Förbättringsarbetet bidragit med riktlinjer för en tydligare struktur för vilka bettavvikelser som ger indikation för behandling samt vid vilken tidpunkt i bettutvecklingen. Strategi för vilken behandling som utförs i tandvården är delvis ändrad för att minska risk för dubbel behandling. Det har blivit tydligare att det är tandläkaren som är ansvarig för patientens ortodontiska omhändertagande fram tills att indikation för specialistbehandling finns och remiss skickas till specialisttandvården. Tiden för konsultationer har minskat vilket inneburit mer tid för specialistbehandling på ortodontikliniken. Det har också medfört att kö för patienterna för att få en specialistkonsultation kunnat tas bort.
Studien visade på faktorer som utgör hinder eller är stödjande för att riktlinjer och förändrade konsultationer ska få avsedd effekt i verksamheten. Betydelsen av att skapa en förståelse för nytt arbetssätt genom dialog, delaktighet samt möjlighet till såväl förberedelse som eftertanke var viktiga fynd. Även att engagera hela teamet på allmäntandvårdskliniken för anpassning till lokal kontext noterades som viktigt. I projektet har personer med olika bakgrund och perspektiv på verksamheten bidragit med sina kunskaper. Olikheter ökar möjligheter till att personerna kan bidra till att lösa problem på olika sätt (Tonnquist, 2018). Personer från berörda kliniker har engagerats i utformning av aktiviteter vilket bidragit till god förankring på tandvårdsklinikerna.
Förbättringsarbetet innefattade en strategi att minska behandling i allmäntandvården och utföra mer behandling i specialisttandvården. Upplägget för konsultationer är likartat i olika delar av Sverige, dock med viss variation beroende på tillgång till ortodontister och andra resurser (SBU, 2005; Stenvik & Torbjørnsen, 2007). Variationer kan till exempel vara mellan fysiska och digitala konsultationer, patient närvarande vid konsultation eller ej liksom strategi för vilken behandling som utförs och vid vilken tidpunkt. Dock föreligger stora skillnader i praxis för ortodontibehandling. Enligt praxisundersökning från SBU (2005) lades 32% av kostnader för ortodonti inom Jönköpings läns landsting på behandling utförd i allmäntandvården. Medelvärdet för riket var 11%. Kostnad utgörs främst av tid, vilket därmed också har en direkt betydelse för tillgänglighet till vården för patienterna. Grundutbildningen till tandläkare har fokus för undervisningen om ortodonti på tillväxt, bettutveckling, samt uppföljning och remittering till specialist. Utbildning om aktiv behandling ges i lägre grad. Ökad delegering till tandläkare har vid jämförelse mellan de nordiska länderna visats kräva fler tandläkarårsverken, dvs. arbete som utförs av heltidsarbetande person under ett år (Stenvik & Torbjørnsen, 2007). Tandläkarna i studien av förbättringsarbetet uppfattade att mindre behandling inneburit tidsvinst för dem. Det kunde också ses att utförd apparatur minskat i mätningar. Hur detta kommer förändra arbetsbelastning för specialisttandvården är dock för tidigt att utvärdera.
Användning av ortodontisk apparatur i allmäntandvården har minskat. Ny strategi för behandling var att sluta eller kraftigt minska utförande av tandställningar som har dålig lyckandefrekvens och därmed ger stor risk för behov av ytterligare en behandlingsperiod. Minskningen omfattar dock alla olika typer av tandställningar. En minskning ses även generellt i regionen, där inga förändringar av konsultationerna gjorts. Nedgången skulle kunna förklaras av att det under året pågått ett arbete för att få Folktandvårdens ekonomi i balans. En åtgärd för att minska tid för barntandvård är förlängda undersökningsintervall för friska barn. Det kan också ha haft en inverkan på ortodontisk diagnostik eftersom färre barn kommer för undersökning. Detta blir viktigt att följa upp. Det är viktigt att fortsatt diagnosticera bettavvikelser som behöver behandlas för att ge förutsättningar för en god bettutveckling.
Antal konsultationer minskade initialt när konsultationsremisser användes för att senare öka igen när de ersattes med konsultationsmötet. Dock har det ökade antalet konsultationer inte inneburit en ökad tidsåtgång. Det förklaras troligen av att tiden för varje patient kan variera och att enkla frågor tar kortare tid att svara på. Det är en fördel med konsultationsmötet att tandläkaren på ett enkelt sätt kan få svar på
31
sina frågor. Att skicka en remiss eller ha konsultation med patienten närvarande tar lika lång tid i anspråk oavsett hur svår frågeställningen är.
I studien jämfördes data mellan olika datakällor för att finna samstämmighet och sådant som var motsägelsefullt. Motsägelsefulla resultat behöver inte ses som negativa utan kan bidra till ytterligare förståelse för frågeställningen (O’Cathain et al., 2010). Riktlinjerna anges stärkande för god vård och uppfattas som tydliga och bra, ändå var följsamheten delvis bristfällig. Ahrenfelt (2013) framhåller att det är våra upplevelser som styr vår uppfattning om verkligheten. Därför kommer tidigare upplevelser också att påverka våra handlingar. För den som inte upplevt ett behov av stöd från riktlinjer verkar de inte användas i samma utsträckning och därmed anammas inte heller nytt tankesätt. Förändringen förutsätter ett ändrat synsätt angående vad vi behandlar och vid vilken tidpunkt. För högkompetenta personer kan lärande av andra ordningen vara svårt (Argyris, 1991). Det förutsätter att ifrågasätta tidigare sätt att arbeta och reflektion över det egna beteendet. Vanor och rutiner underlättar för en yrkesperson i det ständiga balanserandet av krav, mål, professionella koder och egna övertygelser. Avby (2018) beskriver hur vanor hjälper oss att spara energi men kan vara till nackdel när vi slutar reflektera över kunskapsgrunden till varför vi gör som vi gör. I tandläkarens vardag utförs precisionsarbete under tidspress, samtidigt som personen som får behandling ska få ett gott omhändertagande och känna sig trygg. Tid för reflektion är ofta begränsad. Det vardagliga arbetet kan användas för att utveckla arbetsmetoder och för att utvecklas i sin profession (Ellström, 2010). Systematiskt förbättringsarbete kan ge stöd för detta i en slimmad vardag genom en struktur för allas gemensamma och kontinuerliga ansträngningar att förbättra. Det bidrar då till en synergi mellan förbättringar för patienten, professionen och vårdsystemet som helhet (Batalden & Davidoff, 2007). Rollen som konsult förändras med införda förändringar, med fokus på tandläkarens möjlighet att ansvara för patienten fram tills att remiss skrivs till specialisttandvården. Kompetens är förmågan att praktiskt tillämpa sina kunskaper (Tonnquist, 2018). En konsult kan ses som någon som kommer in och löser ett problem. En alternativ roll är att överföra kunskap och verktyg till kunden (Ahrenfelt, 2013). I detta fall kan kompetens stärkas i bemärkelsen att stötta tandläkaren att praktiskt använda de kunskaper som de redan besitter. Även om det inte är en realistisk förväntan att tandläkaren ska kunna tillgodogöra sig sådana djupa kunskaper att konsultation inte behövs så kan målet ändå vara ett kontinuerligt lärande. Vid samarbete mellan olika professioner för att möta patienters behov är det viktigt att tydliggöra roller och ansvar, liksom att främja forum för interprofessionellt samarbete (Pelling, 2015) Dialog uppgavs i studien som viktigt för kunskapsutbytet.
Studien var inriktad på tandläkare men det visade sig att övriga teamet har stor betydelse för hur förändrade aktiviteter kommer utföras i praktiken. Det finns inget perfekt sätt för alla utan bäst är det sätt som passar den aktuella kontexten (Pollitt, 2013). Det är viktigt att förbättringsaktiviteter syftar till att förbättra för hela microsystemet och har utrymme för anpassning efter de individer som deltar.
För de personer som inte varit med från början i förbättringsarbetet verkade det svårt att ta till sig förändringarna och ny strategi för behandling. Det kan ha berott på att de inte fått utrymme att skapa sig en egen förståelse för förändrade aktiviteter. Svag delaktighet ger risk för negativa resultat. Att skapa förutsättningar för delaktighet och att kunna påverka leder däremot till bättre engagemang vid utvecklingsarbete (Avby, 2018). Eftersom nytt arbetssätt förutsätter att omvärdera tidigare tankemodell är aktiviteter för detta viktiga (Iveroth & Hallencreutz, 2016).
Metoddiskussion
Urval av kliniker till förbättringsarbetet gjordes av praktiska skäl. Valet motiverades av att en redan upparbetad relation fanns till klinikernas medarbetare och det fanns även rent praktiska fördelar genom möjligheter för projektgruppen att träffas personligen utan att behöva resa. Bekvämlighetsurval kan vara problematiskt eftersom urvalet bör göras utifrån bästa möjlighet att få svar på frågeställningen och inte utifrån vad som är bekvämt för forskaren. Om alternativ att välja mellan är likvärdiga kan det dock vara motiverat att välja på ett resurseffektivt sätt (Denscombe, 2009). Skillnader i kontext är en anledning till att spridning av förbättringsinitiativ ofta misslyckas (Parry et al., 2013). Klinikerna som deltog hade flera olikheter men också mycket gemensamt. Erfarenheter från dessa borde därför kunna vara användbara även för andra kliniker i regionen.
32
En svaghet för förbättringsprojektet är att jag deltar som enda ortodontist. Ortodontistens inställning till förändringen är sannolikt mer avgörande för om förbättringsarbetets aktiviteter ska kunna spridas än tandläkarens uppfattning. Som framkom i intervjuerna ses ortodontisten som en auktoritet. Tandläkaren har anpassat sig efter vad som den ortodontist som för tillfället är konsult anser vara bäst och, som det uttrycktes, ”lärt sig hur den konsult man för tillfället arbetar med vill ha det”. I ljuset av detta skulle även min roll kunna granskas. Under förbättringsarbetet har rollen som förändringledare kombinerats med att vara konsulterande ortodontist. Detta kan ha påverkat tandläkarnas positiva inställning till att genomföra förändringarna.
Förbättringsrampen bidrog till att ge förbättringsarbetet en god struktur. (Nelson et al., 2007). Det kunnat vara en fördel att samla projektgruppen tidigare och få delaktighet under hela processen med förbättringsrampen. Att så inte gjordes beror på att flera aktiviteter utförts redan innan projektgruppen hunnit samlas.
Utformning av mätningar och smarta mål har varit en svårighet. Resultatmått är inte möjligt att erhålla inom tidsramen för masteruppsatsen, eftersom bettutveckling är en process som omfattar flera år. Därför ingår endast processmått i balanserande mätningar. Alla aktiviteter är inte återkommande med regelbundenhet utan behöver jämföras över längre tidsperioder, till exempel vilken typ av tandställning som utförs. Det är inte säkert att det som verkligen är av intresse låter sig mätas (Vackerberg et al, 2015). Det kan vara mer givande att se målet som en indikation på vart vi är på väg, speciellt om vi inte vet på vilken nivå systemet kan prestera (Seddon, 2008). Mätning i förbättringsarbete syftar till lärande (Provost & Murray, 2011). Även om mätningen är kopplad till vad vi vill uppnå finns också många andra faktorer som kan påverka. Till exempel minskar inte ortodontitid för de kliniker som har haft kö. Att dessa patienter fått hjälp är att betrakta som positivt även om mätningen skulle antyda att förändringen inte ger avsedd förbättring.
Eftersom förbättringen för patienten är indirekt genom förbättrad tillgänglighet och kvalitet på en vårdprocess de inte ser, tyckte jag det var svårt att fånga patientperspektivet. Begreppet God Vård (Socialstyrelsen, 2009) valdes slutligen för detta. Att fråga patienterna direkt hade varit fördelaktigt men svårt att utföra på ett meningsfullt sätt.
Jag valde att använda hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård som genomgående tema utifrån min ambition att säkra hållbarhet för projektet och täcka in olika perspektiv. Tolkning utifrån dessa har utgjort grunden för programteori, mätningar och insamling av data via enkäter och intervjuer. Den har också utgjort grunden för den deduktiva ramen i utformning av tema och även indirekt kategorier som härleddes ur programteorin för hur förbättringsaktiviteter antogs generera effekter. Även om temat använts i avsikt att täcka in helheten skulle det också kunna innebära en begränsning av vilka perspektiv jag valt att se. Jag har försökt motverka detta genom att kommunicera mycket med andra kring förändringarna och vilka förväntningar och farhågor som fanns.
Enkäter skickades till samtliga berörda tandläkare i förbättringsprojektet. Svarsfrekvens varierade mellan 3/7-6/7. Sämst svarsfrekvens hade uppföljning av riktlinjer. Formuleringar som inte betyder något för respondenten kan vara negativt för svarsfrekvensen och även påverka att man får många neutrala svar. Det finns risk att neutrala svar egentligen betyder ”vet ej” (Wenemark, 2017 ). Kommentarsfältet var menat att kunna ge utrymme för motivering men det var inte alla som gav kommentarer. Genom att testa enkäten innan gjordes ett försök att operationalisera frågorna, dvs. översätta frågeställningen till något mätbart som respondenten har möjlighet att ge svar på. Indikatorer för god tandvård finns utformade endast för vuxentandvård (Socialstyrelsen, 2010). Därför har de olika områden som definierats i samband med god vård använts. En nackdel kan vara att orden för dessa skulle kunna tolkas på olika sätt av personerna som svarat på enkäterna. Det kan vara svårt att förhålla sig till dem i perspektiv till införda förändringar, speciellt för den som inte är van vid begreppen.
Alla tandläkare som var delaktiga i förbättringsaktiviteter tillfrågades att delta i enkäter gällande den aktuella aktiviteten. I enkät Konsultationsmöte deltog därför två tandläkare som inte följt projektets utveckling och inte haft samma möjligt att sätta sig in i rutiner och bakgrund till förändringar. Dessa erbjöds ändå att delta eftersom de antogs kunna belysa ytterligare faktorer av betydelse. Till exempel blev jämförelsen med konsultation tillsammans med patient tydligare då dessa personer fortfarande arbetar med
33
det arbetssättet på sin ordinarie arbetsplats och inte heller varit delaktiga i förändringsarbetet från början. Enkäterna besvarades anonymt av etiska skäl men det hade varit av intresse att kunna härröra svaren till exempelvis erfarenhet hos informanten. Vinst av detta är dock tveksam då underlaget är så pass litet att det är svårt att göra generaliseringar.
Eftersom underlaget var litet kompletterades enkäter med intervjuer. Till intervjuer gjordes ett strategiskt urval som innebär att urvalet baseras på vad forskaren tror kan bidra med mest värdefulla data, som är informationsrik och representerar frågeställningen (Malterud, 1998). Antalet personer i studien att göra det strategiska urvalet ifrån var i denna studie litet och inriktades främst på att täcka in olika lång erfarenhet i yrket och av ortodonti. Intervjuer analyserades med deduktiv innehållsanalys. Deduktiv analys har en nackdel i att teorin kan påverka hur data tolkas och detta kan innebära risk för bias. Det är lättare att hitta sådant som bekräftar teorin (Hsieh & Shannon, 2005). Risk för bias finns dels pga. utgångspunkt i befintlig teori med den deduktiva ansatsen, men också att jag utförde intervjuerna själv. Vid en intervju kan det lätt hända att forskaren omedvetet förmedlar till den intervjuade personen hur den förväntas svara (Hsieh & Shannon, 2005). Koder som togs fram induktivt kunde dock med relativ lätthet sorteras in i den deduktiva ramen. Triangulering av data har använts vilket minska bias genom användning av olika kunskapskällor (Fulop, 2001).
Slutsatser
I förbättringsarbetet togs riktlinjer fram som bidragit till en ny strategi för vad som behandlas och när samt vilken behandling som utförs och av vem. Dessa kommer fortsatt att användas framöver. För våra patienter kommer det innebära att färre får behandling med avtagbar tandställning som har låg lyckandefrekvens med risk för ytterligare en period med behandling längre fram, och att de istället får behandling med fast apparatur av ortodontist. Med de förändrade konsultationerna har tandläkaren i allmäntandvården fått ett större ansvar för diagnostik och behandling tills det är aktuellt med remiss till specialisttandvården. Tid har frigjorts för ortodontisten på specialistkliniken. För våra patienter betyder det en förbättrad tillgänglighet och att fler kan få behandling på specialistkliniken inom rimlig tid.
I studien beskrevs fynd av sådant som innebär positiv och/eller negativ inverkan avseende ambitionen att förbättra och därmed får betydelse för att insatser fungerar som de gör. Det kan komma till nytta för att bidra till rimliga förväntningar och ge medarbetarna möjlighet att skapa sig en egen förståelse av syftet med aktiviteter som ska införas. Vid sammanställning av fynden kunde stödjande och hindrande faktorer identifieras. De bidrar till en medvetenhet om kontextfaktorer som är viktiga att ta hänsyn till. Studiens resultat kan därigenom på olika sätt komma till nytta vid spridning av förändrat arbetssätt till andra.
34
Referenser
Ahrenfelt, B. (2013). Förändring som tillstånd: Att leda förändrings- och utvecklingsarbete i företag och
organisationer. Lund: Studentlitteratur.
Argyris, C. (1991). Teaching Smart People How to Learn. Reflections, 4(2). Hämtad 19-12-02 från
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.459.2260&rep=rep1&type=pdf
Avby, G. (2018). Att utveckla professionell expertis: en bok om kunskap och lärande. Lund: Studentlitteratur.
Baker, G. R. (2011). The contribution of case study research to knowledge of how to improve quality of care. BMJ Quality & Safety, 20(Suppl 1), i30. doi:10.1136/bmjqs.2010.046490
Batalden, P., & Splaine, M. (2002). What Will it Take to Lead the Continual Improvement and Innovation of Health Care in the Twenty-first Century? Quality Management in Health Care, 11(1), 45-54. doi:10.1097/00019514-200211010-00008
Batalden, P. B., & Davidoff, F. (2007). What is “quality improvement” and how can it transform healthcare? BMJ Quality & Safety, 207(16), 2-3. Hämtad 19-05-20 från
http:qualitysafety.bmj.com
Batalden, P. B., & Stoltz, P. K. (1995). Quality management and continual improvement of health care: A framework. Journal of Continuing Education in the Health Professions, 15(3), 146-164.
Bergman, B., & Klefsjö, B. (2012). Kvalitet från behov till användning. Lund: Studentlitteratur.
Bergstrom, K., & Halling, A. (1996). Orthodontic care provided by general practitioners and specialists in three Swedish counties with different orthodontic specialist resources. Swedish Dental Journal,
20(1-2), 35-50.
Bergstrom, K., Halling, A., Huggare, J., & Johansson, L. (1998). Treatment difficulty and treatment outcome in orthodontic care. European Journal of Orthodontics, 20(2), 145-157.
doi:10.1093/ejo/20.2.145
Bowen, G. (2009). Document Analysis as a Qualitative Research Method. Qualitative Research Journal, 9, 27-40. doi:10.3316/QRJ0902027
Brook, P. H., & Shaw, W. C. (1989). The development of an index of orthodontic treatment priority.
European Journal of Orthodontics, 11(3), 309-320. doi:10.1093/oxfordjournals.ejo.a035999
Brumini, M., Slaj, M., Katic, V., Pavlic, A., Zrinski, M. T., & Spalj, S. (2019). Parental influence is the most important predictor of child’s orthodontic treatment demand in a preadolescent age. Odontology, 1-8. doi: https://doi.org/10.1007/s10266-019-00447-1
Danielsson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad (s.143-154) . Lund: Studentlitteratur.
Davidoff, F., Dixon-Woods, M., Leviton, L., & Michie, S. (2015). Demystifying theory and its use in improvement. BMJ Quality & Safety, 24(3), 228-238. doi:10.1136/bmjqs-2014-003627 Denscombe, M. (2009). Forskningshandboken. Lund: Studentlitteratur.
Dimberg, L., Lennartsson, B., Arnrup, K., & Bondemark, L. (2015). Prevalence and change of malocclusions from primary to early permanent dentition: a longitudinal study. The Angle
35
Ellström, P.-E. (2010). Practice-based innovation: a learning perspective. Journal of Workplace Learning,
22(1), 27-40. doi: 10.1108/13665621011012834
Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of advanced nursing,
62(1), 107-115. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x
Entergate. (2020). esMaker NX3 (Version 3.0). Hämtad från
https://www.esmaker.net/nx2/inside/default.aspx
Fulop, N. (2001). Studying the organisation and delivery of health services: research methods. London: Routledge.
Hedlund, C., & Feldmann, I. (2016). Success rate, costs and long-term stability of treatment with activator/headgear combinations. Swedish Dental Journal, 40(1), 67-77.
Hsieh, H. F., & Shannon, S. E. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative health
research, 15(9), 1277-1288.
Iveroth, E., & Hallencreutz, J. (2016). Effective organizational change: leading through sensemaking. Abingdon: Routledge.
Jarvinen, S., & Widstrom, E. (2002). Determinants of costs of orthodontic treatment in the Finnish public health service. Swedish Dental Journal, 26(1), 41-49.
Josefsson, E., Bjerklin, K., & Lindsten, R. (2007). Malocclusion frequency in Swedish and immigrant adolescents - influence of origin on orthodontic treatment need. European Journal of
Orthodontics, 29(1), 79-87. doi:10.1093/ejo/cjl054
King, G. J., & Brudvik, P. (2010). Effectiveness of interceptive orthodontic treatment in reducing malocclusions. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 137(1), 18-25. doi:10.1016/j.ajodo.2008.02.023
Koch, G., Poulsen, S., Espelid, I., & Haubek, D. (2017). Pediatric dentistry: a clinical approach. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell.
Kragt, L., Dhamo, B., Wolvius, E. B., & Ongkosuwito, E. M. (2016). The impact of malocclusions on oral health-related quality of life in children - a systematic review and meta-analysis. Clinical oral
investigations, 20(8), 1881-1894. doi:10.1007/s00784-015-1681-3
Langley, G. J. (2009). The improvement guide: a practical approach to enhancing organizational
performance. San Francisco: Jossey-Bass.
Lilja-Karlander, E., & Kurol, J. (2003). Outcome of orthodontic care in 19-year-olds attending the Public Dental Service in Sweden: residual need and demand for treatment. Swedish Dentalt Journal,
27(2), 91-97.
Malterud, K. (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur. Mohlin, B., Hagberg, C., & Follin, M. (2017). Ortodonti: varför? när? hur? Stockholm: Gothia
fortbildning.
Nelson, E. C., Batalden, P. B., & Godfrey, M. M. (2007). Quality by design: a clinical microsystems
36
Nelson, E. C., Godfrey, M. M., Batalden, P. B., Berry, S. A., Bothe, A. E., Jr., McKinley, K. E., Nolan, T. W.