Resultatet från den här studien, utifrån intervjuer med sjuksköterskor och biståndshandläggare, visar att det finns flera delar som inte fungerar optimalt vad gäller utskrivningsprocessen för multisjuka äldre. Den samordnade individuella planeringen, SIP genomförs inte i något större utsträckning. Det finns problem gällande kommunikation och ansvarsfördelning mellan aktörerna. Att detta inte fungerar påverkar också patientens delaktighet och patientsäkerheten.
Samordnad individuell planering
Den första kategorin som presenterades var samordnad individuell planering, SIP. En SIP ska ske om en patient har behov av hjälp från både socialtjänst samt hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). Intervjuerna i studien visar att det finns en okunskap om detta bland den vårdpersonal som arbetar med utskrivning av multisjuka äldre från slutenvård. Även om en del av informanterna visste när det var föreskrivet att en SIP skulle ske så genomfördes den ofta inte i praktiken. Däremot så skedde det oftast en samordnad individuell planering för de patienter som hade ett nytillkommet medicinskt behov, i slutenvården, det vill säga för röda patienter med fortsatt behov av specialistvård efter utskrivning. Detta förfarande låg i linje med
27
det styrdokument regionen hade tagit fram (Region Uppsala, 2019). Däremot så skedde inte de samordnade individuella planeringarna som skulle ske för så kallade gula patienter eller gul process det vill säga patienter med medicinskt behov på primärvårdsnivå och med behov av socialtjänstinsatser (Region Uppsala, 2019). Det kan ses som en patientsäkerhetsrisk att vårdpersonal inte har kännedom om hur det är lagstadgat att en samordnad individuell planering ska gå till. Detta är även något som Bångsbo et al. (2017) sett i sin studie att vårdpersonal inte har tillräcklig kunskap om de lagar som styr.
Alve et al. (2013) beskriver att en samordnad individuell planering kan göra det tydligt för patienten och anhöriga samt vårdpersonal om vilka insatser patienten behöver hjälp med och hur dessa ska utföras. Det lyftes också av informanterna i den här studien att det kan bli tydligare och lättare att arbeta när det väl sker en SIP. En samordnad individuell planering kan även utföras i hemmet efter utskrivning, det är då meningen att den fasta vårdkontakten i primärvården ska kalla till denna (SFS 2017:612). Bångsbo et al. (2017) har visat att primärvården är passiv i utskrivningsprocessen vilket även kan styrkas till viss del i denna studie. Primärvården är aktiv på ett sätt i utskrivningsprocessen genom att de följer patienten i det gemensamma IT-systemet och vid behov har kontakt med denna. Dock sker inte deras medverkan på det sätt lagen föreskriver då de sällan kallar till samordnad individuell planering trots att patienten har behov av både socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser. Den fasta vårdkontakten skulle kunna tänkas vara den samordnande personen som håller ihop processen (Dunér & Wolmesjö, 2014) men är inte det i nuläget i den undersökta regionen.
Kommunikation
De olika aktörerna i kommunen kommunicerade främst med varandra via det gemensamma IT-systemet, men även genom telefonsamtal och möten. Hansson et al. (2018) har i sin studie kommit fram till att direktkontakt mellan aktörerna var ovanlig. Av intervjuerna i den här studien framkommer det att kommunikation skedde både via direktkontakt; möten och i telefonsamtal, men även via meddelanden i det gemensamma IT-systemet. Hansson et al. (2018) visar också på att primärvårdsläkaren sällan är involverade i den fortsatta planen för patienten efter utskrivning fastän det i många fall blir primärvårdsläkaren som tar över det medicinska ansvaret. Det som framkom i denna studie var att primärvårdsläkarna sällan deltog i den fortsatta gemensamma planeringen kring äldre patienter som skulle skrivas ut. I de fall primärvårdsaktören deltog så skedde mötet mellan två professionella inom primärvården och var således inget som någon annan aktör från kommunen eller slutenvården var involverad i.
28
Hansson et al. (2018) menar också på att primärvårdssjuksköterska sällan informerar primärvårdsläkaren. Detta resultat stöds inte av den här studiens resultat, då det var tydligt att primärvårdssjuksköterskan informerar primärvårdsläkare och initierar till möte med denna vid behov.
Att många är involverade i utskrivningsprocessen och att det är flera professionella som behöver vara med är något som styrks av den här studien. Även Pinelli et al. (2015) visade att det är många professionella och aktörer som arbetar och har kontakt under utskrivningsdygnet för en patient. I detta avseende är det särskilt viktigt med ett fungerande IT-system som kan användas av de professionella som behöver (Hansson et al., 2018), vilket inte sker i nuläget då många av de professionella inte kommer åt all information de behöver i de olika IT-systemen och viss information riskerar att missas. I intervjuerna framkom att vissa av de professionella som var involverade i patientens utskrivning inte kom åt information i det gemensamma IT-systemet. Detta kan bli en patientsäkerhetsrisk. Hansson et al. (2018) betonar vikten av ett fungerande gemensamt IT-system när olika aktörer och professionella ska samverka i en utskrivningsprocess.
Ansvar
En informant uttryckte sig att om alla medverkande aktörer tar ansvar för sin del så kommer utskrivningsprocessen att gå bra. Hansson et al. (2018) menar att om alla arbetar självständigt finns risk att missa saker i processen. Resultatet av föreliggande studie visar att det saknades en person som hade ansvar för att utskrivningen skulle ske på ett visst vis och det gjorde hela processen oklar och svårförståelig. Att ha en person som var ansvarig för utskrivningsprocessen skulle kunna hjälpa till att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna. I nuläget var det flera av aktörerna som tog på sig ansvaret att kontrollera och se till att saker blir utförda. En del professionella tog större ansvar och försökte förmedla den kunskap om patienten de hade och vilken vård den ansåg att patienten fortsatt skulle ha. Att vårdpersonal i vissa fall kan underminera biståndshandläggaren skriver Bångsbo et al. (2017) och Dunér och Wolmesjö (2014) exempelvis genom att lova patienten insatser som de inte har befogenhet att göra. Detta är dock inte något som stöds av resultaten i den här studien. Däremot lyfter flera av de intervjuade personerna fram att det försvårar utskrivningen att det inte finns en person med ansvar för hela utskrivningsprocessen.
29
Patientsäkerhet
Biståndshandläggare och sjukvårdspersonal uttrycker att det är en ständig kamp att få information om patientens hälsotillstånd. Detta med en bristande kommunikation förhindrar en god utskrivningsprocess (Nasarwanji, 2015). Ett hinder för en god utskrivningsprocess är att flera olika IT-system används, och att informationsdelning därför inte sker på ett produktivt och verksamt sätt. Detta kan försvåra patientsäkerheten och hindra samarbete mellan aktörerna (Hansson et al., 2018). Flera av informanterna uttrycker att patienten idag inte är lika delaktig som den var innan samverkanslagens införande och att det är svårt när utskrivningsprocessen ser ut som den gör. Att patienten får vara delaktig är viktigt för att få till en god utskrivningsprocess (Lillehie et al., 2019). Däremot kan det vara svårt att verkligen göra patienten delaktig på ett bra och konstruktivt sätt när den kanske har kognitiva svårigheter och själv inte har insikt i sina funktionsnedsättningar (Alve et al., 2013; Lillehie et al. 2019). Utskrivningsprocessen i sig kan också vara ett hinder för att göra patienten delaktig, att den inte är utformad efter patientens behov, utan mer styrd av sjukhusets organisatoriska ramverk (Lillehie et al., 2019).
Metoddiskussion Trovärdighet
En studies trovärdighet diskuteras utefter om den har tillförlitlighet, giltighet och överförbarhet. Om studien kan uppfylla de kriterier som ställs för de olika begreppen kan den antas ha trovärdighet (Graneheim &Lundman, 2004; Polit & Beck, 2013). Urvalsstorleken i den här studien bestämdes utifrån dess storlek men också ämnet den ämnade undersöka. Patton (2002) beskriver att urvalsstorleken bestäms utifrån det som önskas undersökas och på vilket sätt. Studien hade sammanlagt tio informanter, och urvalet var ändamålsenligt. Studien nådde ett stadie där vissa men inte alla av svaren blev återkommande. För att få en ännu större trovärdighet i studien skulle fler informanter från de olika verksamheterna kunnat inkluderats, att detta inte gjorts kan ses som en svaghet. Även att informanter inkluderats som inte var direkt delaktiga i utskrivningsprocessen kan ses som en svaghet, men också en styrka då det gav fler perspektiv till resultatet. Att analys och bearbetning skedde induktivt kan ses som en styrka då arbetssättet med samordnad individuell plan ännu inte är så studerad och en induktiv analys inte begränsas av förutbestämda ramar på samma vis som den deduktiva (Patton, 2002). Den här studien har en viss trovärdighet men skulle kunna ha förfinats och anpassats för att få en högre trovärdighet utifrån de olika kriterierna nedan.
30
Tillförlitlighet
I en kvalitativ studie kan aldrig samma resultat uppnås men en noggrant beskriven forskningsprocess ökar möjligheten att nå så lika resultat som möjligt, det vill säga så tillförlitliga resultat som möjligt. Om insamlande av material i form av intervjuer pågår under en längre tid kan omständigheterna ändras och svaren i slutändan bli inkonsekventa. Å andra sidan kan det också vara en styrka att informationsinsamlingen pågår under en längre tid då intervjuaren kan få större kunskaper under tiden (Graneheim &Lundman, 2004; Polit & Beck, 2013). Intervjuerna till den här studien utfördes under cirka en månads tid under våren 2020. Tidsspannet varpå intervjuerna utfördes gjordes inte under så lång tid varför studien kan tänkas öka sin tillförlitlighet. Den pågående coronapandemin kan dock ha påverkat både intervjuaren samt informanterna. Tillvägagångssättet i hur utskrivningsprocessen utfördes hade ändrats till följd av pandemin, då många direktiv ändrades med kort varsel. Intervjuaren försökte dock få intervjuerna till att handla om hur utskrivningsprocessen skedde i vanliga fall vilket kan tänkas öka tillförlitligheten. Under tiden som studien pågick ökade dock intervjuarens tekniker och kunskap om hur intervjuerna skulle gå till och intervjumetoden förbättrades.
Giltighet
Giltigheten av en studie bedömer om resultaten som framkommit är sanna och att de informanter som deltagit är relevanta för att svara på studiens syfte. Att analysen görs tillsammans och diskuterats med en annan forskare ökar en studiens giltighet. Likaså användande av lagom långa meningsbärande enheter i analysprocessen ökar dess giltighet. Studiens giltighet ökar även när all relevant information är med och ingen irrelevant information är med i resultatet (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2013). De informanter som deltog i studien kom från olika delar av de undersökta organisationerna och hade alla insikt i utskrivningsprocessen, dock var två av de intervjuade inte involverade i utskrivningsprocessen med patientkontakt i sig men hade tidigare erfarenhet. En god och jämn spridning på informanterna kan ändå sägas ha uppnåtts och på det viset hade studien en giltighet. Transkriberingarna analyserades först i tre separata delar för att få med all relevant information, varpå alla intervjuer lästes igenom flertalet gånger. Vissa meningsbärande enheter valdes ut två gånger för de svarade på studiens syfte, dessa meningsbärande enheter har analyserats en extra gång för att utvinna vad betydelsen i den meningsbärande enheten egentligen var. På detta vis har relevant information i största möjliga mån försökts att inkorporeras i resultatet och irrelevant information till studiens syfte exkluderats. Analysen har endast gjorts av författaren till studien vilket minskar dess giltighet. Däremot har resultatet av
31
analysen, det vill säga kategoriseringen diskuterats med annan forskare (handledare) vilket kan öka studiens giltighet. Citat i resultatdelen stöder också studiens giltighet.
Överförbarhet
Överförbarheten för en studie bedöms om den kan föras över på en likande grupp och sägas ge likande resultat, detta är något läsaren själv kan vara involverad i att granska. Att metoden är noggrant beskriven ökar möjligheten att ta ställning till överförbarheten. Att citat finns med i resultatdelen kan också öka överförbarheten (Graneheim &Lundman, 2004; Polit & Beck, 2013). Metoden till studien har skrivits utförligt för läsarens möjlighet att bedöma studiens överförbarhet. Citat är även inkluderade från de flesta informanterna för att ytterligare kunna bedöma trovärdigheten i resultatet av studien.
Författarens förförståelse
Författaren för den här studien var i grunden sjuksköterska på en geriatrisk slutenvårdsavdelning och hade förförståelse för utskrivningsprocessen från slutenvårdens sida, både innan samverkanslagen trädde i kraft samt efter. Det var efter en frustration om att utskrivningsprocessen och SIP inte fungerade optimalt som ämnet valdes att studeras. Att författaren har erfarenhet av utskrivningsprocessen har i vissa intervjuer kommit upp, däremot har inte författarens åsikter gjorts explicita för informanterna. Författarens kunskap i att genomföra intervjuer var begränsad innan studien påbörjades, dock hade författaren en viss erfarenhet sedan tidigare, genom en tidigare intervjustudie på grundnivå samt genom sitt arbete som sjuksköterska där intervjusituationer med patienter uppkommer. Patton (2002) skriver att det är viktigt att klargöra författarens förförståelse och ståndpunkt i kvalitativa studier då detta kan påverka studiens och författarens trovärdighet. Det är möjligt att författarens förförståelse och arbete med utskrivningsprocessen i slutenvården kan ha påverkat studiens resultat. Däremot var författaren medveten om sin förförståelse och arbetade med denna i bearbetning och analys samt i intervjuguiden, där den sista frågan var en öppen fråga där informanten själv fick berätta om det var något om utskrivningsprocessen och SIP som den önskade lyfta fram. Detta för att öka möjligheten till mer nyanserade svar och möjliggöra ett större spektrum av svar. Förförståelsen kan vara en styrka då författaren lättare kunde få kontakt och visa förståelse för informanternas arbete.
32
Forskningsetiska överväganden
Studien är utförd enligt god forskningsetik. Alla informanter fick ge sitt informerade samtycke, utifrån informationsbrev (se bilaga 2) som de fått läsa innan intervjuns början. En informant hade inte fått informationsbrev varpå innehållet i detta återberättades och samtycke efterhördes innan intervjuns påbörjan. Deltagandet var frivilligt och det insamlade materialet har förvarats inlåst. Informanternas namn och arbetsplats har anonymiserats i den färdigställda studien (CODEX, 2020). När studien är sammanställd kommer informanterna få ta del av denna om de så önskar (Vetenskapsrådet, 2017).
Slutsats
Hur ser utskrivningsprocessen ut i en kommun i Mellansverige? Får multisjuka äldre en samordnad individuell planering [SIP] såsom samverkanslagen föreskriver? Resultatet i studien kan sammanfattas på samma sätt som i Pinelli et al. (2017) studie, det vill säga att utskrivningsprocessen är komplex och komplicerad. Trots att det finns ett styrdokument som regionen utfärdat upplever många av de professionella utskrivningsprocessen som oklar och att det är otydligt hur utskrivningsprocessen ska gå till. Några av svårigheterna ligger i att kommunikation, ansvarsfördelning och patientdelaktigheten är eftersatt. Att en fungerande samordnad individuell planering [SIP] skulle kunna förbättra utskrivningsprocessen är möjligt. Flera beskriver SIP som ett bra arbetssätt principiellt, men de samordnade individuella planeringarna utförs inte såsom samverkanslagen (SFS 2017:612) föreskriver. Slutsatsen får dock tolkas med viss försiktighet eftersom studien enbart är baserad på ett begränsat antal informanter i den studerade regionen.
Kliniska implikationer
På basen av resultatet är det önskvärt att utbildningsinsatser påbörjas i den aktuella regionen, för att öka kunskapen bland de professionella om samverkanslagen. Det är önskvärt att kunskapen om samordnad individuell planering ges till äldre personer i kommunen så att de får kunskap om sin rättighet att få en SIP. Likaså skulle ett samverkansarbete där kunskap om hur de olika aktörerna arbetar med utskrivningsprocessen kunna tänkas förbättra utskrivningsprocessen. En annan åtgärd vore att följa de styrdokument som regionen har kring utskrivningar från slutenvården. En revidering av de aktuella styrdokumenten för att bättre passa den kliniska verkligheten skulle även vara önskvärt. Dessutom behövs en bättre kommunikation aktörerna emellan, med betoning på hur information om patientens
33
hälsotillstånd ska överföras. Det skulle kunna tänkas kunna klargöra vilken aktör som har ansvar för vilken del och på så sätt även öka patientsäkerheten. Tryggare planeringar för dessa komplexa multisjuka äldre patienter behöver göras. Samordnade planeringar behöver i större utsträckningar än idag ske på sjukhuset innan utskrivning, och den fasta vårdkontakten i primärvården behöver ha mer kontakt med slutenvård och hemsjukvård för att utvärdera behovet av samordnad individuell planering. Sammanfattningsvis behöver arbetet för att få till en säker och trygg utskrivning för multisjuka äldre utvecklas i regionen, då den av flera informanter lyfts fram som en oklar och osäker process.
Förslag på fortsatt forskning
Samverkanslagen är relativt ny, det vore intressant att göra en större undersökning för att se hur SIP har implementerats i andra regioner och kommuner runt om i Sverige. Vidare forskning kring patientens upplevelse av att ha en SIP, hur det är att ha SIP på sjukhus kontra i hemmet skulle även det behövas. Likaså patientens upplevelse av delaktighet i utskrivningsprocessen. Även återinläggningar inom slutenvård om en samordnad individuell planering utförts kontra om det inte genomförts är ett exempel på studier som kan genomföras. Ytterligare forskning borde undersöka lagen och dess formuleringar och hur detta har påverkat patienterna. Då syftet med lagen också var att korta vårdtiderna torde det vara intressant att undersöka om vårdtiderna verkligen har kortats med den nya lagen.
34
REFERENSER
Alve, G., Madsen, V.H., Slettebø, Å., Hellem, E., Bruusgaard, K.A. & Langhammer, B. (2013). Individual plan in rehabilitation processes: a tool for flexible collaboration? Scandinavian Journal of Disability Research, 15(2), 156-169.
doi:10.1080/15017419.2012.676568
Axelsson, R. & Bihari Axelsson, S. (2013) Samverkan som samhällsfenomen – några centrala frågeställningar. I. R. Axelsson & S. Bihari Axelsson (Red.), Om samverkan -för utveckling av hälsa och välfärd (upplaga 1:1 s.17-38). Lund: Studentlitteratur.
Bångsbo, A., Dunér, A., Dahlin-Ivanoff, S. & Lidén, E. (2017). Collaboration in discharge planning in relation to an implicit framework. Applied Nursing Research, 36, 57-62. doi:10.1016/j.apnr.2017.05.010
Dunér, A. (2013). Care planning and decision-making in teams in Swedish elderly care: A study of interprofessional collaboration and professional boundaries. Journal of
Interprofessional Care, 27(3), 246-253. doi:10.3109/13561820.2012.757730
Dunér, A. & Wolmesjö, M. (2014). Interprofessional collaboration in Swedish health and social care from a care manager’s perspective. European Journal of Social Work, 18(3), 354– 369. doi:10.1080/13691457.2014.908166
CODEX. (2020). Informerat samtycke. Hämtad 17 maj, 2020, från http://www.codex.vr.se/manniska2.shtml
Etikprövningsmyndigheten. (uå). Vanliga frågor. Hämtad 17 maj, 2020, från https://etikprovningsmyndigheten.se/vanliga-fragor/
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Hansson, A., Svensson, A., Hedman Ahlström, B., Larsson, L. G. Forsman, B. & Alsén, P. (2018). Flawed communications: Health professionals’ experience of collaboration in the care of frail elderly patients. Scandinavian Journal of Public Health, 46(7), 680-689.
doi:10.1177/1403494817716001
Johansson, L. & Thorslund, M. (2013). Samverkan i vården och omsorgen om äldre – en evig fråga. I. R. Axelsson & S. Bihari Axelsson (Red.), Om samverkan -för utveckling av hälsa och välfärd (upplaga 1:1 s.57-76). Lund: Studentlitteratur.
Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404). Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-
lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19901404-om-kommunernas-betalningsansvar_sfs-1990-1404
Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från
35
lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2017612-om-samverkan-vid-utskrivning-fran_sfs-2017-612
Lillehie, I., Debesay, J., Bye, A. & Bergland, A. (2019). Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open, 9(11), 1-16. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
Nasarwanji, M., Werner, N. E., Carl, K., Hohl, D., Leff, B., Gurses, A. P. & Arbaje, A. I. (2015). Identifying Challenges Associated With the Care Transition Workflow From Hospital to Skilled Home Health Care: Perspectives of Home Health Care Agency Providers. Home Health Care Services Quarterly, 34(3-4), 185-203. doi:10.1080/01621424.2015.1092908 Patton, M. Q. (2002). Qualitative research & evaluation methods (3.th ed.). London: SAGE. Pinelli, V. A., Papp, K. K. & Gonzalo, J. D. (2015). Interprofessional Communication Patterns During Patient Discharges: A Social Network Analysis. J Gen Intern Med, 30(9), 1299-1306. doi: 10.1007/s11606-015-3415-2
Pinelli, V., Stuckey, H. L. & Gonzalo, J. D. (2017). Exploring challenges in the patient’s discharge process from the internal medicine service: A qualitative study of patients’ and providers’ perceptions. Journal of Interprofessional Care, 31(5), 566-574.
doi:10.1080/13561820.2017.1322562
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2013). Essentials of nursing research: Appraising evidence for nursing practice (8th ed.). Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Proposition 2016/17:106. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från
https://www.regeringen.se/492595/contentassets/85dc9f5b3e2e485e9e899d4ca90692b0/samv