Litteraturöversiktens syfte var att undersöka ambulanspersonals copingstrategier och
upplevelse av krisstöd i samband med en allvarlig händelse. Dataanalysen mynnade ut i fem kategorier; före händelse - förberedande copingstrategier, under händelsen - copingstrategier för omhändertagande, efter händelsen - copingstrategier för bearbetning och upplevelsen av krisstöd, ledning och organisation samt kulturella skillnader.
Före händelse - förberedande copingstrategier
Resultatet visade att ambulanspersonal använde sig av flera copingstrategier i olika faser av den allvarliga händelsen. Innan en allvarlig händelse nyttjades främst problemfokuserad coping, genom att läsa på riktlinjer och läkemedelsdoser, samt genom att mentalt planera ledningsförfarandet. Detta menar Folkman (2010) påvisar en god förmåga att analysera, fastställa och begränsa ett hot. Ambulanspersonalen skapar problemlösningar då de hanterar stressreaktionerna genom problemfokuserad coping (Baker & Berenbaum, 2007).
Under händelsen - copingstrategier för omhändertagande
Resultatet visade att emotionell fokuserad coping var den vanligaste strategin för att hantera stress under en allvarlig händelse. Ambulanspersonal använde främst emotionell coping under en allvarlig händelse, såsom avskärmning och undvikande. Detta för att kontrollera
känslomässiga reaktioner vid vård av patienten. Detta stöds av Boyd et al. (2007) som menar att emotionell fokuserad coping endast ger en tillfällig tröst, men å andra sidan inte minskar upphovet till känslorna. Detta belyser även Froster och Hefiz (2015) som påpekar att emotionell coping hanterar känslorna för stunden, men problemfokuserad coping bör användas för att bearbeta känslorna efter händelsen. En annan vinkel kan läsas från Moran (1984) som menar att det inte finns en strategi som är rätt för hantering av stress utan en kombination av flera copingstrategier är funktionellt.
Genom hela händelseförloppet vid en allvarlig händelse var kollegan en viktig faktor för att hantera stress. Framförallt en erfaren kollega som kan ge stöd och återkoppling under
händelse, vilket bidrog till ett bättre beslutsfattande. Inom ambulanssjukvården skapades nära band mellan kollegor genom de känslor som delades efter allvarliga uppdrag. Många sökte sig till sin nära kollega för tröst och stöd. Stress uppgavs lättare att hantera med en kollega som stöttade, lyssnade samt ingav förtroende. Detta stärks av Hörberg et al. (2017) som förklarar hur ambulanssjuksköterskors självförtroende och känsla av säkerhet stärks när det finns checklistor, rutiner och att arbeta med en erfaren kollega samt vid personlig erfarenhet från tidigare liknande händelser. Genom att arbeta fram adekvata riktlinjer och algoritmer anser vi att stress kan förebyggas, och ambulanspersonalen erhåller en god hjälp till beslutsfattandet i stressiga situationer. Detta kan associeras till KASAM:s hanterbarhet, en erfaren kollega, tydliga algoritmer och riktlinjer gör arbetsuppgifterna begripliga samt erbjuder
Det framkom att framförallt erfarna kollegor var ett viktigt stöd för att bemästra stress. Liknande resultat återfinns i Wihlborg et al. (2018) studie som beskriver att en erfaren och skicklig kollega har en avgörande roll för den personliga kompetensen, vilket bidrar till en känsla av trygghet. Även feedback från kollegor stärker kompetensen. Dysfunktionella relationer till sina kollegor bidrar till ett negativt inflytande på den personliga kompetensen (Wihlborg et al., 2018). I en studie av Hörberg et al. (2017) beskriver nyanställda inom ambulanssjukvården att klimatet upplevs tufft och macho samt att feedback ges nedlåtande och negativt. För att hantera denna mentalitet krävs att ambulanspersonalen är okänslig och härdad (Skogstad et al., 2013; Sterud et al., 2008). Vi tror att dessa egenskaper kan finnas kvar genom hela yrkeskarriären vilket kan vara en bidragande orsak till att ambulanspersonal sällan söker hjälp och stöd efter en allvarlig händelse (Skogstad et al., 2013; Sterud et al., 2008). Avraham et al. (2014) beskrev hur allmänheten hade en förväntan på att
ambulanspersonalen skall hantera stressiga situationer utan att bli känslomässigt påverkade. Detta stärks genom studien av Lawn et al. (2019) som menar att allmänheten har en syn och förväntan på att ambulanspersonalen skall ha gott självförtroende, arbeta effektivt och vara emotionellt fokuserade samt inte ha behov att söka stöd efter en allvarlig händelse. Vi tror att kraven kan vara övermäktiga att bära och stå upp till, trots allt är ambulanspersonal vanliga människor. Vilket innebär att ambulanspersonalen tar på sig en sköld för att uppfylla allmänhetens krav, vilket medför en macho och tuff attityd. Uniformen kanske gestaltar skölden, Wiitavara et al. (2007) beskriver hur säkerheten och självförtroendet stärktes av att bära uniform.
Ambulansorganisationerna har olika krav på utbildningar och vi trodde inte att
ambulanspersonalens upplevelse skulle påverkas av graden av utbildning, men studiens resultat påvisade att högre utbildningsnivå kunde leda till utbrändhet på grund av känslomässig påverkan. Det förklarar bland annat Crowe et al. (2018) hur välutbildad personal ligger i riskzonen för patientrelaterad utbrändhet, främst ambulanspersonal med kandidatexamen eller högre utbildning. Crowe et al. (2018) förklarar vidare att
ambulanspersonal med lägre befattning såsom EMT:s har mindre risk att drabbas av patientrelaterad utbrändhet. Vi tror att detta kan vara en faktor som påverkar hur de olika professionerna inom ambulanssjukvård upplever en allvarlig händelse samt att efterfrågat krisstöd skiljer sig åt, eftersom en högre utbildning leder till högre formell kompetens och medför ett större medicinskt ansvar. Vi tror detta bidrar till att ambulanspersonal med högre utbildning upplever ett högre ansvar som kan bero på ensamheten i beslutstagandet. Detta bekräftar Hörberg et al. (2017) som förklarar att förväntningar på sjuksköterskors förmåga att fatta beslut och genomföra åtgärder upplevs påfrestande samt bidrar till en känsla av
ensamhet. Svensson och Fridlund (2008) förklarar hur ambulanssjuksköterskor upplever det som känslomässigt påfrestande att vara ensam medicinskt ansvarig för en svårt skadad eller sjuk patient. Vidare beskriver Svensson och Fridlund (2008) att arbeta med en erfaren kollega där teamet har ett väl inarbetat arbetssätt och gemensamt mål upplevs som stressreducerande. Ambulanspersonalen beskrev hur en tidigare positiv upplevelse i samband med en allvarlig händelse gav en känsla av kontroll. Men en tidigare negativ upplevelse åstadkom en känsla av bristande kontroll. Studiens resultat påvisade att ambulanspersonalens känsla av kontroll eller brist på kontroll påverkade stresshanteringen. Detta kan jämföras med Antonovskys (1991) begrepp KASAM, där ambulanspersonalens inre upplevelse utgår utifrån hur tidigare upplevelser hanterades. Detta styr sedan hur framtida allvarliga händelser kommer att upplevas och hanteras. När sjuksköterskan upplever hanterbarhet och begriplighet uppstår även en känsla av meningsfullhet (Basińska et al., 2011).
Gemensamt för flertalet studier i resultatet var att uppdrag med skadade eller sjuka barn var den enskilt viktigaste stressfaktorn, vilket hanterades med problem- och emotionell fokuserad coping. För att hantera stress vid allvarliga händelser som involverade barn, repeterade ambulanspersonalen läkemedelsdoser under framkörningen. Vi anser att det skulle underlätta för ambulanspersonalen att erhålla information om barnets vikt i informationen från
larmcentralen, för att under framkörningen ha möjlighet att räkna ut lämplig dos. Efter händelsen - copingstrategier för bearbetning och upplevelsen av krisstöd
Efter ett allvarligt uppdrag som involverade barn och som ansågs misslyckat, förstärktes känslor såsom hjälplöshet, ilska, frustration, sorg, rädsla och skuldkänsla jämfört om patienten varit vuxen, vilket kunde bero på att ambulanspersonalen kände empati för
föräldrarna. Att ambulanspersonal upplever osäkerhet och otrygghet vid vård av barn anser vi har en förklaring som kan stödjas av Seid et al. (2012) och Remick et al. (2014) vilka menar att mindre än tio procent av alla uppdrag inom ambulanssjukvården omfattar barn. Denna andel representerar inte en homogen barngrupp, utan omfattar åldern mellan nyfödda barn och tonåriga barn (Seid et al., 2012). Ambulanspersonal vårdar sällen barn som ännu ej lärt sig tala, vilket leder till bristande erfarenhet. Brist på erfarenhet och otillräcklig kunskap leder till osäkerhet (Gunnvall et al., 2018). En känsla av hjälplöshet kan uppstå när små barn inte kan uttrycka sig och ambulanspersonalen har svårt att erhålla en anamnes (Svensson & Fridlund, 2008). En annan osäkerhet kan bero på att rätt utrustning saknas i ambulansen till barn i olika storlekar samt förmågan och kunskapen att använda dem är bristande (Rising-Holmström et al., 2019). För att ambulanspersonal skall bli bättre på att hantera stress samt minska
osäkerhet vid vård av barn finns behov av mer erfarenhet, bättre riktlinjer och kompetens (Gunnvall et al., 2018). Genom att organisationen bistår med resurser såsom utbildning och rätt utrustning anpassat till barn kan ambulanspersonalens hanterbarhet i samband med uppdraget öka vilket bidrar till en högre grad av KASAM som enligt Antonovsky (1991) är ekvivalent med en gynnsam copingstrategi. Vidare beskriver Antonovsky (1991) hur en hög nivå av KASAM bidrar till fördelaktiga copingstrategier vid svåra situationer.
I vårt resultat ansåg ambulanspersonalen att tas ur drift efter uppdraget var bra för återhämtningen samt att erhålla information om hur det gick för patienten på
akutmottagningen och förväntad prognos samt återkoppling på vidtagna åtgärder minskade stressen efter en allvarlig händelse. Liknande resultat återfinns i Halpern et al. (2014) som menar att bli tagen ur drift betydligt minskar risken att drabbas av depression, men har dock ej effekt på PTSD, utbrändhet eller fysiska symtom på stress. Vi anser att detta kräver driftstopp i kombination med aktivering av krisstöd. Genom att utforma en rutin där larmcentralen kontaktar och informerar driftjouren för aktuell ambulansenteprenad eller kamratstöd om att ambulanspersonalen varit utsatta för en allvarlig händelse. På så vis kan krisstödet aktiveras snarast, vilket vi tror kan bli ett optimalt första omhändertagande av personalen. Aktivering av krisstöd är en gynnsam metod om det erbjuds i direkt anslutning till en allvarlig händelse, vilket stärks av Morrison och Joy (2016).
Vi anser att defusing borde vara ett optimalt omhändertagande direkt efter en händelse,
eftersom detta krisstöd skall aktiveras direkt i anslutning till en händelse samt för att kartlägga vilka individer som är i behov av vidare stödinsatser (Zigmont, 2011). Om personalen tas ur drift kan detta samtal äga rum direkt på akutmottagningen, eller där personalen befinner sig. Då defusing skall pågå max i 25–45 minuter är det inget tidskrävande samtal, men skapar förutsättningar för att identifiera vidare stöd (Jonsson, 2005).
Ett viktigt fynd i studiens resultat var delade erfarenheter, för att vid framtida allvarliga händelser kunna erhålla kunskapen till ett optimalt beslutsfattande. Studier i resultatet visade att det mest uppskattade stödet var bland annat att kunna samtala med en kollega som varit med om liknande erfarenheter sedan tidigare. Vi tror det kan bero på att det finns en trygghet i att det finns personal som upplevt en liknande händelse som om en själv. Känslan av att personen inte är ensam ökar sannolikt, vilket bidrar till en ökad trygghet och högre grad av KASAM. Vi anser att det borde vara optimalt att kollegor som har erfarenhet av allvarliga händelser kan dela med sig av sin upplevelse, och på så vis bidra till förbättrad kunskap. Då resultatet påvisade att återkoppling och delade erfarenheter bidrog till bättre beslutsfattande och var stressreducerande i framtida allvarliga händelser.
Ambulanspersonal upplevde att socialt stöd från kollegor uppskattades mest av de stödformer som framkom i resultatet. Möjlighet att i lugn och ro tala med sin kollega efter en allvarlig händelse ansågs som mest värdefullt. Detta stödjs av Halpern et al. (2012) som menar att det är hos arbetskamraterna individen samlar kraft efter en allvarlig händelse, vilket ger stöd och hjälp för bearbetning av en händelse. Liknande resultat återfinns även i Sievertson (1993) som beskriver arbetskamrater samt arbetsledningen som ett viktigt stöd åt den personal som har upplevt en allvarlig händelse. I resultatet framkom att ambulanspersonalen var positivt inställda till kamratstöd, då det ansågs lättare att tala med en kollega. Detta stärks och kan vidare förklaras i en studie av Peterson et al. (2008) som undersöker vårdpersonalens tankar om kamratstöd där det framkommer att det är viktigt att få lyssna på andra i samma situation vilket ger perspektiv på individens egna tankar. Det är en positiv upplevelse att få dela med sig av tankar och känslor vilket bidrar till en känsla av att inte vara ensam. Vidare förklarar Peterson et al. (2008) att känslorna är lättare att hantera när de tas på allvar och stöttas. Positivt gensvar från andra i gruppen gör det lättare att dela med sig av sina känslor. Att delta i kamratstöd ger en känsla av vänskap, samhörighet och solidaritet.
Vår erfarenhet är att ambulanspersonal ofta arbetar långa skift två och två tillsammans, det är inte ovanligt att de arbetar hela dygn tillsammans. Det blir som en slags vardagssituation som uppstår på arbetet eftersom de bor ihop, lagar mat och äter mat tillsammans samt arbetar och tränar tillsammans. Förtroende i förhållanden möjliggör tillfällen att blottlägga sina känslor. Finns det tillgänglighet och närvaro, skapar det förtroende, som belyses i en studie av Bergsten et al. (2001). Den här arbetssituationen visar vikten av en känsla av sammanhang hos ambulanspersonalen för deras upplevelse av en allvarlig händelse. Har individen en känsla av att tillhöra en grupp eller upplever att den är del av någonting större än en själv kan detta höja livskvalitén och högre grad av KASAM, jämfört med de som känner sig ensamma och vilket bidrar till en lägre grad av KASAM.
Hochwälder et al. (2002) förklarar att det är av stor vikt att kollegor och chefer kan identifiera en medarbetares reaktioner efter en allvarlig händelse. Att identifiera dessa reaktioner är av stor vikt för att kunna erbjuda optimalt individuellt stöd i ett tidigt skede. Det är betydelsefullt att ambulanspersonalen som varit med om en allvarlig händelse får tid och tillfälle att delge erfarenhet och tankar som uppstått. Känslorna kan annars bli svårhanterbara. Som
ambulanspersonal är det nästintill oundvikligt att inte utsättas för psykiska och fysiska påfrestningar i samband med en allvarlig händelse. Av den anledningen är det viktigt att personalen kan få hjälp med att hantera och bearbeta den påfrestning som det innebär (Hochwälder et al., 2002). Tidigare forskning belyser att kamratstöd och debriefing efter en händelse bidrar till minskad stress samt att ambulanspersonal som är i behov av ytterligare krisstöd identifieras (Jonsson, 2009).
Detta bekräftas av Antonovsky (1991) begrepp KASAM och känslan av hanterbarhet. Finns det inte ett tillräckligt stöd för personalen, antingen från chefer eller kollegor försvagas känslan av att kunna hantera situationen. Stöd från omgivningen kan däremot få individen att uppleva en högre känsla av hanterbarhet, som kan bidra till en högre KASAM.
Ovanstående studier om debriefing motsägs av Dyregrov (2003) som påvisar att debriefing och avlastningssamtal inte enbart ger ett positivt resultat hos vårdpersonal efter en allvarlig händelse. Till exempel om en personal som enbart behandlar en patient vid en allvarlig händelse får höra mer detaljerade beskrivningar om resterande skadeplats, kan informationen orsaka en sekundär traumatisering. Detta stärks av Hawker (2010) som också tydliggör hur olika faktorer kan bidra till negativa upplevelser eller förvärrade symtom, såsom ifall
debriefingen ej utförs korrekt, fel eller om outbildad personal leder samtalet eller att felaktig personal medverkar i samtalet (Hawker et al., 2010). Vidare förklarar Dyregrov (2003) att om däremot debriefingen används på ett korrekt vis där ramarna för samtalet har följts, gynnade detta krisstöd personalen efter en allvarlig händelse. Clark och McLean (2018) stödjer detta påstående genom att beskriva hur debriefing efter en allvarlig händelse kan minska risken för ett försämrat självförtroende samt minska risken att ambulanspersonalen lämnar yrket på grund av negativa associationer och obearbetade känslor.
Enligt Bledose (2003) har inte krishantering någon effekt beträffande posttraumatiska sjukdomar, i somliga fall kan även denna hantering efter allvarliga händelser bidra till stressrelaterade symtomen förvärras. Med tanke på ovanstående motsägande forskning beträffande debriefing och avlastningssamtal, anser vi att det kan vara lämpligt med individanpassat krisstöd inom ambulanssjukvården. All ambulanspersonal hanterar och reagerar olika i samband med en allvarlig händelse, då kan det vara bra att anpassa det krisstöd som finns efter individens önskemål. Det kan innebära svårigheter att fånga upp den enskilde individen om en stor grupp debriefing inte utförs, vilket ställer höga krav på
organisationens lyhördhet och befintliga riktlinjer för krisstöd. Kan dessa resurser erbjudas tror vi att det gynnar personalen på individ- och gruppnivå, vilket i sin tur bidrar till
hälsosammare personal med ett högre KASAM. Ledning och organisation
I de granskade studierna uppmärksammades gemensamma faktorer som bidrog till en negativ upplevelse av krisstöd, som var ledningens oförståelse och bristande stöd. En lyhörd,
bekräftande och stödjande ledning bidrog till en bättre stresshantering. Stöd efter en allvarlig händelse upplevdes som ovärderligt men i resultatet framkom det att stödet oftast aktiverades alldeles för sent. Detta påvisades även i en studie av Morrison och Joy (2016) som undersöker stress hos sjuksköterskor som arbetar på en akutmottagning. Vidare förklarar Morrison och Joy (2016) att om krisstöd ej aktiveras rutinmässigt efter ett omhändertagande av en patient som varit utsatt för trauma kan ses som ett hinder för ett effektivt krisstöd och utgör ett hot mot vårdpersonalens välbefinnande. Detta belyser även en annan studie som beskriver att bristande stöd från medarbetare, organisation samt ledning och höga krav kan vara en grund som leder till kronisk stress (Michel, 2018).
Liknande resultat återfinns i Alexander och Klein (2001) studie där de menar att om möjligheten till stöd, återhämtning och eftertanke över händelsen inte ges samt att ambulanspersonalen inte erbjuds möjlighet till bearbetning, kan resultera till osäkerhet i arbetet. Konsekvenserna av bristande krisstöd kan medföra emotionella, fysiska och psykiska reaktioner som till exempel PTSD. Vidare exempel på bristande stöd lyfts i en studie av Hugelius et al. (2014) som uppger att chefer inom ambulanssjukvården är rädda att överdriva krisstödet och överdramatisera reaktionerna efter en allvarlig händelse. Vissa anser att en pratstund och med en kopp kaffe är ett tillräckligt stöd. Vidare förklarade Hugelius et al. (2014) att intresset för krisstöd inom ambulanssjukvården på högre ledningsnivå är splittrat. Vissa prioriterade frågan, andra anser att det är en ekonomisk fråga och tidsbrist (Hugelius et al., 2014). Vår uppfattning är att det kan bero på kunskapsbrist i ämnet samt att somliga chefer tror att stressreaktionerna förvärras vid samtal om händelsen. Genom att tillämpa riktlinjerna för PFH eller fem vägledande principer, tror vi kan vara ett bra stöd för chefer vid omhändertagande av medarbetare efter en allvarlig händelse. Detta stödjs av Hobfoll et al. (2011) och Forbes et al. (2007) som menar att detta främjar personalens trygghet och tillit till ledningen samt minimerar frånvaro och förbättrar personalens kompetens.
Svårigheterna med passande krisstöd kan förklaras i Ahmad (2018) som beskriver att ett effektivt krisstöd är tidskrävande samt kräver en gemensam förståelse och förtroende. Detta innebär att faktorer såsom kultur, värderingar och personkemi har betydelse för resultat av krisstödet. Vidare förklarar Ahmad (2018) att en generell negativ attityd och inställning till krisstöd på arbetsplatsen påverkar effekten av stödet, eftersom det är viktigt med tillit och trygghet. Detta styrks även av Newland et al. (2015) som poängterar att det är viktigt att vårdpersonal skall kunna söka stöd och hjälp utan att bli hånade eller avskedade, samt att de känner förtroende från ledningen. Resultatet visar att ambulanspersonalen utsätts för både psykisk och fysiskt krävande uppdrag samt att personalen påtalar att ett fungerande krisstöd från ledningen är av stor vikt för att personalen ska må bra och orka arbeta kvar. Dock visar resultatet i stor utsträckning att personalen upplever ett bristande stöd från sin ledning vilket vi anser värt att diskutera vidare. Resultat konstaterade att en oförstående ledning som inte lyssnar på eller bekräftade ambulanspersonalen är faktorer som kan leda till en negativ bild av organisationen. Finns det inte ett fungerande krisstöd är det svårare för ledningen att fånga