Patientrapporterade utfallsmått,
styrkemätning och hopptest vid sex, nio
och tolv månader, efter rekonstruktion
av främre korsbandet.
- en prospektiv registerstudie
Helena Wallmark Gabrielsson
helena.wallmark-gabrielsson@student.gih.se
GYMNASTIK- OCH IDROTTSHÖGSKOLAN
Självständigt arbete avancerad nivå 38:2019
Masterprogrammet HT 2018-VT 2019
Handledare: Christina Mikkelsen Med Dr:
Centrum för Idrottsskadeforskning och utbildning
Patient reported outcome, strength
measurement and one-leg hop test at six,
nine and twelve months after
reconstruction of the anterior cruciate
ligament
- a prospective register study
Helena Wallmark Gabrielsson
helena.wallmark-gabrielsson@student.gih.se
THE SWEDISH SCHOOL OF SPORTS AND HEALTH SCIENCE
Master’s Degree Project, 38:2019
Master’s Degree Program 2018-2019
Supervisor: Christina Mikkelsen, PhD
Abstract
Patient reported outcome, strength measurement, and one-leg hop test at six, nine and twelve months, after reconstruction of the anterior cruciate ligament - a prospective
register study Aim
The aim of the study was to investigate if an extended time for rehabilitation would make a difference postoperatively, after reconstruction of anterior cruciate ligament. The study was conducted at three different time intervals between zero to sex months, zero to nine months and zero to twelve months postoperatively using the three different testing methodologies patient reported outcome, strength measurement, and one-leg hop test.
Method
The study is a prospective register study based on data from Capio Artro Clinic in Stockholm. The selection comprised of 161 patients, whereof 45 women and 116 men that had their anterior cruciate ligament reconstructed with either hamstrings graft (80 individuals) or patella graft (81 individuals). The patients were evaluated at both a six, nine and a twelve-month interval postoperatively and were all randomized according to the two different sources of graft.
Patient reported outcome tested if functional recovery according to ‘Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score’ (KOOS) would increase. Strength measurement investigated isokinetic strength if Leg Symmetry Index (‘LSI’) uninjured/injured leg decreased with regards to muscle strength in the thigh muscles, measured with Biodex isokinetic muscular torque as well as one-leg jump.
Results
Isokinetic muscular torque LSI uninjured leg/injured leg using Biodex showed significant differences in the interval zero to six months (p<0.001) and zero to twelve months (p<0.004), while no significant difference (p<0.868) was recorded in the interval zero to nine months. LSI uninjured /injured leg measured using one leg hop test, as well as functional recovery using patient reported outcome according to KOOS, showed significant difference (p<0.001) at all three intervals.
Conclusion
The study demonstrates that there are significant differences postoperatively after
reconstruction of the anterior cruciate ligament with an extended rehabilitation period. All three testing methodologies, functional recovery using patient reported outcome according to
Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (’KOOS’), as well as isokinetic strength Leg Symmetry Index (‘LSI’) uninjured/injured leg measured using Biodex and one-leg hop test, shows that an extended rehabilitation period could prepare the patient better for a return to the previous level of activity.
Keywords: anterior cruciate ligament injury, patellagraft, hamstringsgraft, isokinetic muscle
Sammanfattning
Patientrapporterade utfallsmått, styrkemätning och hopptest vid sex, nio och tolv månader, efter rekonstruktion av främre korsbandet - en prospektiv registerstudie
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka om det föreligger skillnader postoperativt efter rekonstruktion av främre korsbandet medelst en förlängd rehabilitering. Detta undersökt vid olika intervall från noll till sex månader, noll till nio månader samt noll till tolv månader, med hjälp av de tre testmetoderna patientrapporterade utfallsmått, styrkemätning och hopptest. Metod
Studien är en prospektiv registerstudie baserad på data från en studie från Capio Artro Clinic Stockholm. Urvalet bestod av 161 individer, 45 kvinnor och 116 män som genomgått en rekonstruktion av främre korsbandet med hamstringsgraft (80st) eller patellarsenegraft (81) och genomgått uppföljning vid sex, nio respektive tolv månader postoperativt. Alla
forskningspersoner var randomiserade till operationen med de två valen av graft. Patientrapporterade utfallsmått genomförs som en självskattad funktion enligt
patientrapporterade frågeformulär Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) för att mäta om funktionell återhämtning ökar. Styrkemätning undersöker isokinetisk styrka med hjälp av Biodex, en isokinetisk dynamometer och med hjälp av enbenshopp, för att mäta om lårmuskelstyrka Leg Symmetry Index (’LSI’) oskadat/skadat ben minskar.
Resultat
Isokinetisk styrka visade signifikant skillnad månad noll till sex (p<0.001) och månad noll till tolv (p<0.004), medan ingen signifikant skillnad (p<0.868) visades månad noll till nio.
Enbenshopp och patientrapporterat frågeformulär enligt KOOS visade signifikant skillnad (p<0,001) vid all tre mättillfällen.
Konklusion
Studien visar att det föreligger skillnader postoperativt efter rekonstruktion av främre
korsbandet medelst en förlängd rehabilitering. Samtliga tre testmetoder, självskattad funktion enligt Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), leg symmetry index (’LSI’) oskadat/skadat ben isokinetisk styrka mätt med Biodex och enbenshopp, visar att en förlängd rehabilitering bättre förbereder patienten för återgång till tidigare aktivitetsnivå.
Nyckelord: främre korsbandsskada, patellarsenegraft, hamstringsgraft, isokinetisk
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 8
1.1. Anatomi Främre korsbandet ... 9
1.2. Skada ACL ... 10
1.3. Operationsteknik vid främre korsbandsrekonstruktion ... 11
1.4. Postoperativ rehabilitering ... 12
1.5. Uppföljningstider ... 12
2. Problemformulering ... 13
3. Syfte ... 14
3.1. Frågeställningar ... 14
4. Material och metod ... 14
4.1. Studiedesign ... 14
4.2. Capio Artro Clinics Rehabstudie ... 15
4.3. Utvärderingsinstrument ... 16
4.4. Forskningspersoner ... 18
4.5. Datainsamling ... 19
5. Resultat ... 21
5.1. Lårmuskelstyrka ... 22
5.2. Patientrapporterade frågeformulär (KOOS) ... 24
6. Diskussion ... 30 6.1. Resultatdiskussion ... 30 7. Metoddiskussion... 38 8. Reflektion ... 39 9. Konklusion ... 42 Bilaga 1 Litteratursökning Bilaga 2 KOOS Bilaga 3 Rehabschema Bilaga 4 Patientinformation
1. Bakgrund
Främre korsbandsruptur är en allvarlig skada i knäleden. Antalet skadade i Sverige uppgår till cirka sjutusen personer årligen. Av dessa genomgår hälften ett kirurgiskt ingrepp för att rekonstruera främre korsbandet. Beslutet om kirurgisk rekonstruktion grundar sig framförallt på personens aktivitetsgrad och ifall det förekommer incidenter av att knäet ger vika (’giving way’).
Önskar individen med korsbandsruptur återgå till idrottsaktivitet på motions- eller tävlingsnivå ökar operationsindikationen, dvs anledning till operation. Till pivoterande idrotter såsom bollsporter och alpin skidåkning ökar indikationen för att operera än mer. (Svenska korsbandsregistret årsrapport 2017; Peterson & Renström, 2017; Westin, Harringe, Engström, Alricsson & Werner 2018).
Rehabiliteringens längd och utformning efter rekonstruktion av främre korsbandet diskuteras ständigt inom idrottsmedicin, varför det finns omfattande forskning publicerad kring detta ämne (Adams, Logerstedt, Hunter-Giordano Ae, & Snyder-Mackler. 2012, s. 601; Christiani, Mikkelsen Forssblad, Engström & Stålman, 2018; Heijne, A. 2010; Welling, Benjaminese, Sei, Lemmink, Zaffagnini & Goekler, 2018, s. 3636, Werner, S. 2015 s.30).
En av de viktigare frågorna i denna diskussion av nyttan av förlängning av
rehabiliteringstiden från sex till nio månader med en försiktigare rehabilitering i syfte att minska risken för sekundära skador (Werner, S. 2015, s. 30).
För att avgöra om en individen med främre korsbandsruptur som behandlats kirurgiskt är redo att återgå till tidigare aktivitetsnivå utförs olika mätningar och tester, såsom styrkemätning och enbenshopp (Burgi et al. 2019; Goekler, Welling, Zaffagnini, Seil & Padua, 2017, s. 192; Zwolski, Schmitt, Quatman-Yates, Thomas, Hewett & Paterno 2015, s. 2242).
Ett flertal studier under de senaste åren har även lagt in andra hopptester, utöver styrkemätning, med Biodex, en isokinetisk dynamometer som mäter koncentrisk och
excentriskt styrka, i detta fall av quadriceps och hamstrings, samt det traditionella enbenshopp (Ageberg & Cronström 2018, s. 198; Barford Feller, Hartwig, Devitt & Webster, 2019,s. 149) patientrapporterade frågeformulär, såsom KOOS, Tegner Activity Scale och Lysholm Knee Scoring Scale (www.koos.nu; Tegner & Lysholm 1985, s. 43).
Dessa hopptester kan inbegripa;
• Tre korsande enbenshopp; tre hopp i följd, korsande en mittlinje, med stabil landning • Upprepade enbenshopp på tid; upprepade hopp på ett ben över en sträcka på sex meter,
med stabila landningar, utfört på tid.
(Peebles, Renner Miller, Moskal & Queen, 2019, s. 624; Ross, Langford & Whelan, 2002, s. 617).
1.1. Anatomi Främre korsbandet
Korsbandet, eller som det benämns på engelska - Anterior Cruciate Ligament (ACL) har en proprioceptiv förmåga för knäet (Thomeé et al 2011). Proprioception är kroppens förmåga att avgöra en leds rörelse och position. När korsbandet skadas störs denna förmåga och medför svårigheter med koordinationen.
Passiva och aktiva strukturer påverkar stabiliteten i knäleden. De aktiva strukturerna kring knäleden är muskulaturen. Närmare bestämt quadriceps, på lårets framsida och
hamstringsmuskulaturen på lårets baksida. Den senare består av semitendinosus och semimembranosus och är de muskler som påverkar knäleden mest.
De passiva strukturerna består av de inre och yttre kollateralligamenten, samt de främre och bakre korsbanden. Dessutom inre och yttre menisker.
Det ledband i knäet som ofta skadas är det främre korsbandet, som utgår från främre delen av tibiaplatån bakåt-uppåt-lateralt för att sedan fästa på insidan av den laterala femurkondylen. Dess längd är cirka 31 till 33mm och med en bredd på cirka 11 mm. (Goncales, Feretti, Suzuki, Otsubo & Yasuda, 2017, s. 159)
Främre korsbandets bidrar med stabilitet i sagitell riktning, med andra ord hindrar underbenet från att förskjutas för långt framåt i förhållande till lårbenet (LaPrade, Thuan, Wentorf & Engebretsen, 2003, s. 854). Det bromsar även översträckning i knäet, deltar i styrningen av knäets rörelser och bidrar till stabilitet i rotation.
Förmågan att skapa ett fibrogent nätverk är grundstommen för läkning i kroppen. Vid en ruptur i det främre korsbandet sker en blödning i knäleden som omöjliggör för kroppen att skapa ett fibrogent nätverk. Detta medför kroppen har svårt att självläka skador i främre korsbandet. Däremot i kollateralligamenten och det bakre korsbandet sker ingen dylik blödning varför ett fibrogent nätverk kan skapa kollagen som i sin tur leder till läkning med
fullgod funktion. (Lintner, Kamaric, Moseley & Noble et al. 1995, s. 111; Samuelsson, K, & Karlsson J, 2010, s. 58).
1.2. Skada ACL
Skada på främre korsbandet uppstår oftast i samband med ett hyperextension- eller
rotationsvåld mot knäet, och många gånger under pågående motions- eller idrottsaktivitet. Det är vanligt förkommande inom idrotter som är pivoterande och som ställer höga krav på
stabilitet vid snabba riktningsförändringar och plötsliga stopp.
Kvinnor skadas oftare än män om man ser till andel skadade inom samma idrott (Mikkelsen, C, 2006). Skadan kan vara en isolerad främre korsbandsruptur eller associerad med skador på det inre kollateralligamentet, menisker och/eller brosk (Barber, FA 1991, s. 19; Shelbourne KD, & Nitz, PA 1992, s. 474).
Vid ACL-ruptur försämras stabiliteten i knäet och individen upplever ofta en vikningstendens. Detta kan öka risken för ytterligare skador på menisk och/eller ledbrosk. Både vid opererade och icke-opererade ACL-rupturer finns en ökad risk för artrosutveckling i knäet. Tio till tjugo år efter skadan uppvisar 50 procent av individer med ACL-ruptur artrosförändringar i sitt knä (Frobell, RB. 2010, s. 1096; Øiestad, Engebretsen, Storheim & Risberg 2009, s. 1434). Där detta har studerats, har det inte framkommit någon skillnad mellan opererade och icke-opererade individer, beträffande förekomsten av artros. Det har ej heller i nuläget påvisats om en rekonstruktion av korsbandet kan förebygga uppkomsten av artros eller inte (Delincé, P. & Ghafil, D 2012, s. 1706; Frobell, RB. 2011, s. 1096; Lohmander, Englund, Dahl & Roos, 2007, s. 1756).
En rekonstruktion av korsbandet gör knät stabilare och risken för följdskada minskas, till exempel skador på menisk eller brosk (Lohmander et al. 2007, s.1756; Senorski et al 2018, s.1).
Det saknas dock enighet om vilken behandling som är den mest optimala vid ACL-ruptur; enbart rehabilitering, eller rekonstruktion av det främre korsbandet med efterföljande rehabilitering (Delincé & Ghafil, 2012, s.1706; Frobell RB, 2012, s.1096).
1.3. Operationsteknik vid främre korsbandsrekonstruktion
Vid rekonstruktion av främre korsbandet används i de flesta fall kroppseget material (s.k. autograft material). Detta kan vara delar av senan till hamstringsmuskulaturen, knäskålssenan eller quadricepssenan som skördas och avlägsnas artroskopiskt. Detta material används därefter för ett nytt korsband.
Rekonstruktion genomför genom att senan från hamstringsmuskulaturen viks tre till fyra gånger för att få tjockleken av det egna korsbandet och fästes i tibia (underbenet) och leds genom en borrad tunnel från tibia till femur (lårbenet). Det nya korsbandet fästes medelst skruv.
Vid rekonstruktion med Bone-Patellar-to-Bone-teknik (’BPTB’), skördas 1/3 av
patellarsenans centrala del tillsammans med benbitar från patella och tibia. Dessa benbitar avlägsnas och därefter fäst senan i femur och tibia med benskruvar. Senan har dessförinnan preparerats till lämplig längd, 45 mm.
Tidsåtgången för själva operationen utförd av en erfaren ortoped inom rekonstruktionskirugi uppgår till omkring en och en halv timme. Med hjälp av kryckor kan patienten belasta knät direkt efter operation och får gå hem samma dag (Svenska korsbandsregistret).
Senan läker sedan fast i benet under en nio till tolv månader period, då det sker en så kallad ligamentisering där senan förvandlas till ett ligament (Darnley et al. 2016; Scheffler, SU, 2008; Tisherman, Wilson, Horvath, Byrne, De Groot & Mushal 2019).
Studier och försök har även utförts för att testa artificiella transplantat. Dock har inget visat sig vara tillfredställande vid mellan-, eller långtidsresultat (Hulet et al. 2019; Tisherman et al. 2019).
Allotransplantat är ytterligare ett alternativ, där material tas från en annan individ, såsom en avliden person, eller en levande donator såsom en förälder eller annan släkting. Fördelen med detta transplantat har varit att smärta och svaghet från skördeplatsen reduceras men
tillgängligheten av dessa transplantat är begränsad och smittorisken har tidigare varit stor. Med dagens förbättrade steriliseringsmetoder antas dock denna metod få användas oftare (Samuelsson & Karlsson 2010, s. 58).
I Sverige utförs i nuläget 98 procent av alla främre korsbandsrekonstruktioner autograft från de egna hamstringssenorna (semitendinosus) (aclregistret.nu; Mikkelsen, C; 2006).
1.4. Postoperativ rehabilitering
Rehabilitering efter rekonstruktion av främre korsbandet (oavsett graft) innefattar träning av rörlighet, cirkulation, koordination, kondition, knäkontroll, balans och styrka med hjälp av fysioterapeut (Saka, S. 2017).
Den första tiden efter det kirurgiska ingreppet fokuserar dock fysioterapeuten och patienten främst på att reducera svullnad och förbättra rörligheten.
Styrketräningen består av både övningar i ’Closed Kinetic Chain’ (’CKC’), som utföres under kontakt med underlaget (tex stående benböj eller benpress), samt ’Open Kinetic Chain’ (’OKC’) där benet ej har kontakt med underlaget (tex sittande benextension).
OKC-övningar införs i rehabilitering efter cirka tolv veckor medan CKC-övningar införs i programmet redan efter två till tre veckor postoperativt.
Patienten tränar totalt tre till fyra gånger per vecka på fysioterapimottagningen samt egenträning hemma, alternativt på rehabiliteringsgym.
Den övervakade träningen med fysioterapeut övergår sedermera alltmer i egenträning, med viss avstämning efter behov hos ansvarig fysioterapeut (Przybylak et al 2018, s. 692). I Sverige är det många rekonstruerade patienter som tränar enligt ett standardiserat
rehabiliteringsprotokoll utarbetat på Capio Artro Clinic (CAC). (www.capioartroclinic.se).
1.5. Uppföljningstider
Materialet till Capio Artro Clinic Rehabstudie (se 4. Material och Metod) samlades in på CAC. Tidpunkten för uppföljning planeras följer tidpunkterna för ligamentisering och lämplig tidpunkt för intensifierad styrketräning. Graftets månatliga utveckling efter rekonstruktion, ser ut som följer:
• Första månaden; först läkningsfasen av graft. Knäet är då oftast svullet och skall ej belastas med vikter.
• 1 till 3 månader; celldelningsfas/ proliferationsfas, kollagen börjar produceras och cellerna blir mer lika det intakta korsbandet.
Med denna kännedom om graft utveckling testas därför knäet tidigast först efter sex månader och upp till ett år. Medans tidpunkten för att påbörja den tyngre styrketräning varierar
beroende på svullnad och smärta och kan därför börja tidigare än det första testtillfället. Den viktiga styrkemässiga återuppbyggnaden, för en person som fått en rekonstruktion av främre korsbandet, sker genom att den tyngre styrketräningen påbörjas i rehabiliteringsfasen (Shoenfeld, Grgic, & Krieger 2019, s. 1286; Vargas et al. 2019, s. 933).
2. Problemformulering
Efter det att en rekonstruktion av främre korsbandet har utförts eftersträvas en säker återgång till idrott och andra aktiviteter. Genom åren har därför olika tester skapats vilka utvärderar om patienten är redo att återuppta/återgå till önskad aktivitetsnivå.
Dessa tester syftar till att utvärdera hur långt individen har kommit i sin rehabilitering. Fysioterapeut och ansvarig läkare kan rekommendera och föreslå hur individen skall gå till väga i fråga om tidpunkten för återgång, men det är förstås alltid patienten som gör det slutliga valet (Goekler et al. 2017; Myer, Paterno, Ford, & Hewett, 2006; s. 385; Wilk, Romaniello, Soscia, Arrigo & Andrews, 1994, s. 60).
Tidigare forskning har visat att minskad sidoskillnad är associerad med minskad risk för nya korsbandsskador (Risberg, Grindem & Øiestad, 2016). Kan förlängd rehabiliteringsperiod minska sidoskillnad i ’Leg Symmetry Index’ (’LSI’) gällande benstyrka, oskadat /skadat ben enbenshopp LSI oskadat / skadat ben och kan patienten besvara frågorna om funktionell återhämtning gällande patientrapporterade frågeformulär enligt ’Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score’ (KOOS) mer tillfredställande.
Då det finns en kunskapslucka avseende uppföljning efter rekonstruktion av främre
korsbandet vid tidsintervallerna noll till sex månader, noll till nio månader samt noll till tolv månader var syftet med denna studie att undersöka dessa tidsintervaller för att se om
skillnader förelåg.
På CAC är det standard med en första uppföljning vid den regelrätta sexmånaderskontrollen efter operation, där det har visat sig att få individer varit redo för återgång till tidigare aktivitetsnivå på grund av för dålig muskelstyrka, knäkontroll och stabilitet (Cristiani et al. 2018).
Problemformuleringen var således om tidpunkten för den första kontrollen gällande styrkemätning, hopptest och patientrapporterade frågeformulär skall inplaneras senare i rehabiliteringsfasen än den enligt standard på CAC, som är första uppföljning vid den regelrätta sexmånaderskontrollen efter operation efter rekonstruktion av främre korsbandet. Detta för att individer med främre korsbandsrekonstruktion kommer att uppnå mer sidlika resultat (LSI) vid styrkemätning av lårmuskeln och enbenshopp och en förbättrade funktionell återhämtning gällande patientrapporterat frågeformulär.
3. Syfte
Syftet med föreliggande studie var att undersöka om en förlängd rehabiliteringsperiod med en senarelagd tidpunkt för första kontrollen efter rekonstruktion av främre korsbandet, kan ge minskad LSI oskadat/skadat ben vid styrkemätning av lårmuskeln, samt vid enbenshopp och mer tillfredställande svar gällande funktionell återhämtning vid patientrapporterade
frågeformulär enligt KOOS.
3.1. Frågeställningar
Frågeställningarna är således om det föreligger skillnader postoperativt efter rekonstruktion av främre korsbandet i tidsperioderna noll till sex månader, noll till nio månader samt noll till tolv månader gällande styrkemätning av lårmuskelstyrka LSI oskadat/ skadat ben;
enbenshopp LSI oskadat/ skadat ben, samt patientrapporterat frågeformulär (KOOS) för funktionell återhämtning.
4. Material och metod
4.1. Studiedesign
Urval
Urvalet till denna prospektiva registerstudie (’Registerstudien’) gjordes från Capio Artro Clinics Rehabstudie, en prospektiv randomiserad kontrollerad studie (’Rehabstudien’) (Forsberg & Wengström, 2016; Statistics in a Nutshell 2018).
Undersökningar till Registerstudien och den databas och som är grunden för denna uppsats utgår från Rehabstudien. Databasen som utarbetades inför denna uppsats innehöll totalt 161 patienter som genomgått rekonstruktion av främre korsbandet, mellan december 2002 till och med juni 2005 och därefter uppföljning fram till och med slutet av år 2007 (’Databasen’). All insamlade data mättes och utvärderades av en och samma fysioterapeut. Operationer utfördes av fyra ortopedkirurger med lång erfarenhet av dessa operationer aktiva på samma klinik.
Operationerna var samtliga utförda under tiden då datamaterialet insamlades till
Rehabstudiens register. Indelningen till val av graft var randomiserade. Forskningspersonerna var dessutom randomiserade till två olika program, standard och accelererat.
Procedur
Efter att tillhandahållit registerinformation från Rehabstudien, rensades databasen på all fakta som ej behövde användas och en ny databas utformades som blivit föremålet för min studie. För att kunna besvara syfte och frågeställningar med uppsatsen behölls data om alla
styrkemätningar, enbenshopp, KOOS, graft, ålder, aktivitet vid skadetillfället och rökning. Dessa fakta var sedan avgörande för inklusions- och exklusionskriterierna av de individer som genomgått främre korsbandsrekonstruktion;
• Inklusionskriterier: de som deltagit i uppföljningen • Exklusionskriterier: de som ej deltagit i uppföljning
4.2. Capio Artro Clinics Rehabstudie
Rehabstudien baseras på insamlat material gällande personer som genomgått främre korsbandsrekonstruktion på CAC.
Rehabstudien påbörjades 2002 och var ämnad för forskning om rehabiliteringsupplägg och operationsmetoder. Det är en pågående kohortstudie som sköts administrativt genom CAC. Ansvariga för denna studie är Docent Björn Engström och Med Dr Christina Mikkelsen. Registret innehåller operations- och patientdata från pre-och postoperativa uppföljningar (0, 4, 6, 8–9, 12 och 24 månader). Uppföljningarna består av patientadministrerade frågeformulär och kliniska utvärderingar utförda av fysioterapeut på CAC.
I den kliniska utvärderingen ingår mätningar av knäledens rörelseomfång, lårmuskelstyrka, främre knälaxitet, samt ett funktionellt enbenshopp.
Frågeformulären som ingår i Rehabstudien består av ’Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score’ (KOOS), Tegner Activity Scale och Lysholm Knee Scoring Scale (www.koos.nu; Tegner & Lysholm, 1985).
Av de totalt 161 försökspersonerna i denna studie, var 45 kvinnor och 116 män. Medelåldern är i studien var 27,9 år.
Två olika graft användes vid rekonstruktion av främre korsbandet i denna studie, hamstringsgraft för 80 personer och patellagraft för 81 personer.
Vid skadetillfället hade 63 procent utfört någon typ av bollsport, 21 procent utförsåkning och 17 procent diverse, exempelvis kampsport, dans eller ramlat och/eller hoppat ner under fritidsaktivitet.
Av de totalt 161 försökspersoner, var sju stycken rökare vid operationstillfället.
4.3. Utvärderingsinstrument
Biodex styrkemätningBiodex isokinetic dynamometer (system-3, Biodex Corp., Shirley, NY, USA) används vid utvärdering av lårmuskelstyrka. Testet består av mätning av koncentriskt och excentriskt muskulärt vridmoment i knäets extensorer och flexorer i en vinkelhastighet av 90° per sekund respektive 240° per sekund. Detta vridmoment mäts i Newtonmeter (Nm).
Biodex är reliabilitets testat på friska individer och individer med främre
korsbands-rekonstruktion (Brosky et al. 1999, s. 34; Drouin, Valovich-McLeod, Schultz, Gansneder & Perrin, 2004, s. 22).
Testet startas genom uppvärmning på ergometercykel i cirka tio minuter. Själva
styrkemätningen utförs genom att personen som skall testas placeras i Biodex maskinen i sittande position med stöd för ryggen och med fixeringsbälte runt överkroppen och bäckenet. Dynamometerns rörelsecentrum ställs in så nära knäledens rörelseaxel som möjligt, för flexion och extension. En fixeringskudde placeras strax ovanför laterala malleolen. Styrkan i knäflexorer och knäextensorer mäts inom rörelseomfång 10° till 90°. Det icke opererade benet testas först och därefter det opererade. Testpersonen tillåts att göra 2 till 5 repetitionscykler innan respektive test påbörjas. Personen instrueras och uppmuntras att utföra testet med maximal prestation.
Fem repetitioner utförs för koncentriskt och excentrisk knäextension och knäflexion utförs på 90° per sekund och tio repetitioner för koncentrisk och excentrisk knäextension och
knäflexion utförs på 240° per sekund.
Det högsta värdet (’peak torque’) i respektive muskelgrupp och utvärderingshastighet registreras. Resultatet beräknas genom att det opererade benet jämförs med det friska benet enligt formeln, det opererade benet dividerat med det friska benet x 100, i procent (Limb Symmetri Index, LSI)
För återgång till pivoterande idrotter som till exempel fotboll, innebandy och handboll rekommenderas 100 procent i lårmuskelstyrka (Arden et al. 2016; Thomeè et al. 2011, s. 1798). För återgång till icke pivoterande idrotter efter främre korsbandsrekonstruktion rekommenderar European Board of Sports rehabilitation (EBSR) >90 procent i
lårmuskelstyrka jämför med det icke opererade benet. Enbenshopp
Hoppfunktionen utvärderas med enbenshopp på längden. Enbenshopp har validitets- och reliabilitetstestat med goda resultat (Ageberg et al (1998), ss.198–202; Ageberg & Cronström (2018), ss. 198–202; Brosky et al. (1999), ss.34-48; 2018; Reid, Birmingham, Stratford, Alcock & Giffin. 2007, s. 337; Ross, Langford & Whelan 2002, s. 617).
Innan hopptestet, genomför patienten en tio minuter lång uppvärmning på ergometercykel. Testpersonen får därefter först göra två till tre provhopp per ben innan själva testen startar. Den verkliga testen startar sedan med det oskadade benet. Testpersonen står på testbenet och hoppar så långt som möjligt och landar på samma ben med armar i fri rörlighet.
Testpersonen får instruktion att utföra en kontrollerad och balanserad landning med landningsfoten stilla tills testet är godkänt. Vid isättning av kontra-lateralt ben eller med extrahopp i landningen blir hoppet ej godkänt. Varför nya försök krävs till att tre godkända försök är gjorda och då registreras det bästa hoppet av dessa tre genom att mäta från startpunkt till den punkt där hälen landar, mätt i centimeter.
Samma test utförs sedan med det skadade benet. Det procentuella förhållandet, LSI mellan oskadad och skadad sida noteras. Önskvärt är en längd av 90 procent jämfört med det oskadade benet (Gustavsson, et al. 2006, s. 477; Thomeé et al. 2011, s. 1798).
Patientrapporterade frågeformulär
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (Bilaga 1), är ett knässpecifikt utvärderingsinstrument som mäter individens egen uppfattning om sina knärelaterade besvär, och som används både i den akuta och kroniska fasen efter en skada.
Den används för att utvärdera behandling/rehabilitering eller för att följa en eventuell artrosutveckling. Fem knäspecifika patientrelevanta aspekter utvärderas:
• Smärta (nio frågor)
• Andra symptom som svullnad, ledrörlighet och mekaniska symptom (sju frågor) • Funktionsnedsättningar beträffande dagliga livets aktiviteter ADL (17 frågor) • Funktionsnedsättningar vid sport och fritidsaktiviteter (fem frågor)
• Psykologiska och sociala aspekter som medvetenhet om knäet och livsstilsförändringar (fyra frågor)
Varje fråga har fem svarsalternativ graderat från inga problem till extrema problem. Poängen summeras och transformeras sedan till en skala som går från noll till 100, där 0 betyder
extrema knäproblem och 100 inga knäproblem (www.koos.nu; Roos & Lohmander 2003, s.1). Funktionell återhämtning efter rekonstruktion av främre korsbandet definieras med följande värden:
• Smärta: 90/100
• Symptom: 84/100
• ADL: 91/100
• Funktion, fritid och idrott: 80/100 • Knärelaterad livskvalité: 81/100
Medans värden för KOOS knärelaterad livskvalité <44, definieras som ’treatment failure’, dvs behandlingen har misslyckats (Barenius, Forssblad, Engström, Eriksson & Karlsson, 2013, ss. 914).
4.4. Forskningspersoner
Personer som hade sökt eller remitterats till Capio Artro Clinic (CAC) i Stockholm för främre korsbandsrekonstruktion och genomgått bedömning preoperativt, informerades om ett
utbildning, Karolinska Institutet, Stockholm. Av dessa, accepterade 161 personer att ingå som forskningspersoner i denna studie, varav 116 män och 45 kvinnor.
I forskningsprojektet ingick fyra kirurger som var knutna till CAC och hade stor erfarenhet av rekonstruktion av främre korsbandet.
Forskningspersonerna informerades av dessa ortopedkirurger och delgavs dessutom en skriftlig information innan deltagandet i denna studie. (Bilaga 3)
De randomiserades därefter till de olika operationsmetoderna och rehabiliteringsprogrammet (Bilaga 2).
På dessa forskningspersoner genomfördes uppföljning preoperativt, fyra, sex, nio tolv och tjugofyra månader.
4.5. Datainsamling
Information om styrkemätning, hopptest och patientrapporterade frågeformulär preoperativt och vid sex, nio respektive tolv månader postoperativt. inhämtades via register vid Capio Artro Clinic (Rehabstudien)
I registret är varje person identifierad med personnummer, vilket har ersatts av ett löpnummer i databasen. Översättningen av löpnumren tillbaka till personnummer kan endast göras med hjälp av en kodningslista, som förekommer på ett USB-minne i ett låst rum på kliniken dit enbart ansvarig för rehabstudien (Christian Mikkelsen) och författaren har tillgång.. I
rapporten förekommer bara resultat på gruppnivå, vilket gör att en enskild person inte går att spåra.
Statistisk metod
Den statistiska bearbetningen – deskriptivt och analys - skedde i SPSS (Version 25.0, IBM Corp., Armonk, New York, USA).
Samtliga variabler sammanfattades med standardiserade deskriptiva metoder som frekvens, medelvärde och standardavvikelse. Alla variablers fördelningar kontrollerades för större (±1,5) avvikelser i SPSS-måttet skevhet.
Förutsatt att fördelningarna inte påtagligt avvek från en normalfördelning analyserades alla variabler med parametrisk statistik som Students t-test för beroende mätningar och
och idrott (KOOS) var snedfördelad vid två tillfällen (uppföljningen efter 6 och 9 månader) och analyserades följaktligen med det icke-parametriskt Wilcoxons parade rangtest.
För att maximera kraften (’power’) i analysen gjordes därför parvisa analyser, t ex PreOp mot 12 månader med tre variansanalyser för upprepade mätningar (ben*tid) av variablerna styrka och enbenshopp samt Students t-test för beroende variabler, dvs. tid, för KOOS-skalorna. Signifikansnivån i alla analyser var 5 procent (tvåsvansat).
Styrka mättes på tre olika sätt, dels med avseende på muskel (quadriceps vs hamstring), dels med rörelse (koncentrisk vs excentrisk) och rotation (90 º vs 240º). Sambanden mellan alla mått undersöktes i en faktoranalys (’Principal component’, Varimax rotation, och kriterium för antalet extraherade faktorer var egenvärden över 1,00). Faktoranalys är en metod för att kunna reducera antalet analyser och benämns i SPSS-programmet som en metod för
’Dimension reduction’. I denna analys inkluderades alla mätningar av styrka vid preOp. Anledningen till valet av detta tillfälle var att maximera variansen och därmed få en säkrare uppfattning av faktorstrukturen. Analysen gjordes på värden från båda benen var för sig. Bortfall
Bortfallet i analysen av styrka var 95 personer av 161 individer (59 %), i analysen av enbenshopp 85 personer av 161 individer (53 %) och i analysen av KOOS-skalorna 85 personer av 161 personer (53 %).
Etiska aspekter
Rehabstudien är godkänd av Forskningsetiska kommittén vid Karolinska Institutet. (diarienummer DNr-01-044).
Alla personer som deltog i studien informerades skriftligt och muntligt om frivilligt deltagande som när som helst kunde avbrytas om de så önskade utan att det påverkade framtida behandling/rehabilitering (Bilaga 3).
De informerades även om att personliga uppgifter kommer att vara skyddade under hela studiens gång enligt PUL (personuppgiftslagen SFS 1998:204).
Enligt Helsingforsdeklarationen 2000 anges att alla tänkbara försiktighetsåtgärder måste vidtas för att respektera deltagarnas privatliv och behandla informationen om dem konfidentiellt, samt minimera den inverkan som studien kan ha på forskningsdeltagarnas fysiska och psykiska integritet.
Då föreliggande studie enbart tittat på registermaterial och inte har egna försökspersoner krävdes för denna studie inget godkännande för etiskt ställningstagande. Det är dock viktigt att vara noggrann i hanteringen av alla personuppgifter. Detta innebar att alla personnummer togs bort och kodades med studienummer, vilket ej kunde spåras till personen i fråga.
5. Resultat
Signifikanta skillnader påvisades vad gäller lårmuskelstyrka LSI oskadat/ skadat ben vid mätning av quadriceps i Biodex, vid mätningar noll till sex månader samt noll till tolv månader. Ingen signifikans påvisades vid mätningen noll till nio månader. Signifikanta skillnader påvisades vid alla tre mätningarna gällande enbenshopp LSI oskadat/skadat ben. och mer tillfredställande svar angavs i patientrapporterade frågeformulär enligt KOOS vid jämförelse noll till sex månader, noll till nio månader samt noll till tolv månader.
Sammansättningen av grupperna vid de olika uppföljningarna var fördelade såsom baseline, medelålder 27,8 år 38-49% kvinnor och gällande graft var patellarsenegraft fem procent mer representerade vid uppföljningarna.
Även de som hade minskad LSI vid sexmånaderskontrollen deltog i större utsträckning vid alla uppföljningarna under studiens mättillfällen.
Av de totalt 161 personerna som inkluderades i studien var 116 män och 45 kvinnor i ålder 18 till 44 år. Samtliga var kallade till utvärdering/mätning preoperativt, sex, nio och tolv månader postoperativt
Av logistiska skäl varierade den faktiska tidpunkten för utvärdering i de flesta fall.
Medelvärdet för utvärdering sex månader var sju månader, medelvärde nio månader var 9,7 månader och utvärdering tolv månader var 14 månader.
Medelvärdet i antal dagar mellan dessa tre utvärderingstillfällen var 80 dagar.
Resultateten gällande standard eller accelererat rehabiliteringsprogram visade ej någon skillnad styrkemässigt vid mätning av lårmuskelstyrka LSI skadat/icke skadat ben, enbenshopp LSI oskadat / skadat ben eller skillnad gällande symptom, smärta, funktion dagliga livet, funktion fritid och idrott samt livskvalité i patientrapporterade frågeformulär enligt KOOS
5.1. Lårmuskelstyrka
Faktorstrukturen för Biodex-mätningarna visade att endast en faktor kunde extraheras, vilket betyder att det fanns ett högt samband mellan mätningarna och att variablerna ger uttryck för samma styrka (se tabell 1). För det oskadade benet förklarar faktorstrukturen med en faktor 79,0 procent av den totala variansen i korrelationsmatrisen. Motsvarande andel för det skadade benet är 81,2 procent. För analysen av förändring valdes quadriceps-muskeln, koncentrisk rörelse, 90 grader.
Tabell 1. Faktoranalys av lårmuskelstyrka
Oskadat ben Skadat ben
Muskel och rörelse Faktorladdning1 Kommunalitet2 Faktorladdning Kommunalitet
Koncentrisk, 90, quadriceps 0,924 0,853 0,944 0,892 Koncentrisk, 90, hamstring 0,921 0,848 0,908 0,824 Excentrisk, 90, hamstring 0,877 0,769 0,922 0,849 Excentrisk, 90, quadriceps 0,924 0,853 0,917 0,840 Koncentrisk, 240, quadriceps 0,902 0,814 0,931 0,867 Koncentrisk, 240, hamstring 0,910 0,829 0,897 0,804 Excentrisk, 240, hamstring 0,763 0,582 0,788 0,621 Excentrisk, 240, quadriceps 0,877 0,768 0,897 0,804
Avseende lårmuskelstyrka isokinetisk förhållande oskadat/skadat ben LSI visades en ökning mellan mätningar noll till sex månader (p <0,001) LSI 77 %, ökning noll till nio månader (p<0.868) LSI 82% och signifikant skillnad noll till månad tolv (p<0.004) LSI 89 %. Se tabell 2 och fig. 1.
Det skadade benet nådde ej upp i nivå med oskadad sida vid tolv månader. Se tabell 2 och figur 1.
1 Faktorladdningen uttrycker sambandet mellan en enskild variabel och faktorn.
Tabell 2. Analys av förändring i styrka, quadriceps, koncentrisk, 90 grader/sek, mätt med Biodex.
Förändring från preOp
Styrka, Biodex n3 M SD M4 p
Quadriceps, koncentrisk, 90 grader/sek, före operation
Oskadat ben 156 127,6 32,68 - -
Skadat ben 156 111,2 32,33 - -
Index LSI i % oskadat/skadat ben 156 0,80 0,161 - -
Quadriceps, koncentrisk, 90 grader/sek, 6 mån
Oskadat ben 125 139,2 34,77 7.6 -
Skadat ben 126 114,7 30,71 0,4 <0,0015
Index LSI i % oskadat/skadat ben 125 0,77 0,146 0,041 <0,0016
Quadriceps, koncentrisk, 90 grader/sek, 9 mån
Oskadat ben 102 139,7 35,52 9,1 -
Skadat ben 102 119,9 32,11 6,8 0,248
Index LSI i % oskadat / skadat ben 102 0,82 0,134 0,002 0,868
Quadriceps, koncentrisk, 90 grader/sek, 12 mån
Oskadat ben 118 137,8 35,55 7,7 -
Skadat ben 118 123,6 32,74 11,1 0,030
Index LSI i % oskadat/skadat ben 118 0,89 0,111 0,035 0,004
3 Sextiosex patienter fullföljde samtliga mättillfällen. 4 Genomsnittlig förändring från preOp noll månader
5 Skillnad i förändring mellan benen har analyserats med tvåvägs ANOVA där resultatet av analysen finns i
interaktionseffekten (ben*tid).
OBS! Analysen är gjord bara för de patienter som värden vid båda mättillfällena och går inte att rekonstruera utifrån de värden som finns i ovanstående tabell.
6 Skillnaden i förändring av index har analyserats med Students t-test för beroende observationer.
OBS! Analysen är gjord bara för de patienter som värden vid båda mättillfällena och går inte att rekonstruera utifrån de värden som finns i ovanstående tabell.
Figur 1. Muskelstyrka isokinetisk förhållande oskadad/skadad sida, Mätningar noll (preOp), sex, nio samt tolv månader
5.2. Patientrapporterade frågeformulär (KOOS)
Signifikanta skillnader påvisades i KOOS avseende mätningar noll till sex månader,
(p<0,001) noll till nio månader (p<0,001) och noll till tolv månader (p<0,001) Se tabell 3 och figur 2.
Tabell 3 och figur 2 visar att skattning av livskvalité ökar påtagligt, men kommer ej upp i funktionell återhämtning vid tolv månader.
Konfidensintervall för KOOS mätningar se tabell 4 som visar värden för funktionell återhämtning. Kolumn livskvalitet uppnår ej nivån för funktionell återhämtning som är 81/100. 0 50 100 150 200 Oskadat Skadat St yr ka i g rd er /s ek preOp 6 mån 9 mån 12 mån
Tabell 3. Analys av förändring i KOOS-skalorna. Förändring från preOp KOOS, subscale n7 M SD M8 p9 Symtom preOp 161 74,0 17,67 -‐ 6 mån 131 85,4 13,42 10,0 <0,001 9 mån 106 88,9 11,55 12,3 <0,001 12 mån 121 90,5 9,87 14,3 <0,001 Smärta preOp 161 79,3 12,05 -‐ 6 mån 132 90,4 8,63 8,3 <0,001 9 mån 106 93,1 7,59 10,2 <0,001 12 mån 121 93,8 7,38 10,2 <0,001
Funktion, dagliga livet10
preOp 161 89,7 10,44 -‐
6 mån 132 96,6 5,24 6,0 <0,001
9 mån 106 98,0 4,83 6,9 <0,001
12 mån 121 98,3 4,14 6,4 <0,001
Funktion, fritid och idrott
preOp 161 48,2 24,03 -‐ 6 mån 132 73,7 18,96 17,6 <0,001 9 mån 106 80,7 17,70 24,4 <0,001 12 mån 121 84,8 15,86 24,7 <0,001 Livskvalitet preOp 161 34,8 15,81 -‐ 6 mån 132 60,8 18,64 11,6 <0,001 9 mån 106 68,8 18,58 14,8 <0,001 12 mån 121 74,9 18,43 19,4 <0,001
7 76 patienter hade värden vid alla tillfällen 8 Genomsnittlig förändring från preOp.
9 Skillnad i förändring mellan benen har analyserats med Students t-test för beroende observationer.
OBS! Analysen är gjord bara för de patienter som värden vid båda mättillfällena och går inte att rekonstruera utifrån de värden som finns i ovanstående tabell.
10 P g a sneda fördelningar har analysen av förändringen från preOp till 6 respektive 9 månader gjorts med
Figur 2. I figur 2 visas värden för KOOS, mätningar noll (preOp) till sex månader, noll (preOp) till nio månader och noll(preOp) till tolv månader. Störst förändring har skett i funktion fritid och idrott som ökade 25 procent från 61–86 procent. Samtliga p-värden låg under 0,001 nivån.
0 20 40 60 80 100 120
Symtom Smärta Funktion, dagliga livet Funktion, fritid och idrott Livskvalitet Po än g i K O O S d el sk al o r i % preOp 6 mån 9 mån 12 mån
Tabell 4. KOOS Konfidensintervall
Konfidensintervall
KOOS, skala M Lägre Högre
preOp
Symtom 47,4% 35,9% 58,9%
Smärta 26,3% 16,2% 36,4%
Funktion, dagliga livet, 68,4% 57,7% 79,1% Funktion, fritid och idrott 25,0% 15,0% 35,0% Knärelaterad livskvalitet 2,6% -1,1% 6,3%
6 månader
Symtom 73,7% 63,6% 83,8%
Smärta 65,8% 54,9% 76,7%
Funktion, dagliga livet, 92,1% 85,9% 98,3% Funktion, fritid och idrott 55,3% 43,8% 66,7% Knärelaterad livskvalitet 22,4% 12,8% 32,0%
9 månader
Symtom 84,2% 75,8% 92,6%
Smärta 73,7% 63,6% 83,8%
Funktion, dagliga livet, 98,7% 96,1% 101,3% Funktion, fritid och idrott 72,4% 62,1% 82,7% Knärelaterad livskvalitet 39,5% 28,2% 50,7%
12 månader
Symtom 88,2% 80,7% 95,6%
Smärta 81,6% 72,7% 90,5%
Funktion, dagliga livet, 96,1% 91,6% 100,5% Funktion, fritid och idrott 81,6% 72,7% 90,5% Knärelaterad livskvalitet 52,6% 41,1% 64,1%
Enbenshopp
Förändringar i enbenshopp framgår av tabell 5 och figur 3 och visar skillnad oskadat/skadat ben i LSI, noll till sex månader 91 procent LSI, oskadat/skadat ben noll till nio månader 94 procent LSI oskadat/ skadat ben och noll till tolv månader 97 procent LSI oskadat/skadat ben. Samtliga p-värden låg under 0.001-nivån.
Tabell 5. Analys av förändring i enbenshopp
Förändring från preOp Enbenshopp n11 M SD M12 p13 Enbenshopp i cm, preOp Oskadat ben 156 155 29,2 - - Skadat ben 152 128 37,7 - - Index i %, Oskadat/Skadat 151 82 17,3 - - Enbenshopp i cm, 6 mån Oskadat ben 128 165 31,5 9,1 Skadat ben 126 150 32,5 19,3 <0,001 Index LSI i %, Oskadat/Skadat 125 91 10,8 7,9 <0,00114 Enbenshopp i cm, 9 mån Oskadat ben 104 167 29,2 13,0 Skadat ben 104 156 29,5 30,3 <0,001 Index LSI i %, Oskadat/Skadat 104 94 8,9 12,9 <0,001 Enbenshopp i cm, 12 mån Oskadat ben 116 167 29,6 11,5 Skadat ben 115 162 30,7 33,1 <0,001 Index LSI i %, Oskadat/Skadat 115 97 7,1 14,5 <0,001
Index i % = LSI i procent
11 Sextioåtta personer hade värden vid alla mättillfällen. 12 Genomsnittlig förändring från preOp noll månader
13 Skillnad i förändring mellan benen har analyserats med en tvåvägs ANOVA där skillnaden finns i
interaktionseffekten (ben*tid).
Figur 3. Värden för enbenshopp oskadat ben/skadat noll, (PreOp) och vid sex, nio och tolv månader. 0 50 100 150 200 250 300
Oskadat ben Skadat ben
Ho p p m ed e tt b en i cm preOp 6 mån 9 mån 12 mån
6. Diskussion
Av resultatet framkom signifikanta skillnader gällande isokinetisk styrka i lårmuskeln vid månad sex och månad tolv. Signifikanta skillnader gällande enbenshopp påvisades vid alla tre mättillfällen där LSI minskade med tid gällande mätningar noll till sex månader, noll till nio månader och noll till tolv månader.
Gällande patientrapporterat frågeformulär påvisades även här signifikant förbättring i funktionell återhämtning mellan dessa tre mättillfällen.
6.1. Resultatdiskussion
Några jämförbara publicerade studier har inte kunnat påvisas, vad gäller mätning vid sex, nio och tolv månader avseende lårmuskelstyrka, enbenshopp och patientrapporterade
frågeformulär.
Resultatet i föreliggande studie avseende lårmuskelstyrka, kan emellertid jämföras med tidigare studier som utvärderat samma parametrar men vid andra tidpunkter än de tidsintervall som anges i denna studie.
Alternativa tidsintervall
Thomeé et al. (2012) utvärderade koncentriskt lårmuskelstyrka hos idrottsligt aktiva individer preoperativt samt vid sex, tolv och 24 månader efter ACL rekonstruktion med hamstrings eller patellarsenegraft.
Denna studie var ingen vinkelhastighet angiven. LSI (Limb Symmetry Index, det vill säga sidoskillnad oskadad /skadad sida i procent) redovisade (Thomeé et al. 2012, s.1143) mellan mätning noll till sex månader 73 procent LSI och mätning noll till tolv månader 97 procent LSI. Thomeé et al (2012) utvärderar styrkan med leg press och leg extension vilket skiljer sig från föreliggande studie och har även högre värden, sex månader 76 procent LSI och 96 procent LSI i procent vid 24 månader. Registerstudien redovisar 80 procent LSI sex månader och 88 procent LSI i procent vid 12 månader. Val av styrketest kan ha haft betydelse i dessa resultat. Noterbart är att varken gruppen med hamstringsgraft eller patellarsenegraft hade uppnått 100 procent vid tolv månader. Detta gäller den föreliggande Registerstudien där LSI uppmättes till 89 efter tolv månader.
I Thomeé et al. (2012) studie framkommer även att fördelningen män, kvinnor och medelålder är jämförbar med föreliggande studie, där medelåldern förblev konstant 27.8 under all mättillfällen och den kvinnliga andelen var 38% under mätningarna vid sex nio och tolv månader.
Fördelning i grupperna vid uppföljning
Sammansättningen av grupperna vid de olika uppföljningarna var fördelade såsom baseline, medelålder 27,8 år 38–40% kvinnor, men gällande graft var fem procent patellarsenegraft mer representerade i uppföljningarna, vilket är det enda som skiljer uppföljningsgrupperna från urvalet i baseline. Kan eventuella problem med smärta (Heijne et al 2012) och svaghet som oftare uppstår med patellarsenegraft de första sex månaderna vara anledningen till
återkoppling. Vill de ha hjälp och kunna ställa frågor till fysioterapeuten. Vilka kommer/kommer inte på uppföljning
Vid tillbakablick i Rehabstudien gällande vilka av forskningspersonerna som återkommer till upprepade uppföljningar kan det noteras att de som har minskat LSI vid sexmånaders
uppföljningen återkommer oftare till all uppföljningarna under studiens mättillfällen. kan ett positivt resultat vara en morot att fullfölja rehabiliteringen. Gör ett negativt resultat att forskningspersonen ger upp då de har dåligt samvete för att de ej fullföljer sin rehab. Anledningen kan även vara att de ej längre besväras av sitt knä och därmed avbryter sitt deltagande som forskningspersoner.
Kön, ålder och BMI
Arden et al. (2008) kunde visa att enbart 30% hade återgått till någon sport eller aktivitet tolv månader efter rekonstruktion och sällan till den aktivitetsnivån som individen hade innan sin korsbandsskada. Den ovannämnda studien testade 503 försökspersoner med ungefär lika stor del kvinnor och män som den aktuella studien. Dock hade alla försökspersoner enbart
opererats med hamstringsgraft, vilket kan ha betydelse. Ardern et al. finner i sin studie att fler män än kvinnor återgår till aktivitet. En liknande jämförelse har ej kunnat göras föreliggande studie, då fakta ej var registrerad i databasen.
Då flertalet studier har fördelning 2/3 män och 1/3 kvinnor, var det intressant att finna en studie av Krych et al (2015) där 224 forskningspersoner ingick och av dessa var 131 kvinnor och 93 män.
Här jämförs två olika grupper; där en grupp med 52 forskningspersoner hade lägre BMI (Body Mass Index) om 25,5, lägre genomsnittsålder kring 22 år och utan andra skador i knäet
’excellent’ och ’delayed’. Den andra gruppen med 177 forskningspersoner med skador i knäet såsom brosk eller meniskskada, hade högre BMI 26,2 och högre medelålder kring 24 år. Isokinetisk styrka testades, framgår dock ej hur den testades, och patellarsenegraft, hamstringsgraft och även allograft fanns representerade.
Resultaten visade att högre BMI, högre ålder och brosk/meniskskador var riskfaktorer för framtida artros och reruptur av främre korsbandet. Allografet visade bra resultat för personer >30 år. Denna studie skiljer sig mycket från föreliggande i studie i upplägg och med allograft som parameter men visar ändå på resultat som är viktiga att ta hänsyn till, då ökad vikt och ökad medelålder kan påverka hur vår framtida vård kan formas. Medelålder i Ardens studie var betydligt lägre än föreliggande studie.
Current et al (2018) beskriver hur test av isokinetisk styrka och enbenshopp visade att
resultatet efter tolv månader var asymmetriskt och att endast femton procent hade uppnått >90 procent. Antalet i denna studie var dock endast 20 försökspersoner varför den kan tillräknas lägre tillförlitlighet men med hänsyn till resultaten stämmer det med LSI i föreliggande studie. Welling et al. (2018) visar liknade resultat i en studie med 62 försökspersoner, där enbart 3,2 procent klarade alla tester efter sex månader och vid nio månaders uppföljning var 11,3 procent av gruppen redo för återgång till idrott eller fritidsaktiviteter. Flertal hopptest var inkluderade i denna studie såsom tre-stegs hopp och hopp-/ landningstest och sidhopp, till skillnad från föreliggande studie som enbart testar enbenshopp. Styrka i quadriceps och hamstrings testades i 60, 180 och 300° per sekund, vilket skiljer sig från föreliggande studie. De låga resultaten kan vara påverkade av flertal hopptest och i föreliggande studie testas enbart enbenshopp.
Liknade resultat framkommer i Cristiani et al (2018) stora kohortstudie under åren 2000 till 2015, där 3541 försökspersoner med rekonstruktion av främre korsbandet som testat
quadriceps och hamstrings med isokinetisk dynamometer i 90 och 240° per sekund och en-benslänghopp är del av mätningarna. Vid sex månaders uppföljning har enbart 19,6 procent uppnått den styrka >90 procent som är ’gold standard’ för återgång till idrott och
fritidsaktiviteter.
Denna studie visar även att åldern över 30 år och kvinnor uppvisar sämre resultat gällande styrka i quadriceps. Den verkar visa att äldre kvinnor behöver ha ett specifikt
rehabiliteringsprogram för att öka styrkan i quadriceps och därmed förbättra chansen att komma tillbaka till sina aktiviteter/sport. Vid kontroll av isokinetisk styrka gällande kvinnor
och män i den föreliggande studien har kvinnor överlag svårare att uppnå LSI 90-100 vilket kan bero på att rehabiliteringsprogrammen ej är tillräckligt utarbetade för kvinnor.
I svenska korsbandsregistret årsrapport 2017 (www.aclregister.nu) redovisas KOOS vid en tvåårsuppföljning för varje klinik som utfört främre korsbandsrekonstruktion. Ett samlat värde för funktion, fritid och idrott (SP) och knärelaterad livskvalité (Q) har angetts i svenska
korsbandsregistret. Dessa värden visar en stor spridning mellan 27 och 84. Där flest operationer utförts redovisas värden mellan 55 och 70. Vid två års uppföljning påvisar
resultaten från svenska korsbandsregistret resultat som benämns, en icke uppnådd funktionell återhämtning enligt Barenius et al. (2013). Flera individer har även placerats under
definitionen ’treatment failure’ <44 i totalsumma. Barenius et al. (2013) kunde även se att män oftare hade en högre skattning än kvinnor och var mer representerade i funktionell återhämtning än kvinnor. I föreliggande studie finns resultat som gällande funktionell återhämtning som räknas in under treatment failure. Vid genomgång av KOOS frågorna i Q-delen är där flertal forskningspersoner ej uppnår nivå funktionell återhämtning är det ett fåtal frågor som skulle behöva utvecklas då en rekonstruktion förändrar anatomin betydligt och kan påverka dessa svar.
I en studie av Reinke et al. (2011) påvisades en signifikant korrelation mellan skattning KOOS funktion, fritid och idrott (SP) och knärelaterad livskvalité (Q) och hoppförmåga. Högre skattning innebär ofta att forskningspersoner har högre tilltro till sin förmåga och vågar utmana sig mer vid exempelvis hopp och kan uppnå bättre/högre resultat
Studier har visat att kvinnor och män skattar sin förmåga olika. Ageberg et al. (2010)
rapporterar att kvinnor skattar lägre livskvalité och knäfunktion efter rekonstruktion av främre korsbandet. Män däremot skattar sin förmåga högre visar Wilk et al. (1994) i en studie där förhållandet mellan isokinetisk test, funktionella test och patientrapporterade frågeformulär jämfördes. De fann att män uppnådde högre värden gällande isokinetisk muskelstyrka med cirka sju till tio procent. Som tidigare nämnts återgår män oftare till sin tidigare aktivitet eller idrott jämfört med kvinnorna i studierna. Olika studier visar att kvinnor lättare får en reruptur (går av igen) av främre korsbandet ca sex till nio månader efter en rekonstruktion (Heijne, Hagströmer & Werner 2015; Rosenstiel et al. 2019; Snaebjörnsson et al 2017, s.3938). Detta kan vara avgörande inför en eventuell återgång till tidigare aktivitetsnivå.
Definition av ’tillräcklig styrka’
Beträffande sidoskillnader skadad icke-skadad sida, visade Thomeé et al. (2012) signifikant minskad muskelstyrka i extension och flexion i det icke skadade benet vid 24 månader
jämfört med tolv månader efter rekonstruktion Detta gör att sidoskillnaden vid jämförelse oskadad/ skadad sida kan bli underskattad. Detta bör tas med i beräkningen vid diskussion om individen uppnått tillräcklig styrka i sitt skadade ben eller inte. Då styrkemätning ej
genomförts direkt efter skadan i det oskadade benet är vetskapen liten om hur mycket styrka som har gått förlorad under tiden mellan skada och operation. På CAC pågår en studie i nuläget där detta testas
Ovanstående tas även upp av Goekler at al. (2017) som utvärderade tre olika hopptest hos 52 stycken idrottsligt aktiva personer (hög nivå: bollsport och skidåkning) vid sju månader efter rekonstruktion av främre korsbandet. Dessa var opererade med hamstring eller patellarsena. En kontrollgrupp på 188 friska individer utan skador i knäet fanns som jämförelse. Testet utfördes 7 månader efter rekonstruktionen och visade att korsbandsgruppen hade lägre värden i båda benen i förhållande till kontrollgruppen som ej genomgått rekonstruktion av främre korsbandet. För att jämföra två grupper matchades dessa med kön och ålder.
Goekler at al understryker härmed i sin studie att LSI bör användas med försiktighet, då det underskattar brist i styrka inför en säker återgång till aktivitet/idrott. Föreliggande
registerstudie testade sina deltagare vid olika tider och med andra test och har använt LSI som måttstock vid tester. I registerstudien är LSI det mätvärde vi efterfrågar och i nuläget är det mätvärdet som jämförs vid styrkmätningar och hopptest. Konsensus för andra mätvärden finns ej men är värt att forska vidare på.
Ebert et al. (2018) är inne på samma spår, att LSI möjligen överskattar knäfunktion och ifrågasätter ifall 90 procent LSI är tillräckligt för återgång till idrott.
Thomeé et al. (2012) föreslår 100 procent LSI, innan återgång till idrott/aktivitet. I
Registerstudien har resultatet visat efter tolv månaders uppföljning att LSI enbart är uppnått till 89 %, då 100% vore det ultimata för återgång till pivoterande idrott.
Sousa et al. (2017) visar i en studie där man jämfört två grupper, en som gick tillbaka vid sex månader och en med senare återgång. Andelen försökspersoner som fick reruptur var lika i båda grupperna, 3,8 procent medans ruptur på andra benet var 15,4 procent i sexmånaders gruppen jämfört med 5,3 procent i den gruppen som gick tillbaka senare.
Även om reruptur eller ruptur på andra benet har ej diskuterats i föreliggande studie, visar de ovanstående referenserna sammantaget att det finns anledning till försiktighet med för tidig återgång till idrott/aktivitet. Samtidigt som detta ger starka skäl att studera vidare inom
området för att eventuellt styrka hypotesen att en återgång bör först ske när LSI uppnår 100 procent.
Val av graft
En annan avgörande fråga är hur mycket valet av graft vid rekonstruktion påverka återgång till idrott eller fritidsaktivitet.
Flertal studier visar att återgång till idrott sex till nio månader efter rekonstruktion gynnas av om graft tas från hamstringsmuskulaturen, då denna sena ger mindre besvär av främre knäsmärta och mer sällan sträckdefekt i knäleden (Heijne, A & Werner, S. 2008, s. 58). I föreliggande studie påvisades högre antal personer med patellarsenegraft som deltog i
uppföljningarna. Oro om smärta och att funktionen är sämre kan påverka ifall kontakten med testpersonen är viktig.
Vid uppföljning upp till ett år efter rekonstruktion fanns ingen signifikant skillnad mellan senorna, emedan i tio procent av fallen var styrkan ej uppnådd till 100 procent LSI (Curren et al. 2018).
Vid uppföljning fem år efter rekonstruktion visar Heijne et al. (2013) att ingen signifikant skillnad gällande enbenshopp, isokinetisk styrka och livskvalité vid operation med de två olika graft. Denna studie var dock ej randomiserad gällande de olika graft, vilket skiljer sig från försökspersonerna i föreliggande studie.
Ingen av de 68 patienterna hade återgått till tidigare aktivitet och nio (14 procent) patienter hade fått en andra korsbandsruptur vilket säkert kan förklara anledningen till att återgång misslyckats.
Då åtta av dessa nio patienter var kvinnor, uppstår frågan resultat jämte de i Cristianis studie 2018, vara tillräcklig evidens att kvinnor har svårt att återfå styrkan efter rekonstruktion och vara en av anledningarna. I föreliggande studie var andelen kvinnor 45 mot andelen män 116 vilket kan ge missvisande resultat.
Motivation vid rehabilitering
Thomeé et al. (2012) tar i sin diskussion upp att vi fysioterapeuter är försiktiga med att öka vikterna för våra patienter, oavsett kön, under rehabiliteringsprocessen. Rädslan för smärta och/eller ruptur hos patienten gör att fysioterapeuter ej gärna utmanar patienterna att öka vikterna i sin rehabilitering.
Flertal studier visar att många individer ej återgått till tidigare nivå av sin idrott vid
uppföljning efter två år, varför hur vi fysioterapeuter motiverar vi våra patienter att fortsätta med sin rehab minst ett år efter rekonstruktion är avgörande (Arden et al. 2016; Heijne & Hagströmer. 2013; Thomeé et al. 2008).
Följsamhet till regim och behandling har visat sig minska med tiden under rehabiliteringen och kan förklaras av att många individer upplever rehabiliteringen som alltför krävande och att den tar upp mer av deras tid än de förutsåg innan operation.
I en studie av Heijne et al. (2008), redovisas individers upplevelser och erfarenhet under pågående behandling efter ACL-rekonstruktion. Denna visar att när rehabiliteringen drar ut på tiden utan att de blivit återställda för återgång till sin aktivitet, resulterar detta i att
patienternas motivation att fullfölja behandlingen minskar.
Resultatet avseende enbenshopp i föreliggande studie kan jämföras med tidigare studie av Thomeé et al. (2012) som gjorde utvärderingar vid sex tolv och 24 månader. De kunde i visa 76 procent LSI vid sex månader 87 procent LSI vid tolv månader och vid 24 månader 92 procent LSI. Dessa resultat kan jämföras med föreliggande studie som uppmätte 80 procent LSI sex månader, 82 procent vid nio månader och 92 procent vid tolv månader.
Thomeé et al studie hade sin mätning vid 24 månader men lång rehab tid kan påverka resultatet negativt då försökspersonerna tröttnat på sin rehabilitering. Goekler at al. (2017) utvärderade olika hopptester, enbenshopp och trestegshopp vid ett tillfälle (6.5+-1.1 mån) och visade att 79 procent uppnått >90 procent beträffande enbenshopp. Resultatet från
föreliggande studie grundar sig på tre mättillfällen till skillnad mot Goekler et al. En viss inlärningseffekt kan inträffa och efter flertal olika kan försökspersonerna förbättra sina resultat.
Mätvärdena i föreliggande studie gällande enbenshopp visade tillfredställande hoppresultat redan vid sex månader och som förbättrades något vid nio respektive tolv månaders
uppföljning.
Friska benet som jämförelse
Både Goekler et al. (2017) och Thomeé et al. (2012) visade i sina respektive studier att det icke opererade benet ofta tappade styrka under rehabiliteringsperioden och kan därmed ge missvisande resultat enligt LSI (Limb Symmetry Index). Även den neuromuskulära kontrollen i det icke opererade benet har sannolikt försämrats efter ACL-rupturen (Almangoush & Harrington, 2014), vilket även det kan ge missvisande resultat.
PreOp-tränings påverkan
Grindem et al (2016) visar att träning av neuromuskulär kontroll direkt efter att skadan inträffat kan förbättra styrkan, balansen och knäkontrollen och i vissa fall resultera i att operation ej blir nödvändig. Träningen i Grindem et als studie utfördes under fem veckor med stegring av svårighet på rörligt underlag. Dock jämfördes två grupper, en i Norge och en i USA (Delaware) där gruppen i USA fick använda en aktivitets ortos vid hopp och
knäkontrollsträningen. Detta kan ha påverkat resultatet då den skadade får högre förtroende inför hopp och balansträning.
Gustavsson et al. (2006) utvärderar ett testbatteri för hoppförmåga hos individer med främre korsbandsruptur. Endast tio procent av forskningspersonerna hade uppnått fullgod
hoppförmåga men enbart enbenshopp testades. Enligt Gustavsson et al. (2006) hade individer med LSI 95 procent lättare att komma tillbaka till sin idrottsnivå före skadan jämfört med individer med LSI 85 procent. Det procentuella förhållandet 85 procent skadad/ icke skadad sida är för lågt värde, då önskvärt värde borde vara 100 procent då den icke skadade sidan oftast tappat i styrka (Thomeé et al 2012).
Värden för KOOS i Registerstudien påvisade en signifikant förbättring gällande funktionell återhämtning avseende uppföljning månad noll till sex, noll till nio och månad noll till tolv. Barenius et al (2013) förklarar i sin studie att funktionell återhämtning uppnås vid 80, avseende livskvalité men i Registerstudien hade detta ej uppnåtts vid tolv månader. Det är möjligt att KOOS som patientrapporterat frågeformulär ej ställer heltäckande frågor. Kan forskningspersonerna vara omedvetna om att anatomin i knäet ändras efter en rekonstruktion, eller ger vårdteamet runt forskningspersonerna ej tillräckligt med information om detta. Statistisk metod - en kommentar
Studier med flertal uppföljningar såsom i Rehabstudien får ofta tampas med det sporadiska bortfallet, deltagarna kommer inte av olika skäl vid varje uppföljning och därmed blir det förlust av ’power’, det vill säga kraft i analysen. Det finns flertal sätt att lösa detta på men med olika svårigheter.
Ett sätt är valet i denna studie, det vill säga att göra parvisa analyser mellan ett
uppföljningstillfälle och baseline/preOp. Det blir många analyser men fördelen är att inga uppskattningar görs av saknade värden som riskerar att föra in bias, tex vid
Att jämförelsen görs med baseline maximerar inklusionen i och med att just baseline-mätningen bör finnas för samtliga deltagare i studien. Fördelen är att det bara är de observerade värdena som ingår i analysen vilket kan anses som unbiased.
Därmed valdes metoden att göra jämförelser för enbenshopp och styrka med två-vägs ANOVor med tid (tex baseline vs sexmånaders-mätning) och ben (skadat vs oskadat) som upprepade mätningar (’dependent’). Förutsättningarna för denna analys är att det är en beroende testning med bara två värden per väg, vilket inte medger post-hoc-analyser.
Statistikprogrammet SPSS har ej den möjligheten att göra post-hoc-analyser och därmed togs beslutet att välja denna analys. Används post-hoc analyser minskas risken för Typ I fel men ökar risken för Typ II fel.
7. Metoddiskussion
Studier som innefattar människor som forskningspersoner får räkna med ett visst bortfall då hundraprocentig uppslutning inte är realistiskt.
Av de 161 forskningspersoner som ingick i studien var det fem personer ej deltog i några av de utsatta uppföljningarna eller mätningar och anges som ’missing’. Dessa försökspersoner anmälde sig till studien utan att berätta att de ej tänkte delta i någon mätning, då deras mål var att få en snabb operation på CAC. Något som framkom först när operationen var slutförd. De patienter som utförde endast delar av testerna men inte samtliga, fick ingå i studien och deras uteblivna resultat blev angavs som ’0’ istället för som ’missing’.
Likvärdiga operationsmetoder och fixationsmaterial användes vid samtliga operationer och samtliga fyra ortopedkirurger hade lång erfarenhet av denna typ av ingrepp/operation och dessutom arbetade på samma klinik. Samtliga operationer var dessutom randomiserade. Vilket sammantaget kan ses som en styrka.
Uppföljningstillfällen var planerade att utföras vid sex, nio och tolv månader efter
operationstillfället. Av olika skäl hade dock vissa deltagare enbart 45 dagar mellan de olika uppföljningarna, något som kan ge ett missvisande resultat.
Rehabilitering utfördes på olika kliniker, med ett standardiserat rehabiliteringsprotokoll från Capio Artro Clinic. Detta utgör i sig inte är en garanti att fysioterapeuter/sjukgymnaster på dessa kliniker följt detta rehabiliteringsprogram på ett för undersökning rättvisande sätt. Att forskningsgruppen var indelade i två olika rehabiliteringsprogram har heller aldrig diskuterats
