I detta avsnitt diskuteras och analyseras det mest framträdande ur resultatet i förhållande till det ställda syftet, dess frågeställningar samt teoretiska referensram.
Syfte med denna C-uppsats var att undersöka hur CM:s samverkanspartners upplevde den gemensamma samverkan i Luleå kommun. För att genomföra denna studie skapades frågeställningar utifrån syftet:
o Hur beskriver det inblandade verksamheterna den målgrupp som de tillsammans med CM samverkar om?
o Vad är samverkan och hur ser den ideala samverkan ut enligt CM:s samverkanspartners? o Hur har de olika verksamheternas arbete påverkats av den gemensamma samverkan? o Hur fungerar samverkan med CM?
Det två begreppen samarbete och samverkan används mycket inom organisationer och därför är det viktigt att ha kunskap om människan i en organisation. Individer och organisationer
samarbetar och samverkar i symbios. Organisationer har ändå en självständig existens då den inte är beroende av en enskild individ eftersom individen enkelt kan bytas ut. En organisation kan dock inte överleva utan individer då organisationen är beroende av individers enskilt värdefulla handlingar som agerar för organisationens räkning (Ahrne, 1994; Johansson, 1997). Organisationer har en dubbel karaktär, dvs. både individens och organisationens (Ahrne, 1994) och tillsammans utgör individen och organisationen en helhet genom gemensamma handlingar (Johansson, 1997). Det finns tre olika former av samverkan mellan de organisatoriska
kentaurerna: samverkan mellan individer i samma organisation, exempel på detta är en case managers samverkan med den egna moderorganisationen eller case managers emellan. Den andra formen är samverkan mellan individer i olika organisationer som till exempel mellan CM och någon av de samverkande verksamheterna. Den tredje formen av samverkan sker utanför organisationen, som till exempel konferenser. Viktigt att påminna sig om är att organisationer inte är fullständiga utan ständigt förändras i samarbete och samverkan (Ahrne, 1994).
Begreppet homogenitet förklaras enligt nyinstitutionalism genom begreppen organisationsfält och isomorfism. Omgivningen skapas samt skapar organisationer dvs. organisationsfält som i korthet kan beskrivas som organisationer inom samma bransch, organisationer som har liknande uppdrag och gemensamma idéer. Isomorfism handlar om hur organisationer blir mer lika
varandra (Eriksson-Zetterkvist, 2009; Grape/Blom/Johansson, 2006). CM och dess samverkanspartners möter i respektive verksamhet en gemensam nämnare, klienterna.
Tillsammans tillhör de olika verksamheterna samma organisatoriska fält, människobehandlande organisationer. Organisationer skapar tillsammans ett fält och handlar därmed inte självständigt då organisationerna konstant avspeglar det specifika fältet. Ett krav på homogenisering ställs och isomorfism blir en följd (Eriksson-Zetterkvist, 2009).
26 Enligt Westrin (1986) finns det fyra former av samverkan; koordination, kollaboration,
integration och samverkan. Kollaboration bygger på ”särskiljande som princip” dvs. att organisationer och myndigheter likt CM och dess samverkanspartners har både gemensamma och icke gemensamma ansvarsområden (ibid; Boklund, 1995:47). CM är även ett exempel på samarbetsmodellen integration, dvs. sammansmältning eftersom att CM:s verksamhet leds av en styrgrupp och ett primärteam samt har gemensamma ansvarsområden (ibid). Inom hierarkiska organisationer fattas beslut på hög nivå och implementeras av lägre nivåer (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). En mycket komplicerad form av samverkan är den samverkan som sker mellan myndigheter och organisationer tillsammans med ett gränsöverskridandet team. Detta samarbete mellan individer från olika organisationer, är likt CM och dess samverkanspartners en intensiv form av samarbete då det sträcker sig över de olika organisatoriska gränserna. I denna form styrs samtliga samverkande aktörer både vertikalt och horisontellt (ibid). CM:s verksamhet har inslag av både vertikal och horisontell integrering då en case manager styrs vertikalt av sin egen moderorganisation och horisontellt av sitt CM team.
Att kunna skapa kontakt och behandla klienter på rätt sätt visar sig vara både svårt och många gånger komplicerat. En krävande målgrupp kräver kunskap och kompetens från berörd personal i respektive verksamhet. På vårdcentralerna visade det sig att personalen upplevde det svårt att enbart medicinera klienter. De upplevde sig sakna kunskap om hur de på bästa sätt ska bemöta samt få kontakt med klienter, för att även kunna ge dem stöd. Här fanns en önskan om att få delta i någon medlarkurs eller en utbildning om samsjuklighet och olika psykiska diagnoser. Men framför allt önskades det än mer information om de enskilda klienterna från CM teamet. Under en intervju var en uppfattning att det är klienternas medgörlighet som i grund och botten saknas och att resurser därmed blir oanvända pga. detta. Att behandla och stödja denna målgrupp är som den intervjuade på Missbruks- och beroendeavdelningen påtalade, frustrerande, då
resultatet av en behandling många gånger inte ger ett önskat resultat. Att klienter inte kommer på avtalade tider, inte svarar i telefon, är inlagd på sjukhus, är i fängelse eller återfallit i missbruk, verkar vara snarare en regel än ett undantag. Att hinna prioritera och ge klienter vård för exempelvis somatiska skador blir därmed svårt och resultatet av detta är att de olika
verksamheterna kring klienter koncentrerar sig på det som är mest nödvändigt och akut. Att arbeta med denna målgrupp kan te sig lättare sagt än gjort och det är många faktorer som påverkar de inblandade samverkansparterna (aktörerna) förutom själva målgruppen.
Samverkan mellan myndighetsgränser är inget nytt i välfärdsstaten (Danermark & Kullberg, 1999). Målen och motiven till att samverkan lyfts fram i många sammanhang är som nämnts flera. I detta sammanhang handlar det om att, med rätt grundförutsättningar bättre bemöta behoven hos individer med samsjuklighet (SOU:2003:09). Här krävs att alla aktörer, dvs. CM och dess samverkanspartners har en gemensam bedömning och en samordnad plan för att kunna bemöta och behandla den dels komplicerade målgruppen, men så även förhindra att individer ”hamnar mellan stolarna”. Att samverka är:
27
Medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte (Danermark, 2000:15).
Under intervjuerna fick samtliga möjligheten att beskriva vad samverkan betyder för dem. Här gav frivården gav en tydlig beskrivning på begreppet samverkan:
Samverkan är när alla berörda parter som är involverade /…/ har ett gemensamt mål, eller, att man har samma riktning helt enkelt och bidrar med sin bit, alla till en helhet.
Ytterligare svar som mottogs på definitionen av samverkan från de övriga intervjuade var bland annat att: kunna prata med varandra och stötta, ge och ta åt båda hållen, respektera varandras kunskaper, möjligheter och skyldigheter samt veta exakt till vem man ska vända sig till i en speciell fråga. Trots dessa beskrivningar från de intervjuade kanske det inte är så självklart hur detta i praktiken ska ske. Under samtliga intervjuer fick alla tala om deras förväntningar på själva CM teamet och därefter om vad de själva i sin tur tror CM förväntar sig utav dem.
Här påtalar givetvis var och en att de självklart ska utföra sitt arbete. Endast ett fåtal av dem nämnde att CM:arna kanske förväntar sig att alla ska vara uppmärksamma, rapportera och larma ifall problem uppstått. Frivården talade om att CM:arna förmodligen förväntade sig att de i sitt arbete ska vara lyhörda och inte omhänderta en klient i onödan, om CM:arna tror att de istället kan motivera denne till behandling. Socialförvaltningen svarade att det är CM:arnas uppgift att se till att det finns en gemensam planering. Det är dock merparten av de intervjuade som svarar: ”ge dem gräddfil”. Här kanske CM kunde vara tydligare i sin roll och meddela vilka
förväntningar de har på andra aktörer och inte bara gräddfilen in? Intressant är även att ingen av de intervjuade har kunnat beskriva hur CM är organiserade förutom den övergripande
beskrivningen ”samarbete mellan kommun och landsting”. Här kan man dock diskutera om det är viktigt för aktörer att detaljerat beskriva varandras organisationer för att kunna samverka. Eller om en effektiv samverkan endast kan bedrivas om alla aktörer är medvetna om på vilket sätt de liknar varandra såväl som vad som skiljer dem åt.
Att samverka är inte problemfritt och många gånger kan det vara både svårt och besvärligt. Problem mellan de samverkande uppstår ofta när verksamheter har grundläggande skillnader så som skilda lagstiftnings- och regelverk, kunskaps- och förklaringsmodeller samt organisation (Axelsson & Bihar Axelsson, 2007). Problem som ofta uppstår inom fältet lagstiftnings- och regelverk är när de olika fälten (verksamheterna) överlappar varandra i ansvars- och
beslutsfrågan samt genom vilka premisser ett arbete ska ske (Danermark & Kullberg, 1999). I denna C-uppsats resultat visar det sig bland annat att socialförvaltningen upplevde att de grundläggande kunskaperna om hur man samarbetar saknas då verksamheter går över varandras ansvarsområden. I detta fall handlar det om att socialförvaltningen upplever att psykiatrin inte anser att deras bedömning av en klient inte anses vara bra nog. Om aktörer inom ett
verksamhetsområde inte kommer överens kallas det enligt Grape (2006) för domänkonflikt och för domänkonsensus när aktörer kommer överens. Det finns två typer av organisatoriska
strukturer enligt Danermark & Kullberg (1999), en decentraliserad samt en centraliserad. Socialförvaltningen och vårdcentralerna kan här ses som decentraliserad och psykiatrin med sin
28 specialistkompetens kan ses som en centraliserad verksamhet. Den ena strukturen vill i sitt arbete komma nära medborgare medan den motsatta strukturen uppsöks av individer med ett behov. Förutom dessa två organisationsstrukturer finns så även olika typer av intern hierarki inom organisationer. Under intervjun med socialförvaltningen påtalades läkarbristen på psykiatrin som ett problem. I och med den rådande läkarbristen uppstår situationer där tillfälliga läkare utan kännedom om berörd klient och överenskommelser, tar fel beslut. På socialförvaltningen sa en av de intervjuade följande:
/…/ men det vi inte rår på det är /…/ ju läkaren som bestämmer. /…/ Det kan jag tycka är en frustration /…/ ja han kan ställa till ganska stor oreda som drabbar den enskilda klienten.
Under många delar av intervjuerna har psykiatrin kommit i fokus och fått kritik. Här nämner flertalet av de intervjuade olika problem som uppstått i samverkan med psykiatrin som övergripande handlar om otillfredsställande information och bristande helhetsperspektiv. Här upplevde större delen av de intervjuade att psykiatrin inte informerar berörda aktörer när de exempelvis har skrivit ut en patient. Ibland har det även upptäckts att klienter dessutom inte fått sin medicin utskriven och även i vissa fall i fel beredningsform. För att en individ ska få vård på psykiatrin skall denne varit drogfri under en viss tid innan en psykiatriskbedömning och
utredning sker. Detta skapar problem enligt många av de intervjuade då de upplever att det brister i den gemensamma samsynen. På socialförvaltningen sa en av de intervjuade att det är de gemensamma klienterna som kommer i kläm när:
/…/ de behöver stöd för missbruket och de behöver stöd för psykiatrin, men det är bara missbruket de får stöd för, medan psykiatrin hamnar efter. Man vet inte riktigt vad som är hönan eller ägget, är det missbruket som är störst eller är det psykiatrin? /…/.
Konsekvenserna utav detta är dels att: en samtidig vård och behandling inte ges till klienter trots socialstyrelsens gemensamma riktlinjer för missbruk- och beroendevård. Och att den
gemensamma samverkan inte sker effektivt, då merarbete förekommer för aktörer i de olika verksamheterna – något som i längden inte heller är samhällsekonomiskt. Som tidigare nämnts så är själva arbetet med målgruppen något som ter sig vara lättare sagt än gjort. Här kan man
diskutera om det ens är möjligt att bilda sig ett helhetsperspektiv om en i ledet av samverkan inte fullföljer sitt uppdrag och meddelar övriga aktörer om en förändrad situation. För att en
samverkan ska leda till något konstruktivt bör väl extra arbete i möjligaste mån undvikas. Med tanke på att denna målgrupp är så komplicerad, torde väl det vara än viktigare att samverkan kring individerna fungerar såväl som mellan aktörer. Här bör CM tillsammans med övriga aktörer hitta nya tillvägagångssätt för att förhindra framtida domänkonflikter och i möjligaste mån kunna nå domänkonsensus.
Kontakten med CM:arna har enligt samtliga intervjuade alltid fungerat bra och flera påtalar att verksamheten CM även hjälpt dem i deras dagliga arbete med klienter. Tidigare problem som t.ex. att klienter inte kommit på avtalade tider, fungerar idag smidigare då CM:arna ofta följer med klienter. De intervjuade påtalade att de lätt får tag på CM:arna när det behövs. Här finns
29 dock önskemål om att kontakten med CM:arna gärna kunde få vara mer personlig och inte enbart ske via telefon och e-post.
Något som även framkom under intervjuerna var att CM:arna inte lika ofta deltagit på möten och gemensamma planeringar som tidigare gjort. Som tidigare nämnts är gränsöverskridande team en mycket komplicerad form av samverkan (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). I denna
organisationsform skapas lätt dubbla lojaliteter hos de deltagande aktörerna, eftersom att arbetet sker tvärs över formella organisatoriska gränser. På socialförvaltningen fördes en diskussion om vilka orsaker det kan finnas till att CM:arna inte deltagit på de gemensamma mötena. Varvid de kom fram till att antingen har CM:arna fullt upp med sina klienter eller att de börjar likna en isolerad ö. När individer från olika organisationer arbetar tätt tillsammans, skapas en
arbetsgrupp, trots de formella organisatoriska gränserna. Sannolikheten eller möjligen risken, är att individer med stor sannolikhet glider ifrån sin tillhörighet (ibid).
Samtliga berörda aktörer kunde avslutningsvis bara se fördelar med CM:s verksamhet och enligt Socialförvaltningen kunde inkörningsproblem och inskolningsperioder ses som små bagateller som alla kunde ta lärdom av. I samverkan måste alla aktörer på ett eller annat sätt gå lite utanför gränserna oavsett vem som äger ärendet. Ett bra exempel på detta är frivården som sa sig försöka vara lyhörda och kanske inte alla gånger ”stövlar in” och omhändertar en klient. Eller som socialförvaltningen berättade ”att de ibland kunde göra undantag och ibland inte”, vilket i sig kunde vara förvirrande. I slutändan handlar samverkan om att ge samt ta – och väljer en aktör att hålla hårt på sitt så blir det ingen samverkan.
I en fortsatt forskning hade det varit intressant att ta reda på:
Hur slutenvårdsavdelningen på psykiatrin ser på den gemensamma samverkan. Denna avdelning kanske tycker att samverkan fungerar bra och att övriga aktörer motarbetar dem.
En annan intressant forskning skulle vara att studera hur man i samverkan mellan professioner i möjligaste mån kan förändra sina arbetssätt för att förbygga domänkonflikter.
30
Referenser
Litteratur:
Ahrne, Göran (1994). Social organizations: interaction inside, outside and between organizations. London: Sage
Axelsson, Runo & Bihari Axelsson, Susanna (red.) (2007). Folkhälsa i samverkan mellan professioner, organisationer och samhällssektorer. Lund: Studentlitteratur
Ahrne, Göran & Hedström, Peter (red.) (1999). Organisationer och samhälle: analytiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur
Boklund Palm, Ann (1995). Olikheter som berikar?: möjligheter och hinder i samarbetet mellan socialtjänstens äldre- och handikappomsorg, barnomsorg samt individ- och familjeomsorg = [Enriching dissimilarities?] : [co-operation within the local social services in Sweden]. Diss. Stockholm : Univ.
Danermark, Berth (2000). Samverkan - himmel eller helvete?: [en bok om den svåra konsten att samverka]. Stockholm: Gothia
Danermark, Berth (2004). Samverkan - en fråga om makt. Örebro: Läromedia
Danermark, Berth & Kullberg, Christian (1999). Samverkan: välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur
Eriksson-Zetterquist, Ulla (2009). Institutionell teori: idéer, moden, förändring. 1. uppl. Malmö: Liber
Esaiasson, Peter (2007). Metodpraktikan: konsten att studera samhälle, individ och marknad. 3., [rev.] uppl. Stockholm: Norstedts juridik.
Grape, Ove. (2006). Domänkonsensus eller domänkonflikt? – integrerad samverkan mellan myndigheter. I: Grape, Ove, Blom, Björn & Johansson, Roine (red.). Organisationer och omvärld: nyinstitutionell analys av människobehandlande organisationer. Lund:
Studentlitteratur
Holme, Idar Magne & Solvang, Bernt Krohn (1997). Forskningsmetodik: om kvalitativa och kvantitativa metoder. 2., [rev. och utök.] uppl. Lund: Studentlitteratur
Johansson, Roine (1997). Organisationer emellan: om förhandlingar, makt och handlingsutrymme. Lund: Studentlitteratur
31 Miles, Matthew B. & Huberman, A. Michael (1994). Qualitative data analysis: an expanded sourcebook. 2. ed. Thousand Oaks, CA: Sage
Socialstyrelsen (2009). Samverkan i re/habilitering – en vägledning. Västerås: Edita, Västra Aros Westrin, Claes-Göran. (1986). Social och medicinsk samverkan – begrepp och betingelser. Socialmedicinsk tidskrift nr 7-8, sid. 280-285.
Wibeck, Victoria. (2000). Fokusgrupper. Om fokuserade gruppinter-vjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur.
Rapporter/utvärderingar och artiklar:
Eliasson, Benitha. Case management – framgång eller nyhetens behag?
En utvärdering av Case management med fokus på resultat och på individernas upplevelse av Case management. (FoU Rapport 60:2009).
Ekermo, Mats & Zovko, Davor (2007). Att utbilda vävare och bygga vävstolar samtidigt: utvärdering av Sveriges kommuner och landstings medodutvecklingsarbete med case
management för människor med dubbla diagnoser. Eskilstuna: Institutionen för samhälls- och beteendevetenskap, Mälardalens högskola
Ekermo, Mats. och Beckman, Linda. (2008). Det räcker inte med en bra idé. Utvärdering av Sveriges Kommuner och Landstings metod-utvecklingsarbete med case management för
människor med dubbla diagnoser. Västerås/Eskilstuna: Mälardalens högskola, Studies in Social Sciences.
Käcker, Pia Utvärdering av ett arbetssätt “Assertive Community Treatment – ACT” eller aktiv uppsökande samhällsbaserad behandling och rehabilitering ur ett klientperspektiv. (2010, november). Norrköping [2012, april 10]
Palmstierna, Tom. Fokusrapport. Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk störning och missbruk. (2004).
Piuva, K. & Lobos, C. (2008). Case management Utvärdering av en arbetsmetod i samverkan mellan vård och socialtjänst. Ersta Sköndal Högskola. Fältenheten.
SOU: 2003:09. Missbruk och samtidig psykisk sjukdom. En programförklaring i 10 punkter. [2012, april 10].
Internet:
32 Luleå kommun. www.lulea.se
Norrbottens läns landsting. www.nll.se
Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-102-1 Vetenskapsrådets forskningsetiska riktlinjer. http://codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
33
Bilagor
Bilaga 1: Informationsblad Hej!
Jag heter Veronica Wennström och studerar vid Luleå Tekniska Universitet, nu under våren 2012 skriver jag mitt examensarbete i sociologi (kandidatexamen, inriktning utredning).
På uppdrag av Case Management i Luleå kommun kommer jag att undersöka hur samarbetande verksamheter upplever samverkan med Case Management.
För att kunna genomföra detta vill jag gärna intervjua dig/er.
Resultatet av alla intervjuer kommer att presenteras som en c-uppsats.
Allt material hanteras konfidentiellt och kommer att behandlas så att obehöriga inte kan ta del av den. Ditt deltagande är självklart frivilligt och du kan om du önskar välja att avbryta din
medverkan när helst du vill.
Frågorna i intervjun handlar om samverkan och beräknas ta upp till en timme, intervjun kan om så önskas genomföras på er arbetsplats. Med ditt/ert samtycke spelar jag gärna in intervjun, detta för att med säkerhet kunna återge det som sagts.
Du/ni är välkomna att kontakta någon av oss om du har frågor om undersökningen.
Med vänlig hälsning
Veronica Wennström Case Management
07xxxxxxxx
34 Bilaga 2: Intervjuguide
Informanterna har underrättats om forskningsrådets etiska riktlinjer innan intervjuerna. 1. Ålder, kön, utbildning, befattning samt tid i yrket
2. Beskriv er verksamhet samt er/era arbetsuppgifter
3. Kan du/ni kort beskriva, hur ”vardagen/livet” kan vara/se ut, för en person med samsjuklighet?
Vilka svårigheter kan en person med samsjuklighet ha?
alt: För den som inte vet vad samsjuklighet innebär – hur skulle du/ni beskriva det då? 4. Beskriv hur du/ni uppfattar att personer med samsjuklighet generellt sett behandlas av
sjukvård/socialtjänst/olika myndigheter?
Upplever du/ni att personer med samsjuklighet får den vård och stöd som de behöver och har rätt till?
Om ja: Vad är det som saknas/vad får de inte?
5. Finns det något som är särskilt svårt för er som personal i ert dagliga arbete, med personer som har samsjuklighet?
Upplever du/ni att ni har tillräckligt med kunskap/kompetens för att möta personer med samsjuklighet, finns det något du/ni önskar att ni visste mer om?
6. Vilken information har du/ni fått om Case Managements verksamhet i Luleå kommun? (Vet du/ni hur verksamheten är uppbyggd, vad CM gör och hur de arbetar?)
Berätta!
7. Hur vet du/ni om en klient/patient har en Case Manager? 8. Hur upplever du/ni CM:s verksamhet?
9. Tycker du/ni att CM hjälper er i ert dagliga arbete med personer som har samsjuklighet? 10. Vad menas med samverkan enligt dig/er?
Ge gärna exempel!