Raka vägen till raka tänder : Förbättring av ortodontisk diagnostik och behandling i allmäntandvården

Raka vägen

till raka tänder

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Karolina Mikkelä Stange

HANDLEDARE: Annika Bergman JÖNKÖPING 2020 Juni

Förbättring av ortodontisk diagnostik och

behandling i allmäntandvården

1

Sammanfattning

Tillgänglighet till ortodontisk vård behövde förbättras. Förbättringsarbetet fokuserade på processen för ortodontisk diagnostik och behandling i allmäntandvården.

Syftet med förbättringsarbetet var att på ett mer resurseffektivt sätt identifiera och behandla patienter med ett ortodontiskt behandlingsbehov för att öka tillgänglighet och erbjuda patienterna optimal behandling. Studiens syfte var att utifrån berörda tandläkares erfarenheter utvärdera vad som har betydelse för att insatser för bättre ortodontisk vård fungerar som de gör.

Förbättringsarbetet utgick från strukturen i förbättringsrampen. I fallstudien användes data från enkäter, intervjuer och förbättringsarbetet. Gemensam tolkning genomfördes med triangulering. Riktlinjer och förändrade ortodontikonsultationer infördes. Tiden för konsultationer för ortodontisten minskade trots bibehållen mängd patienter. I fallstudien identifierades stödjande och hindrande faktorer av betydelse för utfallet av förbättringsinsatserna.

Förändringar i processen för ortodontisk diagnostik och behandling i allmäntandvården bidrog till att frigöra tid för ortodontisten och därmed förbättrad tillgänglighet till specialisttandvård för patienterna. Stödjande och hindrande faktorer av betydelse för insatser för bättre ortodontisk vård kan komma till nytta vid spridning av arbetssättet.

Nyckelord: förbättringsarbete, förbättringsvetenskap, ortodontikonsultationer, riktlinjer för

2

Summary

A straight path to straight teeth – improvement of orthodontic diagnosis and treatment in general practice

Access to orthodontic care needed to be improved. The improvement project focused on the process for orthodontic diagnosis and treatment in general practice.

The aim of the improvement project was to make the process for orthodontic diagnosis and treatment planning more efficient, to improve accessibility and offer patients optimal treatment. The study aimed to explore the experience of dentists in general practice related to the impact of changes on orthodontic care.

The improvement project followed the steps of the improvement ramp. In the case study data from questionnaires, interviews and the improvement project were used. Triangulation was used for interpretation.

Guidelines and alterations in orthodontic consultations were introduced. Scheduled time for consultations was reduced, despite no change in the number of patients. The case study identified constraining and enabling factors to be considered in relation to the improvement project.

Changes in the process contributed to making consultations less time consuming and thereby useful to improve accessibility to care. The impact of constraining and enabling factors in relation to the improvement efforts can promote transfer of learning to other caregivers in adopting improvement activities.

Keywords: guidelines, improvement project, improvement science, orthodontics, orthodontic

3

Innehållsförteckning

Inledning ... 5

Bakgrund ... 5

Lokalt problem ... 5

Normalbettet, bettavvikelser och behandlingsbehov ... 5

Behandling av bettavvikelser ... 6

Hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård ... 7

God Vård ... 8

Professionell utveckling ... 8

Förbättring av vårdsystemet ... 9

Rationale ... 9

Syfte ... 10

Syfte med förbättringsarbetet ... 10

Problembeskrivning för studien ... 10

Syfte med studien ... 10

Forskningsfråga ... 10

Material och metod ... 10

Metod för förbättringsarbetet ... 10

Kontext och microsystem ... 10

Beskrivning av microsystemets 5P ... 11

Förbättringsrampen ... 13

Roller ... 14

Genomförande ... 14

Mätningar... 14

Metod för studien av förbättringsarbetet ... 15

Design/upplägg ...15 Datainsamling ... 16 Dataanalys ... 17 Etiska överväganden ... 18

Resultat ... 18

Stödjande och hindrande faktorer ... 28

Diskussion ... 30

Resultatdiskussion ... 30

Metoddiskussion ... 31

4

Referenser ... 34

Bilagor ... 38

Bilaga 5a. Riktlinjer vid bettavvikelser... 42

Bilaga 5b. Riktlinjer för eruptionskontroll av permanenta hörntänder i överkäken ... 44

Bilaga 6a. Enkät Riktlinjer 1, 2. ... 45

Bilaga 6b. Enkät Konsultationsremiss ... 48

Bilaga 6c. Enkät Konsultationsmöte ... 50

5

Inledning

I god oral hälsa ingår att kunna tugga bra och le med gott psykosocialt välmående (WHO, 2020). Detta vill vi som arbetar med ortodonti (tandreglering) ge de barn och ungdomar som är i mest behov av det, med god tillgänglighet.

Målet att få raka, fina tänder med god funktion är viktigt för patienten, men också vägen till målet. Ortodontisk behandling kräver att patienten är aktiv och delaktig för att bli bra. Den utförs ofta under en period i livet då patienten utvecklar sin självmedvetenhet och självkänsla, och i interaktion med sin omgivning formar sin identitet (Koch, Poulsen, Espelid, & Haubek, 2017). Optimal ortodontibehandling bör sträva efter att uppnå bästa resultat med minsta möjliga psykologiska, biologiska och ekonomiska kostnad. Att behandla bettavvikelser till tillfredställande funktion och utseende är en del av Folktandvårdens uppdrag (Regionledningskontoret, 2017). För att leva upp till detta krävs kontinuerlig uppföljning av käkarnas och bettets utveckling och tillväxt. Det utgör en del av det allmänna tandvårdsomhändertagandet, som för barn och ungdomar 0-23 år är avgiftsfri (Tandvårdslag TL, SFS, 1985:125). Uppföljningen sker i allmäntandvården och ortodontist (specialist i tandreglering) konsulteras vid behov. Att veta vad som är normalt eller avvikande, liksom att erbjuda adekvat behandling vid rätt tidpunkt kan vara svårt. Ambitionen att förbättra vårt arbetssätt för att identifiera behandlingsbehov vid rätt tillfälle och erbjuda patienterna optimal behandling med god tillgänglighet var anledningen till att starta projektet.

Bakgrund

Lokalt problem

Brist på tandläkare har orsakat väntetider till behandling för icke prioriterade patienter inom såväl allmän- som specialisttandvården. För att få specialistbehandling med ortodonti har väntetiden varierat mellan 1,5-2,5 år. Även på vissa allmäntandvårdskliniker fanns väntetid till ortodontisk bedömning.

Ortodontibehandling planeras i samband med en ortodontikonsultation, som varit ett möte mellan patient, tandläkare och ortodontist. Svårigheter med att prioritera vilka patienter som behöver konsultation kan leda till ett onödigt besök om behandlingsbehovet är lågt, men också att bettavvikelser i behov av behandling missas eller fördröjs. Det kan orsaka negativa konsekvenser för barnets bettutveckling. Många patienter som får behandling på specialistklinik har redan tidigare genomgått en behandling i allmäntandvården som inte givit fullgott resultat. Ytterligare en behandlingsperiod innebär större behandlingsbelastning för patienten och mer arbete för tandvården. Detta gör att processen för diagnostik och behandling av bettavvikelser hos barn och ungdomar till vissa delar inte fungerar optimalt, vilket medför ineffektiv vård och för långa väntetider till bedömning och behandling.

Normalbettet, bettavvikelser och behandlingsbehov

Det normala bettets utseende och karaktäristika är definierade av ortodontiprofessionen och första gången beskriven av Edward Angle på 1890-talet (Proffit, Fields, & Sarver, 2007). Definitionen bygger på ett morfologiskt synsätt, dvs. utgår från form och anatomi. Avvikelse från det normala bettet, även kallat ideala bettet, kallas bettavvikelse. Det finns inget tydligt samband mellan idealbettet och oral hälsa och funktion (Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU, 2005). Dock kan bettavvikelser ha negativ påverkan på barns livskvalitet. Detta gäller speciellt synliga bettavvikelser, även om det varierar stort mellan olika individer (Kragt, Dhamo, Wolvius, & Ongkosuwito, 2016).

Tillväxt av käkar och framväxt av tänder sker enligt ett likartat mönster med viss individuell variation. Vid olika faser i bettutvecklingen är det viktigt att uppmärksamma olika saker. Den behandling som utförs kan vara aktiv behandling av en redan etablerad bettavvikelse eller inriktad på att möjliggöra fortsatt gynnsam tillväxt och att tänderna ska kunna komma fram normalt i tandbågen utan skador på intilliggande tänder eller vävnader.

6

Avvikelser från det ideala bettet är vanligt förekommande men alla bettavvikelser behöver inte behandlas. Behandlingsbehov kan delas upp i subjektivt och objektivt. Subjektivt behandlingsbehov avser vad patienten själv tycker. För yngre barn är det ofta föräldrarna som efterfrågar behandling. Tonåringars önskemål om behandling påverkas mer av hur de mår emotionellt (Brumini et al., 2019). Barn och föräldrar önskar vanligtvis behandling av estetiska skäl. Objektivt behandlingsbehov åligger professionen att bedöma i syfte att vara opartiskt, rättvist och allmängiltigt. Ortodontisk behandling initieras oftast av allmäntandläkaren och påverkan från tandläkaren kan ha stor betydelse för om patienten vill genomgå behandling. Likväl som det är viktigt att identifiera bettavvikelser är det viktigt att inte väcka ett behandlingsbehov i onödan (Mohlin, Hagberg, & Follin, 2017).

Till hjälp för att bedöma det objektiva behandlingsbehovet finns olika index för att klassificera bettavvikelsers svårighetsgrad. Ett av dessa är Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) (Brook & Shaw, 1989). IOTN delar upp bettavvikelser i 5 olika kategorier från inget behandlingsbehov till mycket högt behandlingsbehov. Prevalens i Sverige för högt eller mycket högt behandlingsbehov har visats vara 22–35% (Dimberg, Lennartsson, Arnrup, & Bondemark, 2015; Josefsson, Bjerklin, & Lindsten, 2007). Exempel på bettavvikelser med högt eller mycket högt behandlingsbehov visas i figur 1. Hur stor andel av alla barn som rimligen bör erbjudas behandling anges i ett förarbete till tandvårdslagen till minst 25% (Prop 1997/98:112). Detta innebär att prioriteringar måste göras eftersom alla som önskar ortodontisk behandling inte kan erbjudas behandling inom den för patienten kostnadsfria vården. Det objektiva behandlingsbehovet blir avgörande ifall patienten erbjuds behandling kostnadsfritt. Vid lågt objektivt men högt subjektivt behandlingsbehov kan patienten erbjudas behandling på egen bekostnad.

Figur 1. Bettavvikelser är vanligt förekommande i olika svårighetsgrad. Alla behöver inte behandlas. Bilden visar bettavvikelser av en svårighetsgrad där behandling ingår i den för patienten kostnadsfria barn- och ungdomstandvården.

Behandling av bettavvikelser

Behandling av bettavvikelser kan utföras i både allmän- och specialisttandvården. Viss behandling, till exempel tanduttagning eller avtagbar tandställning, kan utföras av tandläkare i allmäntandvården. Patienter med mer komplicerade bettavvikelser som kräver fast tandställning, dvs. ej avtagbar för patienten, remitteras till specialistklinik för utredning och behandling av ortodontist. Figur 2 visar exempel på fast och avtagbar tandställning. Fördelningen av behandling mellan allmän- eller specialisttandvården har betydelse för behandlingens kvalitet och kostnadseffektivitet.

7

Figur 2. Klammerplåt (till vänster) är exempel på en avtagbar tandställning som ofta används i allmäntandvården. Behandling med fastsittande tandställning (till höger), "räls”, utförs främst inom specialisttandvården. Strategi för vilken behandling som utförs och av vem har betydelse för behandlingens kvalitet och kostnadseffektivitet. Foto: Julia Lindster.

Behandlingar utförda i specialisttandvården visar generellt bättre resultat än behandlingar utförda i allmäntandvården (Bergstrom, Halling, Huggare, & Johansson, 1998; Sollenius, Petren, & Bondemark, 2019; Wiedel, Norlund, Petrén, & Bondemark, 2016; Bergstrom & Halling, 1996; Lilja-Karlander & Kurol, 2003). Detta är sannolikt en följd av skilda förutsättningar. Avtagbar tandställning innebär en lägre grad av kontroll över tandförflyttningar och behandlingens utfall är helt beroende av att patienten använder tandställningen som rekommenderat. Fast tandställning är inte beroende av att patienten är aktiv i samma utsträckning och innebär möjlighet till större kontroll över tandförflyttningar. Avtagbar tandställningsbehandling utförd i allmäntandvården avbryts ofta i förtid och innan fullgott resultat uppnåtts (Hedlund & Feldmann, 2016; King & Brudvik, 2010; Rizell, Svensson, Tengstrom, & Kjellberg, 2006). Det finns få studier som undersöker kostnadseffektiviteten för ortodontibehandling (Sollenius, Petrén, Björnsson, Norlund, & Bondemark, 2016). Den huvudsakliga kostnaden utgörs av kostnad för personal, dvs. kostnad för framställning av tandställningen är av marginell betydelse. Fördyrande faktorer är att behandling påbörjas tidigt, flera olika tandställningar används och att behandlingen utförs i flera omgångar. (SBU, 2005). Lägst produktionskostnader ses för behandling som genomförs i en omgång i det permanenta bettet (Jarvinen & Widstrom, 2002).

Om behandlingen inte givit fullgott resultat eller utförts tidigt, dvs. innan tillkommande bettavvikelser hunnit utvecklas, kan det leda till ytterligare en behandlingsperiod med tandställning. Förutom ökat lidande för patienten innebär det en ökad kostnad. Det är i många fall svårt att avgöra om ytterligare behandling kommer att behövas längre fram.

Hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård

En grundläggande värdering i Region Jönköpings län är att vi ska skapa värde för dem vi är till för, dvs. patienterna (Regionledningskontoret, 2017). Patienternas hälsa och livskvalitet ska stärkas. Att arbeta med ständiga förbättringar är en viktig del av arbetet. Hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård omfattar ett bredare perspektiv som utöver förbättring av patienternas hälsa även omfattar förbättring av vårdsystemet samt professionell utveckling och lärande. Om dessa stimuleras och ömsesidigt stärker varandra finns goda förutsättningar för fortsatt utveckling kontinuerligt. Batalden och Davidoff (2007) beskriver detta som ”linked aims of improvement”, se illustration i figur 3. I fortsättningen kommer detta benämnas hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård.

8

Figur 3. ”Linked aims of improvement” som ger förutsättning för hållbara förändringar inom hälso- och sjukvård. Fritt översatt och tolkat från Batalden och Davidoff (2007).

Jag har valt att tolka perspektiven i förhållande till förbättringsarbetet och studien på följande sätt: • För patienten är det viktigt att erhålla tandvård som är individanpassad, kunskapsbaserad, säker,

effektiv och jämlik, med god tillgänglighet.

• För professionen är det viktigt att få möjlighet att utvecklas i sin profession i det vardagliga arbetet och gynnsamma förutsättningar att använda sin fulla kompetens i rollen som tandläkare.

• För vårdsystemet är det viktigt med ett friktionsfritt arbetsflöde med beaktande av hela systemet och att tiden läggs på de åtgärder som är mest effektiva.

God Vård

Begreppet God Vård har använts för att spegla patientperspektivet. Socialstyrelsen anger sex områden som kännetecknar God Vård, liksom God Tandvård (Socialstyrelsen, 2010). Den vård som ges ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig (Socialstyrelsen, 2009). Med kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård menas att erfarenhetsbaserad och vetenskaplig kunskap används i det praktiska utförandet av vården. För patienten ska vården göra mer nytta i förhållande till de besvär den kan åsamka. Säker vård innebär minskad risk för vårdskador, dvs. negativa konsekvenser som inte är orsakade av det tillstånd som varit anledning till patientens behandling. Individanpassad vård utförs med beaktande av patientens specifika önskemål och förutsättningar. Kontinuitet i kontakter och information är viktigt och för tandvården betonas speciellt att patienten även bör få kunskap om behandlingsalternativ och kostnader. Effektiv vård innebär hög måluppfyllelse och kvalitet i förhållande till kostnader för den utförda vården. Jämlik vård innebär att vården ges på lika villkor för alla människor, med utgångspunkt i respekt för människovärdet och individens integritet. Vid behov av prioriteringar ska den med störst behov ges företräde. Tillgänglig vård innebär att patienten inte drabbas negativt fysiskt, psykiskt eller socialt av väntetid.

Professionell utveckling

Medarbetarens strävan efter personlig utveckling är en förutsättning för organisatoriskt lärande (Senge, 2006) Därför är det viktigt att stödja medarbetarna till kontinuerlig kompetensutveckling och att skapa förutsättningar för lärande i vardagen. Information bör anpassas efter mottagarens förmåga och vilja att tillgodogöra sig den. Informationsutbyte sker bäst i interaktion och dialog mellan människor (Ahrenfelt, 2013). Lärande handlar om att utifrån olika situationer ta med sig en erfarenhet som påverkar hur man handlar i framtiden (Sandberg & Targama, 1998; Säljö, 2014). Ett pragmatiskt perspektiv på lärande är att vi lär oss genom att göra saker och därefter genom reflektion själva kommer fram till det bästa sättet att använda erfarenheten i kommande situationer (Avby, 2018). När vi arbetar med systematiskt förbättringsarbetet utgör lärande och professionell utveckling en naturlig del (Vackerberg, Norman, Jutterdahl, & Thor, 2015).

Bättre vård/hälsa för patienterna Professionell utveckling Förbättrade vårdsystem Alla

Förbättringar inom hälso-sjukvården är länkade till varandra Fritt efter Batalden & Davidoff, 2007

Professionell utveckling Bättre vård/hälsa för patienterna Alla Förbättrade vårdsystem

9

Förbättring av vårdsystemet

Förbättringskunskap är viktigt för att kunna leda en organisation i utveckling. Deming anger fyra hörnstenar för förbättringskunskap; systemtänkande, kunskap om variation, kunskapsbildning och psykologi (Bergman & Klefsjö, 2012). För förbättringar inom hälso- och sjukvård behöver kunskap finnas om metoder och verktyg som kan användas för att införa och använda generell vetenskaplig kunskap i aktuell kontext. Dessutom behövs rätt ledarskap för att få människor delaktiga och förändringar att komma till stånd (Batalden & Davidoff, 2007). Kontexten har stor betydelse vid förändringar inom hälso- och sjukvård. Vid spridning av förändringar tenderar effekten att minska med större spridning om den inte anpassas efter aktuell kontext (Parry, Carson-Stevens, Luff, McPherson, & Goldmann, 2013).

En programteori kan bidra till att specificera och förklara varför en förändring fungerar, och underlättar spridning av lärandet i ett projekt. Den kan användas både som ett sätt att förstå problemet och bidra till att utveckla aktiviteter för förbättring. Den kan också användas praktiskt under själva förbättringsprocessen för att skapa delaktighet för dem som berörs av förändringarna (Davidoff, Dixon-Woods, Leviton, & Michie, 2015). Brist på förståelse för vad som i realiteten bidrar till att åstadkomma förändring gör det svårt för andra att få användning för resultaten. För att bidra med generaliserbar kunskap är kännedom om mekanismer som bidrar till reell förändring i praktiken viktiga att förstå. Teorin för detta kan med fördel redovisas i en programteori (Portela, Pronovost, Woodcock, Carter, & Dixon-Woods, 2015)

Hälso- och sjukvårdens verksamhet pågår inom ett öppet, komplext system. Det öppna systemet är i interaktion med omvärlden och påverkas därmed av faktorer utanför systemet (Bergman & Klefsjö, 2012). Således pågår även interaktion med andra öppna system. I det komplexa systemet är samband mellan orsak och verkan inte självklara. Systemtänkande innebär att se samband och förändringsprocesser istället för raka händelseförlopp inom en avgränsad del av verksamheten. Vid en förändring pågår kontinuerligt balanserande och förstärkande återkoppling inom en process (Senge, 2006). I samband med förändringar ses detta i att berörda personers beteende kan påverkas på ett oväntat sätt genom att de gör anpassningar till den nya situationen. Därför kan förändringar ge oförutsägbara resultat (Langley, 2009).

Berörda personers erfarenheter av ett förbättringsarbete är av stort intresse. Inom ett komplext system kan det vara svårt att upptäcka och beskriva strukturer samt på vilket sätt en förändring ger effekt i aktuell kontext. Det är de resurser som frigörs som utgör den reella förändringen, inte förändringsaktiviteten i sig. Med frigjord resurs menas till exempel ökad kunskap, information eller möjlighet att göra på ett annat sätt (Salter & Kothari, 2014). Inställningen till förändringen hos de personer som berörs av en förändringsaktivitet kommer vara avgörande för vilken effekt aktiviteten kommer få och därmed resultatet (Westhorp, 2014).

Rationale

I systematiskt förbättringsarbete kombineras den professionella kunskapen med förbättringskunskap för att skapa ett ökat värde för dem som vården är till för, våra patienter (Batalden & Stoltz, 1995). Det är viktigt att kombinera värdeskapande för den enskilda individen med att skapa värde för populationen som helhet. Det kan vi göra genom att se till hela systemet och inse att det är konstruerat för att åstadkomma de resultat vi får (Batalden & Splaine, 2002).

Förbättringsarbetet utgår från att processen för ortodontisk diagnostik och behandling skulle kunna förbättras. Delade erfarenheter från kollegor i andra delar av Sverige och Norden liksom litteraturgenomgång visar på möjligheter för ett förändrat arbetssätt, vilket skulle kunna förbättra både vår tillgänglighet och vården för patienterna. Ansvar för diagnostik och olika former av ortodontibehandling behöver förläggas där bäst kompetens finns att tillgå. På så sätt tillvaratas tillgängliga resurser på bästa sätt och patienten kan erbjudas behandling med bästa resultat till minimerad risk och kostnad. Det skulle därmed också kunna bidra till att frigöra tid till att förbättra tillgänglighet i både allmän- och specialisttandvården.

I microsystemet skapas värdet för våra patienter och det är där som förändringar kommer att införas. Kunskap om vad som underlättar eller försvårar arbetet i tandläkarens praktiska vardag i arbetet med diagnostik av bettavvikelser och ortodontibehandling är viktig. Den kan användas till hur vi kan förbättra

10

förutsättningar att skapa värde för våra patienter och för microsystemet i vårdens frontlinje. Förbättringar på systemnivå är beroende av arbetet i varje enskilt microsystem (Nelson, Batalden, & Godfrey, 2007).

Syfte

Syfte med förbättringsarbetet

Syftet med förbättringsarbetet var att utveckla ett mer resurseffektivt sätt att identifiera och behandla patienter i behov av ortodontisk behandling. Målet var att öka tillgängligheten och förbättra behandlingen för de barn och ungdomar som mest behöver den.

Specifika mål:

1. Halverad tid för konsultationer på ortodontiavdelningen mätt per månad, inklusive restid, under perioden 1 augusti 2019 till 31 mars 2020 jämfört med perioden 1 december 2017 till 31 juli 2019. 2. Minska antal patienter vars behandling behöver planeras i samband med konsultation med 20% mätt

per månad, under perioden 1 augusti 2019 till 31 mars 2020 jämfört perioden 1 augusti 2018 till 31 juli 2019.

Problembeskrivning för studien

Det är oklart vilka åtgärder som ger avsedd effekt för att förbättra processen för ortodontisk diagnostik och behandling i allmäntandvården. Tandläkarens tolkning och beslut till handling är avgörande för vilket resultat som kommer ut av förändringen. Därför behöver deras erfarenheter och tolkningar av förbättringsarbetet undersökas.

Syfte med studien

Syftet med studien av förbättringsarbetet var att utifrån berörda tandläkares erfarenheter utvärdera och analysera vad som har betydelse för att insatser för bättre ortodontisk vård fungerar som de gör.

Forskningsfråga

Vilka stödjande och hindrande faktorer har betydelse för insatser för bättre ortodontisk vård?

Material och metod

Metod för förbättringsarbetet

Tre allmäntandvårdskliniker inom Folktandvården Region Jönköpings län deltog i förbättringsarbetet. Tillsammans har de ansvar för 11 840 barn. Klinikerna valdes av praktiska skäl eftersom det redan finns ett upparbetat samarbete genom min roll som konsulterande ortodontist. Klinik 1 har god tandläkarbemanning. Klinik 2 har haft brist på tandläkartid de senaste 5 åren, med många olika tandläkare som arbetat i olika perioder. Klinik 3 har god bemanning, med hjälp av personal från klinik 1.

Det aktuella microsystemet byggs upp i samarbete mellan allmäntandvårdskliniken och ortodontiavdelningen. Det kliniska microsystemet utgör den minsta funktionella enheten inom ett vårdsystem. Kunskap om det kliniska microsystemet kan bidra med underlag och vägledning till idéer för förbättringar (Nelson et al., 2008). Det är i microsystemet som patienter och vårdgivare möts och vårdens värde skapas.

11

Beskrivning av microsystemets 5P

Microsystemet har kartlagts med hjälp av 5P-metoden (Nelson et al., 2007). Kunskap om microsystemet beskrivs utifrån Purpose (syfte), Patients (patienter), Professionals (professionella aktörer), Processes (processer) och Patterns (mönster).

Syfte:

Microsystemets syfte är att tillgodose att patienterna får den ortodontibehandling de efterfrågar och är i behov av. Det innebär att följa barnets bettutveckling och identifiera individer med behandlingsbehov samt att behandla bettavvikelser (Regionledningskontoret, 2017). Det omfattar även en process för att prioritera de barn som har det största behovet (TL, SFS 1985:25).

Patienter:

Patienter är alla barn och ungdomar i upptagningsområdet, 0–23 år. Ortodontibehandling blir vanligtvis aktuell först i växelbettet, då mjölktänder växlas mot permanenta vuxentänder. Vanligast förekommande ålder på patienter i behov av ortodontisk bedömning är ca 6–14 år, från att tandväxling inleds fram till att det permanenta bettet är fullt etablerat. Ortodontibehandling kan dock utföras hela livet. När det permanenta bettet är etablerat rör frågeställningar främst behandlingsbehov och om behandling kan erbjudas inom den för barn och ungdomar kostnadsfria tandvården.

Professionella aktörer:

I microsystemet ingår ortodontist från specialisttandvården samt tandläkare, tandsköterska och tandhygienist i allmäntandvården.

Processer:

Regelbunden undersökning av barn och ungdomars munhälsa utförs enligt folktandvårdens riktlinjer och utifrån individuell riskbedömning. I samband med undersökning görs även en bedömning av patientens bettutveckling. Vid avvikelse från den normala bettutvecklingen får patienten träffa en ortodontist i samband med en konsultation. Vid konsultationen upprättas målsättning och plan för patientens fortsatta omhändertagande.

Processen för ortodontisk behandling är kartlagd med service blueprint (Stickdorn & Schneider, 2014), se figur 4. Service blueprint är en metod för att detaljerat kartlägga olika delar av en tjänst.

Fysiskt bevis sms-kallelse Tidlapp/sms för konsultations-besöket

Patientresan Undersökning i allmän-tandvården Information om att bettavvikelse finns Tid för konsultation med ortodontist Undersökning av ortodontist Information om bettavvikelse, behandlingsförslag Samtycker till behandling Genomgår behandling Onstage Under-sökning/ tandhälso-kontroll Tandläkare ställer diagnos Bedömning av behandlings behov Information, erbjudande om konsultation Ortodonti-konsultation Behandlingsmål och behandlingsplan fastställs Information med patient

och målsman Behandling

Backstage förbereder underlag för Allmäntandläkaren konsultationen

Stödfunktioner _{för nyanställda}Introduktion T4 journal-_{system handboken}Ortodonti- Kollegor Ortodontist

Figur 4. Beskrivning av process för diagnostik av bettavvikelser och ortodontisk behandling i allmäntandvården med service blueprint (Stickdorn & Schneider, 2014).

12

Kartläggningen tar sin utgångspunkt i vad patienten upplever, här kallad patientresan. De olika raderna i bilden delar upp processen i olika delar. Mellan dessa kan interaktionslinjer dras. Det ger en illustration av aktiviteter som pågår utom patientens direkta vetskap men som har betydelse för uppbyggnad och utförande av tjänsten. Service blueprint kan bidra med förståelse för interaktion mellan olika människor, mellan människor och saker liksom mellan olika delar av organisationen. Fysiskt bevis är något patienten får med sig som tecken på att en tjänst har utförts. Det kan till exempel vara en lapp med anteckning om nästa återbesökstid, en broschyr eller ett kvitto. Patientresan är det som patienten upplever. Onstage är det som utförs som patienten ser medan backstage är sådant som görs utan att patienten ser eller har vetskap om det, men som bidrar till tjänstens utförande. Stödfunktioner är till exempel IT-system och medarbetare utanför det direkta microsystemet.

Mönster:

Tid för konsultationer erbjuds i förhållande till antal barn respektive klinik har ansvar för, dock minst en gång/termin. Mönster har varit att tandläkaren har förlitat sig på att ortodontisten har huvudsakligt ansvar för ortodontiska bedömningar. För behandlingar har dock en strategi varit att förlägga så mycket behandling som möjligt till allmäntandvården för att minska antal patienter som behöver behandling på specialistkliniken. Den vanligaste behandlingen är för att rätta till snett bett och framtänder som kommer på fel sida (expansionsplåtar och quad helix), extraktioner (tanduttagning) samt att hålla utrymme i tandbågen (transpalatinal bar och lingualbåge). Av patienter som remitterats för behandling med fast tandställning har 40% erhållit behandling sedan tidigare, 25 % med tandställning (Sehic et al., 2017). Processkartläggningen visar på mönstret att de flesta aktiviteter sker onstage, med många sambandslinjer till aktiviteter i patientresan. Få aktiviteter finns backstage. Stödfunktioner har få sambandslinjer med aktiviteter onstage.

Resursfördelning avseende personal är ojämn inom regionen. Stora skillnader föreligger mellan olika allmäntandvårdkliniker avseende hur mycket tid som ägnas åt ortodonti (figur 5). Minskad erfarenhet av ortodonti och resursbrist i allmäntandvården kan komma av stor personalomsättning och svårigheter att rekrytera. På klinik 2 fanns kö till konsultation med ortodontist, med väntetid upp till 1 år.

Figur 5. Antal timmar/1000 barn som använts för tandreglering på kliniker i allmäntandvården i hela Region Jönköpings län under perioden april-augusti 2019. Det är stor skillnad mellan olika kliniker. I projektet ingår klinik nr. 2235 (1), 2221 (2) och 2266 (3) som är rödmarkerade.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Tid för ortodonti i allmäntandvården april - augusti 2019

Antal timmar per 1000 barn

13

Förbättringsrampen

Förbättringsarbetet har utgått från stegen i förbättringsrampen, fritt efter Nelson et al. (2007), se figur 6. Förbättringsrampen som utgångspunkt valdes för att den ger stöd för att arbeta med en förbättring på ett systematiskt sätt, från förarbete till testning och utvärdering av förbättringsidéer.

Figur 6. Illustration av metod för förbättringsarbetet, med egen fri tolkning utifrån förbättringsrampen (Nelson et al., 2007).

Hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård med förbättringar för patienten, professionell utveckling och förbättrade vårdsystem (Batalden & Davidoff, 2007) har utgjort ett tema för förbättringsarbetet. Det har varit utgångspunkt vid utformning av förbättringsförslag och mätningar.

Nolans förbättringsmodell ingår i förbättringsrampens olika steg och har använts som utgångspunkt för att ta fram aktiviteter för förbättring och test i två olika PGSA-cykler. Modellen utgör ett strukturerat sätt för att testa de idéer som förväntas bidra till förbättringar i verksamheten (Langley, 2009). Som ett led i att ta fram vilka förändringar som leder till en förbättring har fiskbensdiagram (bilaga 1) och påverkansanalys (bilaga 2) använts i förbättringsarbetet. Fiskbensdiagrammet bidrar till en systematisk analys för att finna grundorsaken till problemet (Bergman & Klefsjö, 2012). Påverkansanalysen tar steget vidare med att identifiera åtgärder som ger förutsättningar för att en förbättring ska komma till stånd (Qulturum, 2018). Förändrade riktlinjer för tandläkare testades i PGSA1 och förändrade konsultationer testades i PGSA2.

Utgångsläge Analys av microsystemets 5 P: syfte, patienter, professionella aktörer, processer och mönster.

Problem/tema • Identifiera det gap vi vill överbrygga

• Hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård Syfte Vad är det vi vill åstadkomma?

Förbättringsidéer

Vilka förändringar leder till en förbättring?

• Fiskbensdiagram • Påverkansanalys

Mätningar Hur vet vi att en förändring är en förbättring? • Balanserade mått PGSA 1)Riktlinjer för diagnostik och behandling 2)Förändrad konsultationsform A P G S A P G S A P G S PGSA 1 PGSA2 A P G S A P G S A P G S

14

Roller

Utöver rollen som projektledare för förbättringsarbetet har jag stark förankring i den verksamhet som är avsedd att förbättras i egenskap av klinikchef på ortodontiavdelningen och konsulterande ortodontist för två av tre allmäntandvårdskliniker som ingår i förbättringsprojektet. Projektet är förankrat i operativ ledningsgrupp och med klinikchefer i allmäntandvården som gett sitt samtycke och stöd för projektet. Jag har stått för upprättande av projektplan, kommunikationsplan, intressentanalys och tidsplanering (Tonnquist, 2018). I de olika delarna av förbättringsarbetet har olika personer och grupper engagerats. Fiskbensdiagram har utförts i samarbete med ortodontist- och klinikchefskollega. Samma kollega har deltagit i arbetet med att ta fram riktlinjer (PGSA1a). För förändrad konsultationsform (PGSA2) och fortsatt utveckling av riktlinjer (PGSA1b-1d) har en projektgrupp satts samman med representation från både specialist- och allmäntandvården. I gruppen ingår jag själv som ortodontist, en tandsköterska och klinikkoordinator samt tre tandläkare med olika lång erfarenhet varav en klinikchef.

Genomförande

Utförande av aktiviteter i förbättringsrampen visas översiktligt med ett Gantt-schema (Tonnquist, 2018), se figur 7.

Figur 7. Utförande av aktiviteter i förbättringsarbetet, illustrerade i ett Gantt-schema (Tonnquist, 2018).

Projektgruppen har haft 5 möten. Projektgruppens arbete har varit lösningsorienterat och således inriktat på att föra projektet framåt och utforma ett bra arbetssätt för att få riktlinjer och konsultationer att fungera. Förbättringsaktiviteter och test i allmäntandvården påbörjades i augusti 2019 efter sommaruppehåll för konsultationer. Utformning av riktlinjer i PGSA1 påbörjades dock redan i juni 2019.

Mätningar

Mätningar i förbättringsarbete är inte primärt avsedda för utvärdering utan för att bidra till lärande (Provost & Murray, 2011). Det är viktigt med olika mätningar för att inte en förbättring inom ett område sker på bekostnad av något annat. Därför används balanserande mått. Samtliga mätningar berör processmått pga. att slutligt resultat av förbättringsarbetet inte kan utvärderas inom tidsramen för uppsatsen.

Tidsåtgång för konsultationerna mättes i specialisttandvården. Tidsåtgång för tandregleringsspecialisten har registrerats manuellt genom avsatt tid i tidboken för fysiska konsultationer samt tidsåtgång för remisshantering. Tidsåtgång för ortodontisten för konsultationer redovisas i ett styrdiagram. Typ av styrdiagram valdes med hjälp av Shewhart Chart Selection Guide (Provost & Murray, 2011). Eftersom variabeldata används och det endast är en observation per mätning valdes I-diagrammet (XmR/IMR-diagram).

Aktiviteter

2019 2020

Apr Maj Jun Jul Aug Sept Okt Nov Dec Jan Feb Mars Bedömning nuläge Problembeskrivning Syfte Förbättringsidéer Mätningar Projektgruppsmöten PGSA1a PGSA1b PGDA1c PGSA1d PGSA2a PGSA2b PGSA2c

15

Antal patienter på konsultation mättes per månad, alltså hur många patienter som terapiplaneras tillsammans med ortodontist. En minskning antas innebära att tandläkaren självständigt kunnat diagnosticera bettavvikelser och planera behandling för fler patienter. Som konsultation räknas alla sätt att konsultera ortodontist, dvs. via remiss, digitalt eller fysiskt möte.

I allmäntandvården mättes tid för ortodonti vilket registreras som tid för administration respektive för patientarbete via journalsystemet T4. Rapporten sammanställs på månadsbasis för ekonomisk uppföljning för klinikledningar inom Folktandvården. Tidsåtgång i allmäntandvården redovisas i ett linjediagram. Tandställningar som beställts från tandtekniskt laboratorium mättes till typ och antal för att se vilka tandställningsbehandlingar som utförs och i vilken omfattning. Även om aktiv behandling förväntas minska med ny behandlingsstrategi är det viktigt att fortsätta med behandling som behövs för att möjliggöra fortsatt gynnsam bettutveckling.

Metod för studien av förbättringsarbetet

Studien av förbättringsarbetet utfördes som en organisatorisk fallstudie. Metoden valdes för att den lämpar sig väl för att undersöka och beskriva processer och beslutsvägar inom en organisation, hur de hanteras och genererar effekter (Fulop, 2001). Fallstudien kan ge svar på vilka faktorer som bidrar till framgång eller hinder i ett förbättringsarbete genom att erfarenheter av förändringen studeras i förhållande till en specifik kontext. Den kan bidra med förståelse för dynamiken i en förändringsprocess som pågår under en längre tid (Baker, 2011). Faktorer som kan ha betydelse för vidare utveckling och spridning av förbättringsansatser kan på så sätt identifieras. Bakomliggande tema var även för studien hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård enligt min tolkning med förbättring för såväl patienter, professionen som vårdsystemet som helhet. En programteori utformades (figur 8) för att klargöra tanken bakom förbättringsaktiviteternas förmodade bidrag till resultatet (Westhorp, 2014).

Konsultationsmöte utan patient närvarande, i kombination med riktlinjer.

Om vi gör så här:

• Konsultation med tandläkare och ortodontist, patienten är ej närvarande. • Tandläkaren presenterar patienten med underlag enligt riktlinjer

Så händer detta:

• Tandläkaren har kännedom om den individuella patientens förutsättningar och bidrar med sin kunskap om vilken behandling som kan fungera bäst för den enskilda personen.

• Ortodontisten bidrar med sin kunskap om ortodonti.

• Patienter har kontakt med ordinarie tandläkare och får bedömning inom rimlig tid.

Så att:

• Urval till konsultationerna blir kunskapsbaserat och jämlikt.

• Dialog bidrar till kunskapsutbyte mellan tandläkare och ortodontist.

• Ansvar och roller blir tydliga och tandläkarens kompetens används på ett bra sätt. • Konsultationer och behandlingar blir effektiva.

För att:

• Erbjuda ortodontisk behandling med mesta möjliga nytta för patienten till minsta möjliga biologiska, psykologiska och ekonomiska kostnad.

• Stimulera kompetensutveckling och underlätta tandläkarens arbete.

• Göra rätt saker, dvs maximera nytta för patientgruppen som helhet samtidigt som risker och kostnader minimeras.

Figur 8. Programteori som redovisar hur riktlinjer och förändrade konsultationer förmodas ha effekt. Modellen för utformning av programteorin är inspirerad av Davidoff et al. (2015).

16

En modell beskriven av Davidoff et al. (2015) användes som inspiration vid utformningen av programteorin. Underlag för programteorin utgjordes av mönster i 5P-analysen, identifierade orsakssamband i fiskbensdiagram , möjliga åtgärder i påverkansanalys, muntligt inhämtade av synpunkter från kollegor i allmän-och specialisttandvården samt protokoll från klinikchefsmöte där allmäntandvårdens behov för att kunna utföra ortodonti i allmäntandvården på ett rationellt sätt och med god kvalitet diskuterades.

Datainsamling

Data till studien samlades in genom enkäter, intervjuer samt från dokumentation och resultat i förbättringsarbetet. Frågor i enkäter (bilaga 6a-6c) och intervjuer (bilaga 7) utgår från de perspektiv som presenteras i modellen för hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård enligt min tolkning, och programteorin. Data har analyserats separat och därefter tolkats gemensamt genom triangulering (O’Cathain, Murphy, & Nicholl, 2010). Figur 9 visar en översikt av datainsamling, analys och tolkning.

Enkäter Intervjuer Förbättringsarbetet

Beskrivning - Riktlinjer 1 - Riktlinjer 2 (uppföljning) - Konsultations-remiss - Konsultations-möte Strukturerad intervju med öppna

frågor

Mätningar och dokumentation rörande

förbättringsarbetet 9 flervalsfrågor,

2 öppna frågor 8 flervalsfrågor, 3 öppna frågor

Urval

Samtliga berörda tandläkare

4 tandläkare med varierad erfarenhet av yrket

Ej medlemmar i projektgruppen

Tid för ortodonti och konsultationer Antal patienter på konsultation Tandställningsapparatur Arbetsdagbok Protokoll PGSA - Riktlinjer 1: 10 mottagare - Riktlinjer 2: 7 mottagare - Konsultations-remiss: 10 mottagare - Konsultations-möte: 9 mottagare

Analys Deskriptiv statistik _{innehållsanalys} Deduktiv Deskriptiv statistik och _{dokumentanalys}

Tolkning Trianguleringsprotokoll

Figur 9. Enkäter, intervjuer och dokumentation och mätningar i förbättringsarbetet har använts för datainsamling i studien av förbättringsarbetet. Efter att data analyserats separat användes triangulering för gemensam tolkning av resultaten (O’Cathain et al., 2010).

Enkäterna avsåg att samla in tandläkarnas erfarenheter av förändrade aktiviteter. De distribuerades till samtliga tandläkare som arbetar på de kliniker som berörs och varit delaktiga i aktuella aktiviteter, som mest 10 st. Enkäterna distribuerades digitalt via enkätverktyget esMakerNX3 (Entergate, 2020). Svar gavs anonymt. Vardera enkäten beräknades ta 5-10 minuter att svara på. För att testa enkäterna användes 2 referenspersoner var och en för sig, varav en kliniskt aktiv tandläkare. Frågorna lästes och besvarades högt för att ge en uppfattning om hur de uppfattades av den svarande. Efter att enkäten besvarats lämnades utrymme för ytterligare kommentarer och förslag till ändringar för att bättre svara på avsedd frågeställning. Enkäterna utvärderades och justerades i 3 omgångar.

Enkäterna berörde riktlinjer respektive konsultationer. De delades ut vid två olika tillfällen för att utvärdera förändringar i erfarenheter under förbättringsarbetets olika delar. Enkät Riktlinjer 1 och

17

Konsultationsremisser lämnades ut efter att PGSA2a testats och formen för konsultationer stod inför att förändras ytterligare. Enkät Riktlinjer 2 och Konsultationsmöte lämnades ut för ny utvärdering då förändringsarbetet pågått i ytterligare tre månader. Samtliga enkäter är uppbyggda på ett likartat sätt med liknande frågor, endast omformulerade efter den aktuella frågeställningen. Enkät Riktlinjer 1 och Riktlinjer 2 bestod av nio flervalsfrågor med möjlighet att kommentera i fri text och tre öppna frågor. Enkäterna Konsultationsremiss och Konsultationsmöte bestod av 8 flervalsfrågor och 3 öppna frågor.

Intervjuer genomfördes med 4 tandläkare. Tidsåtgång var ca 20 minuter. Ett selektivt urval gjordes från de tandläkare som varit delaktiga i projektet men inte deltagit i projektgruppen. Utgångspunkt togs i att de skulle ha olika mycket erfarenhet av ortodonti. En person som bara varit med de sista två månaderna deltog, övriga hade varit delaktiga under hela projektet. Intervjuerna var strukturerade med, 4 öppna frågor (Danielsson, 2017).

Data hämtades från förbättringsarbetet. Förutom resultat av mätningar inhämtades ytterligare data från skriftlig dokumentation, som inte använts vid utvärdering i förbättringsarbetet. Med dokumentation avses arbetsdagbok, protokoll från möten och dokumentation av PGSA-cykler.

Dataanalys

Data från enkäter, intervjuer och förbättringsarbetet har analyserats var för sig med olika metoder. Mätningar i förbättringsarbetet redovisades med deskriptiv statistik. Enkäter analyserades och redovisades med deskriptiv statistik. Analys av intervjuer genomfördes med deduktiv innehållsanalys (Elo & Kyngäs, 2008). Förbättringsarbetets dokumentation analyserades med dokumentanalys (Bowen, 2009).

Den deduktiva ramen finns illustrerad i figur 17 i samband med resultatredovisning. Teman och kategorier härleddes ur min tolkning av perspektiven i hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård och programteorin. Tema var ”förbättra för patienterna”, med kategorierna ”välja rätt patienter i behov av konsultation” och ”välja rätt behandling utifrån kunskap om patienten”; ”förbättra för professionen” med kategorierna ”kompetensutveckling” och ”stärka tandläkarens roll”; samt ”förbättra för vårdsystemet” med kategorierna ”arbetsflöde” och ”tidsåtgång”. Kodning av materialet utfördes induktivt. Efter upprepad genomläsning markerades meningsbärande enheter och gavs en kod. En kondensering av innehållet i varje kod gjordes som sedan återkopplades till texten för att kontrollera överensstämmelse med materialet och hitta illustrerande citat. Koderna sorterades in i den deduktiva ramen under respektive kategori (Elo & Kyngäs, 2008; Malterud 1998).

Dokumentanalys används ofta i triangulering tillsammans med andra kvalitativa data. Den kombinerar tematisk analys och en förenklad kvalitativ innehållsanalys (Bowen, 2009). Dokumentanalysen genomfördes med upprepad genomläsning av dokumenten för att se sammanhang och identifiera koder för samordning vid tolkning tillsammans med övriga data.

För gemensam tolkning användes triangulering (O’Cathain et al., 2010). Triangulering kan användas när problem studeras med hjälp av olika metoder för att få en mer komplett bild. Den gjordes efter att data från respektive datainsamling analyserats separat. Med hjälp av ett trianguleringsprotokoll jämfördes resultaten från enkäter, intervjuer och förbättringsarbetet. I ett första steg sorterades materialet. I nästa steg samordnades koderna från respektive datainsamling. Därefter gjordes en bedömning av resultaten; om de hade positiv eller negativ inverkan sett till förbättringsaktiviteter och programteori, var motsägelsefulla, uppgift saknades eller var osäker. Detta sammanställdes i trianguleringsprotokollet.

18

Etiska överväganden

Etisk egengranskning är utförd enligt Hälsohögskolans anvisningar och förankrad med handledaren. Inga invändningar ur etisk synpunkt till studiens upplägg noterades och ytterligare etisk prövning ansågs därmed inte nödvändig.

Etiska överväganden har gjorts med utgångspunkt från respekt för personen, göra-gott-principen och rättviseprincipen (Sandman & Kjellström, 2013). Deltagande i enkäter och intervjuer var frivilligt. Insamling av material till enkäten inhämtades digitalt och var anonymiserat. Intervjuer spelades in och transkriberades. Materialet förvaras lösenordskyddat eller inlåst. Redovisning av resultat sker på ett sådant sätt att ingen individ kan identifieras. Studiens resultat kommer i direkt användning i syfte att förbättra verksamheten som studeras och vården för patienterna.

Min roll som förbättringsledare och konsulterande ortodontist skulle kunna påverka svar i intervjuerna. Det skulle även kunna få informanterna att känna sig obekväma till att neka deltagande i intervjun. Därför betonades frivilligheten särskilt. Så även att alla svar är värdefulla i förhållande till att studiens syfte är att förbättra för tandläkarna som grupp. Såväl positiva som negativa synpunkter framhölls därför som lika viktiga och välkomna. Detta för att undvika oro att negativa svar skulle kunna påverka framtida relationer.

Resultat

Resultat för förbättringsarbetet

Riktlinjer och ny form av konsultation infördes och testades i PGSA-cykler, vilket givit ett nytt arbetssätt som fortsatt kommer användas i verksamheten. Tiden för konsultationer för ortodontisten minskade men med bibehållen mängd patienter. Målet om minskad tidsåtgång nåddes men inte målet avseende minskat antal patienter. Ortodontisk behandling i allmäntandvården minskade men ingen tydlig trend för tidsåtgång i allmäntandvården kunde ses.

PGSA

PGSA1 har genomgått fyra cykler (a-d), med utveckling av dokument med riktlinjer som testades och justerades. Mer utförlig beskrivning av PGSA1 visas i bilaga 3. Med riktlinjer avses ”Riktlinjer vid bettavvikelser” och ”Riktlinjer för eruptionskontroll av permanenta hörntänder i överkäken”. Riktlinjerna avser att tydliggöra en ny strategi för vilken behandling som utförs och av vem, samt utgöra kunskaps- och beslutsstöd för tandläkaren. Rekommendationer ges angående diagnostik, när det är aktuellt med ortodontikonsultation och vilket underlag som då behövs. Rekommendation om enklare egna åtgärder finns föreslaget. Aktuella riktlinjer visas i bilaga 5a och 5b.

PGSA2 har genomgått tre cykler (a-c) med förändring av hur konsultationer ska gå till genom arbetet i projektgruppen. I den första cykeln togs konsultationer med patient närvarande bort och ersattes med konsultation via remiss. En kort tid sattes av för terapimöte mellan tandläkare och ortodontist för att ge utrymme för övriga frågor. I cykel 2b togs beslut om att alla konsultationer skulle ske via terapimötet 20 minuter/tandläkare och månad. Mötet sker digitalt eller personligen beroende på geografiskt läge på allmäntandvårdkliniken. Cykel 2c omfattade en förbättrad struktur för hur konsultationen ska gå till. För utförligare beskrivning av PGSA2, se bilaga 4.

Mätningar

Tidsåtgång för konsultationer visas i figur 10. Även restid är inräknat eftersom det påverkar närvaro av ortodontist på ortodontikliniken. En minskning av tidsåtgång för konsultationer för ortodontisten ses. Den stora variation som ses för baslinjemätningen beror på att konsultationer innan förbättringsarbetets start utfördes mer sällan men med längre tid vid varje tillfälle. Samtliga punkter efter förändringens införande i augusti 2019 ligger under tidigare medelvärde. Eftersom det är fler än 8 kunde det ses som tecken på en systematisk variation och på att en förändring skett, och medelvärdeslinjen ändrades. Målet om en minskning med 50% nåddes.

19

Figur 10. Tidsåtgång för konsultationer i timmar inklusive restid, december 2017 - mars 2020. Förändring av konsultationer infördes i augusti 2019, efter semesteruppehåll för konsultationer. Medelvärdeslinjen ändrades efter tecken på systematisk variation.

Antal patienter där tandläkare behövt konsultera ortodontist per månad visas i figur 11. Antalet patienter minskade initialt, efter att förändringar införts i augusti 2019, men har ökat igen under januari - mars 2020. Målet att minska antal patienter på konsultation nåddes inte.

Figur 11. Linjediagram över antal patienter på konsultation per månad, augusti 2018 - mars 2020. Konsultationer med patient närvarande tas bort 1 augusti. Under juli erbjuds inga konsultationer. Konsultationsremisser skickades augusti till december. Därefter användes konsultationsmöte. Tiden för ortodonti i allmäntandvården angett i timmar per 1000 barn visas i figur 12, uppdelat på klinisk tid och administrativ tid. Det är stor variation mellan klinikerna för såväl baslinjemätning som förändring efter att förbättringsarbetets aktiviteter införts. Tiden minskar för klinik 1 efter införande av förändrade

0 5 10 15 20 25 T im m a r XmR-diagram

Tidsåtgång för konsultationer för ortodontisten, inklusive restid 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A n ta l p a ti e n te r

20

aktiviteter. För klinik 2 ökade tvärtom tiden fter förbättringsarbetets start. Ökad administrativ tidsåtgång i oktober på klinik 2 kan ha samband med genomgång av kölista. Klinik 3 hade redan innan förändringar infördes jämförelsevis mycket fler timmar för ortodonti, med stor variation för olika månader. Det går inte att se någon tydlig förändring eller trend.

Figur 12. Tid för ortodonti i allmäntandvården per månad, mätt i antal timmar per 1000 barn. Tiden är uppdelad i klinisk tid och administrativ tid. Förändrade aktiviteter infördes i augusti. Det går inte att se någon tydlig gemensam trend i förändring av tidsåtgång, som också varierar stort mellan olika kliniker.

Antal tandställningar visas i figur 13. Antal beställda tandställningar per kvartal har minskat. Det kan inte ses något tydligt mönster för förändrad behandlingsstrategi i vilken typ av tandställningar som används.

Figur 13. Tandställningar som beställts på berörda kliniker från tandtekniskt laboratorium. Antal tandställningar har minskat generellt men resultatet visar inte på någon tydlig förändring för vilka tandställningar som utförs.

0 2 4 6 8 10 12

Tid för ortodonti i allmäntandvården

Antal timmar /1000 barn

Klinik 1 klinisk tid Klinik 2 klinisk tid Klinik 3 klinisk tid Klinik 1 administrativ tid Klinik 2 administrativ tid Klinik 3 administrativ tid

Timmar 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tandställningar i allmäntandvården

21

Resultat för studien

Förbättringsarbetet har studerats avseende tandläkares erfarenheter av insatser för bättre ortodontisk vård. Resultat från enkäter och intervjuer redovisas nedan. Tillsammans med förbättringsarbetets resultat har de sammanställts i ett trianguleringsprotokoll. Vidare gemensam tolkning utifrån trianguleringen redovisas slutligen med stödjande och hindrande faktorer.

Enkäter

Antal svarande i enkäterna redovisas under varje enkät. Enkäterna skickades ut till samtliga tandläkare som berördes av respektive förbättringsaktivitet.

Figur 14 visar en översikt av svaren för första enkäten angående riktlinjer (Riktlinjer 1). Den skickades till 10 personer varav 6 svarade. Flest instämmande svar fick påståendena om att riktlinjerna bidrar till att vården som ges är kunskapsbaserad och effektiv. För övriga påståenden var svaren mer varierade. Alla utom en tandläkare förhöll sig positiva eller neutrala. Det enda svaret ”instämmer inte alls” var för tillgänglig vård. På frågan om vad som hjälper tandläkaren bäst för att ge ett bra ortodontiskt omhändertagande föredrog 4 av 6 konsultationer via möte utan patient i kombination med riktlinjer, 2 av 6 tandläkare föredrog det traditionella sättet att ha ortodontikonsultationer med patienten närvarande.

Figur 14. Resultat för enkät Riktlinjer 1 med påståenden angående huruvida riktlinjer bidrar till en förbättring i förhållande till de områden som kännetecknar god vård, bättre ortodontiskt omhändertagande som helhet och möjligheter för tandläkaren att förbättra kunskaper om ortodonti.

Enkät angående uppföljning av riktlinjer (Riktlinjer 2) skickades till 7 mottagare, 3 svarade. Dessa svarade samtliga instämmande i alla påståenden gällande indikatorer för god vård och att de bidrar till ett bättre ortodontiskt omhändertagande som helhet. En tandläkare förhöll sig neutral i förhållande till kunskapsbidrag med kommentaren att inte lika mycket behandling utförs i allmäntandvården. De angav stöd av riktlinjer eller riktlinjer i kombination med konsultation utan patient som mest hjälpsamt för att ge patienten ett bra ortodontiskt omhändertagande.

0 1 2 3 4 5 6 7

Riktlinjer 1

22

Översikt av svar för första enkäten angående konsultationer (Konsultationsremiss), där konsultation via remiss utvärderades, visas i figur 15. Av 10 mottagare svarade 7 personer på enkäten. Svaren visar generellt lägre instämmandegrad med givna påståenden än för riktlinjer. Det enda påståendet utan negativt svar var jämlik vård. Mest negativa svar var det angående påståendet om att konsultation via remiss skulle bidra till tillgänglig vård.

Figur 15. Resultat för enkäten Konsultationsremisser med påståenden huruvida konsultation via remiss bidrar till en förbättring i förhållande till de områden som kännetecknar god vård, ortodontiskt omhändertagande som helhet och möjligheter för tandläkaren att förbättra kunskaper om ortodonti.

I uppföljande enkät angående konsultationer (Konsultationsmöte) utvärderades konsultation i form av ett möte digitalt eller personligen. 8 personer av 9 mottagare svarade. Fördelning av svar visas i figur 16. Samtliga tandläkare svarade instämmande i påståendet att konsultationer via möte bidrar till vård som är kunskapsbaserad. Instämmande eller neutrala svar gavs för att arbetssättet bidrar till vård som är säker, individanpassad och jämlik. För effektiv vård, bättre vård som helhet och möjlighet att förbättra kunskaper om ortodonti fanns 1 tandläkare som inte instämde. Hälften instämde inte i att vården skulle bli mer tillgänglig. 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Konsultationsremiss

23

Figur 16. Resultat för enkäten Konsultationsmöte med påståenden huruvida konsultation via möte personligen eller digitalt bidrar till en förbättring i förhållande till de områden som kännetecknar god vård, bättre vård som helhet och möjligheter för tandläkaren att förbättra kunskaper.

Intervjuer

Resultat för intervjuer beskrivs nedan utifrån tema och kategorier uppställda för den deduktiva innehållsanalysen. Koder visas under respektive kategori med följande kort beskrivning. Figur 17 visar ramen för den deduktiva innehållsanalysen.

Tema Kategori

Förbättra för patienterna Välja rätt patienter i behov av konsultation

Välja rätt behandling utifrån kunskap om patienten

Förbättra för professionen Kompetensutveckling Stärka tandläkarens roll

Förbättra för vårdsystemet Arbetsflöde Tidsåtgång

Figur 17. Teman och kategorier för deduktiv innehållsanalys. Ramen utformades med utgångspunkt från hållbara förbättringar inom hälso- och sjukvård med förbättring för patienterna, professionen och vårdsystemet som teman. Kategorier härleddes ur min tolkning av dessa och programteorin.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Konsultationsmöte

24 Tema: Förbättra för patienterna

- Välja rätt patienter i behov av konsultation

Koder var stöd för egen bedömning, tydligt vad som gäller och lära sig nytt tankesätt.

Tandläkarna tyckte att riktlinjer underlättar på flera sätt. Det blir tydligt vad som gäller och bedömningen blir mer strukturerad. Riktlinjerna fungerar som ett stöd för tandläkarens egen bedömning och kan också bidra till att färre patienter behöver tas upp för konsultation med ortodontist. Riktlinjerna bidrar till ett nytt tankesätt. En tandläkare sa att ”riktlinjerna har ju underlättat för att man fått väldigt tydligt hur man

ska tänka, så man kommer in i rätt tankebana”. Det framgår att efter en tids användning finns inte längre

samma behov av att ha dem nära till hands eftersom man lärt sig dem. En erfaren tandläkare uttryckte däremot att ”än har jag inte hunnit ändra mitt tankesätt, utan jag gör nog lite som jag brukar”.

- Välja rätt behandling utifrån kunskap om patienten

Koder var journaldokumentation, foton/modeller, god vård och tandläkarens kunskapsbidrag angående patienten.

Tandläkarna uppgav att de ansåg sig ha god kännedom om patienterna. De uppgav också att deras kunskaper om patienten på ett bra sätt bidrar till den ortodontiska behandlingsplaneringen. Tandläkarens kunskap kring historik, kariesrisk och motivation för behandling nämndes särskilt. Svårigheter som angavs var vid byte av tandläkare, då bra dokumentation blir extra viktig i form av journalanteckningar, foton och modeller. För- och nackdelar kunde ses med foton alternativt modeller som är resurskrävande på olika sätt. Tema: Förbättra för personalen

- Kompetensutveckling

Koder var ortodontistens kunskapsbidrag, dialog kring diagnostik och behandling, ostörd situation och färre tandställningar utförs.

För att konsultationerna ska bidra till kompetensutveckling framhölls vikten av dialog mellan tandläkaren och ortodontisten. En tandläkare sa att ”man får ha flera patienter som man kan diskutera och man börjar

liksom se ett mönster att så här blir utfallet av det jag visar upp”. Som positivt för lärandet angavs att föra

ett resonemang kring diagnostik och behandling, efterfråga vad tandläkaren själv hade tänkt och motivera de val som görs. Det kan också krävas en viss mängdträning för att bli duktig, avseende såväl diagnostik som den behandling man utför.

- Stärka tandläkarens roll

Koder var ortodontist som auktoritet, tandläkaren som ansvarig behandlare och patientnärvaro.

Att ortodontisten ibland träffar patienten kan underlätta för tandläkaren genom att en specialist upplevs ha mer auktoritet i förhållande till patienten. Flera uttryckte att det ortodontisten säger får mer tyngd genom rollen som specialist. En annan aspekt på ortodontisten som auktoritet var att vid konsultation tillsammans med patient lämnar tandläkaren över beslutet till ortodontisten, som fattar beslut om det tandläkaren sen ska utföra. Citatet ”Annars är man ju mer i centrum, men när ortodontisten kommer är man inte lika

mycket i centrum just den stunden” illustrerar hur rollfördelning kan se ut, liksom ”man lär sig hur ortodontisten man jobbar med tänker”. Dock framhålls att man även där kan påverka så att man får göra

något man själv tror på om man tar upp det med ortodontisten.

Konsultationsmöte gör att tandläkaren tar rollen som ansvarig behandlare. Någon uttryckte det som att ”vi

tar in information och sedan diskuterar vi behandlingsbehov och behandlingsupplägg”. Flera nämnde att

det blir viktigare att tandläkaren har gjort rätt bedömning och tagit in all erforderlig information inför konsultationen. Att inte ha patienten närvarande uppgavs som en fördel i förhållande till att man kan prata mer öppet om hur patientens förmåga till att samarbeta och tillgodogöra sig behandlingen bedöms. Det blir också lättare att ställa frågor och föra dialog för kunskapsutbyte. Med stöd av det kan tandläkaren ta ansvar för att informera patienten. En tandläkare framhöll att man inte behöver känna sig tvungen att gå in på sådant som man kan överlåta till ortodontisten att ta ställning till i ett senare skede.

25

Flera tandläkare sa att en fördel när patienten var med var att ortodontisten kunde göra en egen bedömning av patientens status, uppmärksamma fler saker och visa tandläkaren. En tandläkare uttryckte det som: ”eftersom det inte är något vi jobbar med så mycket är det mycket man inte ser och man kanske inte vet”. Man tyckte också att det var en fördel att patienten direkt fick besked om fortsatt planering av ortodontisten. Samtidigt konstaterade de att samtalet med patienten och föräldrarna tar mycket tid i anspråk.

Tema: Förbättra för vårdsystemet - Arbetsflöde

Koder var få svar på sina frågor, många patienter diskuteras, återkoppling till patienten, logistik i teamet, kompetensutveckling för övrig personal, visa färre patienter och fortfarande nytt arbetssätt.

Att få svar på sina frågor och att man hinner gå igenom de patienter man har frågor kring framhölls som viktigt. Att hinna med många patienter på kort tid framhölls också liksom att det är positivt att ha konsultationer oftare.

Med utgångspunkt från patientens upplevelse tyckte tandläkarna att patienterna nu får tillgång till en bedömning av ortodontist och besked om behandling snabbare i och med att konsultationsmöten sker oftare än konsultationerna tillsammans med patient. Konsultationstillfället kunde också vara stressigt, där patienterna fick sitta eller stå på kö i korridoren. Det ägnades också mycket tid till annat än den ortodontiska bedömningen genom det praktiska omhändertagandet av patienten och städning av rummet som exempel. För de patienter som uteblev eller lämnade återbud dröjde det kanske flera månader till nästa konsultationstillfälle.

Hur de olika teamen i allmäntandvården arbetar har betydelse för upplevelsen av effektivitet. Av svaren framgick att varje team samordnar sitt eget arbete till vissa delar, som till exempel vem som tar foton och när. Man gör på olika sätt beroende på kompetens hos teamets individuella medlemmar. Det efterfrågades om utbildning även för andra yrkeskategorier, till exempel tandhygienister och tandsköterskor. Några uttryckte att om vissa arbetsuppgifter kan lyftas bort från tandläkarens tidbok skulle det kunna effektivisera arbetsflödet. Flera tandläkare kommenterade att det är svårt att veta hur effektivt arbetssättet kommer bli eftersom det fortfarande är nytt. En tandläkare uttryckte det som att” det är ett nytt sätt att tänka och det

tar ju lite tid innan man kommer in i det och så”.

- Tidsåtgång

Koder var minskad tidsåtgång för ortodontist, tidsåtgång allmäntandvård kliniskt, kringarbete administrativt i allmäntandvården och utföra mindre ortodontibehandling.

Att inte utföra lika mycket behandling uppgavs som tidsbesparande för allmäntandvården och förmodligen också som helhet om dubbelbehandling kan undvikas. Negativt för effektiviteten tyckte flera var det kringarbete som tillkommer administrativt utöver konsultationerna. Återkoppling till patienterna och vårdnadshavare behöver göras separat. Mallar för brev med återkoppling till patienten och vårdnadshavaren har underlättat för vissa. Tandläkarna nämnde också att det var bra att sätta av tillräckligt med tid i samband med konsultationen för att dokumentera så att allt blir nedskrivet medan man har det färskt i minnet. Flera tyckte att det var en fördel när daganteckningen skrivs gemensamt och direkt i samband med konsultationen så att man också är överens.

Förberedelse för konsultationen via möte lyftes av flera som tidskrävande, i och med att underlaget behöver vara mer noggrant inhämtat med foton, modeller och röntgen som exempel. Det kan vara svårt att hinna med att ta foton på ett undersökningspass och patienten kan då få komma tillbaka för ett ytterligare besök. Någon brukade tvärtom göra större förberedelser inför traditionell konsultation för att det känns mer som ”skarpt läge” när patienten är på plats.

Förbättringsarbetets resultat

Dokumentanalysen gav upphov till ytterligare en kod, rutiner. I övrigt identifierades koder som kunde samordnas med koder från intervjuer. Dock saknades koderna god vård, ortodontistens kunskapsbidrag, färre tandställningar utförs och ortodontist som auktoritet.