Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
”Det är märkligt, alla är lite rädda för SIP och ingen vet vad det betyder egentligen”
Samordnad individuell planering och utskrivningsprocessen för multisjuka äldre från sjuksköterskors och biståndshandläggares perspektiv
Författare Handledare
Ellinor Björk Andersson Ulrika Winblad
Examinator Katarina Hjelm Examensarbete i Folkhälsovetenskap 30 hp, 2020
Abstract
Background: The proportion of elderly in Sweden are increasing, and so does elderly’s complex health care needs and health problems. A lot of the elderly population continues to live in their own homes with help from the social service and health care service. This puts pressure and demands on the workers to have competence and resources to help this complex elderly group (Socialstyrelsen, 2020a). Collaboration at the discharge process from hospital has been raised because of a new law set to improve the collaboration and shorten the stay in hospitals for patients (SFS 2017:612) which took effect in 2018.
Aim: Investigate how the discharge process come about for elderly with many diseases in a municipality in Sweden. To explore if the elderly gets the coordinated individual plan they should get as the law stipulates.
Method: Qualitative interview study with semi-structured questions. Ten informants were included consisting of nurses in inpatient care at hospital, primary care and home health nurses working for the municipality, social workers were also included. The interviews were analysed through qualitative content analysis (Graneheim & Lundman, 2004).
Result: Four categories were found consisting of coordinated individual planning,
communication, unclear division of responsibility and lack of patient safety. The result from the study shows that there are many parts that do not work sufficiently in the discharge process. The coordinated individual planning is not being done in the proportion that it should. There are problems regarding communication amongst the professionals and problems with liability and by extension patient safety.
Conclusion: The coordinated individual plan is not being done as the law stipulates it should.
Professionals that work with elderly during the discharge process sees the process as complex, complicated and unclear.
Keywords:
Elderly, discharge process, coordinated individual plan
Sammanfattning
Bakgrund: Andelen äldre i Sverige ökar och med det har allt fler äldre komplexa behov och flera hälsoproblem. Många äldre bor kvar i sina hem med insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård, vilket ställer högre krav på kompetens och resurser samt samverkan för
personal som arbetar med äldre (Socialstyrelsen, 2020a). En fråga som aktualiserats är samordning och planering av vård vid utskrivning, detta i och med att Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) trädde i kraft 2018. Den nya samverkanslagen tvingade fram ett annat sätt att utföra utskrivningar från slutenvården än vad som tidigare varit fallet. Utskrivningen från slutenvården skulle bli snabbare och samverkan mellan aktörerna bli tydligare i och med den nya lagen (Prop. 2016/17:106).
Syfte: Studiens syfte är att undersöka hur utskrivningsprocessen för multisjuka äldre går till i en kommun i Mellansverige, samt att utforska om de får en samordnad individuell planering, SIP, så som samverkanslagen föreskriver att den skall ske.
Metod: Kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor. Tio intervjuer utfördes med informanter bestående av sjuksköterskor i slutenvård, primärvård och inom kommunal vård, samt biståndshandläggare i den undersökta kommunen. Intervjuerna analyserades via kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004).
Resultat: Fyra huvudkategorier framkom vilka var: samordnad individuell planering, kommunikation, oklar ansvarsfördelning och bristande patientsäkerhet. Resultatet från den här studien visar på att det finns flera delar som inte fungerar vad gäller utskrivningsprocessen för multisjuka äldre. Den samordnade individuella planeringen genomförs inte i någon större utsträckning. Det finns problem vad gäller kommunikation aktörerna emellan samt problem med ansvarsfördelningen. Att detta inte fungerar påverkar också patientens delaktighet och patientsäkerheten.
Slutsats: Samordnad individuell planering genomförs inte såsom lagen föreskriver. Personal som arbetar med utskrivning av multisjuka äldre upplever utskrivningsprocessen som komplex och komplicerad och oklar.
Nyckelord:
Multisjuka äldre, utskrivningsprocessen, samordnad individuell planering
Innehållsförteckning
BAKGRUND ... 1
Multisjuka äldre ... 1
Begreppet samverkan ... 2
Gott teamarbete förbättrar utskrivningsprocessen ... 3
Kommunikation ... 4
Patienten i utskrivningsprocessen ... 5
Bestämmelser för utskrivning i Sverige ... 6
Betalningsansvarslagen ... 6
Samverkanslagen ... 6
Utskrivningsprocessen i en mellanstor region ... 7
Problemformulering ... 8
Syfte ... 8
METOD ... 9
Design ... 9
Urval ... 9
Kontext ... 9
Datainsamlingsmetod ... 10
Tillvägagångssätt ... 11
Forskningsetiska överväganden ... 12
Bearbetning och analys ... 13
RESULTAT ... 15
Samordnad individuell planering ... 16
Sällan utförd samordnad individuell planering förutom vid vissa fall ... 17
Behov av SIP ... 18
Kommunikation ... 19
Kommunikation via IT-system och telefon ... 19
Kontakt med andra professioner/aktörer men oklar informationskedja för samverkan .. 20
Oklar ansvarsfördelning ... 21
Beslut om socialtjänstinsats av biståndshandläggare i samråd med patient och anhörig ... 21
Bristande samverkan kring de olika aktörernas ansvar/delaktighet ... 22
Bristande patientsäkerhet ... 23
Information om patientens hälsotillstånd ... 23
Varierande patientdelaktighet ... 25
DISKUSSION ... 26
Resultatdiskussion ... 26
Samordnad individuell planering ... 26
Kommunikation ... 27
Ansvar ... 28
Patientsäkerhet ... 29
Metoddiskussion ... 29
Trovärdighet ... 29
Tillförlitlighet ... 30
Giltighet ... 30
Överförbarhet ... 31
Författarens förförståelse ... 31
Forskningsetiska överväganden ... 32
Slutsats ... 32
Kliniska implikationer ... 32
Förslag på fortsatt forskning ... 33
REFERENSER ... 34
BILAGA 1, intervjuguide ... 37
BILAGA 2, informationsbrev ... 38
1
BAKGRUND Multisjuka äldre
Andelen äldre i Sverige ökar hela tiden och av Sveriges befolkning är cirka 20 procent äldre än 65 år. Många av dessa äldre har komplexa vård- och omsorgsbehov och kan samtidigt ha flera pågående hälsoproblem. Många av de äldre bor kvar i sina hem med insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård, vilket ställer högre krav på kompetens, resurser och samverkan mellan olika personalgrupper (Socialstyrelsen, 2020a). Hur vård och omsorg ska organiseras för äldre har diskuterats under flera årtionden. Den multisjuka äldre personen har behov av hjälp från många håll och samverkan har varit en del som återkommande lyfts fram som positivt för att kunna stärka vården och omsorgen kring den äldre personen (Johansson & Thorslund, 2013).
Att den äldre befolkningen ökar och är friskare längre kan betyda att det är en lägre andel som är i behov av sjukhusvård men däremot behöver vård på annan vårdnivå än tidigare, exempelvis i primärvård, av hemsjukvård och socialtjänst samt av närstående (Socialstyrelsen, 2020a).
Under 2019 hade cirka 19 procent av de som var över 65 år en socialtjänstinsats, exempelvis hemtjänst någon gång under året (Socialstyrelsen, 2020b).
En fråga som aktualiserats under senare tid är samordning och planering av vård vid utskrivning, detta i och med att Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) ersatte den tidigare Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404) i början på år 2018. Den nya samverkanslagen trädde i kraft för att korta vårdtiderna inom slutenvården och att öka samverkansarbetet mellan aktörerna i slutenvården, kommunala hälso- och sjukvården och primärvården (Prop.
2016/17:106). Individen ska så snart den är utskrivningsklar i slutenvården skrivas ut med en säker planering (SFS 2017:612). Samverkanslagen har varit i kraft i cirka två år och det kan således vara intressant att nu studera hur samverkan och samordning för multisjuka äldre fungerar, vilket denna studie ämnar göra.
Det finns flera definitioner av vad en multisjuk äldre person är. Socialstyrelsen (2018) definierar den multisjuka som en person med tre eller fler sjukdomar och med tre slutenvårdstillfällen det senaste året. Eftersom det finns flera definitioner av vad en multisjuk äldre person är och ingen fastslagen, kommer den multisjuka äldre personen i den här studien definieras som en person med en ålder över 65 år och som har fler än två sjukdomar.
2
Åldersgränsen på 65 år definieras utifrån att detta är en vedertagen gräns för när personer definieras som äldre.
Begreppet samverkan
Det finns en viss begreppsförvirring vad gäller samverkan och många forskare har på olika sätt definierat vad samverkan är och hur det kan förstås. I den här studien har Axelsson och Bihari Axelssons (2013) definition av samverkan valts. Enligt Axelsson och Bihari Axelsson (2013) är samverkan är ett sätt att arbeta tillsammans med andra organisationer och med andra professionella för att åstadkomma en uppgift och att gemensamt uträtta något tillsammans.
Andra begrepp som ofta förekommer parallellt med samverkan är samordning och samarbete.
Axelsson och Bihari Axelsson (2013) menar på att samordning är ett arbetssätt som organisatoriskt eller hierarkiskt bestäms ovanifrån. Samordning är att en ledare eller organisationen bestämmer att medarbetare i organisationen ska arbeta med samordning.
Samarbete däremot är när det sker ett samarbete som inte blivit bestämt hierarkiskt ovanifrån.
Samarbete kan sägas komma från medarbetarna själva och behöver inte styras från ledningen.
Samverkan kan ses som en kombination av samordning och samarbete. Samverkan kan alltså både vara styrt från ledare och chefer men också av medarbetarna själva. Axelsson och Bihari Axelssons (2013) definition av samverkan korresponderar väl med den samverkan som professioner och organisationer inom hälso- och sjukvården bedriver eller ska bedriva kring multisjuka äldre, det är således därför denna definition av samverkan valts.
Som en följd av att alltfler patienter har många komplexa vård- och omsorgsbehov och den ökade specialiseringen inom sjukvården, får många patienter idag vård från olika instanser såsom i regionernas öppen- och slutenvård, i kommunal vård och omsorg och inom privat regi.
Patienter kan få vård av flera hälso- och sjukvårdsaktörer samtidigt (Axelsson & Bihari Axelsson, 2013). Om det inte sker en god samverkan mellan dessa olika hälso- och sjukvårdsaktörer finns en risk att patienter får ett sämre omhändertagande och vård. Risken för att rätt vård och behandling uteblir ökar. Fungerar inte samverkan finns det dessutom en risk att utförda hälso- och sjukvårdsinsatser dubbleras och att patienten riskerar att flyttas runt mellan olika instanser för att få vård (Øvretveit, 2013). Att det finns ett problem rörande samverkan fastslår Socialstyrelsen i en rapport (2020a). När problemen rörande samverkan uppstår är det oftast bristande förståelse för organisationernas roller, samt okunskap om när en verksamhets åtaganden börjar och tar slut (Socialstyrelsen, 2020a).
3
Utskrivningsprocessen
Gott teamarbete förbättrar utskrivningsprocessen
En central del i samverkansprocessen för multisjuka äldre rör utskrivningen från sjukhus till hemmet eller till annan vårdgivare såsom kommunen. Det finns flera svenska och internationella studier som har undersökt utskrivningsprocessen (Dunér, 2013; Dunér &
Wolmesjö, 2014; Nasarwanji et al., 2015; Pinelli, Papp och Gonzalo, 2015; Bångsbo, Dunér, Dahlin-Ivanoff, Lidén, 2017; Pinelli, Stuckey och Gonzalo, 2017; Hansson et al. 2018; Lillehie, Debesay, Bye och Bergland, 2019). Att ett gott teamarbete kan vara en viktig del i en god utskrivning åskådliggörs i flera av de svenska studierna. I en utskrivningsprocess från slutenvården kan flera professionella vara involverade, däribland sjuksköterskor, biståndshandläggare och läkare. En faktor som underlättar utskrivning är att de olika professionella som är med i processen vet sina roller och respekterar de andra professionellas roller i processen (Dunér, 2013). Att ha ett gott teamarbete mellan de olika aktörerna är något som förbättrar utskrivningsprocessen. När det skapas möjligheter att dela kunskap om utskrivningsprocessen mellan de olika aktörerna förbättrar även det utskrivningsprocessen och samarbetet (Bångsbo et al., 2017; Dunér & Wolmesjö, 2014; Hansson et al. 2018). En kommunikativ och öppen miljö med möjlighet för de olika aktörerna att hjälpa varandra är något som också förbättrar arbetet kring utskrivningsprocessen för multisjuka äldre. Likaså kan ett samarbete mellan professionella, patienter och anhöriga till patienterna förbättra utskrivningen (Bångsbo et al., 2017).
En samverkande professionell person som är hängiven till att arbeta med utskrivningsprocessen, och binda ihop de olika samverkande parterna, organisationerna och de professionella, patienterna och anhöriga gör utskrivningsprocessen smidigare och teamsamarbetet bättre (Dunér & Wolmesjö, 2014; Hansson et al., 2018). Bångsbo et al. (2017) har noterat att de professionella inte alltid vet vilka lagar de arbetar efter i utskrivningsprocessen, vilket kan försvåra arbetet. Att de professionella inte vet vilka lagar som gäller visar även Dunér och Wolmesjö (2014) i sin studie om interprofessionell samverkan i hälso- och sjukvården ur biståndshandläggares perspektiv. Vidare finns det ofta en bristande förståelse och kunskap om varandras kompetens mellan olika professioner och organisationerna. Dunér och Wolmesjö (2014) föreslår i sin artikel att om en professionell har en samverkande position och är anställd för att underlätta samverkan mellan olika aktörer i utskrivningsprocessen så kan det överbrygga de svårigheter som kan finnas, så som bristande förståelse och kunskap om de olika professionellas kompetens och ansvarsområden.
4
Biståndshandläggaren som ofta arbetar efter socialtjänstlagen hamnar ibland i kläm mellan vad sjukhuset tycker att patienten behöver, patientens upplevda behov och de lagar som styr vilka insatser de kan erbjuda patienten inför hemgång (Bångsbo et al., 2017; Dunér & Wolmesjö, 2014), möjligtvis skulle detta gå att förebygga med en samordnande professionell aktör.
Kommunikation
En god kommunikation, underlättar samverkan och är en viktig del i processen för de olika samverkande aktörerna när en patient ska skrivas ut från slutenvården. I en nordamerikansk studie undersökte Pinelli, Papp och Gonzalo (2015) med vilka de professionella kommunicerade under utskrivningsdygnet. Den mesta av kommunikationen skedde mellan patienten och sjuksköterskan i slutenvården och den viktigaste kommunikationen för att möjliggöra utskrivning var mellan läkare, sjuksköterska och vad de i deras studie kallar vårdkoordinatorn, vilket kan förstås som en person som underlättar utskrivning på sjukhuset.
Det finns flera aktörer och professionella inblandande i utskrivningsprocessen, såsom olika läkare och konsulter, socialarbetare (vilket i svensk kontext skulle kunna förstås som biståndshandläggare), dietist, farmaceut och patient med flera. Kommunikationen dem emellan skedde både via direkta samtal och via text eller via andra professionella (Pinelli, Papp &
Gonzalo, 2015). Nasarwanji et al. (2015) studerade hur vårdkoordinatorer (vilka i svensk kontext kan representera biståndshandläggare) arbetade med patienter som behövde komma till ett särskilt boende från slutenvården. Det största bekymret för vårdkoordinatorerna var bristande kommunikation från läkare vilket skapade hinder i deras arbete. Vårdkoordinatorerna fick leta efter information och hade svårigheter med att vårdpersonalen och de hade olika syn på patientens behov, vilket också kunde leda till längre sjukhustider, även denna studie utförd i Nordamerika.
Kommunikation sker både genom direkta samtal de professionella emellan men även genom IT-system. De IT-system som används är ofta olika för olika aktörer och inte alltid användarvänliga, vilket kan hindra informationsdelning mellan dem. Även sekretessbestämmelser och olika journalsystem kan förhindra en god samverkan. Sekretess kan hindra behandlande eller framtida läkare att se tidigare behandlingar eller medicineringar och sjukdomstillstånd (Hansson et al., 2018).
5
Patienten i utskrivningsprocessen
Patientens delaktighet är en viktig del i utskrivningsprocessen som ofta missas. Det kan vara ångestfyllt för en äldre person som inte vet vad den kan förvänta sig i planeringen och vid utskrivningen. Detta är vad Lillehie, Debesay, Bye och Bergland (2019) har kommit fram till i en kvalitativ metasammanfattning där de undersökte hur professionella ser den äldres behov vid utskrivning och den äldre patientens deltagande. De kom fram till fem teman som kan sägas sammanfatta utskrivningsprocessen. Det första temat gäller den äldres komplexa hälsosituation, det kan vara svårt för den äldre att delta i en planering och vara delaktig. Bångsbo et al. (2017) visar även i sin artikel att ett möte med flera aktörer tillsammans med patienten kan vara något som behövs men att det också kan vara etiskt svårt när den äldre kanske har en nedsatt kognitiv förmåga. Det kan också vara jobbigt för patienten i fråga med ett möte med flera professionella, där det diskuteras vilket behov av hjälp den har (Alve et al., 2013). Det andra temat Lillehie et al. (2019) kommit till var att det finns en snävhet i slutenvårdens utskrivningssystem, det vill säga att det ibland går för fort att skriva ut en äldre än vad det egentligen borde göra, för att skapa lediga vårdplatser. Samt att det finns strukturer som hindrar de professionella att göra den äldre delaktig i processen. Likaså tar de upp att den äldre patienten ofta vill komma hem och att det påverkar deras deltagande. Den äldre kan vara inställsam och inte uttrycka sina behov av rädsla för att inte få komma hem. Förhållandet mellan professionella och patienten är asymmetriskt och vårdpersonalen hamnar i en auktoritär ställning gentemot den äldre och att det i de fallen kan försvåra ett samarbete professionell-patient. Om vårdpersonalen har en god kommunikation ökar det den äldres autonomi och värdighet i processen. Det är även viktigt för den äldre att ha ett nätverk, anhöriga som kan stötta dem. Anhöriga som stöttar den äldre lyfter även Hansson et al. (2018) som en viktig del och kan underlätta arbetet för vårdpersonal när anhöriga finns med och kan hjälpa till i utskrivningsprocessen och stötta den äldre.
Patientens delaktighet spelar roll när en individuell planering ska utföras (Alve et al., 2013).
Vissa patienter kan känna sig utelämnade och sköra i den situationen när flera professionella ska sitta och prata om dess behov och funktionsnedsättningar. Medan det för andra patienter kan kännas tryggt och bra. Att få sin individuella plan nedskriven kan göra det mer konkret vad patienten behöver hjälp med och vad olika aktörer ska göra för att hjälpa denna. Det kan också kännas tryggt för individen att konkretisera vad den själv fortsatt klarar av. Dock händer det att patienterna inte är så delaktiga i stadgandet av en individuell plan, vilket kan bero på nedsatt kognition eller att proceduren inte tillåter patienten vara så delaktig som den skulle kunnat vara (Alve et al., 2013).
6
Bestämmelser för utskrivning i Sverige Betalningsansvarslagen
Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) ersatte år 2018 den tidigare Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404). I den tidigare lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård stadgades det att kommunen var betalningsskyldig för vård av äldre fem dagar efter att en kallelse kommit till vårdplanering. En vårdplanering skulle utföras för den äldre om behandlande läkaren bedömde att den äldre behövde hjälp med socialtjänstinsatser, eller annat behov av hälso- och sjukvård, inom primärvård, annan öppenvård eller den vård som bedrivs i kommunernas försorg efter utskrivning. Således kallade den behandlande läkaren inom slutenvård till vårdplanering om den äldre ansågs behöva detta. Vårdplaneringen utfördes i samverkan mellan slutenvård och socialtjänst samt kommunala hälso- och sjukvården. Även primärvård eller annan representant för regionfinansierad öppenvård kunde delta i en vårdplanering om behovet fanns. Vårdplanen formulerades efter det behov av hjälp och insatser patienten behövde hjälp med och tydliggjorde vilken aktör som ansvarade för den insatsen (SFS 1990:1404).
Samverkanslagen
Samverkanslagen trädde i kraft första januari 2018 för att korta vårdtiden på sjukhus. Likaså ämnade den till att främja en bättre och tydligare samverkan mellan slutenvård, primärvård, kommunal hälso- och sjukvård samt socialtjänst (Prop. 2016/17:106; SFS 2017:612). Målet med den nya lagen är att individen så snart den är utskrivningsklar skrivs ut från slutenvård med en säker planering. I och med samverkanslagen ändrades även kommunernas betalningsansvar från fem till tre dagar efter det att patienten blivit utskrivningsklar från slutenvården. När patienten är i behov av insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård, ska en samordnad individuell planering, SIP genomföras. De olika aktörerna i kommunal- och regionalregi ska samverka tillsammans för patienten och planeringen kring denna i utskrivningsprocessen. Den nya lagen reglerar hur samverkan och utskrivning från sjukhus ska ske för patienter i vården (SFS 2017:612).
Samverkanslagen anger att en fast vårdkontakt ska utses i primärvården. Den fasta vårdkontakten ska utses när en patient skrivs in i slutenvården och förväntas behöva vidare planering av vården, samt för att säkra en trygg utskrivning. Ett inskrivningsmeddelande
7
skickas från slutenvården och det är verksamhetschef i öppenvården som ska utse en fast vårdkontakt för patienten, innan denne ska skrivas ut. Det är den fasta vårdkontakten i primärvården som ska kalla till samordnad individuell planering, SIP om behov finns, alltså när patienten har behov av socialtjänstinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser (SFS 2017:612).
Behovet av socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser ska den fasta vårdkontakten undersöka via journal och via kontakt med patient och professionella som vårdar patienten.
För den multisjuka äldre ska en fast vårdkontakt upprättas om patienten önskar eller har behov av detta. Den fasta vårdkontakten ska stödja patienten i vården, hjälpa till att samordna vård, arbetsuppgifterna för den fasta vårdkontakten styrs till viss del utifrån de behov som patienten har. En fast vårdkontakt kan vara många olika möjliga yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och inom olika verksamheter. En patient kan ha flera fasta vårdkontakter om det behövs, men riktlinjen är att patienten ska ha en fast vårdkontakt där den huvudsakligen vårdas (Socialstyrelsen, 2017). Enligt samverkanslagen (SFS 2017:612) så ska dock den fasta vårdkontakten arbeta i den regionfinansierade öppenvården. Det är denna som ska kalla till samordnad individuell planering. Den fasta vårdkontakten, i det här fallet oftast primärvården, ska sätta sig in i patientens behov av insatser och kalla till SIP när så behov finns. Det betyder att det i vissa fall blir en ny professionell som inte har någon kännedom om patienten och som heller inte träffat denna ska kalla till samordnad individuell planering, baserat på patientens journal. Även om patienten sen tidigare har en annan fast vårdkontakt, i exempelvis kommunens hemsjukvård, så ska inte denna kalla till SIP vid utskrivning från slutenvård, även om den ser behovet av detta (SFS 2017:612). I en SIP upprättas en plan för vilka insatser den enskilde behöver, vilken aktör, såsom socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård eller annan vårdaktör som ansvarar för insatsen och vilken huvudman som har övergripande ansvar för den enskildes samordnade individuella plan (SFS 2017:612).
Riktlinjer och rutiner kring hur man ska samordna utskrivning kring patienten ska vara utarbetat för varje region (2017:612) och kan därmed skilja sig åt i olika regioner.
Utskrivningsprocessen i en mellanstor region
I den undersökta regionen har man valt att färgkoda patienterna för att tydliggöra vilken slags utskrivningsprocess som ska genomföras. I de fall patientens behov av socialtjänstinsatser eller hälso- och sjukvårdsinsatser är oförändrade och lika från det att den skrevs in inom slutenvården till det att den ska skrivas ut från slutenvården behövs ingen samordnad planering. När behoven
8
är oförändrade kallas det grön process, eller grön patient. De patienter vars behov har förändrats under sjukhusvistelsen, från det att den skrevs in inom slutenvården, vilka kan röra socialtjänstinsatser eller hälso- och sjukvårdsinsatser på primärvårdsnivå, sker inom gul process, eller kallas gul patient. Den fasta vårdkontakten i primärvården ansvarar då för att kalla till samordnad individuell planering, och SIP ska genomföras när patienten är utskriven från slutenvården. I den gula processen ska primärvården vara drivande för samverkan. Röd process, eller röd patient är den patient som fått förändrade medicinska behov på specialistnivå efter utskrivning. Där behövs en riskanalys utföras och utbildning ges till de vårdande instanserna för att överta handhavande av vård. Fortsatt ansvar för vården har specialistvården och primärvården. I detta fall är ansvaret delat mellan specialistvård och primärvård, till skillnad från den gula patienten där ansvarig för den medicinska vården övergår till primärvården. För den röda patienten ska slutenvård kalla till samordnad individuell planering och den ska utföras innan vårdtidens slut i slutenvården, innan utskrivning (Region Uppsala, 2019).
Problemformulering
I en fenomenologisk studie utförd av Pinelli, Stuckey och Gonzalo (2017) undersökte man hur professionella och patienter uppfattade utskrivningsprocessen, med särskilt fokus på ansvar, kommunikation och faktorer som underlättade och hindrade utskrivningsprocessen. Deras resultat visar att alla involverade upplever utskrivningsprocessen som komplicerad, komplex och kaotisk. Det är intressant utifrån detta perspektiv undersöka hur utskrivningsprocessen fungerar i samband med den nya lagen (SFS 2017:612) som trätt i kraft för att korta vårdtider och förbättra samverkan och i förlängningen utskrivning.
Den nya samverkanslagen tvingade fram ett annat sätt att utföra utskrivningar från slutenvården än vad som tidigare varit fallet. Utskrivningsprocessen skulle bli snabbare och samverkan mellan aktörerna skulle bli tydligare och mer välfungerande (Prop. 2016/17:106). Förändringen gör det intressant att undersöka hur de professionella ser på utskrivningsprocessen två år efter lagens implementering, det vill säga om utskrivningsprocessen förändrats eller om den fungerar ungefär som tidigare.
Syfte
Studiens syfte är att undersöka hur utskrivningsprocessen för multisjuka äldre går till i en kommun i Mellansverige, samt att utforska om de får en samordnad individuell planering, SIP, så som samverkanslagen föreskriver att den skall ske.
9
METOD Design
Designen till denna studie var kvalitativ explorativ med intervjuer som datainsamlingsmetod.
Den kvalitativa designen är bra när syftet är att förstå en helhet, en process. De intervjuer som genomfördes förväntades kunna beskriva processen och ge en förståelse till ämnet som önskade undersökas (Polit & Beck, 2013).
Urval
Ändamålsenligt urval har använts för att samla in informanterna till studien. Målet var att få en spridning av erfarenheter bland professionella som arbetar med utskrivningsprocessen av multisjuka äldre från slutenvården (Polit & Beck, 2013). Den kommun som valdes ut förväntades kunna representera regionens arbete med utskrivningsprocessen och ge en bild av hur utskrivningsprocessen såg ut i en typisk kommun i Mellansverige.
Inklusionskriterier: erfarenhet av att arbeta med multisjuka äldre som sjuksköterska eller biståndshandläggare samt ha erfarenhet av utskrivningsprocessen från slutenvård.
Informanternas arbetsplats skulle också vara geografiskt belägen i den utvalda kommunen.
De inkluderade informanterna representerar olika aktörer och professionella som arbetar runt den multisjuka äldre patienten. Två av de inkluderade informanterna, en biståndshandläggare och en sjuksköterska i kommunal vård arbetade inte i utskrivningsprocessen i sig men hade insyn i denna. De inkluderade informanterna representerade de aktörer och professionella som arbetar runt den äldre patienten i utskrivningsprocessen, även om ytterligare professioner och aktörer kan samverka i en utskrivningsprocess, så är dessa de oftast förekommande.
Sammanlagt intervjuades tio personer. De intervjuade i kommunen var två sjuksköterskor i hemsjukvården, en sjuksköterska som arbetade som hälso- och sjukvårdkoordinator, två biståndshandläggare i mottagningsteamet (vilka enbart arbetar med utskrivningar från slutenvård) samt en ordinarie biståndshandläggare. I den regionalt finansierade vården intervjuades två sjuksköterskor inom slutenvården samt två sjuksköterskor inom primärvården, varav den ena var distriktsköterska.
Kontext
Intervjuerna genomfördes via telefon. Författaren själv har en bakgrund som sjuksköterska på geriatrisk slutenvårdsavdelning, vilket framkom i vissa av intervjuerna. Under våren 2020,
10
cirkulerade covid-19-pandemin, vilket delvis påverkat resultatet. Arbetssätten hade på vissa sätt ändrats, såsom att ha telefonmöten istället för fysiska möten i utskrivningsprocessen. I intervjuerna fokuserades det dock främst på hur de professionella utförde processen i vanliga fall.
Datainsamlingsmetod
Som datainsamlingsmetod användes semistrukturerade intervjuer utifrån en intervjuguide sammanställd för denna studie. Graneheim och Lundman (2004) menar att intervju är det material och arbetssätt som bäst lämpar sig att analysera via kvalitativ innehållsanalys. En semistrukturerad intervjuguide användes för att få informanterna att prata om ämnet som ville studeras och den semistrukturerade intervjuguiden användes för att få informanterna att prata om detta (Polit & Beck, 2012). Intervjuguiden utformades efter studiens syfte samt det dokument som regionen använde om hur utskrivningar från slutenvården skall gå till (Region Uppsala, 2019).
Intervjuguiden (se bilaga 1) bestod av åtta frågor rörande olika aspekter av utskrivningsprocessen för en multisjuk äldre person. Intervjuguiden började med frågor om patienter som inte behöver någon hjälp vid utskrivning det vill säga den gröna processen, till att ha många komplexa och svåra behov, det vill säga röd process. Vidare var frågorna inriktade på hur de professionella samverkar, och på vilket sätt patienten är delaktig i processen. Även frågor om SIP var med i intervjuguiden och i slutet en öppen fråga där informanten fick presentera sina reflektioner kring samordnad individuell planering och utskrivningsprocessen för den multisjuka äldre personen.
En provintervju genomfördes med intervjuguiden med en sjuksköterska i slutenvården.
Intervjuguiden lämnades också till en specialistsjuksköterska i slutenvården och hen fick ge synpunkter på intervjuguiden. Efter detta korrigerades intervjuguiden. Korrigeringarna som utfördes gällde att formulera om och förtydliga vissa frågor samt tillägg och borttagning av andra frågor. Efter ytterligare synpunkter av examinator till projektplanen reviderades intervjuguiden ytterligare, varpå vissa frågor tydliggjordes ånyo. Innan den första intervjun med en informant genomfördes en testintervju med en sjuksköterska med erfarenhet av utskrivningsprocessen, inga ändringar i intervjuguiden utfördes efter denna. Den slutliga intervjuguiden finns med som bilaga (se bilaga 1).
11
Tillvägagångssätt
Målet var att få till 10–12 intervjuer med sjuksköterskor och biståndshandläggare verksamma i den aktuella kommunen. Urvalsstorleken bestämdes då det ansågs vara tillräckligt stort för att informanter från olika verksamhetsområden och aktörer skulle medverka och bidra med sina upplevelser och ge en bild av hur utskrivningsprocessen såg ut i den undersökta kommunen.
Att uppnå ett stadie i att informanternas svar blev återkommande och att då avsluta datainsamlingen, skedde inte i denna studie, då ett fast antal informanter var bestämt innan studiens påbörjan (Patton, 2002). Deras arbete skulle bedrivas i slutenvård, primärvård samt inom kommunal vård. Intervjuerna skedde via telefon och spelandes in av författaren.
Författaren befann sig i ett enskilt rum under intervjuerna och informanterna var alla på sina arbetsplatser. Intervjuerna genomfördes under en tidsperiod våren 2020, från mitten av mars till slutet av april.
Slutenvård
Inom slutenvård inkluderades tre avdelningar på det aktuella sjukhuset. De avdelningarna ansågs vara relevanta för studien, eftersom de vårdade multisjuka äldre och samordnade med deras utskrivning. Mejl skickades ut till verksamhetschefer för dessa avdelningar, med blankett för godkännande samt projektplan bifogade. Två verksamhetschefer svarade relativt omgående med positivt gensvar. Den tredje verksamhetschefen svarade ej och ett påminnelsemejl skickades ut. På detta svarades inte heller, varav det verksamhetsområdet exkluderades.
Sammanlagt inkluderades alltså två avdelningar vid två olika kliniker.
Kontakt via telefon togs till avdelningschef för en avdelning och en tid för intervju med en av dennes medarbetare bestämdes senare. Via personlig kännedom och i samråd med avdelningschef bokades en intervju med en informant på ytterligare en annan slutenvårdsavdelning. Kontakt via mejl togs till ytterligare en slutenvårdsavdelning med följande påminnelsemejl, med uteblivet svar på detta exkluderades den avdelningen. Således intervjuades två sjuksköterskor inom slutenvården.
Primärvård
Blankett för studie inom primärvården fylldes i och skickades till forskning- och utvecklingsavdelningen i den aktuella regionen för granskning och godkännande. Studien godkändes till att genomföras i primärvården.
12
En genomgång av vårdcentraler inom den aktuella kommunen genomgicks, för att med största möjlighet få en spridning av områden i kommunen. Sammanlagt kontaktades åtta verksamhetschefer. Tre vårdcentraler valde att delta i studien. Två intervjuer med en distriktssköterska och en sjuksköterska inom primärvården utfördes, via förmedling av verksamhetschef. Den tredje vårdcentralen som visat intresse att delta i studien återkom inte med svar efter påminnelsemejl, varpå denna exkluderades.
Kommun
Kontakt togs via mejl till kommunens mejllåda för ärenden gällande frågor om äldre, vård och omsorg för att bli dirigerad till verksamhetschef för biståndshandläggare. Därpå etablerades kontakt med en enhetschef som bidrog med sammanlagt fyra informanter under en längre period.
För att inkludera sjuksköterskor i kommunal vård togs kontakt med verksamhetschef för dessa Då arbetssituationen var mycket pressad för de potentiella deltagarna men studien var något de kunde ställa upp på, bestämdes att kontakt skulle tas senare under våren. Ytterligare kontakt med verksamhetschefen togs några veckor senare och tre sjuksköterskor visade intresse av att delta. Två intervjuer utfördes. Två ytterligare informanter var intresserade av att delta men fick exkluderas då tid för att samla in material avslutats. Kontakt togs även med en verksamhetschef för privat hemsjukvård med uteblivet svar.
Alla informanter fick informationsbrev (se bilaga 2) att läsa innan intervjun, hade de inte fått detta återberättades vad studien och intervjun skulle komma att handla om och att deras deltagande var frivilligt. Kontakten med informanterna etablerades via mejl eller telefon för att bestämma tid för intervju. Sammanlagt genomfördes tio intervjuer med en medeltid på 30 minuter, intervjuerna utfördes via telefon på grund av den pågående covid-19-pandemi.
Forskningsetiska överväganden
Samtycke från verksamhetschefer inhämtades. Informerat samtycke från de deltagande informanterna inhämtades likaså. Information om att deltagande i studien var frivilligt framgick i informationsbrevet (se bilaga 2). Intervjuerna förvarades inlåst som endast författaren hade tillgång till och används enbart till denna studie (CODEX, 2020). Frågorna som ställdes under intervjuerna var ej av känslig karaktär och känsliga personuppgifter inhämtades inte (Etikprövningsmyndigheten, uå). Intervjuaren var innan intervjun tydlig med att det inte
13
påverkar informanten vad hen svarar och att informationen kring vem som deltagit i intervjun samt informantens svar behandlades konfidentiellt. Författaren har noga tänkt igenom frågorna som ställdes under intervjuerna och om det kunde framkalla eventuellt obehag. Frågorna gällde till viss del hur arbetet utfördes och skulle kunna upplevas obehagligt om informanten inte visste vad denne skulle svara, skulle det uppkomma obehag var intervjuaren beredd att prata med informanten om detta och åter ge information om att informantens svar hanterades konfidentiellt. Informanterna kommer när studien är sammanställd få möjlighet att ta del av denna om de så önskar (Vetenskapsrådet, 2017).
Bearbetning och analys
Intervjuerna spelades in och transkriberades av författaren, som även var den person som genomfört alla intervjuerna. Författaren transkriberade först materialet vilket sedan lästes igenom, lyssnades på igen i förlångsammad hastighet och när transkriberingarna och ljudfilen stämde överens ordagrant avslutades transkriberingsprocessen. I transkriberingsprocessen lyssnade författaren igenom materialet ett flertal gånger. Efter detta påbörjades analysen.
Materialet lästes igenom ytterligare fler gånger och analysen påbörjades i flera steg (Graneheim
& Lundman, 2004).
Det som skulle analyseras var det manifesta materialet i intervjuerna, det vill säga det informanterna säger (Graneheim & Lundman, 2004). Dataanalysen skedde induktivt, induktivt är när forskaren utgår från det insamlade materialet och inte via en teori eller mall när analysen genomförs (Patton, 2002).
Först lästes transkriberingarna igenom och meningsbärande enheter plockades ut, detta gjordes i tre separata delar. Den första delen var att beskriva och förstå utskrivningsprocessen och den andra delen var om samordnad individuell planering och den tredje delen var att hitta hinder och möjligheter i utskrivningsprocessen. Att materialet delades in i dessa delar gjordes för att undvika att missa viktiga delar som handlade om utskrivningsprocessen och samordnad individuell planering. Analysen har bearbetats på samma sätt i alla tre delar.
En meningsbärande enhet är en mening eller uttalande som beskriver en viss företeelse (Graneheim & Lundman, 2004).
14
När meningsbärande enheter plockats ut för de tre delarna, kondenserades dessa. I kondenseringen minskas den meningsbärande enheten till en mindre enhet, men med själva kärnan i meningen bibehållen (Graneheim & Lundman, 2004).
Efter kondenseringen var avslutad påbörjades arbetet med att koda materialet. Att koda materialet är att sätta en beteckning på innehållet i den meningsbärande enheten. När kodning görs kan flera delar av materialet samlas ihop och tillsynes höra ihop, koden kan ses som en benämning på den meningsbärande enheten. Meningen med att skapa koder för materialet är så att det kan förstås och tänkas på på annat vis och ses i ett större sammanhang (Graneheim &
Lundman, 2004). När de tre separata delarna kondenserats ner till koder samlades allt material i samma dokument och den fortsatta analysen gjordes med de tre delarna samlat i en del.
När materialet kondenserats och kodats skapades underkategorier och kategorier. En kategori ska hålla en samhörighet samtidigt som den ska vara uttömmande och kunna visa på flera delar inom kategorin. Kategorin ska också kunna svara på frågan vad? (Graneheim & Lundman, 2004).
När de meningsbärande enheterna var utplockade, och dessa hade kondenserats och kodats skapades kategorier för att kunna samla de meningsbärande enheterna under vissa övergripande områden. När de meningsbärande enheterna samlats i de övergripande kategorierna uppmärksammades dubbletter och sorterades ut eller granskades, om samma meningsbärande enhet svarade på två olika saker i syftet. När de meningsbärande enheterna befann sig inom sina kategorier påbörjades arbetet att skapa underkategorier. Då de meningsbärande enheterna redan hade sorterats in under kategorier var de på ett vis homogena. Arbetet att skapa underkategorier i kategorierna utgick från att hitta vilka meningsbärande enheter i kategorin som likande varandra och vad som skilde sig. På detta vis skapades underkategorierna (Graneheim & Lundman, 2004).
15
Tabell 1. Nedan följer exempel på hur bearbetning och analys gått till, där siffrorna indikerar vilken informant och i vilken ordning meningsbärande enhet kom i intervjun.
Meningsbärande enhet
Kondenserad enhet Kod Underkategori Kategori
2:2 vilka är det som får en SIP? om man ska hem med ett
medicinskt behov om det är
syrgaskoncentrator eller bipap det kan vara sondmat det kan vara TPN eller speciella mediciner eller nya apparater, en track
Om patienten går hem med
syrgaskoncentrator, bipap, eller sondmat får de en SIP
Medicinskt behov av SIP
Sällan utförd samordnad individuell planering förutom vid vissa fall
Samordnad individuell planering
8:9 vanligtvis skickar vi till våra kollegor inom hemsjukvården mm för att de är dem som har tillgång till eh vad heter det? nationell patientöversikt ja om patienten har samtyckt till det ja för att vi biståndshandläggare kommer inte åt patientjournal utan då vidarebefordrar dem informationen till oss
Biståndshandläggare skickar vanligtvis meddelande i det gemensamma IT- systemet till hemsjukvården för att få information från patientens journal, om
patienten samtyckt.
Information om patienten fås via det gemensamma IT-systemet av hemsjukvården.
Information om patientens hälsotillstånd
Bristande patientsäkerhet
RESULTAT
De kategorier som framkom i analysen var följande: samordnad individuell planering, kommunikation, ansvar och patientsäkerhet. Den kursiverade texten i tabellen representerar de underkategorier som framkommit (se tabell 2). Kategorierna och underkategorierna kommer att presenteras närmare i resultattexten.
16 Tabell 2.
Samordnad
individuell planering
Kommunikation Oklar
ansvarsfördelning
Bristande patientsäkerhet Skilda uppfattningar
om samordnad individuell planering
Kommunikation via IT-system och telefon
Beslut om
socialtjänstinsats av biståndshandläggare i samråd med patient och anhörig
Information om patientens hälsotillstånd
Sällan utförd
samordnad individuell planering förutom vid vissa fall
Kontakt med andra professioner/aktörer men oklar
informationskedja för samverkan
Bristande samverkan kring de olika
aktörernas
ansvar/delaktighet
Varierande patientdelaktighet
Behov av SIP
Samordnad individuell planering
Skilda uppfattningar om samordnad individuell planering
I intervjuerna var det påtagligt att det fanns en otydlighet kring vad SIP var och när det skulle utföras inför utskrivning av en multisjuk äldre patient. Det visade sig att informanterna hade till viss del likande och på andra sätt skilda uppfattningar om när det skulle utföras en SIP. En uppfattning som delades av flera av informanterna var att en SIP skulle utföras när en patient hade nytillkomna medicinska behov under sjukhusvistelsen. Ett nytillkommet behov kunde exempelvis vara en syrgasbehandling som påbörjats på sjukhuset och som skulle fortgå i hemmet, intravenös behandling eller att patienten skulle få sondmat.
...jag tror de flesta SIP:ar sker för de som har behov av med specialiserad medicinska insatser i hemmet och då på initiativ av slutenvården
Informant 10, sjuksköterska, kommunal vård
De uppfattningar som sedan skilde sig åt mellan informanterna var att tolkningarna om när det skulle ske en SIP. En informant svarade att SIP skulle ske om det var en multisjuk patient, en annan om patienten hade insatser både från kommunal vård och primärvård. Andra informanter menade att en SIP skulle ske när patienten behövde socialtjänstinsatser (SoL-insatser) och hälso- och sjukvårdsinsatser (HSL-insatser). Enighet rådde om att när det fanns ett delat
17
medicinskt ansvar mellan specialistvård och primärvård, skedde en samordnad individuell planering, i röd process. I stort sätt skedde endast en samordnad individuell planering när sjukhuset kallat till detta, i röd process. Sammanfattningsvis fanns en oenighet kring vilka patienter som skulle ha en SIP och inte en gemensam samsyn.
Sällan utförd samordnad individuell planering förutom vid vissa fall
De allra flesta SIP:ar som utfördes var för de röda patienterna, det vill säga de patienter som hade ett nytillkommet medicinskt behov. I dessa fall kallade slutenvården till att utföra den samordnande individuella planeringen på sjukhuset innan utskrivning. En av informanterna hade erfarenhet av SIP i hemmet men detta var dock inte i samband med utskrivning. De flesta informanterna hade kännedom om att det kunde utföras SIP efter utskrivning men den sammanslagna bilden från informanterna var att det mycket sällan skedde sådana SIP:ar.
Informanterna delade uppfattningen om att det ytterst sällan skedde samordnad individuell planering för andra patienter än de i röd process. Av de SIP:ar som skedde efter utskrivning var de flesta av dem med patienter som kunde ta sig till vårdcentral för att ha den samordnade individuella planeringen där, om patienten inte kunde det inträffade SIP:en i lägre utsträckning.
En informant nämnde att hon ibland gjorde en egen slags individuell planering med patienten vid behov.
...ja där kan jag säga att vår vårdcentral inte har så många pinnar i
statistiken om man ska tänka sig SIP som man kallar till och informerar och utför via modulen i [det gemensamma IT-systemet] däremot har har jag och min kollega åkt ut eller varit med på sjukhuset flera gånger för dom röda patienterna eller patienter med stort behov, tillsammans med ansvarig sköterska i kommun och med hemtjänstsamordnare och så, det har vi gjort med flera patienter, nån direkt, samordnad individuell planering […] hos patienten och så, där är den vårdcentral som jag representerar, där ligger vi inte i framkant, för att det är frågan om resurser och möjlighet och så, nu ska man ju också kunna använda ja video eller Skype eller så men dit har vi inte kommit.
Informant 7, sjuksköterska primärvård
När det blev en samordnad individuell planering i slutenvården inför utskrivning, för de röda patienterna med ett nytillkommet medicinskt behov av hjälp, så kallade slutenvården till SIP:en.
18
I den proceduren skrev den sammankallande personen i slutenvården om patientens status, bakgrund, vad som var aktuellt och vad som rekommenderades för planeringen. Detta var omständligt och det var många steg i IT-systemet som skulle fyllas i både innan och efter det att SIP:en var utförd. I kallelsen bjöds de aktörer som bedömdes relevanta för patientens fortsatta vård in till att delta. Vissa informanter uttryckte att även om primärvården var inbjudna till SIP så deltog de sällan i den samordnande individuella planeringen när den genomfördes på sjukhuset. Detta kunde leda till vissa svårigheter i planeringen och hindra den planering som behövde utföras för patienten. En sjuksköterska i hemsjukvården uttryckte att det var svårt att utföra planeringen på sjukhuset eftersom patienten sällan var utskrivningsklar när SIP:en genomfördes. Eftersom vården på sjukhuset kunde förändras med kort varsel kunde också det som bestämts på SIP:en ändras innan utskrivningen, vilket i sådant fall kunde ändra hela planeringen. En annan uppfattning som också uttrycktes av andra informanter var att samordnad individuell planering var en väldigt tydlig mötesform och det blev en god planering när det utfördes. En reflektion som kom upp av en av informanterna var att det möjligtvis fanns ett hinder att kalla till SIP eftersom det då fanns ett påföljande uppföljningsansvar. Hindret var att samma konstellation skulle ha ett ytterligare möte för att följa upp de bestämda insatserna.
Behov av SIP
Det framkom i intervjuerna att det fanns en oenighet kring när informanterna sa att det skedde en samordnad individuell planering och när de tyckte att det fanns ett behov av samordnad individuell planering. Informanterna kunde se ett behov av SIP men att det ändå inte utfördes.
Flera av informanterna uttryckte att det skedde få SIP:ar jämfört med det behov av en samordnad individuell planering som de såg. En informant uttryckte att hon trodde att det skulle ske fler SIP:ar efter det att samverkanslagen trädde i kraft, men att det inte hade blivit så. Det framkom även att om det fanns ett behov av SIP, som kunde ske i hemmet, enligt process gul, utfördes denna inte, även om de berörda aktörerna fick information om att detta behövde ske.
För patienter som hade ett behov av både socialtjänstinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser, de fallen då samverkanslagen föreskriver att det ska ske en SIP, blev det inte en samordnad individuell planering om det inte var i röd process enligt informanterna. Flera av aktörerna i processen kunde se behovet av en samordnad individuell planering men en SIP skedde ändå inte.
19
...i regel skulle jag nog säga att det är lite för få personer som får en SIP på sjukhuset skulle jag säga, de allra flesta som jag planerar gör ju jag på egen hand
Informant 1, biståndshandläggare
Kommunikation
Kommunikation via IT-system och telefon
För att genomföra en utskrivning för den multisjuka äldre patienten så behövde dess behov fastställas, och för att patienten skulle få hjälp med dess behov behövde de olika aktörerna kommunicera med varandra. Denna kommunikation skedde främst genom deras gemensamma IT-system, där de kunde skriva meddelanden synliga för de olika aktörerna (extrameddelanden). I det gemensamma IT-systemet kunde också meddelanden skickas direkt till en vald aktör om det gällde något specifikt angående patienten som övriga aktörer inte behövde eller skulle ta del av (fristående meddelanden). När patienten blivit inlagd i slutenvården så skickade slutenvården ett inskrivningsmeddelande under det första dygnet i det gemensamma IT-systemet. Inskrivningsmeddelandet skickades om slutenvården såg eller trodde att patienten hade ett behov av socialtjänst- eller hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivning. Inskrivningsmeddelandet var synligt för socialtjänst och hälso- och sjukvårdsaktörer i kommun och regionfinansierad öppenvård. Det var via inskrivningsmeddelandet aktörer utanför slutenvården fick information om att patienten sjukhusvårdades.
Genom detta IT-system kunde kommunens sjuksköterska och annan hälso- och sjukvårdspersonal i kommunen fylla i den information de hade om patienten, i de fall de hade information. Det var genom inskrivningsmeddelandet som flera av aktörerna utanför sjukhuset började planera för utskrivningen. Primärvården och biståndshandläggarna beskrev det som att det var då de började följa patienten och ordna för vidare planering.
Det var främst genom det gemensamma IT-systemet som de olika aktörerna kommunicerade med varandra, men de ringde också ibland varandra när en fråga snabbt behövde utredas eller om det var av en karaktär som lättare kunde diskuteras än att skrivas i IT-systemet. Några av informanterna tog upp att det ibland blev svårt att följa en patients planering via IT-systemet då det blev många meddelanden fram och tillbaka kring en del patienter.
20
…telefon sker om det gäller en en patient, ofta går det bra faktiskt med [det gemensamma IT-systemet] fristående [meddelanden] men den har hänt att jag ringer för se till att de har förstått eller jag förstått, vad menar de, när de skriver i fristående [meddelanden] och skickar [extra]meddelande…
Informant 3, sjuksköterska primärvård
Kontakt med andra professioner/aktörer men oklar informationskedja för samverkan
De olika professionella hade mycket kontakt med varandra i samband med att en utskrivning skulle äga rum. Den kontakten som de professionella hade med varandra, både inom en organisation och i kontakt med andra organisationer var för att få till en så bra utskrivning och planering för patienten som möjligt. Denna kontakt och kommunikation var för att se till så att patientens fortsatt skulle få den vård och de insatser som den behövde. Hur patientens hälso- och sjukvårdsinsatser skulle rapporteras över fanns det dock vissa frågetecken kring. I den studerade kommunen fanns det en oklarhet i hur kontakten mellan hälso- och sjukvårdspersonal skulle gå till, där flera av informanterna beskrev informationskedjan som osammanhängande.
Det var ett problem att olika aktörer inom hälso- och sjukvård önskade att det gjordes på olika vis, där det ibland räckte med en muntlig rapport och ibland skulle en medicinsk ansvarsfördelning skrivas för att hälso- och sjukvårdsinsatser skulle tas över. Oenigheter och oklarheter i överrapportering och övertagande av vård skilde sig åt oavsett om det var inom kommunal vård eller primärvård eller av privata aktörer. Utskrivningsdygnet och dagarna dessförinnan samordnade de olika professionella mycket kring utskrivningen.
..det brukar bli mycket bollande fram och tillbaka med olika aktörer innan patienten åker hem
Informant 5, sjuksköterska slutenvård
De intervjuade sjuksköterskorna i slutenvården och primärvården hade samarbete med läkare.
I slutenvården gällde det främst att hjälpa läkarna med att skriva intyg som behövdes och vara behjälplig inom det gemensamma IT-systemet, då läkarna inte hade tillgång till detta. I primärvården hade ibland sjuksköterska och läkare ett möte om patienten innan denne skulle skrivas ut. Mötet var för att planera vilken hjälp som primärvården skulle bistå patienten med,
21
men detta möte skedde mellan sjuksköterskan och läkare på vårdcentralen och var inte något som delgavs de andra aktörerna.
Oklar ansvarsfördelning
Av informanterna framkom det att det fanns en otydlighet i vem som hade ansvar för vad i utskrivningsprocessen. När en patient hade behov av både socialtjänstinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser var det ofta en otydlig ansvarsfördelning som försvårade utskrivningsprocessen. Flera av de intervjuade upplevde att det inte fanns någon tydlig rutin kring hur en utskrivning skulle förberedas och vem som hade ansvar för vad när patienten skrevs ut. Den otydliga ansvarsfördelningen förklarades av att patientens hälso- och sjukvårdsinsatser skulle planeras på ett håll och socialtjänstinsatser på ett annat. Detta försvårades också av att olika aktörer; primärvård, slutenvård och kommunal hälso- och sjukvård i den aktuella kommunen hade olika arbetssätt. Vid få tillfällen hade patienten en samordnad individuell planering trots behov av socialtjänstinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser. Ansvaret för att förbereda en bra utskrivning var inte klarlagd.
…vissa områden har kanske full koll på lagarna, och alla styrdokument och vad som gäller vem som ska göra vad, men vissa har kanske inte lika bra koll å det och då blir det mer att den liksom kommunikationen man har, det blir oftast mycket kring själva processen i sig liksom inte så mycket kring patienten […] mycket av bollande blir, du ska göra det här ja men du ska göra det här, nej men det är ni, fast nu är det inte så för ni ska göra det för deras skull och sen så kan vi få ett meddelande: så här behöver det gå till och okej det vet vi redan och det blir så himla mycket bollande och tappar ibland lite fokus på patienten, utan det blir mer fokus på vem som ska göra vad istället, vilket är lite synd..
Informant 5, sjuksköterska slutenvård
Beslut om socialtjänstinsats av biståndshandläggare i samråd med patient och anhörig
Beslut om socialtjänstinsats, som tillexempel hemtjänst, trygghetslarm eller korttidsboende fattas av biståndshandläggaren. Biståndshandläggaren tog oftast beslutet av socialtjänstinsatser själv i samråd med patienten och dess anhöriga. Oftast hade biståndshandläggaren en egen utskrivningsplanering tillsammans med patient och anhöriga. Utskrivningsplaneringen skedde
22
genom att biståndshandläggaren träffade eller pratade i telefon med patienten och dess anhöriga och planerade de socialtjänstinsatser patienten skulle bli beviljad efter utskrivning. På utskrivningsplaneringen fick den äldre själv beskriva den hjälp den behövde och så fattades ett beslut om socialtjänstinsats. Att patienten hade ett möte tillsammans med biståndshandläggaren utan hälso- och sjukvårdspersonal kunde vara en försvårande faktor i utskrivningsprocessen på så sätt att det fanns en osäkerhet om patienten själv kunde förmedla allt essentiellt om dennes behov av fortsatt hjälp. En patient kunde exempelvis ha en bild av sig själv som uppegående och klara sig själv när den i själva verket hade varit sängliggande en tid och fått hjälp med de flesta aktiviteter i dagliga livet, att den då skulle förmedla sitt fortsatta hjälpbehov upplevdes som osäkert av de professionella. Ansvaret låg här på biståndshandläggaren som själv skulle planera de fortsatta socialtjänstinsatserna. Patientens hälso- och sjukvårdsinsatser planerades separat. Det kan ses som en motsättning här att patientens planering sker på olika plan samtidigt utan samverkan och ett stort ansvar landar på biståndshandläggaren som ska se till att patientens aktiviteter i dagliga livet fungerar. Samtidigt ska hälso- och sjukvårdspersonalen se till att den medicinska planeringen ska fungera efter utskrivning i en annan planering.
…om det är en person som redan är utskrivningsklar förutsätter jag att alla andra saker ska vara klart att det bara är hemtjänst jag ska behöva prata om, exempelvis frågan om hjälpmedel, medicinhantering ska vara klar alltså, det förväntar jag mig ska vara gjort innan jag träffar patient. Och det är det inte alltid och många har ställt sig mycket frågade då helt enkelt om olika saker som jag inte kan svara på.
Informant 8, biståndshandläggare
Bristande samverkan kring de olika aktörernas ansvar/delaktighet
De intervjuade personerna inom slutenvården upplevde att utskrivningsprocessen var oklar för patienter som hade ett behov av socialtjänst och/eller hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivning. Det fanns ingen samordnande person som skötte det hela, utan utskrivningsprocessen var olika från gång till gång vilket tidigare beskrivits under rubriken kommunikation. Ett problem var att det inte fanns något strukturerat sätt som patientens hälso- och sjukvårdsinsatser tilldelades de olika aktörerna. Patientens hälso- och sjukvårdsinsatser meddelades ibland via det gemensamma IT-systemet till primärvården för att de sedan via samma system ge hemsjukvården uppdraget att utföra HSL-insatserna. Vid andra tillfällen
23
kunde slutenvården prata med hemsjukvården i telefon och förmedla patientens behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Både informanterna i slutenvården och i den kommunala vården beskrev att det fanns ett behov av att påminna varandra och primärvården om när det skulle samverkas kring patientens fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser. En informant från primärvården hade en annan syn på hur utskrivningsprocessen gick till, där det viktiga var att alla aktörer gjorde ”sin”
del, och att alla aktörer måste påbörja den delen så fort ett inskrivningsmeddelande kommer i det gemensamma IT-systemet. Innan en patient skrevs ut från sjukhuset skulle den medicinska planeringen vara fastställd vilket även var något som biståndshandläggare tog upp i intervjuerna. Biståndshandläggaren förutsatte att den medicinska planeringen var fastställd innan planering för socialtjänstinsatser utfördes. Det fanns dock inget strukturerat sätt som aktörerna samverkade kring patientens medicinska planering och HSL-insatser. När väl patientens skulle skrivas ut var det den fasta vårdkontakten i primärvården som hade ansvar för att mottagande sjuksköterska fått rätt information och utbildning för att ta hand om patienten.
...vårdcentralen är sagt att de ska vara spindeln i näten, nätet, de tycker inte jag att vi ser medverkar särskilt mycket nej, nej utan det är sjukhuset, kvitterar sin del och vi kvitterar våran del och sen så sen så stämmer man ju av då, i god tid inför hemgång, så att den blir bra planerad
Informant 6, sjuksköterska, kommunal vård
Bristande patientsäkerhet
Information om patientens hälsotillstånd
Ett stort problem i utskrivningsprocessen vad gällde information om patientens hälsotillstånd, framträdde i intervjuerna. Det gällde främst när det skedde en utskrivning av en patient som var i behov av socialtjänstinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivning men när det ändå inte skedde en SIP. Biståndshandläggaren hade då ofta stora svårigheter att få information om patientens hälsotillstånd, eftersom de inte hade tillgång att läsa i patientens journal. Dock baserades det underlag som biståndshandläggaren hade att besluta om de socialtjänstinsatser patienten kunde få, på bedömningar som slutenvårdens personal gjort under vårdtiden. Sättet biståndshandläggarna kunde tillgodose sig information om patientens behov av hjälp och stöd inför utskrivning var olika, svårast var det när patienten innan slutenvårdsinläggningen inte hade några insatser eller kontakt med hemtjänst eller hemsjukvård. I de fallen patienten var okänd sedan tidigare, vände sig biståndshandläggaren till den kommunala vården för att få
24
information om patientens hälsotillstånd och funktionsförmåga, men hemsjukvården behövde få ett uppdrag från primärvården för att ge ut information om patienten till biståndshandläggare.
Om biståndshandläggaren i det fallet vände sig till primärvården så hänvisade de i sin tur ofta biståndshandläggarna till slutenvården för att få information om patientens hälsotillstånd.
Slutenvården i sin tur gav sällan ut information om patientens hälsotillstånd efter att den nya samverkanslagen trädde i kraft, till skillnad från innan lagen då slutenvårdens sjuksköterska sammanfattade vårdtiden på ett möte inför utskrivning.
...det har varit problematiskt fortfarande kring personer som är helt okända av personal inom hemsjukvården och biståndshandläggare för att där som jag förstår det kan dom, de kan inte gå in och läsa i journal om de inte fått uppdrag av primärvården, så där är fortfarande återkommande svårigheter att få information innan en planering, för att då ska egentligen
informationsöverföringen gå via primärvården ja så vi har ju skickat meddelande till olika vårdcentraler och sådär men vi får ingen respons tyvärr, utan de hänvisar till avdelningen där patienten vistas, så det finns en oenighet mellan, mellan slutenvården och primärvården vem som ska tilldela informationen så de på avdelningen hänvisar att hämta information via primärvård eller hemsjukvård och då primärvården främst hänvisar oss till slutenvård, så det det är ett pågående arbete som jag förstår
Informant 8, biståndshandläggare
Flera informanter i slutenvård och kommunal vård samt flera av biståndshandläggarna hade likande uppfattningar vad gällde delandet av information om patientens hälsotillstånd.
Slutenvården kände sig bakbundna då de önskade att det skulle ske en planering för patienten där de själva medverkade. Slutenvården såg ofta ett behov av samordnad individuell planering, eller som innan samverkanslagen; vårdplanering, men de hade inte längre möjlighet att kalla till det, då det låg på primärvården att se behovet och kalla till en sådan SIP-planering. Det fanns från sluten- och kommunalvården samt från biståndshandläggarna en rädsla att viss information om patientens hälsotillstånd inte alltid kom fram då patienten själv skulle berätta om sina funktioner och behov av hjälp med biståndshandläggare när det inte skedde en SIP.
Informanterna i sluten- och kommunalvården samt biståndshandläggarna upplevde att de vårdplaneringar som skedde innan samverkanslagen trädde i kraft var mer patientsäkert. Vid vårdplaneringen rapporterade slutenvården över de behov som patienten fortsatt behövde få
