EXAMENSARBETE
Case Management
En kvalitativ studie om upplevelsen av att samverka mellan organisationer
Veronica Wennström
Filosofie kandidatexamen Sociologi
Luleå tekniska universitet
Case Management
En kvalitativ studie om upplevelsen av att samverka mellan organisationer.
Författare: Veronica Wennström C-uppsats i sociologi, 15 hp
Luleå Tekniska Universitet
Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle
Sammanfattning
Denna C-uppsats syfte är att undersöka hur Case Management (CM) samverkanspartners: socialtjänst, frivård, Missbruks- och beroendeavdelning samt tre vårdcentraler, i Luleå kommun upplever den gemensamma samverkan. För att besvara syfte och frågeställningar har intervjuer genomförts dvs. en kvalitativ forskningsmetod eftersom att avsikten är att beskriva upplevelser. Det insamlade empiriska materialet grundar sig på tre individuella intervjuer samt tre
gruppsamtal – totalt tolv intervjuade. Intervjupersonerna valdes ut av CM i Luleå kommun. Den teoretiska referensramen utgörs av olika teorier om samverkan.
I resultatet framkommer det att arbetet med individer med en samsjuklighet är en krävande uppgift och att kunskap saknas om hur man bemöter dem på bästa sätt. Resultatet visade också att större delen av de intervjuade inte visste hur CM är organiserade utan endast mottagit en ytlig information om CM:s verksamhet. Samtliga intervjuade är överens om att CM hjälpt dem i deras dagliga arbete, då de nu genom CM mottagit mer bakgrundsinformation om enskilda klienter. I resultatet framkommer även att CM inte deltagit på gemensamma möten, så kallade
arbetsplatsträffar i samma omfattning som när verksamheten var nybildad. Resultatet avslutas med intervjupersonernas upplevelse om hur samverkan mellan professioner generellt fungerar. Här påtalades problem som att klienter blivit utskrivna från psykiatrin innan de ansågs vara färdigbehandlade. Gemensamt för de intervjuade var även att informationen från psykiatrin många gånger ansågs vara bristfällig.
Abstract
The purpose of this thesis is to investigate how the networking partners of Case Management (CM): social services, parole and open correctional system, clinic for treatment of substance abuse and three health centers in the municipal of Luleå, experience this cooperation. To answer the purpose and the questions of issue, interviews has been carried out, i.e. a
qualitative science method, since the purpose is to describe experiences. The collected empirical material is based upon interviews with three individuals as well as three group sessions - in total 12 individuals has been interviewed. These individuals have been selected by Case Management in the municipal of Luleå.
The results show that the work with individuals with dual diagnosis is a demanding task and that knowledge as how to meet them in the best way is lacking. The result also shows that most of the interviewed subjects didn’t know how CM is organized and that they only received superficial information of CM’s organization. All of the interviewed agrees to that CM has helped them in their every-day work since they now, through CM, has obtained more background information about individual clients. The results also points out that CM has not participated in common meetings, so called “workplace meetings”, to the same extent as when the activity first started. The result finishes with the interviewed subjects experiences of how cooperation between professions works in general. Critic like that the clients had been released from the psychiatric care before they were finished with their treatment. A common view amongst the interviewed subjects was also that the information from the psychiatric care part of CM was found
insufficient.
Förord
Tack!
Att få skriva sin C-uppsats inom ett verksamhetsfält som personligen intresserar mig har varit väldigt givande. Jag vill därmed börja tacka Case Management i Luleå kommun som gav mig möjligheten att undersöka hur den gemensamma samverkan mellan dess samverkanspartners upplevs.
För att kunna genomföra denna C-uppsats krävdes det hjälp av ett antal personer och jag vill rikta ett tack till samtliga intervjupersoner som avsitt tid för intervju, utan er hade denna studie inte varit möjlig.
Ett stort tack riktas även till min handledare Benitha Eliasson som bidragit med konstruktiv feedback.
Jag vill även tacka min sambo Jani, som ”stått ut med mig” under arbetet med C-uppsatsen och avslutningsvis vill jag krama om mina föräldrar lite extra för all uppmuntran och stöd som de ger mig i mina studier.
Innehållsförteckning
1. Inledning ...1
1.2 Syfte och frågeställningar ...2
1.3 Avgränsning ...3
1.4 Disposition ...3
2. Teoretisk referensram ...4
2.1 Tidigare forskning ...4
2.2 Organisation och människa ...5
2.3 Nyinstitutionell teori ...5
2.4 Integrationsformer ...6
2.5 Hinder och svårigheter samverkan ...7
3. Metod ...9
3.1 Datainsamlingsmetod ...9
3.2 Undersökningens genomförande ...9
3.3 Urval ...10
3.4 Bearbetning och analys av data ...10
3.5 Etiska överväganden ...11
3.6 Validitet och reliabilitet ...11
3.7 Bortfall ...12
4. Resultat ...13
4.1 Tema 1: Målgruppen individer med samsjuklighet ...13
4.2 Tema 2: Organisationen CM ...17
4.3 Tema 3: Samverkan med CM ...20
4.4 Tema 4: Samverkan mellan professioner ...23
5. Diskussion och analys ...25 Referenser
1
1. Inledning
Att individer samarbetar är (Danermark, 2000) helt naturligt och något som hela det sociala livet bygger på. Att samverka handlar däremot om att individer med olika utbildning och
organisatoriska positioner samt regelverk tillsammans arbetar mot ett gemensamt mål. Samverkan är:
medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte (Danermark, 2000:15).
Inom den samhällsvetenskapliga litteraturen finns det många olika definitioner av begreppet samverkan så som samordning och/eller samarbete, varvid många forskare har valt att ge det ett överordnat begrepp – integration (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). I utvecklingen av det moderna välfärdssamhället har integration blivit en viktig fråga (ibid.) och samverkan har blivit en oundviklig arbetsform (Danermark & Kullberg, 1999). Idag produceras och specialiseras tjänster av ett ökat antal organisationer, vilket innebär att fler och fler yrkesgrupper är engagerade (Axelsson & Bihari Axelsson, 2001). Enligt Danermark & Kullberg (1999) är samverkan mellan myndighetsgränser inget nytt utan något som pågått under hela den tid som välfärdsstaten existerat, varvid de beskriver två tendenser som bidragit till den omfattade
förändringen. Den första tendensen är en alltmer reglerad välfärdsstat vad gäller lagstiftning samt en decentralisering av dess beslutsbefogenheter. Den andra tendensen är att verksamheter har renodlats och deras arbetsuppgifter överförts till andra.
Ett övergripande mål och motiv till att den svenska utvecklingen har gått mot en ökad samverkan är enligt Axelsson & Bihari Axelsson (2007) för att förbättra kvaliteten i välfärdsproduktionen och det genom att flera olika organisationer bidrar och kompletterar varandra med resurser, kunskap och kompetens. Förutom målet om att förbättra kvalitén har det så även funnits ekonomiska motiv som handlar om att på effektivare sätt utnyttja de resurser man redan har genom att till exempel ”samutnyttja” personal, utrustning och/eller lokaler. Att samverkan blivit så viktigt i vårt samhälle beror även på att enskilda individers behov (och krav) som kräver att organisationer samverkar (Lindberg, 2009).
”All samverkan har ett objekt – man samverkar om något” (Danermark, 2000:15).
Den samverkan som Danermark refererar till här ovan är den samverkan som berör - samverkan om människor. Och det är med det citatet som jag inleder till det problemområde som denna C-uppsats kommer att beröra – samverkan inom människobehandlande organisationer.
2 identifierat individer med denna problematik som en av de mest utsatta i samhället.
Programförklaringens syfte i metodutvecklingsarbetet var att med rätt grundförutsättningar bättre bemöta behoven hos individer med samsjuklighet. Detta genom att öka kunskapen om att
psykisk sjukdom är vanligt hos individer med missbruk och att detta i sin tur bör behandlas samtidigt. Här talade man om att vårdinsatserna såsom behandlings- och stödinsatser skall vara lättillgängliga och erbjudas till individer under längre tid samt att alla har rätt till makt över sitt eget liv. Man talade även om vikten av en gemensam bedömning (även Socialstyrelsen, 2009) och en samordnad plan där alla berörda aktörer och resurser är avgörande inte bara för en individ med denna problematik utan även samhällsekonomiskt. En ytterligare viktig förutsättning var att alla delade samma grundsyn för ett effektivare samarbete och att de gemensamma utbildningarna baserades på den senaste forskningen (SOU:2003:09). Socialstyrelsen hänvisar även i de
gemensamma Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård på samtidiga insatser (Socialstyrelsen, 2007). Tom Palmstierna (2004) beskriver i ett par punkter den aktuella målgruppens sammansättning i sin Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykiskstörning och missbruk. Gemensamt för målgruppen är att de alla har ett behov av vård från flera myndigheter och eller behandlingsverksamheter samt att individerna ofta ”faller mellan stolarna” inom rättspsykiatrisk och allmänpsykiatrisk vård, kriminalvård, beroendevård, sjukvård och socialtjänst (Käcker, 2010).
Satsningen CM genomfördes under våren 2005 på Sveriges kommuner och Landstings (SKL) initiativ och syftet med verksamheten är att koordinera vården för samsjukliga patienter1 så att de ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt (nll.se). I CM är de samverkande
moderorganisationerna landsting och kommuner. Moderorganisationerna samverkar i sin tur genom socialtjänst, frivård, primärvård, psykiatri och missbruks- och beroendevård mm. (Ekermo & Beckman, 2008). Själva CM:teamet i Luleå består av personal från kommun,
närpsykiatri samt missbruks- och beroendeavdelningen. En case manager arbetar enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT) och är den som ska samordna en klients alla stöd- och behandlingsinsatser samt säkerställa att dessa genomförs (ibid och Eliasson, 2009 och nll.se). SKL:s satsning, projektet CM har visat sig vara framgångsrik både som organisation och så även för brukare i flertalet utvärderingar (Ekermo & Zovko, 2007; Ekermo & Beckman, 2008; Piuva & Lobos, 2008; Eliasson, 2009; Käcker, 2010). Mot bakgrund av denna lyckosamma
organisation mottogs en förfrågan från CM om att studera hur den gemensamma samverkan upplevs av gemensamma samverkanspartners i Luleå kommun.
1.2 Syfte
I denna C- uppsats ligger intresset vid att undersöka hur CM uppfattas av sina
samverkanspartners, dvs. av: socialtjänsten, frivården, Missbruks- och beroendeavdelningen samt tre vårdcentraler i Luleå kommun.
3 Mitt syfte är därmed att undersöka hur CM:s samverkanspartners upplever deras gemensamma samverkan i Luleå kommun.
Frågeställningar
o Hur beskriver det inblandade verksamheterna den målgrupp som de tillsammans med CM samverkar om?
o Vad är samverkan och hur ser den ideala samverkan ut enligt CM:s samverkanspartners? o Hur har de olika verksamheternas arbete påverkats av den gemensamma samverkan? o Hur fungerar samverkan med CM?
.
1.3 Avgränsningar
I denna C-uppsats intervjuas de aktörer som CM verksamheten har störst kontakt med, men även aktörer som är viktiga för den gemensamma samverkan. Denna C-uppsats avgränsas till att studera hur socialtjänsten, frivården, Missbruks- och beroendeavdelningen samt tre vårdcentraler upplever den gemensamma samverkan i Luleå kommun.
1.4 Disposition
I detta kapitel beskrivs bakgrunden till problemet och varför detta är intressant att studera. Därefter presenteras C-uppsatsens syfte, dess frågeställningar samt avgränsning. Kapitlet avslutas med C-uppsatsens disposition dvs. hur den är upplagd kapitel för kapitel. Kapitel två inleds med den teoretiska referensramen med tidigare forskning om CM. Därefter presenteras ett avsnitt om individens betydelse för organisationer, nyinstitutionell teori, olika
integrationsformer, gränsöverskridande team samt hinder och svårigheter i samverkan. I kapitel tre redogörs C-uppsatsens datainsamlingsmetod och genomförande, dess urval, etiska
överväganden samt validitet och reliabilitet. Avsnittet avslutas med en diskussion kring
4
2. Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen inleds med en kortare presentation av tidigare svenska
utvärderingar inom Case Management. Därefter presenteras ett avsnitt om individens betydelse för organisationer, olika integrationsformer och gränsöverskridandeteam. Avsnittet avslutas med hinder och svårigheter som kan uppstå i samverkan.
2.1 Tidigare forskning
Nedan presenteras tidigare svenska utvärderingar om Case Management.
Under åren 2005 och 2006 genomfördes ett metodutvecklingsarbete där SKL:s avsikt var att införa arbetsmodellen ACT i tre landsting: Norrbotten, Jönköping samt Västra
Götaland/Sjuhärad. SKL inspirerade av Tom Palmstiernas Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p.g.a. psykisk störning och missbruk (2004) som utarbetades av flera skäl såsom otillfredsställda vårdbehov till den ökade alkohol- och
narkotikaanvändningen, ett ökat utnyttjande av akutvård och ökad marginalisering. SKL:s avsikt var att de deltagande landstingen och kommunerna genom metodutveckling skulle teckna avtal där samtliga parters roller och ansvarsområden skulle tydliggöras.
Genom uppdraget att implementera Case Management i de tre ovan nämnda landstingen gav SKL även Mälardalens Högskola i uppdrag att utvärdera metodutvecklingsarbetet. Denna utvärdering genomfördes i två steg, varvid den första rapporten: Att utbilda vävare och bygga vävstolar samtidigt skrevs av Mats Ekermo och Davor Zovko (2007). Denna utvärdering visade bland annat att SKL:s initiativ och satsning var början på ett långsiktigt arbete då CM:s
organisation ännu inte riktigt hade samordnats samt att CM ur ett klientperspektiv var positivt. Den andra utvärderingen: Det räcker inte med en bra idé bestod av året 2007 samt våren 2008 och skrevs av Mats Ekermo och Linda Beckman (2008). Denna utvärdering fokuserade på metodutvecklingsarbetets implementeringsprocess och hur det nya arbetssättet skulle tillämpas. Katarina Piuva och Cecilia Lobos utvärdering: Case Management – utvärdering av en
arbetsmetod i samverkan mellan vård och socialtjänst (2008) skrivs ur ett klientperspektiv. Utvärderingen visade att klienterna var nöjda med insatsen CM men också att arbetet som case manager är krävande både i relation till klienter och till de samverkande organisationerna. Ytterligare en utvärdering ur brukarfokus är Pia Käckers (2010) Utvärdering av ett arbetssätt ”Assertive Community Treatment – ACT eller aktiv uppsökande samhällsbaserad behandling och rehablitering”. Här använde Käcker en modell för att utvärdera själva arbetsmetoden ACT i östra Östergötland. Resultatet visar att många av klienterna själva upplever en egen vilja till förändring. Största delen av klienterna har även förbättrat sin psykiska hälsa sen kontakten upprättades.
5 nyhetens behag (FoU Rapport 60:2009). Utvärderingen fokuserade på det effekter som
arbetsmetoden ACT medfört de individer som har en case manager. Resultatet visar bland annat på att flera av individerna upplevde att de fått vara delaktiga med att planera sin egna
individuella plan. Många av individerna ansåg att deras case manager tror på dem och att stödet från deras case manager var betydelsefullt. Flera av de intervjuade upplevde även att deras case manager följde deras överenskommelse samt var ett bra stöd när det gällde att samordna
klientens nätverk.
2.2 Organisation och människa
Det två begreppen samarbete och samverkan används mycket inom organisationer och enligt Ahrne (1994) måste man ha kunskap om människan i en organisation för att förstå dessa
begrepp. Utan individer kan en organisation inte existera eftersom de samarbetar och samverkar i symbios (ibid). Trots detta så har organisationer ändå en självständig existens, organisationer som fenomen är på grund av detta motsägelsefullt (Ahrne, 1999). En organisation är inte beroende av en enskild individ, då individen lätt kan bytas ut. Dock är organisationen beroende av vissa individers enskilt värdefulla handlingar som agerar för organisationens räkning (Ahrne, 1994; Johansson, 1997). Det är här man talar om att organisationer har en dubbel karaktär, både individen och organisationens (Johansson, 1997). Ahrne (1994) använder sig i sin tur av
begreppet organisatoriska kentaurer, där individen och organisationen tillsammans utgör en helhet genom handlingar. Viktigt är att en individ i en organisation inte blir för personlig då organisation kan förlora sin legitimitet bland medborgare i samhället (ibid). Johansson (1997) fortsätter och poängterar att det är viktigt att påminna sig om att det är organisationen som man ska lita på inte individen. Organisationens dubbla karaktär ligger alltså i att det dels finns individer och dels en organisation och utan varandra kan en organisation inte fungera(ibid). Organisationer är inte fullständiga utan förändras i samverkan och samarbete (Ahrne, 1994). Enligt Ahrne (1994) finns tre olika former av samverkan mellan dessa organisatoriska kentaurer: samverkan mellan individer i samma organisation, som mellan en mellanchef och dennes
underordnade. Den andra formen av samverkan är den mellan individer i olika organisationer, som mellan leverantör och kund eller chefer för olika företag. Och slutligen samverkan som uppstår utanför organisationen som exempel konferenser.
2.3 Nyinstitutionell teori
6 Centralt för nyinstitutionalism är branschers gemensamma organisatoriska strukturer och
processer som kan sträcka sig både nationellt och internationellt. Det mest intressanta är dock organisationers homogenitet som förklaras genom begreppen organisationsfält och isomorfism. Begreppet organisationsfält innebär både att omgivningen skapas samt skapar organisationer och isomorfism handlar om hur organisationer blir mer lika varandra. För att förstå hur
organisationer blir mer lika varandra dvs. institutionaliseras introducerades begreppet
organisationsfält (Eriksson-Zetterkvist, 2009). Ett organisationsfält kan i korthet beskrivas som organisationer inom samma bransch, dvs. organisationer som har liknande uppdrag (ibid; Grape/Blom/Johansson, 2006). Organisationer skapar tillsammans ett fält och handlar därmed inte självständigt eftersom att organisationerna konstant avspeglar det specifika fältet – varvid det ställs krav på homogenisering och isomorfism som följd. Det finns tre olika former av isomorfism inom ett fält som bidrar till organisationers institutionalisering: tvingande, mimetisk och normativ isomorfism. Exempel på den tvingande isomorfism är starka organisationer som kan tvinga svagare organisationer att följa formella och informella krav. Staten kan också utöva tvingande isomorfism genom att ställa olika krav på företag. Mimetisk isomorfism sker när osäkerhet uppstår, varvid en organisation då kan välja att imitera andra organisationer som uppfattas framgångsrika. Denna imitation kan ske både medvetet och omedvetet och grundar sig vanligtvis i hopp om att dels lösa problem framgångsrikt såväl som kostnadseffektivt. De
normativa krafterna handlar om det rätta sättet att utföra saker på där inflytandet sker från professioner och utbildningar. Här handlar det om en gemensam strävan och förståelse för vilka metoder och förhållanden som ska gälla för ett visst yrke. Exempel på detta är att anställa individer med rätt formell utbildning för typen av organisation i syfte att trygga organisationens framtid (Eriksson-Zetterkvist, 2009).
2.4 Integrationsformer
Det finns olika former av samverkan så som: koordination, kollaboration, integration och konsultation. Koordination ”betecknas som en enkel additiv samordning” (Westrin, 1986:248) och innebär att verksamheter samordnar mellan varandra, t.ex. att en remiss skickas. När olika yrkesgrupper och organisationer till viss del delar ansvarsområden talar man om kollaboration. Kollaboration bygger på ”särskiljande som princip” (Boklund, 1995:47) vilket innebär att samtliga organisationer trots det gemensamma ansvarsområdet har sina egna ansvarsområden. När verksamheter sammansmälts helt eller delvis med varandra så talar man om integration. Samarbetsmodellen konsultation är när organisationer mellan varandra går in med handledning eller insats (Boklund, 1995; Westrin, 1986).
7 integration har en hög grad av horisontell integrering och en låg grad av vertikal integrering. Följande form av integration förekommer i nätverk och gränsöverskridande team.
Integrationsformen samverkan är mera komplex eftersom den bygger på både en hierarkisk samordning och frivilligt nätverksarbete. Detta innebär både en hög grad av både vertikal och horisontell integrering. (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007).
En ambitiös och komplicerad form av samverkan är gränsöverskridande team. Detta är en intensiv form av samarbete mellan individer från olika organisationer. Här sträcker sig
samverkan mellan de olika organisatoriska gränserna genom formella överenskommelser. Ofta arbetar gränsöverskridande team med olika patienter och klienter mer eller mindre kontinuerligt. I denna integrationsform styrs samtliga aktörer både horisontellt av själva teamet och vertikalt av sin egen organisation. För en övergripande samordning av verksamheterna tillsätts ofta en
gemensam styrgrupp. Denna organisationsform är ofta konfliktfylld eftersom den skapar dubbla lojaliteter hos de deltagande aktörerna i och med att arbetet sker tvärs över formella
organisatoriska gränser (ibid).
2.5 Hinder och svårigheter
Att samverka inom världssamhället kan vara både svårt och besvärligt enligt Axelsson & Bihari Axelsson (2007) varvid författarna menar det finns såväl strukturella- och kulturella hinder inom samverkan. Danermark & Kullberg (1999) menar såsom Axelsson & Bihari Axelsson (2007) att problem uppstår när verksamheters fält har grundläggande skillnader mellan varandra såsom lagstiftning och regelverk, kunskaps- och förklaringsmodeller samt organisation.
Axelsson & Bihari Axelsson (2007) påtalar ändock att förekomsten av problem i dessa fält inte behöver betyda att en samverkan i sig är misslyckad. Ett par faktorer som i sin tur kan skjuta upp problem under en kortare tidsperiod är bland annat goda sociala relationer och kollegial
jämlikhet. Problem kan enligt författarna också berika en samverkan förutsatt att den inte är konkurrerande då det ofta leder till intrång i varandras arbetsuppgifter dvs. domäner. Något som Grape (2006) benämner som antingen domänkonsensus samt domänkonflikt, som kortfattat innebär att aktörer inom ett verksamhetsområde antingen kommer överens eller inte kommer överens i det gemensamma arbetet.
Danermark & Kullberg (1999) beskriver vidare att många verksamheter och organisationers lagstiftning och regelverk är fält som både liknar och skiljer sig från varandra. Problem som uppstår inom dessa fält är när fälten överlappar varandra i ansvars- och beslutsfrågan samt genom vilka premisser ett arbete ska ske. Inom organisationer ligger beslutsbefogenheter på olika nivåer och det är där som Danermark (2000) menar att det även kan uppstå problem - när beslut ska fattas av alla med olika beslutsbefogenheter. Resultatet av att vissa måste prata med sina överordnanden innan de kan ta ett beslut och andra i gruppen själva kan fatta beslut, skapar i sin tur obalans i gruppen.
8 sköter gruppen i samverkan av sig självt trots att erfarenhet visar att en ledning ska ha en aktiv roll (Danermark, 2000). Strukturella hinder kan så även ske när olika organisationer och myndigheter har olika informationssystem och databaser (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). Men det är inom olika kunskaps- och förklaringsmodeller som det största problemet finns eftersom att olika verksamheter har olika sätt att förstå och rama in ett problem - en så kallad verksamhetskultur/domänanspråk (Danermark & Kullberg, 1999).
Inom en organisation måste verksamheter följa de politiska mål och lagar som reglerats varvid det finns två typer av organisatoriska strukturer: en decentraliserad eller en centraliserad. En decentraliserad struktur finner man inom t.ex. socialtjänsten som i sitt arbete vill komma nära medborgare medan en centraliserad verksamhet är av specialistkompetens t.ex. psykiatrin som uppsöks av individer själva med det behovet eller via remisser. Förutom olika
9
3. Metod
Detta avsnitt beskriver denna C-uppsats tillvägagångssätt dvs. val av datainsamlingsmetod, dess urval samt hur undersökningen genomförts. Detta kapitel ger även en beskrivning av hur det empiriska materialet bearbetats och analyserats. Avsnittet avslutas med en diskussion kring forskningsetik samt C-uppsatsens validitet, reliabilitet och bortfall.
3.1 Datainsamlingsmetod
I och med att syftet med denna C-uppsats var att undersöka hur CM:s samverkanspartners upplever deras gemensamma samverkan i Luleå kommun, valdes en kvalitativ forskningsmetod för att skapa en större förståelse för fenomenet. Miles och Huberman (1994) beskriver den kvalitativa forskningsmetoden som en metod där forskaren själv befinner sig i den studerade verkligenheten. Inom denna metod eftersöks kvalitet i det man vill studera och forskaren skall då använda sig av djupare beskrivningar och förklaringar för att nå en djupare förståelse och
helhetsbild av det studerade fenomenet. Det empiriska materialet har samlats in genom intervjuer och gruppsamtal under våren 2012.
I arbetet med denna C-uppsats har teori varvats med empiri, en såkallad abduktiv ansats. När syfte med studien stod klart användes först universitetsbibliotekets databassökningar för att söka lämplig litteratur kring forskningsfältet och där sökorden till en början var: samarbete och samverkan, efter att det empiriska materialet insamlats utökades sökorden till integration, hinder och organisation. Syftet med detta avsnitt är inte att finna en teori att ”passa in i” utan avsikten är att finna samband som sen kan användas i den kommande diskussionsanalysen.
3.2 Undersökningens genomförande
Det finns flera metoder som en forskare kan använda sig inom den kvalitativa metoden för att skapa en djupare förståelse, bland annat intervjuer som kan ske såväl individuellt och i grupp (Holme & Solvang, 1997). I arbetet med denna C-uppsats har både individuella intervjuer och gruppsamtal utförts i insamlandet av det empiriska materialet.
Den kvalitativa intervjuns syfte är att erhålla beskrivningar av den intervjuades livsvärld i avsikt att tolka de beskrivna fenomenens mening (Kvale, 1997:13).
På Missbruks och beroendeavdelningen samt på två av tre vårdcentraler genomfördes
10 Innan första kontakt upprättades med intervjupersonerna hade CM enligt vår överenskommelse redan informerat alla berörda om C-uppsatsens syfte. Alla intervjuer genomfördes på
verksamheternas arbetsplatser och innan intervjuerna påbörjades påmindes samtliga om studiens syfte samt om det forskningsetiska principerna. Samtliga intervjuer tog ungefär 40-70 minuter att genomföra, kortare tid för de individuella intervjuerna och något längre tid för gruppsamtalen. Under samtliga intervjuer skrevs stödanteckningar och med de intervjuades godkännande spelades de in. Vid transkriberingen skrevs inte hummanden, upprepningar eller delar där intervjupersonerna stakade sig. Samtliga citat i resultatet har ändrats från tal till skriftspråk. Exempel på dessa ändringar är: dem istället för dom och här istället för hära. Skälet till dessa ändringar är framförallt för att öka läsbarheten och för att minska möjligheten till igenkänning av intervjupersonerna.
Eftersom att detta är en kvalitativ C-uppsats så är syftet att skapa en djupare förståelse för det som studeras, i detta fall intervjupersoners upplevelse av att samverka. Detta innebär att en persons uttalande inte nödvändigtvis är en generell uppfattning. Tanken är att detta resultat ska ge läsaren en uppfattning om hur det intervjuade tänker och resonerar i ett givet konkret fall (Esaiasson et. al, 2012).
3.3 Urval
Valet av intervjupersoner är centralt för uppsatsen och en förutsättning för att kunna besvara syfte samt frågeställningar. Deltagande intervjupersoner är tolv till antalet och har befattningar som socialsekreterare, psykiatrihandläggare, sjuksköterska, distriktssköterska och
frivårdsinspektör. Dessa är enligt CM personer som har kontakt med både case managers och klienter i Luleå kommun. Ett sätt att öka informationsvärdet i kvalitativa intervjuer är använda sig av individer som genom sina positioner kan tros ha kunskaper om det man vill studera, dessa personer är i regel inte lika lätt utbytbara (Esaiasson et. al, 2012 och Holme & Solvang, 1997). CM verksamheten har valt ut intervjupersoner med kunskap om den gemensamma samverkan och som därmed lämpar sig för denna C-uppsats syfte samt frågeställningar.
3.4 Bearbetning och analys av data
Det empiriska materialet har kodats och analyserats med stöd av Miles och Hubermans bok Qualitative Data Analysis (1994). Genom detta arbetssätt, Miles och Hubermans modell
11 överstrykningspennor i olika färger för att lättare få en överblick över de olika områdena som intervjuutskrifterna berörde. Det insamlade empiriska materialet är i resultatet presenterat enligt följande: Tema 1: målgruppen individer med samsjuklighet, tema 2: organisationen CM, tema 3: samverkan med CM och slutligen tema 4: samverkan mellan professioner. De valda teman enligt Miles och Hubermans modell i sin tur de slutsatser (conclusions) som närmare kommer att behandlas i C-uppsatsens resultat samt diskussion och analys.
3.5 Etiska överväganden
Att resonera kring etik är alltid viktigt när det gäller forskning dels för att säkerställa: ”att tillgängliga kunskaper utvecklas och fördjupas och förbättras” (Codex, 2012:5).
Parallellt gäller även individskyddskravet som innebär att ”samhällets medlemmar har ett berättigat krav på skydd mot otillbörlig insyn” samt att individer ”inte heller får utsättas för psykisk eller fysisk skada, förödmjukelse eller kränkning” (Codex, 2012:5). Individskyddskravet har därtill fyra grundkrav, så kallade forskningsetiska principer: informations-, samtyckes-, konfidentialitets- samt nyttjandekravet.
Informationskravet innebär att studiens intervjupersoner ska informeras om syftet med
undersökningen och att deras deltagande är frivilligt samt att de kan avbryta sin medverkan när helst de önskar. (Vetenskapsrådet, 2002: 7-8). Samtyckeskravet innebär att informanterna ska ge sitt samtycke till att delta i undersökningen och så även att om möjligheten att kunna avbryta sin medverkan utan repressalier (Vetenskapsrådet, 2002: 9-11). Konfidentialitetskravet innebär att det insamlade materialet förvaras och hanteras på ett sådant sätt att utomstående inte kan komma åt det samt att uppgifter om intervjupersonerna ska hanteras på ett sådant sätt så att utomstående inte kan identifiera deltagande (Vetenskapsrådet, 2002:12-13). Vid transkriberingen av
intervjumaterialet har jag endast gett de deltagande intervjupersonerna allmänna beskrivningar vilket minskar möjligheten till identifikation. Nyttjandekravet innebär att det insamlande materialet endast får användas till det ämnade ändamålet dvs. forskningens syfte
(Vetenskapsrådet, 2002:14). Intervjuguiden har hanterats enligt nyttjandekravet.
De forskningsetiska principerna har följts genom hela C-uppsatsen. Detta innebär att samtliga intervjupersoner har informerats såväl muntligt som skriftligt om dess syfte. Samtliga deltagare informerades även om att deras deltagande är frivilligt och om deras möjlighet att kunna avbryta om så önskas. Allt empiriskt material har behandlats konfidentiellt samt förvaras på så sätt att obehöriga inte kunnat ta del av det.
3.6 Validitet och reliabilitet
Det finns tre definitioner av validitet som i sin tur brukar användas synonymt:
1) överensstämmelse mellan teoretisk definition och operationell indikator; 2) frånvaro av systematiska fel; och 3) att vi mäter det vi påstår att vi mäter (Esaiasson et. al, 2012:57).
12 talar man att mäta på ett tillförlitligt och pålitligt sätt. I detta fall har samtliga intervjuer
spelats in, transkriberats och därefter kodats i valda teman. Detta genomfördes för att möjligaste mån undvika slump- och slarvfel under både datainsamlingen samt
bearbetningen (ibid). I det avseendet att det empiriska materialet har kodats grundligt anses reliabiliteten vara hög. Om denna studie skulle genomföras igen inom en kort tid torde resultatet bli det samma, viktigt är dock att ha i åtanke att denna C-uppsats grundar sig på tolv deltagares upplevelse av samverkan och kan därmed kan inte generella slutsatser dras.
3.7 Bortfall
Syftet var att undersöka hur SKL:s satsning, Case Management uppfattas av dess
samverkanspartners i Luleå kommun. Förutom de redan deltagande verksamheterna i denna C-uppsats, deltog även en slutenvårdsavdelning inom psykiatrin på Sunderby sjukhus med två intervjupersoner. Tyvärr uppstod ett tekniskt problem med diktafonen och intervjun hade därmed inte spelats in. I och med att avdelningen är en viktig del i denna samverkan skickades en
förfrågan via e-post till dessa intervjupersoner med en önskan om att genomföra intervjun igen. Här valde en intervjuperson att inte delta och från den andre intervjupersonen mottogs inget svar alls. Arbetet med denna C-uppsats har tagit längre än beräknat och slutfördes därmed inte under våren 2012. Under sensommaren 2012 kontaktades återigen CM med förfrågan om de hade möjlighet att kontakta avdelningen med önskemålet om deras deltagande. Efter samtal med CM visade det sig senare att de inte heller mottagit något svar om deltagande.
Enligt Holme & Solvang (1997) sker ett mer eller mindre bortfall i både intervju- och
13
4. Resultat
I detta avsnitt presenteras först en liten bakgrund om intervjupersonerna och dess verksamheter. Därefter presenteras resultatet från intervjuerna i form av de teman som tidigare utformats: Tema 1: målgruppen individer med samsjuklighet, tema 2: Organisationen CM, tema 3: samverkan med CM och slutligen tema 4 som behandlar samverkan mellan professioner. De tolv deltagare som intervjuats för denna C-uppsats i Luleå kommun är:
o Fem socialsekreterare på Socialförvaltningen varav en är gruppledare och en var även psykiatrihandläggare. På Socialförvaltningen utreds och handläggs ärenden i olika verksamhetsområden såsom familjerättsliga frågor, vård och behandling av såväl barn och ungdomar som alkohol- och narkotika missbrukare och ekonomiskt bistånd (lulea.se).
o En dagansvarig sjuksköterska på Missbruks- och beroendeavdelningen. Denna enhet är gemensam för Landstinget och Luleå samt Bodens kommun och emot patienter för tillnyktring och avgiftning och ligger i centrala Luleå (nll.se).
o Två frivårdsinspektörer inom Frivården som ansvarar för påföljder i frihet så som samhällstjänst, kontraktsvård, övervakning av villkorligt frigivna eller skyddstillsyn (kriminalvarden.se).
o Fyra distriktssköterskor på tre olika vårdcentraler, dvs. primärvård som erbjuder läkar- och sköterskemottagning, mödra- och barnhälsovård, arbetsterapi samt sjukgymnastik och i vissa fall så även akut- och jour verksamhet beroende på hur nära närmsta sjukhus ligger (nll.se).
4.1 Tema 1: Målgruppen individer med samsjuklighet
Intervjupersonerna beskriver främst målgruppen som individer med en mycket inneboende oro i både kropp och själ. Ett par av de intervjuade berättade att individer i denna målgrupp ofta är väldigt osäkra, vilket i detta sammanhang betyder både ett bristande självförtroende samt självinsikt. Stark ångest, tvångshandlingar samt ”fix idéer” är vanligt förekommande varvid en intervjuperson på en vårdcentral sa följande:
De kanske måste sitta på en viss stol, komma tillbaka och titta flera gånger om de glömt någonting, eller om medicinlistan är ny /…/ eller bara den här synonymmedicinen, att den är i en annan kartong, så kanske personen inte kan äta.
14 förmågor att klara sig själv, som t.ex. att sköta ett hem och där ekonomiska problem också
är väldigt vanligt. Målgruppen klarar inte av det olika krav som en vanlig vardag ställer och har därmed svårt att få ihop sina liv.
Obehandlad så är det ju att, ingenting fungerar, det är väl det tydligaste, man har inte nog med strategier, man har inte nog med motor för att få vardagen att fungera överhuvudtaget. Jag skulle vilja påstå att det finns ingen strukturerad vardag överhuvudtaget, det går som inte att prata om vardag för dem.
Vanligt för individer med denna problematik är så även deras egen förmåga att uttrycka sig såväl som att själva kunna förstå. En intervjuperson på Socialförvaltningen sa följande:
Alltså jag kan ju tycka att många. Det finns ju undantag också. Men jag tycker inte att de kräver lika mycket, de begär inte lika mycket /…/ utan snarare så måste man påtala vad man tycker att de har för behov innan de söker /…/ Det är mera vi som måste hitta deras behov och själv presentera dem
Intervjupersonen från missbruks och beroendeavdelningen menade att samsjukliga behandlas bättre av myndigheter nu än vad de gjorde tidigare. I och med att klienterna tillhör en svår patientgrupp kan det vara frustrerande att behandla dem. Intervjupersonen sa även att om ens arbetsinsats skulle värderas i resultat och inte i tanke så kan det ses som att de inte lyckats med att vårda klienten.
Som sjukvårdspersonal vill man gärna lyckas, man vill göra ett gott jobb /…/och man då känner att man blir väldigt frustrerad och känner sig ganska misslyckad i sitt arbete. Då är det ganska lätt att välja att man inte vill vårda dem alls. Och det tror jag har varit tidigare resultat, men jag tycker väl ändå att det har blivit bättre.
Intervjupersonerna på frivården tror att klienterna behandlas olika beroende på vilka ställen det handlar om. På t.ex. socialtjänsten har de en viss erfarenhet av personer med samsjuklighet och där kan kontakten fungera bra, medan t.ex. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har mindre erfarenhet, och då fungerar det troligen sämre. På frivården berättade en av det intervjuade därefter att det inte alltid fungerat så bra med psykiatrin just för:
att de ofta hänvisar till att just nu kan vi inte jobba med den här klienten för att det finns ett pågående missbruk, och ja, jag kanske inte har stött på det så ofta här i Luleå, men på mindre orter har jag stött på det ganska ofta. De har helt enkelt inte tagit emot dem för att det.
Intervjupersonerna vid vårdcentralerna har inte så stor erfarenhet vad gäller hur t.ex.
15
Jag tycker att man får lite information från psykiatrin och att informationen är bristfällig. Man vet inte om hon är inlagd eller hemma, hon har inte ringt.
På socialförvaltningen upplevde en intervjuperson att i och med att klienterna ofta inte kan passa tider så får de heller inte den hjälp som de behöver. Ett annat resonemang var även att vårdpersonal kan uppleva målgruppen som störande och att de ofta bråkar när de kommer in för att få sin medicin. På psykiatrin blir de utskrivna om de inte kan följa den behandling som de kommit överens om. En intervjuad på socialförvaltningen sa att eftersom klienter ofta återfaller i missbruk måste de börja om från början igen med en planering, vilket kräver både tid och tålamod från socialarbetaren.
På vårdcentralerna uppger samtliga intervjuade att den samsjuklige inte alltid får den vård och stöd de behöver. Det som bland annat saknas för klienterna är deras behov av mer socialt stöd hemma samt någon sysselsättning så att deras dagar skulle gå snabbare – vilket är socialtjänstens ansvar. Målgruppen behöver någonting mer som motiverar dem till en förändring av sina liv. Förutom bristerna i det sociala stödet hemma, faller ofta bitar som tandvård, fotvård och brister i hygienen lätt bort. Här skulle klienterna behöva ha någon som motiverar dem och säger att de måste för deras hälsa/livssituation. Egentligen får målgruppen bara det mest nödvändiga och allt det andra uteblir sa en intervjuperson på en vårdcentral.
Det är sällan någon som för deras talan och de orkar inte själv och anhöriga orkar väl inte heller engagera sig/…/Det är få anhöriga som orkar, eller de kanske har kämpat tidigare eller nu inte orkar mer.
En av de intervjuade ansåg även att en kontaktperson på psykiatrin hade varit bra för klienterna.
De är ju bättre på att ge riktig samtalshjälp. Jag har ju inte riktig utbildning, jag kan ju mera lyssna.
På missbruks- och beroendeavdelningen ansåg den intervjuade att verksamheten försöker ge den samsjuklige rätt vård, men det är dock inte alltid som denne tar emot vården. Vården är frivillig och klienten kan välja att gå därifrån. De måste försöka hinna med att medicinera symptomen klienterna har från sin grundsjukdom när de ska sätta ut drogen.
Men sen hur det ser ut i övriga vården, så vet jag att det kan vara svårt ibland att få gehör för somatiska skador när man har en dubbeldiagnos. För att de är jobbiga, för att de kanske är ältiga, maniska, depressiva eller väldigt ångestdrivna och dessutom har ett missbruk på det. Så deras fysiska skador ligger nog långt där nere i grunden. Man koncentrerar sig på
missbruket och den psykiska sjukdomen, och tittar inte lika mycket på de fysiska skador som uppstått på grund av detta.
16 Både de intervjuade från frivården och socialförvaltningen menade på att det finns brister från psykiatrins sida. Psykiatrin vill att den som ska vårdas ska ha varit drogfri en viss tid för att de ens ska få komma på en psykiatrisk bedömning och utredning. En av de intervjuade på
socialförvaltningen sa följande om psykiatrin:
”Vi gör ingenting förrän de är drogfria”. Och jag kan tycka att det är de som fattas, just den här samsynen – ”jag lyssnar på dig” och ”du lyssnar på mig” och ”så hittar vi en gemensam lösning”, stället för att bara ”nu lyssnar ni på oss” och ”så gör ni såhär”. Lite så är det.
En uppfattning på socialförvaltningen var att de ofta får anpassa sig efter psykiatrin och hur de anser att ärendet ska skötas. Socialförvaltningens bedömning av en klient anses inte alltid vara bra nog och då blir det psykiatrins bedömning som gäller. Om då ett ärende avslutas så får de heller ingen information om detta från psykiatrin vilket en intervjuperson på socialförvaltningen anser skapar stora problem och sa följande:
Man kan känna sig lite ensam där/…/de behöver stöd för missbruket och de behöver stöd för psykiatrin, men det blir bara missbruket de får stöd för, medan psykiatrin hamnar efter. Man vet inte vad som är hönan eller ägget, är det missbruket som är störst eller är det psykiatrin? Så tycker jag att det blir och då, är det här människorna, det är de som står där mitt i
ingenting känns det som.
Intervjupersonerna från vårdcentralerna upplevde att det kan vara svårt att få kontakt med klienter. De kommer inte på avtalade tider, återfaller i missbruk, svarar inte i telefon samt att de likaväl kan ha hamnat på sjukhus eller i fängelse. Klienter kräver också mycket av dem, som t.ex. vilka mediciner de vill ha och inte ha. En del klienter verkar även känna att de inte vill och/eller inte har behov av att vara i kontakt med vårdcentralen heller. Intervjupersonen på vårdcentralen berättade att mötet med en klient kan bli rörigt och fortsätter:
Ibland är det ganska svårt att få prata i lugn och ro, till exempel lugna ner honom. Man känner sig på något sätt otillräcklig, man önskar att det skulle få bli lugnt och att det skulle få bli bra.
De intervjuade på frivården upplevde att de hade svårt att förstå psykiatrin. De berättade att det är socialförvaltningen som har det yttersta ansvaret för de som bor i kommunen, och att de i sin tur inte säga att de inte vill arbeta med en individ. Det kan psykiatrin göra och det gör så också dessutom. Om det är så att en klient missat några tider eller fortfarande har problem med sitt missbruk så skriver de ut honom och säger att ”de inte kan jobba med den klienten just nu” sa en av de intervjuade och fortsatte:
17
utskrivna/…/ och det kan vi inte göra någonting åt.
Personalen på vårdcentralerna upplevde att de ibland inte har tillräckligt med kunskap om hur de på bästa sätt ska bemöta en individ med samsjuklighet, varvid en av dem sa nedanstående:
Jag hade velat lära mig mer om bemötande, om de blir aggressiva /…/ man vill ge stöd och inte bara ge dem läkemedel, och så hej då!
En av vårdcentralernas intervjupersoner önskade att de kanske skulle kunna få gå någon
medlarkurs och få mer utbildning om olika diagnoser. Sen ansåg de även att det vore bra om de kunde få information i förväg från CM om hur de ska bete sig mot de individer som kommer till dem.
Gör man fel så kanske de hela tiden är misstänksamma mot en. Sen är det ju så individuellt också, ett sätt funkar för den ena och inte den andra. Alla är ju så olika. Och så vet man inte om man ska hålla med när dem pratar och fantiserar och så vidare.
Intervjupersonerna på frivården ansåg att de har bra kunskap om individer med samsjuklighet och att de har fått gå flera utbildningar om samsjuklighet och olika psykiska diagnoser. En av intervjupersonerna hade även gått en fortbildning som frivårdsinspektör. Båda intervjuade på frivården ansåg att de får bra utbildningar inom detta område, och det är viktigt, för den kunskap de har måste vara aktuell hela tiden.
En intervjuperson på socialförvaltningen berättade att de haft flera utbildningstillfällen om problematiken kring denna målgrupp, men även att de behöver uppdatera sig om vad som händer inom området. Intervjupersonerna ansåg att den sammanlagda kompetensen de trots allt har på deras sektion är bra och att de vet att de som enskild individ inte kan kunna allt. Därför hjälper de varandra om de är i behov av det:
Man tar ju upp i samråd och diskuterar, ”hur ska vi tänka här” och ”jag behöver hjälp att tänka här” och jag tror ändå att vi möter det ganska bra.
4.2 Tema 2: Organisationen Case Management
18
Jag har ju inte helt hunnit höra med dem helt. Alltså jag har ju förstått att de ger stöd, följer med på olika besök, kommer hem, skjutsar dem på olika ärenden, att de har kontakt med psykiatrin då och träffar doktorn.
Det är endast vid socialförvaltningen som en djupare kunskap om CM verkar finnas och en av de intervjuade berättade att:
de är fyra stycken, de arbetar nära klienterna, de hjälper, skjutsar, hämtar, samordnar ju och de har funnits sen 2006. De är ju den där samordnande kuggen i hjulet. Hjälp i stöd i hemmet och sådant. De ska se vilka insatser de behöver och hjälpa dem att få det.
Intervjupersonerna vid de tre vårdcentralerna berättade att det är främst via journalen som det vet om en patient har en Case manager. Ibland händer det även att patienter själva berättar det eller så ringer CM:arna och meddelar dem det. Information om vilka som har en Case manager meddelas så även vid vårdplaneringar som genomförs vid behov och det är bland annat där som CM:arna för klientens talan. En intervjuperson på en vårdcentral sa följande:
De verkar försöka göra allt för att det ska vara det bästa för personen. De försöker vara, ja efter vad personen önskar, så försöker de göra som deras patient vill.
När vi sedan talade om vad intervjupersonerna antog att CM:arna förväntar sig av dem, svarade alla på ett eller annat sätt att CM:arna måste väl ändå förvänta sig att alla utför sitt jobb och att CM:arna måste kunna nå dem. På två av vårdcentralerna pratades det även om att de själva såväl som CM:arna måste vara uppmärksamma, rapportera och larma om de ser att något inte riktigt är som det ska. Intervjupersonen på missbruks och beroendeavdelningen sa:
Gräddfil in på avdelningen. Om de ringer så gör vi allt för att ordna. Hjälper till med planeringen. Motivera för att få in dem. Vad händer, hur kommer det se ut? Få en föraning
Och på socialförvaltningen svarade man såhär:
Kommunen och Landstinget har ju sagt att man ska prioritera den här gruppen och man ska ge dem en gräddfil. Så även här ska de ju också ha en gräddfil. De ska inte ta månader att ta ett beslut utan det ska gå snabbt.
På frivården sa de intervjuade att de inte bara tror att CM:arna vill att de ska reagera när det inte fungerar utan att de även ska vara lyhörda då det handlar om en komplicerad målgrupp där motivationen är viktigt och:
19 När det gäller de intervjuades förväntningar på CM verksamheten utifrån profession och
utbildning så var svaren lite varierande. De flesta av dem svarade att de förväntade sig att de ska kunna nå CM:arna snabbt vid behov och att alla ska hjälpas åt att lösa problemen runt en patient. På en vårdcentral sa en intervjuperson att:
Ja det är ju att de larmar mig ifall jag har gjort något som är tokigt, t.ex. en person blivit sämre. Att det inte fungerar eller om en person är tillbaka i missbruk så jag inte lämnar ut medicin.
Ett par intervjupersoner förmodade att CM förväntade sig att alla vid behov ska vara med på möten och gemensamma planeringar, så att samtliga vet vad som händer och sker. På både socialförvaltningen och frivården antog de att CM vill att de ska lita på CM:s bedömning och inte överpröva och göra en ny utredning. De intervjuade på
socialförvaltningen ansåg att det som CM:s uppgift att se till att det finns en gemensam planering. Eftersom att det just nu är lätt hänt att klienten ofta har flera olika planeringar – en med psykiatrin och med vårdcentralen och slutligen en med dem själva på
socialförvaltningen. Det viktiga är att alla arbetar med varandra och inte mot varandra, vilket händer ibland och en av det intervjuade gav följande exempel:
Att vi liksom planerar för öppenvårdsbehandling t.ex. med samtidigt så upptäcker psykiatrin t.ex. att ”nej, har haft ett återfall i missbruk” och drar in concertan2 som gör det svårare att klara av det här. Och det är ju sådant man vill ska motverkas. Man måste ju ha ungefär samma syn och bedömning på klienten, så att man inte motverkar varandra. För då blir det, jag menar det måste ju bli omöjligt för klienten att förhålla sig till.
Personalen på det tre vårdcentralerna sa att de bara kunde se fördelar med CM. Att CM:arna är bra på att ge klienterna stöd, se vilka behov klienterna har och vet vad de kan göra för att hjälpa dem – CM:arna ser till att klienterna får en struktur i vardagen. En av intervjupersonerna ansåg att varenda person med ett missbruk och en psykisk sjukdom borde ha en Case manager som stöttar dem.
Som får deras självkänsla, bygga på att de kan, att de är duktiga på någonting, försöker uppmuntra dem och liksom inte bara ser hinder och ser det positiva i deras situation.
På en vårdcentral sa en intervjuperson att de kan vara en nackdel att CM:arna bryr sig för mycket om klienter då de kanske skulle kunna känna sig kontrollerade. Det är egentligen ingen nackdel eftersom målgruppen är i behov av stöd. De intervjuade på frivården såg inte heller några nackdelar för de klienter som har en Case manager. Vidare berättade en av de intervjuade på socialförvaltningen att CM:arna kanske inte alltid lyckas få in klienterna på psykiatrin, eftersom att de blivit utskrivna på en gång igen, men det känns ändå bra då de vet att CM:arna finns där och har uppsikt över klienten. Det blir en trygghet för socialförvaltningen att veta att CM finns
20 där och ställer upp.
Även de gånger de inte går vår väg så har de koll och kör tillbaka dem till
slutenvårdsavdelningen3 igen, det är så oerhört skönt! Ja eftersom de kan komma in på avgiftning och komma ut på samma dag – det är ju det värsta som kan hända. Men CM, de fortsätter och prövar.
Vårdcentralerna menade att CM bara medförde fördelar för dem i deras verksamhet då de nu får mer information och förståelse för individerna. En av de intervjuade berättade även att CM hjälper dem i kontakten med psykiatrin:
Det underlättar, man kontaktar dem och så fixar de helt enkelt!
Även socialförvaltningen ansåg sig bara se fördelar och nackdelarna var bara små bagateller som de alla i sin tur kunde ta lärdom av. Innan CM fanns hade socialförvaltningen bland annat en klient som i princip var omöjlig att nå då han isolerade sig. Med tillsammans med CM har det blivit bättre, eftersom de nu tar ansvar för honom och gör jobbet. En av de intervjuade sa följande:
Man hoppas ju att det här arbetet ska smitta av sig, den hör synen så att alla kan komma närmre varandra, även om man inte har den där dubbeldiagnosen4.
4.3 Tema 3: Samverkan med CM
Under intervjuerna ombads samtliga att beskriva vad samverka betyder. Här beskrev de flesta samverkan som att: kunna prata med varandra och stötta, få det att gå ihop, ge och ta åt båda hållen, att respektera varandras möjligheter, skyldigheter samt kunskaper. En av det intervjuade på frivården sa följande:
Samverkan är när alla berörda parter som är involverade /…/ har ett gemensamt mål, eller, att man har samma riktning helt enkelt och bidrar med sin bit, alla till en helhet.
Och på socialförvaltningen lät det såhär:
Alla lyssnar på varandra och att man då tillsammans genom de resurser man har att tillgå kommer fram till en plan.
Enligt vårdcentralerna så är de ideala förutsättningarna för samverkan att man har en bra kontakt och att alla respekterar varandras arbeten samt behov. En annan uppfattning var att det är bra om alla berörda kunde träffas, och att vet exakt till vem man ska vända sig i en speciell fråga. På en vårdcentral sa en av de intervjuade:
3 Psykiatrin
21
Ja, det måste vara information, att man vet både vad som är vilka risker och fällor, vad jag ska vara observant på, men info är nog det viktigaste. Så jag vet vad jag har att vänta mig, till exempel om någon kan bli aggressiv eller våldsam eller att jag vet att jag kan bli lurad och vad jag har att vänta.
Samtliga intervjuade berättar att kontakten med CM:arna alltid har fungerat bra. CM:arna är trevliga, tillmötesgående och positiva när de kontaktas och ingenting är ett problem som inte går att lösa på något sätt. CM:arna är flexibla och det går att boka träffar med kort varsel. En av de intervjuade på en av vårdcentralerna sa:
Med CM får man hjälp med både det ena och det andra vare sig man skickar ”en guling”, ett mail eller ringer.
Ytterligare en intervjuperson på en annan vårdcentral sa följande:
Jag tycker att, när jag har kontaktat dem så har jag fått hjälp. Jag har deras telefonnummer och jag har kunnat lämna meddelande. Och när någon har haft semester så har jag fått något annat nummer. Jag vet vart jag ska vända mig. Och har jag behövt få tag på en patients läkare så har de fixat fram numret.
Kontakten med CM får gärna vara mer personlig ansåg en intervjuperson på en av
vårdcentralerna som också ansåg att det inte heller är bra om det bara skickas meddelanden via datorn. Är man sjuk eller frånvarande av annan anledning så kan informationen lätt förbises, vilket gör att klienten blir drabbad. Frivården sa i sin tur att alla inblandade parter ska vara införstådda med vad det handlar om samt åt vilket håll man är på väg. Samtliga ska engagera sig och ta sitt ansvar i den gemensamma samverkan.
Det kan strula till sig ganska mycket om alla ska göra allting. Om det är oklart vilka roller man har liksom ”vem som gör vad”?
Att CM har påverkat kontakten med klienterna anser alla intervjuade. Ett par nämner hur deras arbete till viss del blivit lättare, då de genom CM:arna fått veta mer om patientens bakgrund och vad patienternas eventuella hinder eller svårigheter är. Genom detta har många av dem fått en förförståelse vilket sedan gör det lättare för dem själva att skapa en kontakt med patienten. En av de intervjuade på en vårdcentral sa nedanstående:
/…/ Det är lättare att ha kontakt, annars skulle jag veta mycket mindre om hur jag ska bete mig och uppföra mig
22
Ja de ligger nog på mer, än vad vi gör. Och påkallar uppmärksamhet om det inte fungerar som det ska, och är väldigt flexibla och det kan vi ju inte alltid vara.
Intervjupersonen från missbruks- och beroendeavdelningen berättade att det tidigare varit lite hård jargong men att samarbetet med CM nu bara fungerade bättre och bättre.
Socialförvaltningen betraktade den gemensamma samverkan med CM som bra och att CM:arna har blivit bättre på att förstå hur de på socialförvaltningen tänker samt att de själva i sin tur har blivit bättre på att förstå hur CM också tänker.
Det finns alltid några små inkörningsproblem och inskolningsperioder, t.ex. vilka som är berättigade till försörjningsstöd och vilka som inte är det. Ja och så inte nog med det så gör vi undantag ibland och ibland inte, och det kan ju också vara lite förvirrande
De berättade även att CM:arna har en nära relation till klienterna och kan se saker när de träffar klienterna på hembesök eller liknande - CM har en ”vidare syn på saker”. Socialförvaltningen upplevde likaså att CM:arna har en bra kontakt med Landstinget och med klienternas läkare. Socialförvaltningen uppgav även att CM sällan kommer på deras arbetsplatsträffar numera än vad de gjorde när CM verksamheten var nyinrättad. Socialförvaltningen lägger nu ut protokollen så att CM åtminstone kan ta del av dem och veta vad som händer hos dem. En av de intervjuade sa följande:
/…/ de blir ju lite som en isolerad ö, de är ju som varken, eller de är både Landsting och kommun, men risken finns ju att de, blir varken Landsting eller kommun, så de måste in i våra.
På socialförvaltningen såg de inga egentliga nackdelar med verksamheten CM – deras samarbete har fungerat bra, varvid en av dem berättade:
/…/ Ja men ibland kanske man inte alltid kan tycka likadant, fast då blir det liksom att ta fram det här samarbetshäftet - hur gör man? Det är ju liksom inte att bara peka med hela handen och säga: ”Såhär gör vi!” utan mera ”det här ser jag” och de: ”det här ser vi”. ”Hur gör vi nu för att det här ska bli bra?” - Ja och sen är det ju lättare de gånger man själv äger ärendet, då slipper man ju diskussionerna.
Samtliga intervjuade är överens om att de har fått hjälp av CM:arna och att deras arbete har blivit lättare att genomföra. På vårdcentralerna uppger personalen att patienterna kommer till den överenskomna tiden oftare nu än innan CM fanns. En annan uppfattning bland de intervjuade är att om frågor uppkommit eller om hjälp behövts och problem uppstått med en patient så är det bara att ringa CM:arna för råd eller stöd, och det har hänt att CM ”ryckt ut flera gånger”. Det faktum att CM:arna kan arbeta på ett helt annat sätt med klienten är alla överens om. En daglig kontakt som följer klienten på exempelvis provtagning, träffar eller på deras vårdprogram - en länk som samordnar. Eller när det ”strular till sig” och en klient är i behov av en snabb
23
/…/ Jag tror att vi skulle ha fullt upp med en sådan klient, mest hela tiden, dagligen. Bara med en kan det ju bli otroligt mycket jobb.
På socialförvaltningen pratade en av de intervjuade om betydelsen av att ha en gemensam linje, en gemensam förhållning på lång sikt samt en gemensam planering för klienten. Om vikten av att hålla kontakten och tillsammans dra åt samma håll. Detta var det inte meningen att CM:arna själva skulle göra, utan att samtliga skulle bidra till den relationen. Flera av de intervjuade sa att det är inte bara patienten som får stöd av CM:arna utan även de själva och på socialförvaltningen sa en av dem:
Jag tycker det fungerar bra, och jag skulle känna mig ännu mera bortkommen, ännu svårare om jag inte hade dem. Det måste jag säga.
Innan intervjuerna med samtliga deltagare avslutades ombads de att ge sin samlade bedömning av CM. En av de intervjuade på socialförvaltningen ansåg att det tidigare varit väldigt struligt kring individer med en samsjuklighet och att CM nu fyller en stor funktion. En annan
uppfattning på socialförvaltningen var att när de hör att en individ har CM-insats, så vet de om att de själva får bästa tänkbara hjälp. En intervjuperson på socialförvaltningen sa även följande om klienter som har en case manager:
Ovärderlig för personen som har det, att ha någon som förstår och stöttar. De är inte själva, utan CM kan puffa och de kan ropa på CM och säga att de behöver hjälp. CM hjälper dem att växa i sin situation
På missbruks- och beroendeavdelningen sa den intervjuade följande om CM:s case managers:
De är någon som ser hela bilden och när något fallerar så är de navet som står kvar
På frivården sa en av de intervjuade:
Ja CM är ju som en personlig coach, det finns så många fler som skulle behöva en personlig coach
4.4 Tema 4: Samverkan mellan professioner
Under alla intervjuerna på respektive arbetsplats ombads samtliga att berätta hur de generellt sett uppfattar att samverkan mellan professioner fungerar och om möjligt även ge exempel. Under samtalet med socialförvaltningen var en av åsikterna att de grundläggande kunskaperna om hur man samarbetar saknas då man går över varandras ansvarsområden:
24
händer ju att vi säger att han behöver medicin. /…/ man går över andras ansvarsområden /…/ det komplicerar saker /…/ och såna här grejer har ju gjort att det uppstått att klienter har kommit i kläm och det händer ju ibland att man i mötet när klienten är med, att man drar, man blir oense och det är ju inte bra för klienten
Ytterligare problem som framkom under samtalet med socialförvaltningen var läkarbristen inom psykiatrin och det problem som uppstår när en läkare som inte har samma kännedom om en patient kommer in tillfälligt.
/…/ men det vi inte rår på det är /…/ ju läkaren som bestämmer, de kan besluta utan att ta hänsyn till det som vi har kommit överens om och samarbetet i det stora hela. Det kan jag tycka är en frustration /…/ ja han kan ställa till ganska stor oreda som drabbar den enskilda klienten.
Under intervjuerna med det tre vårdcentralerna framkommer det att samverkan mellan sjukhus och vårdcentral i synnerhet med psykiatrin inte alltid fungerar önskvärt. Följande tre citat belyser problemet med psykiatrin:
De glömmer och kontakta /…/ ja alltså man får lite dålig information, det kan brista ibland, /…/och så har en patient kommit hem kanske, man vet inte riktigt.
Man vet inte riktigt när det gäller psykiatrin. De meddelar inte när de farit hem eller
medicinändringar som gjorts, det hände bland annat väldigt nyligt, jag gick in i medicinlistan och såg att det var ändrat, men det var inte skickat någon journalanteckning
25
5. Diskussion och analys
I detta avsnitt diskuteras och analyseras det mest framträdande ur resultatet i förhållande till det ställda syftet, dess frågeställningar samt teoretiska referensram.
Syfte med denna C-uppsats var att undersöka hur CM:s samverkanspartners upplevde den gemensamma samverkan i Luleå kommun. För att genomföra denna studie skapades frågeställningar utifrån syftet:
o Hur beskriver det inblandade verksamheterna den målgrupp som de tillsammans med CM samverkar om?
o Vad är samverkan och hur ser den ideala samverkan ut enligt CM:s samverkanspartners? o Hur har de olika verksamheternas arbete påverkats av den gemensamma samverkan? o Hur fungerar samverkan med CM?
Det två begreppen samarbete och samverkan används mycket inom organisationer och därför är det viktigt att ha kunskap om människan i en organisation. Individer och organisationer
samarbetar och samverkar i symbios. Organisationer har ändå en självständig existens då den inte är beroende av en enskild individ eftersom individen enkelt kan bytas ut. En organisation kan dock inte överleva utan individer då organisationen är beroende av individers enskilt värdefulla handlingar som agerar för organisationens räkning (Ahrne, 1994; Johansson, 1997). Organisationer har en dubbel karaktär, dvs. både individens och organisationens (Ahrne, 1994) och tillsammans utgör individen och organisationen en helhet genom gemensamma handlingar (Johansson, 1997). Det finns tre olika former av samverkan mellan de organisatoriska
kentaurerna: samverkan mellan individer i samma organisation, exempel på detta är en case managers samverkan med den egna moderorganisationen eller case managers emellan. Den andra formen är samverkan mellan individer i olika organisationer som till exempel mellan CM och någon av de samverkande verksamheterna. Den tredje formen av samverkan sker utanför organisationen, som till exempel konferenser. Viktigt att påminna sig om är att organisationer inte är fullständiga utan ständigt förändras i samarbete och samverkan (Ahrne, 1994).
Begreppet homogenitet förklaras enligt nyinstitutionalism genom begreppen organisationsfält och isomorfism. Omgivningen skapas samt skapar organisationer dvs. organisationsfält som i korthet kan beskrivas som organisationer inom samma bransch, organisationer som har liknande uppdrag och gemensamma idéer. Isomorfism handlar om hur organisationer blir mer lika
varandra (Eriksson-Zetterkvist, 2009; Grape/Blom/Johansson, 2006). CM och dess samverkanspartners möter i respektive verksamhet en gemensam nämnare, klienterna.
26 Enligt Westrin (1986) finns det fyra former av samverkan; koordination, kollaboration,
integration och samverkan. Kollaboration bygger på ”särskiljande som princip” dvs. att organisationer och myndigheter likt CM och dess samverkanspartners har både gemensamma och icke gemensamma ansvarsområden (ibid; Boklund, 1995:47). CM är även ett exempel på samarbetsmodellen integration, dvs. sammansmältning eftersom att CM:s verksamhet leds av en styrgrupp och ett primärteam samt har gemensamma ansvarsområden (ibid). Inom hierarkiska organisationer fattas beslut på hög nivå och implementeras av lägre nivåer (Axelsson & Bihari Axelsson, 2007). En mycket komplicerad form av samverkan är den samverkan som sker mellan myndigheter och organisationer tillsammans med ett gränsöverskridandet team. Detta samarbete mellan individer från olika organisationer, är likt CM och dess samverkanspartners en intensiv form av samarbete då det sträcker sig över de olika organisatoriska gränserna. I denna form styrs samtliga samverkande aktörer både vertikalt och horisontellt (ibid). CM:s verksamhet har inslag av både vertikal och horisontell integrering då en case manager styrs vertikalt av sin egen moderorganisation och horisontellt av sitt CM team.
Att kunna skapa kontakt och behandla klienter på rätt sätt visar sig vara både svårt och många gånger komplicerat. En krävande målgrupp kräver kunskap och kompetens från berörd personal i respektive verksamhet. På vårdcentralerna visade det sig att personalen upplevde det svårt att enbart medicinera klienter. De upplevde sig sakna kunskap om hur de på bästa sätt ska bemöta samt få kontakt med klienter, för att även kunna ge dem stöd. Här fanns en önskan om att få delta i någon medlarkurs eller en utbildning om samsjuklighet och olika psykiska diagnoser. Men framför allt önskades det än mer information om de enskilda klienterna från CM teamet. Under en intervju var en uppfattning att det är klienternas medgörlighet som i grund och botten saknas och att resurser därmed blir oanvända pga. detta. Att behandla och stödja denna målgrupp är som den intervjuade på Missbruks- och beroendeavdelningen påtalade, frustrerande, då
resultatet av en behandling många gånger inte ger ett önskat resultat. Att klienter inte kommer på avtalade tider, inte svarar i telefon, är inlagd på sjukhus, är i fängelse eller återfallit i missbruk, verkar vara snarare en regel än ett undantag. Att hinna prioritera och ge klienter vård för exempelvis somatiska skador blir därmed svårt och resultatet av detta är att de olika
verksamheterna kring klienter koncentrerar sig på det som är mest nödvändigt och akut. Att arbeta med denna målgrupp kan te sig lättare sagt än gjort och det är många faktorer som påverkar de inblandade samverkansparterna (aktörerna) förutom själva målgruppen.
