 2012, ss. 519-526) hos barn och bristen på kunskap om hur olika funktionsnedsättningar (Ljusegren et al. 2011, ss.

464-470) kan inverka på barnets beteende försvårar smärtbehandlingen. Tidsbrist hos sjuksköterskan (Karling, Renström & Ljungman 2002, ss. 660-666) samt oro kring barnets smärta (Williams et al. 2012, ss. 519-526) och motvilja till bruk av läkemedel (Van Hulle Vincent 2005, ss. 177-183) hos föräldrarna kan ytterligare försvåra behandlingen av barnets smärta. Likaså uppger sjuksköterskan att barnets egen oro för smärtan kan ge upphov till att det inte erhåller en adekvat smärtlindring i mötet med sjukvården (Karling, Renström & Ljungman 2002, ss. 660-666).

Sjuksköterskans personliga erfarenhet av att uppleva smärta bidrar till en ökad förståelse för barnets situation samt till val av smärtbehandling (Ljusegren et al.

2011, ss. 464-470). Vidare betraktas arbetslivserfarenhet och livserfarenhet vara

betydelsefulla aspekter av behandlingen av barnets smärta. Ovana att ta hand om

barn med smärta kan ha till följd att sjuksköterskan drar sig från att administrera

smärtlindrande läkemedel (Williams et al. 2012, ss. 519-526). Den oerfarna

sjuksköterskan beskriver sin behandling av barnets smärta som en resa bestående av

8

felaktiga ingripanden (Ljusegren et al. 2011, ss. 464-470). Vidare inverkar den egna sinnesstämningen på barnet och dess föräldrar och det gör skillnad om sjuksköterskan känner sig rädd eller är samlad vid sin kommunikation med barnet.

Vidare kan kommunikations- och informationsproblem med barnet eller föräldern medföra att sjuksköterskans behandling av barnets smärta blir otillräcklig (Karling, Renström & Ljungman 2002, ss. 660-666). Att se barnet uppleva smärta men samtidigt inte kunna göra något åt det är svårt och när barnet gråter eller utsätts för smärtsamma procedurer känner sig sjuksköterskan maktlös (Ljusegren et al. 2011, ss.

464-470).

PROBLEMFORMULERING

Att identifiera smärta hos barnet kan vara svårt då det kan ha bristande kognitiv förmåga eller ordförråd till att kunna berätta om eller beskriva sin smärta. Därtill använder sig barnet av olika strategier för att hantera sin smärta såsom att leka och sova vilket kan göra att smärtan inte uppmärksammas i mötet med ambulanssjukvården. Till följd av ålder, utvecklingsnivå och oförmåga att uttrycka sig verbalt kan barnet vara beroende av att andra besitter kunskap om smärta och smärtbedömning.

Sjuksköterskan tillbringar oftast mer tid med barnet än vad någon annan i sjukvårdsteamet gör och är därför i behov av kunskap om bedömning och behandling av smärta hos barn. Det krävs att barnet rutinmässigt tillfrågas och observeras med avsikten att upptäcka eventuella tecken på smärta för att sjuksköterskan snabbt ska kunna identifiera och behandla smärtan på ett effektivt sätt. Minnesbilder från smärtsamma upplevelser kan framöver få långsiktiga konsekvenser för barnets sätt att reagera på smärta och för hur det upplever sjukvårdens insatser.

All personal som vårdar och behandlar barnet behöver ha utbildning och kompetens att bemöta de fysiska och psykiska behov som föreligger. Smärta är en vanlig orsak till att barnet drabbas av ett sjukdomslidande och vårdlidande i samband med sjukdom och behandling. Om ambulanssjuksköterskan förmår minska barnets smärta kan även lidandet minskas och att lindra lidande utgör ett av professionens mest centrala ansvarsområden. Det är således av betydelse att undersöka ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta.

SYFTE

Syftet var att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med

smärta.

9

METOD Ansats

En kvalitativ metod med induktiv ansats valdes för att genomföra intervjustudien eftersom syftet var att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta. Intresset för människans levda erfarenhet av världen ligger till grund för valet av metod och ändamålet var att skapa en fördjupad förståelse för ambulanssjuksköterskans livsvärld. Livsvärlden representerar vårt sätt att förstå oss själva och våra erfarenheter av den värld vi lever i (Dahlberg & Segesten 2010, ss.

103-156). Kvalitativ forskning är meningssökande och fokuserar på granskning och tolkning av bland annat intervjutexter (Lundman & Hällgren Graneheim 2012, s.

187-201).

Förförståelse

Våra samlade erfarenheter bestämmer vad vi lägger för innebörd i det vi möter och förförståelsen kan således fungera som en inre vägvisare som leder oss åt rätt håll men på liknande sätt även leda oss åt helt fel håll (Dahlberg & Segesten 2010, ss.

181-255). Författarens förförståelse är att ambulanssjuksköterskan har en bristfällig kunskap om smärta hos barn i allmänhet och hos mindre barn i synnerhet. När författaren började sin yrkesverksamhet inom ambulanssjukvården upplevdes det föreligga en rädsla och osäkerhet kring att möta barn med smärta till skillnad mot vad som tidigare upplevts inom neonatalverksamheten. Författarens erfarenhet är att ambulanssjuksköterskan avstår från att behandla barnets smärta relaterat till svårigheter att applicera perifera venkatetrar och tveksamhet kring läkemedelsdoser samt att transporten till barnakuten prioriteras då avståndet dit många gånger inte anses vara särskilt långt. Därtill förmodas det vara lättare att behandla smärtan om orsaken till den är tydlig jämfört med om orsaken är diffus och varken kan förklaras av barnet eller av föräldrarna. Författarens förförståelse är även att ambulanssjuksköterskan upplever det problematiskt att bedöma smärta hos mindre barn som inte har en förmåga att uttrycka sig verbalt eller som på annat sätt kan redogöra för vad det är som gör ont.

Deltagare

Inför genomförandet av studien inhämtades ett tillstånd från verksamhetsansvarig

chef för ambulans och prehospital akutsjukvård i Storgöteborg. Sju veckor innan

studien påbörjades bjöds ambulanssjuksköterskor in att deltaga via verksamhetens

veckobrev och vid intresse uppmanades de att ta kontakt med den ansvarige för

studien. Då inget intresse för deltagande visades på den vägen tillfrågades

ambulanssjuksköterskor istället under den verksamhetsförlagda utbildningen. De två

ambulanssjuksköterskor som handledde författaren under den verksamhetsförlagda

utbildningen valde att deltaga. Ytterligare sex ambulanssjuksköterskor tillfrågades

under veckorna som student inom ambulanssjukvården och av dessa bestämde sig

fyra för att ge sitt deltagande i studien. För att de tillfrågade inte skulle känna sig

pressade till att deltaga eller kunna påverka resultatet var det en medveten strategi att

inte tillfråga ambulanssjuksköterskor som sedan tidigare kände författaren. En

10

inbjudan till att deltaga skickades även ut i en grupp i det sociala mediet Facebook som är avsedd för anställda inom ambulanssjukvården i Storgöteborg. En sjunde ambulanssjuksköterska tog följaktligen kontakt med författaren och önskade att få deltaga. De sju ambulanssjuksköterskorna bestod av två kvinnor och fem män och deras arbetslivserfarenhet som specialistsjuksköterskor inom ambulanssjukvård var mellan ett och sjutton år.

Datainsamling

För att strukturera intervjuerna skrevs frågeställningar som skulle täckas ned i en intervjuguide (se bilaga 1) (Kvale & Brinkmann 2012, ss. 139-157). Samtliga deltagare fick samma inledande frågeställning och utifrån de svar som delgavs ställde författaren uppföljningsfrågor samt sonderande och specificerande frågeställningar.

En deltagare önskade att få bli intervjuad i sitt hem medan övriga deltagare intervjuades i lokaler på de ambulansstationer som de var anställda vid. En ostörd plats eftersträvades i samband med det att intervjuerna genomfördes men vid ett tillfälle gick larmet i högtalarna på brandstationen vilket innebar ett avbrott på ungefär en halv minut. Vidare planerades intervjuerna in i anslutning till påbörjat eller avslutat arbetspass och vissa deltagare valde även att bli intervjuade på sina ledigheter mellan de förlagda arbetstiderna. Datainsamlingen genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer som spelades in på en ljudbandspelare och längden på dessa kom att variera mellan 22 och 36 minuter.

Dataanalys

Kvalitativ innehållsanalys är en forskningsmetod som avser att åstadkomma kunskap och nya insikter, framföra fakta samt praktiskt vägleda till handling (Elo & Kyngäs 2008, ss. 107-115). Forskningsmetoden syftar även till att uppnå en kondenserad och bred beskrivning av ett fenomen och resultatet av innehållsanalysen är begrepp eller kategorier. Eftersom de tidigare kunskaperna om ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta inte anses vara tillräckliga betraktades den induktiva innehållsanalysen vara mest ändamålsenlig för studien. Den induktiva innehållsanalysen rör sig från det specifika till det allmänna så att enskilda fall kan iakttagas och sedan sammanställas till en större helhet eller ett gemensamt uttalande.

Processen utgörs av öppen kodning som innebär att anteckningar skrivs ned i textens marginal under genomläsningen samt av skapande av kategorier och abstraktion.

Utskrifterna lästes igenom vid upprepade tillfällen för att få en känsla för helheten i enlighet med Elo och Kyngäs (2008, ss. 107-115) kvalitativa innehållsanalys.

Därefter identifierades meningsbärande enheter vilka vidare benämndes med koder

som beskrev innehållet. När den öppna kodningen var genomförd samlades koderna

ihop på ett kodblad för att ordnas avseende likheter och skillnader i övergripande

underkategorier. Allteftersom innehållsanalysen fortlöpte utvecklades kategorier som

sammanförde de olika underkategorierna vilket benämns abstraktion och innebär att

en allmän beskrivning av resultatet utformas med hjälp av kategorier. Ändamålet

med att skapa kategorier är att uppnå en ökad förståelse och att åstadkomma kunskap

inom det aktuella forskningsområdet.

11

Tabell 1. Exempel på analysprocessen

Meningsbärande enhet Öppen kodning Underkategori Kategori

"... känslan av att någonting är bra eller dåligt. Alltså det är ju min upplevelse av... hur jag uppfattar situationen. Det är en magkänsla av att barnet har ont... faktiskt. Det är mest det man går på tycker jag..."

Använda sin intuition

Att vara lyhörd Lyssna in

"Det är svårt att bedöma smärta på ett barn... hur ont dom har egentligen men... man har ju inget bedömnings... ehh...

bedömningsmall att gå efter på det sättet utan det är ju mer lite känsla man får gå på... tycker jag."

Använda sin känsla

"... sedan lyssnar jag nog in föräldrar mycket i mötet med barn som uttrycker smärta... till viss del... om föräldrarna är där.

Föräldrarna känner ju ändå sina barn bäst."

Lyssna in föräldrarna

"... om barnet är i en pratbar ålder så vänder jag mig i första hand till barnet än till föräldrarna och sedan får föräldrarna komplettera om det liksom... är någonting som man undrar över liksom."

Lyssna in barnet

Etiska överväganden

Det fundamentala individskyddskravet ligger till grund för studien och kan åskådliggöras i fyra allmänna huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Före datainsamlingen informerades deltagarna om syftet med studien, att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta detta i enlighet med informationskravet. Informationen delgavs såväl muntligt som skriftligt och för att uppfylla samtyckeskravet fick varje deltagare ge sitt muntliga och skriftliga informerade samtycke till deltagande i studien innan datainsamlingen påbörjades.

Forskning som involverar människor får endast genomföras såvida den enskilde

forskningspersonen har samtyckt till att medverka enligt lagen om etikprövning av

forskning som avser människor (SFS 2003:460). Forskning som genomförs inom

ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå behöver inte etikprövas varför

12

författaren inte ansökte till en etikprövningsnämnd. Därtill informerades deltagarna om att uppgifter som rörde dem endast skulle finnas tillgängliga för författaren och att de som enskilda individer inte skulle kunna identifieras vid publicering i överensstämmelse med konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet 2002). Deltagarna delgavs även information om att delar av intervjun kunde komma att offentliggöras i den publicerade studien. Uppgifter som samlats in om deltagarna kommer endast att användas för studiens syfte och inte att utlånas för kommersiellt bruk eller andra icke-vetenskapliga ändamål i enlighet med nyttjandekravet.

RESULTAT

Tabell 2. Presentation av kategorier och underkategorier

Kategori Underkategori

Lyssna in Att utföra en bedömning Att vara lyhörd

Förhålla sig Att vara känslomässigt engagerad Att vara skeptisk

Att avstå

Möta hinder Att uppleva en kompetensbrist

Att uppleva en bristande vårdande färdighet

Se möjlighet

Att uppleva en bristande kommunikationsförmåga Att uppleva stöd i personlig erfarenhet

Att uppleva stöd i kompetensutveckling Att uppleva vägar att behandla

Lyssna in

Att utföra en bedömning

Observation av ansiktsuttryck, rörelsemönster och fysiska vitalparametrar ligger till grund för ambulanssjuksköterskans bedömning av barnets smärta. Svettningar, förändrat rörelsemönster, förhöjd andningsfrekvens och ökad hjärtfrekvens tyder på smärta. Ambulanssjuksköterskan använder emellertid de fysiska vitalparametrarna på olika sätt för att bedöma barnets smärta.

"... det här med blodtryck och puls och så... det kan jag säga att... rakt av att... det är ingenting som jag går på... någonsin på ett barn... jag går på vakenhetsgrad och hur det reagerar när jag tar på det..."

När det mindre barnet drar sig undan och förlorar sin nyfikenhet är det

ambulanssjuksköterskans erfarenhet att smärta är föreliggande. Skrik, gråt och gnäll

utgör ytterligare tecken på att barnet upplever smärta. Vidare signalerar barnet

smärta när det beter sig på ett sätt som inte överensstämmer med vad som betraktas

vara ett normalt beteende. När barnet inte skriker eller när det ligger kvar på marken

efter att ha fallit förstår ambulanssjuksköterskan att någonting med hög sannolikhet

är fel. Likaså bidrar synliga skador som är förknippade med smärta såsom frakturer

och felställningar till att ambulanssjuksköterskans smärtbedömning underlättas.

13

Ambulanssjuksköterskan gör bedömningen att barnets smärta har minskat när det andas lugnare, slutar gråta eller skrika, slappnar av, åter blir nyfiket och möjligt att vidröra.

Att vara lyhörd

Ambulanssjuksköterskan använder sig av sin intuitiva förmåga i mötet med det smärtpåverkade barnet.

"Det är en magkänsla av att barnet har ont... faktiskt... det är mest det man går på tycker jag..."

Föräldrarna kan ge värdefulla upplysningar om barnets habitualtillstånd och i mötet med det mindre barnet är det även dem som ambulanssjuksköterskan lyssnar in. När barnet är lite större får det visa på en nalle eller docka och på så sätt ge sin egen beskrivning av smärtan. Ambulanssjuksköterskan strävar efter att i första hand lyssna in barnet eftersom föräldrarna upplevs kunna överföra sina tankar och känslor på barnet som sålunda kan ge upphov till en felaktig smärtbedömning. Om frågetecken föreligger efter det att barnet har gett sin beskrivning av smärtan vänder sig ambulanssjuksköterskan till föräldrarna och ber dem att komplettera.

Genom att känna av barnet och föräldrarna vid framkomsten får ambulanssjuksköterskan en fingervisning om situationen, vilka insatser som krävs och vilket vårdtempo som ska tillämpas.

Förhålla sig

Att vara känslomässigt engagerad

Att vårda barn med smärta ger upphov till nervositet hos ambulanssjuksköterskan som känner sig orolig över att inte klara av att nå fram till det gråtande barnet. Stress och maktlöshet uppstår i mötet med barn som drabbats av brännskada och som ger uttryck för svår smärta. När barnet gråter och har ett agiterat beteende finner ambulanssjuksköterskan inte vägarna för att hjälpa det och därmed uppstår vanmakt.

Det kan upplevas otäckt när barnet skriker men även ge upphov till en lättnadskänsla eftersom ambulanssjuksköterskan förknippar skriket med ett kroppsligt välbefinnande.

En känsla av otillräcklighet uppstår i mötet med barn som saknar verbal förmåga att uttrycka sig och som på så sätt inte kan redogöra för smärtan.

"... jag känner alltid att jag inte riktigt räcker till... förstår du... det... man skulle vilja göra så mycket mer..."

Ambulanssjuksköterskan upplever rädsla över att behöva sätta perifer venkateter på

mindre barn och känner sig osäker när det kommer till att beräkna läkemedelsdoser

utifrån barnets kroppsvikt. Därtill finns det en rädsla för att administrera starka

14

smärtlindrande läkemedel såsom opioider och att ge för hög läkemedelsdos så att barnet drabbas av andningsdepression. På motsvarande sätt känner sig ambulanssjuksköterskan rädd för att ge för liten läkemedelsdos till det smärtpåverkade barnet.

Att vara skeptisk

Ambulanssjuksköterskans erfarenhet är att det inte går att förklara vårdhandlingarna för det mindre barnet och att det sällan kan svara på några frågor om smärtan. Vidare anser ambulanssjuksköterskan att det finns för dåliga verktyg för att bedöma smärta hos barn, att den visuella analoga skalan (VAS) är värdelös och inte lämplig inom prehospital akutsjukvård samt att barnet inte förstår smärtskattningsskalorna.

Ambulanssjuksköterskan anser att många barn i ena stunden smärtskattar sig själva högt och i andra stunden hoppar och leker vilket gör att det är svårt att tro på barnets uttryckta smärta.

Användning av lokalbedövningsmedlet EMLA® (prilokain 25mg/g + lidokain 25 mg/g) tycks vara meningslöst och inte underlätta den prehospitala smärtlindringen av barnet. När barnet inte upplever någon smärtlindring av starka opioider uppstår en misstro hos ambulanssjuksköterskan och det bedöms vara orimligt att effekten av en viktanpassad dos kan utebli. Därtill anses paracetamol inte vara ett akutläkemedel och nyttan av det inom ambulanssjukvården ifrågasätts.

"... så alvedonsuppar och sånt där... eller paracetamol... det är ju ingenting som funkar för våran del /.../ får man effekt under den tiden som vi har barnen... så är det psykologiskt..."

Då och då får ambulanssjuksköterskan en känsla av att barnet principfast svarar ja på de frågor som ställs om smärtan och följaktligen uppstår ett tvivel. Därtill tar ambulanssjuksköterskan inte barnets skrik på så stort allvar eftersom skriket sällan anses bero på smärta utan snarare på oro eller ångest.

Att avstå

När den administrerade smärtlindringen inte förväntas ha en omedelbar effekt är det en etablerad metod hos ambulanssjuksköterskan att undanhålla barnet information kring läkemedlets anslagstid. Om barnet delges information om att effekten av smärtlindringen kommer att dröja kan barnet bli skrämt och följaktligen drabbas av förvärrad smärta.

Ambulanssjuksköterskan drar sig för att sticka och ge starka smärtlindrande läkemedel till barn under ett års ålder och orsaken anses vara den bristande färdigheten att applicera perifer venkateter samt rädslan för att förorsaka barnet ytterligare smärta.

När det inte är nödvändigt att sticka barnet avstår ambulanssjuksköterskan från att

göra detta eftersom nålstick anses kunna skapa traumatiska minnen som i framtiden

kan ge upphov till sjukhusskräck. Därtill drar sig ambulanssjuksköterskan emellanåt

15

för att smärtlindra barnet för att inte riskera att dölja symtom som kan vara betydelsefulla för barnkirurgens undersökning och bedömning.

"... och då är det ganska så tryggt att veta att ju mindre jag gör desto mindre kan jag förstöra..."

Ambulanssjuksköterskan skyddar sig bakom närheten till barnakuten och avstår således från att behandla barnets smärta när dess tillstånd tillåter. På barnakuten anses de vara experter på att sticka och vårdmiljön där bedöms även vara bättre för barnet. Därtill undviker ambulanssjuksköterskan att ha föräldrarna i ambulansens vårdarhytt eftersom de anses vara vårdkrävande och kunna bli oberäkneliga om barnets tillstånd förvärras under färden till barnakuten.

Möta hinder

Att uppleva en kompetensbrist

Ambulanssjuksköterskan upplever att det finns brister såväl i grundutbildningen för sjuksköterskor som i specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot ambulanssjukvård vad gäller undervisning om barn och smärta.

"... jag har ju läst en sådan här... specialistutbildning i ambulanssjukvård... och jag tror att under den utbildningen så hade vi...

en eller två föreläsningar om barn /.../ det visar lite vilket fokus man har från utbildningssidan..."

Därtill anses det råda en avsaknad på fortlöpande och aktualiserad utbildning om de metoder som införs i ambulansverksamheten för att behandla smärta hos barn. Det anses vara problematiskt att bli tilldelad information via behandlingsriktlinjer eftersom dessa inte bidrar till någon förståelse till vad det är som ska göras och varför det ska göras.

Det bedöms vara sällan som ambulansuppdragen gäller barn med smärta vilket vidare tros vara bidragande till den osäkerhet och oreda som ambulanssjuksköterskan upplever i mötet med denna patientgrupp.

Det finns en okunskap kring starka smärtlindrande läkemedel och därtill känner sig ambulanssjuksköterskan okunnig på doseringsfrågor till barn utifrån kilo kroppsvikt.

Vidare anses kompetensen halka efter vad gäller barn i allmänhet inom ambulanssjukvården och ambulanssjuksköterskan tycker sig inte vara tillräckligt duktig på barnsjukdomar.

Att uppleva en bristande vårdande färdighet

Ambulanssjuksköterskan upplever det besvärligt att applicera perifer venkateter på

barn av den orsaken att det är svårt att finna lämpliga blodkärl att sticka i samt att ens

få komma nära barnet med den utrustning som krävs för att göra det.

16

"... och generellt så är barn svårstuckna... det är svårt att hitta kärl och...

och man ska få tillåtelse att även liksom närma sig med en nål... med barn då va... en del kan ju bli fullständigt hysteriska liksom bara man tar fram... grejerna då va..."

Ambulanssjuksköterskans erfarenhet är även att det är svårt att applicera perifer venkateter på barnet när det befinner sig utomhus i en kall och smutsig miljö. Likaså kan lokalbedövningen av barnets hud inför nålstick innebära problem för ambulanssjuksköterskan. Den bristande färdigheten anses vara relaterad till att ambulanssjuksköterskan inte vårdar barn med smärta dagligen och således till den bristande kliniska erfarenheten.

Att uppleva en bristande kommunikationsförmåga

Ambulanssjuksköterskan upplever att svårigheter med att få anamnestiska uppgifter uppstår när barnet och föräldrarna inte kan kommunicera på svenska. Föräldrarna bedöms vara experter på sina barn och veta exakt hur deras andningsmönster och beteende brukar se ut. När barnet saknar förmåga att uttrycka sig verbalt är det beroende av att föräldrarna kan ge upplysningar om smärtan men när så inte är möjligt anses barnet hamna i kläm. Emellanåt kan barnet skrika hela vägen in till barnakuten utan att ambulanssjuksköterskan har en aning om vad det är som gör ont.

Det bedöms även vara svårt att lugna föräldrarna när ambulanssjuksköterskan inte kan informera dem om barnets tillstånd eller de vårdhandlingar som utförs på deras eget språk.

"... sedan är det värre när man har... ehh... barn och föräldrar som inte kan svenska... då är det en ännu större utmaning..."

Därtill är det svårt att kommunicera med det mindre barnet som inte verbalt kan ge uttryck för smärtans intensitet, lokalisation och ursprung och ambulanssjuksköterskans upplevelse är att detta komplicerar den prehospitala smärtbedömningen.

Se möjlighet

Att uppleva stöd i personlig erfarenhet

I mötet med barn som har drabbats av smärta använder sig ambulanssjuksköterskan av sin personliga erfarenhet av barn och denna upplevs underlätta det prehospitala omhändertagandet. Metoder som ambulanssjuksköterskan själv har god erfarenhet av och som har använts för att smärtlindra de egna barnen tillämpas. Några av de tillvägagångssätt som används är värme, kyla, plåster och att blåsa på det som gör ont.

"... jag kan säga att jag är väldigt glad att jag inte är 25 år och inte har

egna barn... för det är ju min egen livserfarenhet som jag använder

mycket i ambulansen... att jag själv har barn och sådär..."

17

Den personliga erfarenheten av barn medför även att ambulanssjuksköterskan tycker sig kunna skilja på orsaken till barnets skrik och således om det är så att barnet skriker för att det har ont eller för att det är ilsket.

Att uppleva stöd i kompetensutveckling

Ambulanssjuksköterskan bedömer det vara värdefullt att få hospitera på barnakut, barnavdelning och barnmottagning och att detta skulle förbättra det prehospitala omhändertagandet av barn med smärta. Regelbunden hospitering med något utbytespass per år för att få lära sig om olika smärtbehandlingsmetoder anses vara önskvärt.

Det finns även ett önskemål om att ambulansverksamheten satsar mer på utbildning om barn och smärta eftersom ambulanssjuksköterskan har ett behov av kunskap och övning inom detta område.

"... och vi har ju efterfrågat... ehh... under... ganska lång tid alltså att...

både hospitering och så när det gäller på barnakuten och så här då för att vi ska kunna lära oss..."

Eftersom ambulanssjuksköterskan sällan vårdar barn med smärta uppstår en osäkerhet i mötet med denna patientgrupp och att få hospitera inom barnsjukvården anses därtill kunna vara trygghetsskapande. Rädslan för att behandla barn med starka smärtlindrande läkemedel bedöms även kunna minska om ambulanssjuksköterskan får se barnsjuksköterskor administrera dessa under trygga förhållanden inne på sjukhus. Vidare finns det ett önskemål om att specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot ambulanssjukvård väver in mer medicinsk kompetens om barn och smärta i undervisningen.

Att uppleva vägar att behandla

Ambulanssjuksköterskan anser att införandet av de intranasala smärtlindrande läkemedlen har varit ett lyft för ambulansverksamheten och upplever sig ha god användning av dessa i det prehospitala omhändertagandet av barn med smärta.

Möjligheten att kunna smärtlindra barnet utan att behöva sticka och på så sätt förorsaka det ytterligare smärta bedöms vara fördelaktig inte minst då ambulanssjuksköterskan emellanåt ställs inför situationer där barnets kroppsbyggnad försvårar applicering av perifer venkateter.

"... en liten kille som brände sig riktigt illa på hett vatten... och vi hade aldrig någonsin fått in en nål på honom. Det var en sådan liten goding du vet som hade... om du tänker dig gummiband nästan vid händerna...

så här liten tjock mysig typ..."

De intranasala läkemedlen anses vara lätta att administrera och

ambulanssjuksköterskan upplever även att de har en god biologisk tillgänglighet

samt ger barnet en snabb och effektiv smärtlindring.

18

Ambulanssjuksköterskan har även god erfarenhet av avledning som ett alternativ till farmakologisk behandling i det prehospitala omhändertagandet av barn som har drabbats av smärta. Att samtala med barnet om sådant som det tycker är roligt, att blåsa upp ambulansens engångshandskar till ballonger eller att erbjuda det en napp, nappflaska eller nalle anses vara framgångsrika metoder som gör att barnet glömmer sin smärta för en stund. Likaså bedöms lugna föräldrar bidra till en minskad smärtupplevelse hos barnet och därför strävar ambulanssjuksköterskan efter att delaktiggöra föräldrarna i vården.

Diskussion Metoddiskussion

Förförståelsen innefattar vår teoretiska kunskap, våra tidigare erfarenheter samt förutfattade meningar och handlar följaktligen om hur författaren ser på det fenomen som studeras (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187-201). Intresset för fenomenet väcktes tidigt under författarens yrkesverksamhet inom ambulanssjukvården och har sålunda medfört upprepade diskussioner om barn och smärta med arbetskamrater.

Författarens förförståelse är samstämmig med delar av resultatet och en förklaring till detta är troligen det faktum att författaren tidigare bildat sig en slags uppfattning om ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta genom diskussionerna. De intervjuade ambulanssjuksköterskorna hade emellertid inte tidigare diskuterat sina erfarenheter av att vårda barn med smärta med författaren.

Sålunda anses resultatet vara trovärdigt och inte avspegla den personliga förförståelsen av det studerade fenomenet. Förförståelsen påverkar våra tolkningar av fenomenet men kan samtidigt öppna upp för möjligheter att påträffa ny kunskap och uppnå en djupare förståelse för fenomenet (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187- 201). Det finns en risk för att författaren med sitt kroppsspråk ovetande har bekräftat ambulanssjuksköterskornas erfarenheter under intervjuerna och på så sätt styrt svaren i den "rätta" riktningen mot förförståelsen.

Då tidigare forskning om såväl sjuksköterskans som ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta till övervägande del är kvalitativ ansågs det vara lämpligt att använda en kvalitativ metod för att sålunda kunna jämföra resultaten och undersöka om det finns likheter och skillnader mellan dem. Valet av forskningsansats grundade sig även på intresset för ambulanssjuksköterskornas subjektiva erfarenheter av fenomenet. I en kvantitativ studie strävar forskaren efter att betrakta objekt och att placera sig utanför världen. Forskaren pendlar mellan närhet och distans i kvalitativa studier och är på så sätt medskapare i sin egen forskningsprocess (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187-201). För att åstadkomma distans under intervjuerna formulerades på förhand frågor som skulle ställas på samma sätt till samtliga deltagare.

För att få medverka i studien krävdes specialistsjuksköterskeutbildning inom

ambulanssjukvård då det bedömdes vara betydelsefullt och intresseväckande att

undersöka hur den egna professionens erfarenheter av att vårda barn med smärta ser

ut. Deltagarnas erfarenhet som ambulanssjuksköterskor varierade mellan ett och

sjutton år vilket anses vara en styrka eftersom det har ökat möjligheterna att belysa

forskningsområdet ur olika aspekter (Graneheim & Lundman 2004, ss. 105–112).

19

Det hade kunnat vara mer jämnt fördelat mellan manliga och kvinnliga ambulanssjuksköterskor men samtidigt anser författaren inte att det är könsspecifika erfarenheter som är det intressanta att studera.

Den omständigheten att författaren varit ensam om att genomföra intervjuerna kan ha medfört minskade möjligheter att uppfånga variationer av ambulanssjuksköterskornas erfarenheter av att vårda barn med smärta och således ha minskat resultatets tillförlitlighet. Ju fler forskare som genomför en studie desto större är möjligheterna att upptäcka olikheter i deltagarnas svar (Lundman &

Graneheim 2012, ss. 187-201). Att intervjua är en pågående process som innebär att forskaren åstadkommer nya kunskaper om ett fenomen och detta är något som kan inverka på de uppföljningsfrågor som ställs under intervjun. Författaren har likväl strävat efter att vara öppen och följsam under intervjuerna och på ett förutsättningslöst sätt försökt följa upp ambulanssjuksköterskornas svar. Under datainsamlingen uppstod vid ett tillfälle ett avbrott på drygt en halv minut eftersom larmet gick i högtalarna på den brandstation som intervjun genomfördes på. Då intervjun avbröts under en av författarens frågeställningar anses avbrottet inte ha medfört att ambulanssjuksköterskan tappade tråden i sitt resonemang utan snarare ha givits ytterligare tid till att tänka igenom sitt svar.

Genom att omsorgsfullt avväga de meningsbärande enheterna eftersträvades trovärdighet under den kvalitativa innehållsanalysen. För breda meningsbärande enheter kan vara svåra att hantera eftersom de med sannolikhet har olika innebörder medan för smala meningsbärande enheter kan ge upphov till att innehållet splittras (Graneheim & Lundman 2004, ss. 105-112). Det finns följaktligen en risk för att innehållets betydelse går förlorad under analysprocessen. En tabell som illustrerar innehållsanalysen har utformats för att underlätta bedömningen av resultatets trovärdighet (se tabell 2). Under analysprocessen har handledaren för studien fortlöpande lämnat en andra bedömning på tolkningarna av texten och således anses tillförlitligheten inte ha påverkats av att författaren varit ensamskrivare.

Överförbarhet behandlar i vilken omfattning som resultatet är överförbart till andra grupper eller situationer (Graneheim & Lundman 2004, ss. 105-112). Studien har genomförts i en storstad med närhet till barnsjukhus vilket bedöms vara ett sammanhang som är av betydelse att ha i åtanke vid värdering av resultatets överförbarhet. Ambulanssjuksköterskans erfarenhet av att vårda barn med smärta ser troligen annorlunda ut på landsbygden där avståndet till sjukhus är längre och således även barnets vårdtid. Resultatet bedöms dock vara överförbart till ambulanssjuksköterskor inom den aktuella ambulansverksamheten eftersom arbetslivserfarenheten hos de intervjuade var av varierande längd. Författaren kan ge idéer om överförbarhet men i slutänden är det läsaren som avgör huruvida resultatet är överförbart till andra sammanhang (Lundman & Graneheim 2012, ss. 187-201).

Resultatdiskussion

Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan lyssnar in barnet dels genom att

observera dess beteende och fysiska vitalparametrar och dels genom att vara lyhörd

inför barnet och föräldrarna. Att vårda barn med smärta kan i ena stunden ge upphov

till ett känslomässigt engagemang och i andra stunden föranleda en misstro.

20

Ambulanssjuksköterskan upplever en bristande kompetens och vårdande färdighet inom området samt finner det emellanåt svårt att uppnå en tillfredsställande kommunikation. Utbildning och att få möjlighet att hospitera inom barnsjukvården bedöms vara fördelaktigt liksom personlig erfarenhet av barn.

Ljusegren et al. (2011, ss. 464-470) påvisade att sjuksköterskan emellanåt baserar smärtbedömningen på den intuitiva förmågan vilket även överensstämmer med ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda barn med smärta. Det uppstår ofta svårigheter med bedömningen av det mindre barnets smärta och det anses därför vara fördelaktigt att involvera föräldrarna i vården enligt studien av Gimbler Berglund, Ljusegren och Enskär (2008, ss. 21-24). Resultatet påvisar att likaså ambulanssjuksköterskan lyssnar in föräldrarna i mötet med det mindre barnet eftersom de betraktas kunna ge värdefulla upplysningar om tillståndet. Emellertid strävar ambulanssjuksköterskan efter att i första hand lyssna in barnet eftersom föräldrarna anses kunna föra över sina känslor och tankar på barnet och sålunda ge upphov till en felaktig smärtbedömning. Dahlberg och Segesten (2010, ss. 181-255) menar att vårdandet är ansande när ambulanssjuksköterskan på ett öppet och följsamt sätt lyssnar in och försöker förstå det som barnet har att berätta.

Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan inte finner vägarna att hjälpa barnet när det gråter och därmed drabbas av en känsla av vanmakt. Ljusegren et al. (2011, ss.

464-470) konstaterade att sjuksköterskor inom det pediatriska verksamhetsområdet på motsvarande sätt upplever maktlöshet när barnet gråter. Dahlberg och Segesten (2010, ss. 181-255) menar att ändamålet med allt vårdande är att stödja och stärka patientens hälsoprocess och att vårdaren på ett öppet och följsamt sätt måste finnas till hands och kunna bemöta de vårdande behoven. Den maktlöshet som uppstår hos ambulanssjuksköterskan när barnet gråter skulle sålunda kunna förklaras av bristen på förmåga att stödja och stärka barnets hälsoprocess och vårdande behov. Samtidigt framkommer att ambulanssjuksköterskan kan uppleva en lättnadskänsla när barnet skriker eftersom skriket är förknippat med ett kroppsligt välbefinnande. Vidare fann Williams et al. (2012, ss. 519-526) att ambulanssjuksköterskan var rädd för att barnet skulle drabbas av biverkningar av smärtlindrande läkemedel såsom opioider. Liksom tidigare forskning påvisar resultatet att ambulanssjuksköterskan upplever en rädsla för biverkningar i form av andningsdepression vid administrering av starka opioder.

Därtill framkommer att ambulanssjuksköterskan är rädd för att ge det smärtpåverkade barnet en för liten läkemedelsdos.

Lek och sömn utgör några av de strategier som barnet använder sig av för att hantera

smärtan enligt IASP (2005) vilket kan få till följd att den går obemärkt förbi i mötet

med ambulanssjukvården. Resultatet påvisar att ambulanssjuksköterskan upplever

det svårt att tro på barnets uttryckta smärta när det i ena stunden smärtskattar sig

själv högt och i andra stunden hoppar och leker. Vidare fann Van Hulle Vincent

(2005, ss. 177-183) att ett barn med en hög smärtskattning oftast inte erbjuds någon

smärtlindring om det inte har ett beteende som anses ge uttryck för smärta. Det finns

alltså en risk för att det lekande barnets smärta inte uppmärksammas av

ambulanssjuksköterskan under den prehospitala vårdtiden. Eriksson (2000, ss. 19-32)

anser att lekandet är ett uttryck för hälsa vilket sålunda skulle kunna förklara varför

ambulanssjuksköterskan inte uppfattar det lekande barnets smärta.