Av resultatet framkom signifikanta skillnader gällande isokinetisk styrka i lårmuskeln vid månad sex och månad tolv. Signifikanta skillnader gällande enbenshopp påvisades vid alla tre mättillfällen där LSI minskade med tid gällande mätningar noll till sex månader, noll till nio månader och noll till tolv månader.
Gällande patientrapporterat frågeformulär påvisades även här signifikant förbättring i funktionell återhämtning mellan dessa tre mättillfällen.
6.1. Resultatdiskussion
Några jämförbara publicerade studier har inte kunnat påvisas, vad gäller mätning vid sex, nio och tolv månader avseende lårmuskelstyrka, enbenshopp och patientrapporterade
frågeformulär.
Resultatet i föreliggande studie avseende lårmuskelstyrka, kan emellertid jämföras med tidigare studier som utvärderat samma parametrar men vid andra tidpunkter än de tidsintervall som anges i denna studie.
Alternativa tidsintervall
Thomeé et al. (2012) utvärderade koncentriskt lårmuskelstyrka hos idrottsligt aktiva individer preoperativt samt vid sex, tolv och 24 månader efter ACL rekonstruktion med hamstrings eller patellarsenegraft.
Denna studie var ingen vinkelhastighet angiven. LSI (Limb Symmetry Index, det vill säga sidoskillnad oskadad /skadad sida i procent) redovisade (Thomeé et al. 2012, s.1143) mellan mätning noll till sex månader 73 procent LSI och mätning noll till tolv månader 97 procent LSI. Thomeé et al (2012) utvärderar styrkan med leg press och leg extension vilket skiljer sig från föreliggande studie och har även högre värden, sex månader 76 procent LSI och 96 procent LSI i procent vid 24 månader. Registerstudien redovisar 80 procent LSI sex månader och 88 procent LSI i procent vid 12 månader. Val av styrketest kan ha haft betydelse i dessa resultat. Noterbart är att varken gruppen med hamstringsgraft eller patellarsenegraft hade uppnått 100 procent vid tolv månader. Detta gäller den föreliggande Registerstudien där LSI uppmättes till 89 efter tolv månader.
I Thomeé et al. (2012) studie framkommer även att fördelningen män, kvinnor och medelålder är jämförbar med föreliggande studie, där medelåldern förblev konstant 27.8 under all mättillfällen och den kvinnliga andelen var 38% under mätningarna vid sex nio och tolv månader.
Fördelning i grupperna vid uppföljning
Sammansättningen av grupperna vid de olika uppföljningarna var fördelade såsom baseline, medelålder 27,8 år 38–40% kvinnor, men gällande graft var fem procent patellarsenegraft mer representerade i uppföljningarna, vilket är det enda som skiljer uppföljningsgrupperna från urvalet i baseline. Kan eventuella problem med smärta (Heijne et al 2012) och svaghet som oftare uppstår med patellarsenegraft de första sex månaderna vara anledningen till
återkoppling. Vill de ha hjälp och kunna ställa frågor till fysioterapeuten. Vilka kommer/kommer inte på uppföljning
Vid tillbakablick i Rehabstudien gällande vilka av forskningspersonerna som återkommer till upprepade uppföljningar kan det noteras att de som har minskat LSI vid sexmånaders
uppföljningen återkommer oftare till all uppföljningarna under studiens mättillfällen. kan ett positivt resultat vara en morot att fullfölja rehabiliteringen. Gör ett negativt resultat att forskningspersonen ger upp då de har dåligt samvete för att de ej fullföljer sin rehab. Anledningen kan även vara att de ej längre besväras av sitt knä och därmed avbryter sitt deltagande som forskningspersoner.
Kön, ålder och BMI
Arden et al. (2008) kunde visa att enbart 30% hade återgått till någon sport eller aktivitet tolv månader efter rekonstruktion och sällan till den aktivitetsnivån som individen hade innan sin korsbandsskada. Den ovannämnda studien testade 503 försökspersoner med ungefär lika stor del kvinnor och män som den aktuella studien. Dock hade alla försökspersoner enbart
opererats med hamstringsgraft, vilket kan ha betydelse. Ardern et al. finner i sin studie att fler män än kvinnor återgår till aktivitet. En liknande jämförelse har ej kunnat göras föreliggande studie, då fakta ej var registrerad i databasen.
Då flertalet studier har fördelning 2/3 män och 1/3 kvinnor, var det intressant att finna en studie av Krych et al (2015) där 224 forskningspersoner ingick och av dessa var 131 kvinnor och 93 män.
Här jämförs två olika grupper; där en grupp med 52 forskningspersoner hade lägre BMI (Body Mass Index) om 25,5, lägre genomsnittsålder kring 22 år och utan andra skador i knäet
’excellent’ och ’delayed’. Den andra gruppen med 177 forskningspersoner med skador i knäet såsom brosk eller meniskskada, hade högre BMI 26,2 och högre medelålder kring 24 år. Isokinetisk styrka testades, framgår dock ej hur den testades, och patellarsenegraft, hamstringsgraft och även allograft fanns representerade.
Resultaten visade att högre BMI, högre ålder och brosk/meniskskador var riskfaktorer för framtida artros och reruptur av främre korsbandet. Allografet visade bra resultat för personer >30 år. Denna studie skiljer sig mycket från föreliggande i studie i upplägg och med allograft som parameter men visar ändå på resultat som är viktiga att ta hänsyn till, då ökad vikt och ökad medelålder kan påverka hur vår framtida vård kan formas. Medelålder i Ardens studie var betydligt lägre än föreliggande studie.
Current et al (2018) beskriver hur test av isokinetisk styrka och enbenshopp visade att
resultatet efter tolv månader var asymmetriskt och att endast femton procent hade uppnått >90 procent. Antalet i denna studie var dock endast 20 försökspersoner varför den kan tillräknas lägre tillförlitlighet men med hänsyn till resultaten stämmer det med LSI i föreliggande studie. Welling et al. (2018) visar liknade resultat i en studie med 62 försökspersoner, där enbart 3,2 procent klarade alla tester efter sex månader och vid nio månaders uppföljning var 11,3 procent av gruppen redo för återgång till idrott eller fritidsaktiviteter. Flertal hopptest var inkluderade i denna studie såsom tre-stegs hopp och hopp-/ landningstest och sidhopp, till skillnad från föreliggande studie som enbart testar enbenshopp. Styrka i quadriceps och hamstrings testades i 60, 180 och 300° per sekund, vilket skiljer sig från föreliggande studie. De låga resultaten kan vara påverkade av flertal hopptest och i föreliggande studie testas enbart enbenshopp.
Liknade resultat framkommer i Cristiani et al (2018) stora kohortstudie under åren 2000 till 2015, där 3541 försökspersoner med rekonstruktion av främre korsbandet som testat
quadriceps och hamstrings med isokinetisk dynamometer i 90 och 240° per sekund och en- benslänghopp är del av mätningarna. Vid sex månaders uppföljning har enbart 19,6 procent uppnått den styrka >90 procent som är ’gold standard’ för återgång till idrott och
fritidsaktiviteter.
Denna studie visar även att åldern över 30 år och kvinnor uppvisar sämre resultat gällande styrka i quadriceps. Den verkar visa att äldre kvinnor behöver ha ett specifikt
rehabiliteringsprogram för att öka styrkan i quadriceps och därmed förbättra chansen att komma tillbaka till sina aktiviteter/sport. Vid kontroll av isokinetisk styrka gällande kvinnor
och män i den föreliggande studien har kvinnor överlag svårare att uppnå LSI 90-100 vilket kan bero på att rehabiliteringsprogrammen ej är tillräckligt utarbetade för kvinnor.
I svenska korsbandsregistret årsrapport 2017 (www.aclregister.nu) redovisas KOOS vid en tvåårsuppföljning för varje klinik som utfört främre korsbandsrekonstruktion. Ett samlat värde för funktion, fritid och idrott (SP) och knärelaterad livskvalité (Q) har angetts i svenska
korsbandsregistret. Dessa värden visar en stor spridning mellan 27 och 84. Där flest operationer utförts redovisas värden mellan 55 och 70. Vid två års uppföljning påvisar
resultaten från svenska korsbandsregistret resultat som benämns, en icke uppnådd funktionell återhämtning enligt Barenius et al. (2013). Flera individer har även placerats under
definitionen ’treatment failure’ <44 i totalsumma. Barenius et al. (2013) kunde även se att män oftare hade en högre skattning än kvinnor och var mer representerade i funktionell återhämtning än kvinnor. I föreliggande studie finns resultat som gällande funktionell återhämtning som räknas in under treatment failure. Vid genomgång av KOOS frågorna i Q- delen är där flertal forskningspersoner ej uppnår nivå funktionell återhämtning är det ett fåtal frågor som skulle behöva utvecklas då en rekonstruktion förändrar anatomin betydligt och kan påverka dessa svar.
I en studie av Reinke et al. (2011) påvisades en signifikant korrelation mellan skattning KOOS funktion, fritid och idrott (SP) och knärelaterad livskvalité (Q) och hoppförmåga. Högre skattning innebär ofta att forskningspersoner har högre tilltro till sin förmåga och vågar utmana sig mer vid exempelvis hopp och kan uppnå bättre/högre resultat
Studier har visat att kvinnor och män skattar sin förmåga olika. Ageberg et al. (2010)
rapporterar att kvinnor skattar lägre livskvalité och knäfunktion efter rekonstruktion av främre korsbandet. Män däremot skattar sin förmåga högre visar Wilk et al. (1994) i en studie där förhållandet mellan isokinetisk test, funktionella test och patientrapporterade frågeformulär jämfördes. De fann att män uppnådde högre värden gällande isokinetisk muskelstyrka med cirka sju till tio procent. Som tidigare nämnts återgår män oftare till sin tidigare aktivitet eller idrott jämfört med kvinnorna i studierna. Olika studier visar att kvinnor lättare får en reruptur (går av igen) av främre korsbandet ca sex till nio månader efter en rekonstruktion (Heijne, Hagströmer & Werner 2015; Rosenstiel et al. 2019; Snaebjörnsson et al 2017, s.3938). Detta kan vara avgörande inför en eventuell återgång till tidigare aktivitetsnivå.
Definition av ’tillräcklig styrka’
Beträffande sidoskillnader skadad icke-skadad sida, visade Thomeé et al. (2012) signifikant minskad muskelstyrka i extension och flexion i det icke skadade benet vid 24 månader
jämfört med tolv månader efter rekonstruktion Detta gör att sidoskillnaden vid jämförelse oskadad/ skadad sida kan bli underskattad. Detta bör tas med i beräkningen vid diskussion om individen uppnått tillräcklig styrka i sitt skadade ben eller inte. Då styrkemätning ej
genomförts direkt efter skadan i det oskadade benet är vetskapen liten om hur mycket styrka som har gått förlorad under tiden mellan skada och operation. På CAC pågår en studie i nuläget där detta testas
Ovanstående tas även upp av Goekler at al. (2017) som utvärderade tre olika hopptest hos 52 stycken idrottsligt aktiva personer (hög nivå: bollsport och skidåkning) vid sju månader efter rekonstruktion av främre korsbandet. Dessa var opererade med hamstring eller patellarsena. En kontrollgrupp på 188 friska individer utan skador i knäet fanns som jämförelse. Testet utfördes 7 månader efter rekonstruktionen och visade att korsbandsgruppen hade lägre värden i båda benen i förhållande till kontrollgruppen som ej genomgått rekonstruktion av främre korsbandet. För att jämföra två grupper matchades dessa med kön och ålder.
Goekler at al understryker härmed i sin studie att LSI bör användas med försiktighet, då det underskattar brist i styrka inför en säker återgång till aktivitet/idrott. Föreliggande
registerstudie testade sina deltagare vid olika tider och med andra test och har använt LSI som måttstock vid tester. I registerstudien är LSI det mätvärde vi efterfrågar och i nuläget är det mätvärdet som jämförs vid styrkmätningar och hopptest. Konsensus för andra mätvärden finns ej men är värt att forska vidare på.
Ebert et al. (2018) är inne på samma spår, att LSI möjligen överskattar knäfunktion och ifrågasätter ifall 90 procent LSI är tillräckligt för återgång till idrott.
Thomeé et al. (2012) föreslår 100 procent LSI, innan återgång till idrott/aktivitet. I
Registerstudien har resultatet visat efter tolv månaders uppföljning att LSI enbart är uppnått till 89 %, då 100% vore det ultimata för återgång till pivoterande idrott.
Sousa et al. (2017) visar i en studie där man jämfört två grupper, en som gick tillbaka vid sex månader och en med senare återgång. Andelen försökspersoner som fick reruptur var lika i båda grupperna, 3,8 procent medans ruptur på andra benet var 15,4 procent i sexmånaders gruppen jämfört med 5,3 procent i den gruppen som gick tillbaka senare.
Även om reruptur eller ruptur på andra benet har ej diskuterats i föreliggande studie, visar de ovanstående referenserna sammantaget att det finns anledning till försiktighet med för tidig återgång till idrott/aktivitet. Samtidigt som detta ger starka skäl att studera vidare inom
området för att eventuellt styrka hypotesen att en återgång bör först ske när LSI uppnår 100 procent.
Val av graft
En annan avgörande fråga är hur mycket valet av graft vid rekonstruktion påverka återgång till idrott eller fritidsaktivitet.
Flertal studier visar att återgång till idrott sex till nio månader efter rekonstruktion gynnas av om graft tas från hamstringsmuskulaturen, då denna sena ger mindre besvär av främre knäsmärta och mer sällan sträckdefekt i knäleden (Heijne, A & Werner, S. 2008, s. 58). I föreliggande studie påvisades högre antal personer med patellarsenegraft som deltog i
uppföljningarna. Oro om smärta och att funktionen är sämre kan påverka ifall kontakten med testpersonen är viktig.
Vid uppföljning upp till ett år efter rekonstruktion fanns ingen signifikant skillnad mellan senorna, emedan i tio procent av fallen var styrkan ej uppnådd till 100 procent LSI (Curren et al. 2018).
Vid uppföljning fem år efter rekonstruktion visar Heijne et al. (2013) att ingen signifikant skillnad gällande enbenshopp, isokinetisk styrka och livskvalité vid operation med de två olika graft. Denna studie var dock ej randomiserad gällande de olika graft, vilket skiljer sig från försökspersonerna i föreliggande studie.
Ingen av de 68 patienterna hade återgått till tidigare aktivitet och nio (14 procent) patienter hade fått en andra korsbandsruptur vilket säkert kan förklara anledningen till att återgång misslyckats.
Då åtta av dessa nio patienter var kvinnor, uppstår frågan resultat jämte de i Cristianis studie 2018, vara tillräcklig evidens att kvinnor har svårt att återfå styrkan efter rekonstruktion och vara en av anledningarna. I föreliggande studie var andelen kvinnor 45 mot andelen män 116 vilket kan ge missvisande resultat.
Motivation vid rehabilitering
Thomeé et al. (2012) tar i sin diskussion upp att vi fysioterapeuter är försiktiga med att öka vikterna för våra patienter, oavsett kön, under rehabiliteringsprocessen. Rädslan för smärta och/eller ruptur hos patienten gör att fysioterapeuter ej gärna utmanar patienterna att öka vikterna i sin rehabilitering.
Flertal studier visar att många individer ej återgått till tidigare nivå av sin idrott vid
uppföljning efter två år, varför hur vi fysioterapeuter motiverar vi våra patienter att fortsätta med sin rehab minst ett år efter rekonstruktion är avgörande (Arden et al. 2016; Heijne & Hagströmer. 2013; Thomeé et al. 2008).
Följsamhet till regim och behandling har visat sig minska med tiden under rehabiliteringen och kan förklaras av att många individer upplever rehabiliteringen som alltför krävande och att den tar upp mer av deras tid än de förutsåg innan operation.
I en studie av Heijne et al. (2008), redovisas individers upplevelser och erfarenhet under pågående behandling efter ACL-rekonstruktion. Denna visar att när rehabiliteringen drar ut på tiden utan att de blivit återställda för återgång till sin aktivitet, resulterar detta i att
patienternas motivation att fullfölja behandlingen minskar.
Resultatet avseende enbenshopp i föreliggande studie kan jämföras med tidigare studie av Thomeé et al. (2012) som gjorde utvärderingar vid sex tolv och 24 månader. De kunde i visa 76 procent LSI vid sex månader 87 procent LSI vid tolv månader och vid 24 månader 92 procent LSI. Dessa resultat kan jämföras med föreliggande studie som uppmätte 80 procent LSI sex månader, 82 procent vid nio månader och 92 procent vid tolv månader.
Thomeé et al studie hade sin mätning vid 24 månader men lång rehab tid kan påverka resultatet negativt då försökspersonerna tröttnat på sin rehabilitering. Goekler at al. (2017) utvärderade olika hopptester, enbenshopp och trestegshopp vid ett tillfälle (6.5+-1.1 mån) och visade att 79 procent uppnått >90 procent beträffande enbenshopp. Resultatet från
föreliggande studie grundar sig på tre mättillfällen till skillnad mot Goekler et al. En viss inlärningseffekt kan inträffa och efter flertal olika kan försökspersonerna förbättra sina resultat.
Mätvärdena i föreliggande studie gällande enbenshopp visade tillfredställande hoppresultat redan vid sex månader och som förbättrades något vid nio respektive tolv månaders
uppföljning.
Friska benet som jämförelse
Både Goekler et al. (2017) och Thomeé et al. (2012) visade i sina respektive studier att det icke opererade benet ofta tappade styrka under rehabiliteringsperioden och kan därmed ge missvisande resultat enligt LSI (Limb Symmetry Index). Även den neuromuskulära kontrollen i det icke opererade benet har sannolikt försämrats efter ACL-rupturen (Almangoush & Harrington, 2014), vilket även det kan ge missvisande resultat.
PreOp-tränings påverkan
Grindem et al (2016) visar att träning av neuromuskulär kontroll direkt efter att skadan inträffat kan förbättra styrkan, balansen och knäkontrollen och i vissa fall resultera i att operation ej blir nödvändig. Träningen i Grindem et als studie utfördes under fem veckor med stegring av svårighet på rörligt underlag. Dock jämfördes två grupper, en i Norge och en i USA (Delaware) där gruppen i USA fick använda en aktivitets ortos vid hopp och
knäkontrollsträningen. Detta kan ha påverkat resultatet då den skadade får högre förtroende inför hopp och balansträning.
Gustavsson et al. (2006) utvärderar ett testbatteri för hoppförmåga hos individer med främre korsbandsruptur. Endast tio procent av forskningspersonerna hade uppnått fullgod
hoppförmåga men enbart enbenshopp testades. Enligt Gustavsson et al. (2006) hade individer med LSI 95 procent lättare att komma tillbaka till sin idrottsnivå före skadan jämfört med individer med LSI 85 procent. Det procentuella förhållandet 85 procent skadad/ icke skadad sida är för lågt värde, då önskvärt värde borde vara 100 procent då den icke skadade sidan oftast tappat i styrka (Thomeé et al 2012).
Värden för KOOS i Registerstudien påvisade en signifikant förbättring gällande funktionell återhämtning avseende uppföljning månad noll till sex, noll till nio och månad noll till tolv. Barenius et al (2013) förklarar i sin studie att funktionell återhämtning uppnås vid 80, avseende livskvalité men i Registerstudien hade detta ej uppnåtts vid tolv månader. Det är möjligt att KOOS som patientrapporterat frågeformulär ej ställer heltäckande frågor. Kan forskningspersonerna vara omedvetna om att anatomin i knäet ändras efter en rekonstruktion, eller ger vårdteamet runt forskningspersonerna ej tillräckligt med information om detta. Statistisk metod - en kommentar
Studier med flertal uppföljningar såsom i Rehabstudien får ofta tampas med det sporadiska bortfallet, deltagarna kommer inte av olika skäl vid varje uppföljning och därmed blir det förlust av ’power’, det vill säga kraft i analysen. Det finns flertal sätt att lösa detta på men med olika svårigheter.
Ett sätt är valet i denna studie, det vill säga att göra parvisa analyser mellan ett
uppföljningstillfälle och baseline/preOp. Det blir många analyser men fördelen är att inga uppskattningar görs av saknade värden som riskerar att föra in bias, tex vid
Att jämförelsen görs med baseline maximerar inklusionen i och med att just baseline- mätningen bör finnas för samtliga deltagare i studien. Fördelen är att det bara är de observerade värdena som ingår i analysen vilket kan anses som unbiased.
Därmed valdes metoden att göra jämförelser för enbenshopp och styrka med två-vägs ANOVor med tid (tex baseline vs sexmånaders-mätning) och ben (skadat vs oskadat) som upprepade mätningar (’dependent’). Förutsättningarna för denna analys är att det är en beroende testning med bara två värden per väg, vilket inte medger post-hoc-analyser.
Statistikprogrammet SPSS har ej den möjligheten att göra post-hoc-analyser och därmed togs beslutet att välja denna analys. Används post-hoc analyser minskas risken för Typ I fel men ökar risken för Typ II fel.
7. Metoddiskussion
Studier som innefattar människor som forskningspersoner får räkna med ett visst bortfall då hundraprocentig uppslutning inte är realistiskt.
Av de 161 forskningspersoner som ingick i studien var det fem personer ej deltog i några av de utsatta uppföljningarna eller mätningar och anges som ’missing’. Dessa försökspersoner anmälde sig till studien utan att berätta att de ej tänkte delta i någon mätning, då deras mål var att få en snabb operation på CAC. Något som framkom först när operationen var slutförd. De patienter som utförde endast delar av testerna men inte samtliga, fick ingå i studien och deras uteblivna resultat blev angavs som ’0’ istället för som ’missing’.
Likvärdiga operationsmetoder och fixationsmaterial användes vid samtliga operationer och samtliga fyra ortopedkirurger hade lång erfarenhet av denna typ av ingrepp/operation och dessutom arbetade på samma klinik. Samtliga operationer var dessutom randomiserade.